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Safir, M.P., Wallach, H.S. & Bar-Zvi, M. (2012). Virtual reality cognitive behavior therapy for public speaking anxiety: One-year follow-Up. Behavior Modification, 36(2), 235-246.
Para incrementar el sentido de presencia puedes incluir comentarios, preguntas o indicaciones para que el paciente se involucre más en la situación y experimente, de este modo, una sesión más realista.
Algunos ejemplos son:
Estos son tus jefes/profesores/entrevistadores… Tienes que dar una charla/hacer un examen oral/ te hacen una entrevista…
¿Qué te sugiere la señora de enfrente? ¿Qué crees que piensa de ti?
Si tuvieras que hacer un segundo encuentro con alguno de ellos a solas ¿con quién preferirías que fuese? ¿Quién te pone más nervioso?
¿Qué impresión crees que les has causado con tu propuesta?
Ahora tienes que pedirles un favor ¿A quién vas a mirar a la cara mientras lo haces?
De los que te están escuchando, ¿quién crees que tiene más poder dentro de la empresa?
Un chico del público acaba de levantar la mano. ¿Qué tipo de pregunta crees que te va a hacer? ¿Piensas que puede dejarte en ridículo con su pregunta?
¿Con quién de ellos hablarías tras tu conferencia?
“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas de apoyo terapéutico que deben ser utilizadas por el profesional de la salud dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.
Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”
Evaluación miedo a hablar en público
Objetivos de evaluación
Evaluar presencia y comorbilidad de otros trastornos emocionales, en especial la fobia social, trastornos de ansiedad u otras fobias
Evaluar ansiedad asociada a componentes: hablar delante de una audiencia, ya sea de una manera formal (como una exposición oral en un ambiente académico) o más informal (como hacer un brindis en un cumpleaños), ser el centro de atención en una situación social, recibir una posible evaluación negativa por parte de la audiencia
Definir configuraciones estimulares temidas por el paciente y en qué grado. Elaboración jerarquía de exposición.
Evaluar la presencia de pensamientos distorsionados: quedar en ridículo en una situación social, que se critique todo lo que dice, no ser capaz de coordinar sus pensamientos, no saber comportarse de un modo adecuado…
Algunos instrumentos útiles para la evaluación del miedo a hablar en público
Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas e instrumentos que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tus pacientes. En la bibliografía encontrarás artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación.
Entrevista abierta o semiestructurada
Entrevista estructurada: Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV)
Observación y auto-observación (con auto-registro):
Test de aproximación conductual in vivo y/o mediante realidad virtual
Lista de Conductas Apropiadas al Inicio y Final de una Charla
Escala de Calificación de la Actuación Social
AUTO-INFORMES
State Speech Anxiety Inventory (SSAI)
Self-Statement During Public Speaking Scale (SSPSS)
Speech Anxiety Thoughts Inventory (SATI)
Personal Report of Confidence as a Speaker (PRCS)
Autoinformes Psious para la elaboración de la jerarquía
Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious
Una vez que tenemos la información de la evaluación podemos proceder a elaborar la jerarquía de exposición. Para ello, además de utilizar los datos obtenidos durante la valoración inicial, podemos realizar una serie de preguntas (ej. ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te genera mantener una conversación con un grupo de cuatro personas?, ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te generaría tener que hacer una presentación oral de unos 10 minutos?, ¿Crees que hay algo que pueda generarte un malestar aún mayor?…) dirigidas a planificar la intervención mediante la realidad virtual.
A continuación se presentan una serie de ítems que se podrían utilizar para crear una jerarquía adecuada para tratar el miedo a hablar en público con Psious. Hay que tener en cuenta que podríamos preguntar al paciente sobre la ansiedad que le generan dichos ítems, y a partir de esto, ir graduando los distintos elementos de la jerarquía.
Estar en un auditorio sin nadie preparando la presentación que se hará en unos minutos (entorno miedo a hablar en público, auditorio).
Tener una entrevista de trabajo (entorno miedo a hablar en público, oficina).
Exponer un nuevo proyecto a un pequeño grupo de compañeros de trabajo (entorno miedo a hablar en público, oficina).
Dar una charla que será retransmitida por televisión y ver que los asistentes escuchan con mucha atención (entorno miedo a hablar en público, conferencia retransmitida).
Dar una charla en un auditorio lleno de gente (entorno miedo a hablar en público, auditorio).
