Las personas con estos trastornos suelen presentar quejas de insatisfacción de sueño-vigilia con respecto a la calidad, el momento y la cantidad de dormir. La angustia y el deterioro resultantes durante el día son características fundamentales que comparten todos estos trastornos del sueño y la vigilia (APA, 1994). Los trastornos del sueño suelen ir acompañados de depresión, ansiedad y cambios cognitivos que deben abordarse en la planificación y el manejo del tratamiento. Además, las alteraciones persistentes del sueño (tanto insomnio como somnolencia excesiva) son factores de riesgo establecidos para el desarrollo posterior de enfermedades mentales y trastornos por uso de sustancias. También pueden representar una expresión prodrómica de un episodio de enfermedad mental, lo que permite la posibilidad de una intervención temprana para anticipar o atenuar un episodio en toda regla (APA, 2013).
Este manual describe diferentes herramientas de Psious diseñadas para ayudar a los profesionales de la salud en la evaluación y el tratamiento de los trastornos del sueño-vigilia y, más específicamente, del trastorno de insomnio. La característica esencial del trastorno de insomnio es la insatisfacción con la cantidad o calidad del sueño con quejas de dificultad para iniciar o mantener el sueño. Las quejas del sueño van acompañadas de malestar clínicamente significativo o deterioro en áreas sociales, ocupacionales u otras áreas importantes del funcionamiento (APA, 2013). El insomnio es el trastorno del sueño más prevalente y afecta al 10-15% de la población adulta y al 19-44% de los pacientes de atención primaria en todo el mundo (Davidson et al., 2019).
La terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) tiene programas estructurados que ayudan a los pacientes para identificar y reemplazar los pensamientos y comportamientos que causan o empeoran los problemas del sueño con hábitos que promueven un sueño profundo. En los últimos 15 años se han publicado nueve revisiones sistemáticas o metanálisis de CBT (por ejemplo: Johnson, et al., 2016, Sandlund et al., 2017 y Wong et al., 2017). Para tomar dos ejemplos, los informes del grupo de trabajo de la Academia Estadounidense de Medicina del Sueño [AASM (antes Asociación Estadounidense de Trastornos del Sueño del Sueño)] (1999 y 2006) comprendieron 85 ensayos clínicos (4194 participantes) e indicaron que la TCC se asoció con la mejora en el 70% de los pacientes, eso se mantuvo al menos 6 meses después del tratamiento (Espie, CA, 2009).
Las herramientas Psious son útiles para intervenciones CBT-I. Diferentes técnicas psicológicas son la base de la evidencia del insomnio: Entrenamiento de relajación (Yüksel, D., et al.2009), Mejora del ambiente del sueño, Restricción del sueño, Higiene del sueño, Meditación, Mindfulness … Una vez realizada la evaluación el profesional de la salud se ajusta, según a las necesidades de su paciente, las herramientas virtuales a los objetivos terapéuticos.
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“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas de apoyo terapéutico que deben ser utilizadas por el profesional de la salud dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.
Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”
Evaluación del TEPT
En esta sección proponemos diferentes estrategias y herramientas sobre cómo evaluar el TEPT, como paso previo al uso de la técnica EMDR.
OBJETIVOS
Evaluar la presencia y comorbilidad con otros trastornos emocionales.
Evaluar la presencia de reexperimentación, evitación y activación aumentan