Estar dando una conferencia y oír risas entre el público (entorno miedo a hablar en público, audiencia).
Que en una reunión de trabajo un compañero te haga un comentario crítico (entorno miedo a hablar en público, oficina).
En el sistema diagnóstico actual de los trastornos mentales, el miedo a hablar en público se clasifica bajo una fobia social. No obstante, es importante destacar que sólo el 29% de los casos pueden ser diagnosticados como ello. Los datos actuales apuntan que el 34% de la poblaciónpuede tener problemas de ansiedad al enfrentarse a un público, lo que generalmente tiene repercusiones negativas en el futuro académico o profesional de quien la sufre.
El tratamiento de elección para este tipo de fobia suele basarse en técnicas de exposición combinadas con técnicas de relajación, reestructuración cognitiva y, en ciertos casos, entrenamiento de habilidades de hablar en público. Sin embargo, ya que puede resultar difícil disponer de un espacio adecuado y una audiencia concreta, resulta complicado llevar a cabo sesiones de exposición en vivo. Además, parámetros como el control sobre las reacciones de la audiencia, y otros que generalmente dependen de factores ajenos al terapeuta aumentan la complejidad de realizar una exposición en vivo en el caso de esta fobia social.
Desde hace tiempo ha sido muy extensa la investigación que se ha hecho con respecto a la realidad virtual como herramienta para tratar el miedo a hablar en público, y coincide mayormente en no sólo su eficacia terapéutica, sino también su potencial para integrar distintas técnicas y permitir un mayor control del contexto (Safir et al, 2012). Es por esta razón que la plataforma virtual de Psious se sitúa como una herramienta especialmente adecuada para conducir sesiones de exposición y/o entrenamiento dentro de un contexto seguro y graduado.
Auto-Informe Jerarquía Entornos Psious Sala de Espera y Sala de Extracción
ITEM
NIVEL MALESTAR (0-100)
Acaban de hacerme una extracción de sangre y la enfermera me indica que queda otra más.
He entrado en la sala de extracciones y después la enfermera me ha pinchado en el dedo para extraer una gota de sangre.
Estoy en la sala de espera de un hospital acompañando a un amigo a hacerse un análisis de sangre.
Estoy en la sala de espera y en breves voy a hacerme un análisis de sangre.
Me encuentro de pie en una sala de extracción y mi amigo está sentado en un taburete. La enfermera procede a ponerle una inyección.
Mientras mi amigo está sentado en la sala de extracción, yo estoy de pie porque le acompañó. La enfermera explica que le va a hacer una pequeña extracción de sangre y procede a hacerlo.
Estoy en casa unas horas antes de ir a hacerme un análisis de sangre.
La enfermera empieza a realizarme un análisis de sangre que dura bastante, hace una extracción considerable.
Estoy en la sala de espera y en breves van a darme una inyección.
He entrado en la sala de extracciones acompañando a un amigo y después la enfermera le ha pinchado en el dedo para extraer una gota de sangre.
Mientras estoy esperando con un amigo a que le llamen para hacerse un análisis de sangre, la enfermera llama a otra persona para que pase a la sala de extracciones.
Veo un vídeo en el que me realizan una extracción de sangre.
Estoy en la sala de extracciones a punto para mi análisis de sangre. La enfermera empieza y acaba enseguida, porque la extracción ha sido pequeña.
Estoy conduciendo hasta el hospital porque hoy voy a hacerme un análisis.
Estoy en la sala de espera del hospital junto a mi compañero, que viene a hacerse un análisis de sangre. Vamos hablando y entonces aparece la enfermera y le llama, por lo que entramos a la sala de extracción.
Después de haber entrado a la sala de extracciones, la enfermera me pone una inyección.
Me encuentro en la sala de espera del hospital, y entonces aparece la enfermera, que me llama y me hace pasar a la sala de extracción.
Mientras mi compañero está en la sala de extracción, yo veo cómo la enfermera empieza a hacerle una larga extracción de sangre, por lo que el procedimiento tarda un rato.
Hace un rato que espero para entrar a la sala de extracción. Entonces aparece la enfermera y llama a otro paciente para que pase.
Voy de copiloto en el coche de un amigo porque le estoy acompañando a hacerse un análisis de sangre.
Chapman, L. K., & DeLapp, R. C. (2013). Nine session treatment of a blood–injection–injury phobia with manualized cognitive behavioral therapy: An adult case example. Clinical Case Studies. Retrieved October 26, 2014, from http://ccs.sagepub.com/content/ early/2013/10/28/1534650113509304
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Para aumentar la sensación de inmersión en la Realidad Virtual, puede incluir comentarios, preguntas o ideas en la sesión para que la experiencia le parezca más realista a su paciente.
En la sala de espera:
Estás asistiendo a una extracción de sangre solo. ¿Crees que si te hubiera acompañado alguien te sentirías más tranquilo?
¿Qué te transmite la persona que acaba de salir de la sala de extracciones? ¿Te pone más nervioso? ¿O por lo contrario te tranquiliza?
¿Crees que te va a doler la extracción?
¿Cómo crees que está la persona sentada a tu lado? ¿La ves nerviosa o tranquila? ¿Cómo te hace sentir ver a esta persona así?
En la sala de extracciones:
¿Cuántos años crees que esta enfermera se dedica a sacar sangre?
¿Te transmite seguridad esta enfermera?
¿Te daría más seguridad una enfermera más joven? ¿Y si fuera mayor? ¿ Y si fuera un hombre?
Cuando te sientas preparado, mira a la aguja con la que te van a pinchar.
Mira el algodón con sangre que hay encima de la mesita.
En la prueba de Imagen por Resonancia Magnética:
¿Qué esperas de esta prueba de diagnóstico?
¿Cuánto tiempo crees que ha pasado?
¿Cómo te sientes al estar en un lugar tan pequeño?
¿Le preocupa no poder moverse durante el procedimiento?
“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas de apoyo terapéutico que deben ser utilizadas por el profesional de la salud dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.
Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”
SESIÓN 1: PSICOEDUCACIÓN + TENSIÓN APLICADA
Se ofrece información sobre la fobia a la sangre (origen, mantenimiento y respuesta de ansiedad difásica).
Se presentan y justifican las técnicas de tratamiento que se utilizarán a lo largo del protocolo: la exposición a ambientes de Realidad Virtual y la técnica de tensión aplicada.
Elaboración de una jerarquía de exposición.
Introducción y práctica de la técnica de la tensión aplicada.
TAREAS PARA CASA Práctica diaria de la técnica de la tensión aplicada.
SESIÓN 2-3: TENSIÓN APLICADA
Se continúa con la práctica de la tensión aplicada.
Familiarización con la plataforma Psious. El paciente aprende a utilizar los cascos de RV y a navegar dentro de los ambientes virtuales.
TAREAS PARA CASA Práctica diaria de la tensión aplicada y la relajación muscular progresiva de Jacobson. Se completan los autorregistros de tensión aplicada (ver anexo 6.1) y de relajación (ver anexo 6.2).
SESIÓN 4: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
A partir de la cuarta sesión se inicia la exposición gradual y sistemática a los ambientes virtuales. A lo largo de todas las sesiones de exposición, en función de las características de cada paciente, la RV se combina con las técnicas de tensión aplicada y de relajación muscular progresiva.
Se realiza la exposición a:
Sala de espera como acompañante.
Sala de extracciones como acompañante.
TAREAS PARA CASA Auto-exposición a estímulos asociados a la situación temida. Práctica de la tensión aplicada y de la relajación muscular progresiva.
SESIÓN 5: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
Revisión de las tareas para casa.
Se realiza la exposición a:
Sala de espera como paciente + elementos de exposición interoceptiva.
Sala de extracciones como paciente + elementos de exposición interoceptiva.
TAREAS PARA CASA Auto-exposición a estímulos asociados a la situación temida. Práctica de la tensión aplicada y de la relajación muscular progresiva.
SESIÓN 6: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
Revisión de las tareas para casa.
Se realiza la exposición a:
Sala de extracciones con pinchazo en el dedo.
Sala de extracciones con extracción floja.
TAREAS PARA CASA Práctica diaria de las técnicas de relajación y tareas de auto-exposición a estímulos relacionados con las agujas.
SESIÓN 7: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
Revisión de las tareas para casa.
Se realiza la exposición a:
Sala de espera con exposición interoceptiva.
Sala de extracciones con extracción fuerte y/o inyección.
Video de extracción real.
TAREAS PARA CASA Práctica diaria de las técnicas de relajación y tareas de auto-exposición a estímulos relacionados con las agujas.
SESIÓN 8: PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
Se evalúa el proceso terapéutico y se programan futuras tareas de autoexposición y sesiones de refuerzo.
“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas de apoyo terapéutico que deben ser utilizadas por el profesional de la salud dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.
Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”
Objetivos de evaluación
Evaluar presencia y comorbilidad de otros trastornos emocionales, en especial la presencia de otras fobias y de trastornos de ansiedad y emocionales.
Evaluar ansiedad asociada a componentes: intensidad, frecuencia, características…
Definir configuraciones estimulares temidas por el paciente y en qué grado. Elaboración jerarquía de exposición.
Evaluar presencia de pensamientos distorsionados
Algunos instrumentos útiles para la evaluación del miedo a la sangre y agujas
Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tu usuario. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación:
Entrevista abierta o semiestructurada
Entrevista estructurada: ADIS-IV
Test de aproximación/ evitación conductual
AUTO-INFORMES
Fear Questionnaire (FQ-BI, Marks y Mathews, 1979)
Blood-injection Phobia Inventory (BIPI, Mas, Jiménez & San Gregorio, 2010)
Autoinformes Psious para la elaboración de la jerarquía (annexos)
Elaboración de la jerarquía de exposición con Entornos de Psious
Una vez que tenemos la información de la evaluación podemos proceder a elaborar la jerarquía de exposición. Para ello, podemos realizar una serie de preguntas (ej. ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te genera tener que viajar en avión?, ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te generaría hacer viaje en avión?, ¿Crees que hay algo que pueda generarte un malestar aún mayor?) dirigidas a planificar la intervención mediante la Realidad Virtual.
Ejemplo de jerarquía
En el apéndice encontrarás una herramienta auto-informada para obtener la jerarquía de actuación usando los entornos de Psious.
La Fobia a la Sangre es clasificada, en los actuales sistemas diagnósticos de los trastornos mentales, como una fobia específica de tipo Sangre/Inyecciones/Heridas (SIH). Un cierto miedo a la sangre es habitual y, de hecho, se considera que el número de personas con este temor puede llegar a superar la barrera del 10%. Ahora bien, estudios recientes apuntan que el 2-3% de la población puede considerarse como fóbica a la SIH.
Estos datos son importantes, no solamente por su prevalencia, sino por las consecuencias negativas que puede tener la fobia a la sangre sobre la calidad de vida de las personas que la padecen. Se trata de personas que suelen evitar intervenciones médicas importantes para su salud o embarazos, dejar de lado sus estudios (por ej.: medicina, enfermería), no visitar a familiares hospitalizados y un largo etcétera.
La Fobia a la Sangre, a diferencia del resto de fobias, se caracteriza por una respuesta de ansiedad bifásica. Es decir, si bien durante los primeros segundos de exposición al estímulo temido se produce una elevada activación fisiológica (taquicardia, palpitaciones, sudoración, etc.), a continuación se produce un rápido descenso de la misma (cae la presión sanguínea, el ritmo cardíaco se puede situar entre 35-40 pulsaciones por minuto, etc). Ello puede llevar al mareo, palidez, náuseas y, en ocasiones, terminar en desfallecimiento.
Además del temor al desmayo, entre los miedos más habituales se encuentran: posibilidad de llegar a perder el control, tener un ataque de pánico, temor a hacer el ridículo, o miedo a que se rompa la aguja y se quede dentro del cuerpo. También es común la sensación de asco y repugnancia al ver estímulos relacionados con la sangre.
En relación al tratamiento de la fobia a la sangre no suele recomendarse el uso de técnicas de relajación durante la exposición a la situación temida (aunque son útiles durante la primera fase de la respuesta bifásica).Por el contrario, con el objetivo de compensar la disminución de la activación fisiológica y prevenir el desmayo, se considera más adecuado utilizar técnicas de Tensión Aplicada.
Durante los últimos años, la Realidad Virtual (RV) ha venido mostrando una gran eficacia clínica para el tratamiento de las fobias específicas. Estas tecnologías ofrecen el contexto ideal donde representar, de una forma controlada y segura, las situaciones temidas por el paciente. En el caso de la fobia a la sangre, por ejemplo, permiten hacer un análisis de sangre en cualquier día del año, sin pedir cita previa, pudiendo manipular los parámetros que se estime oportunos y sin salir de la propia consulta.
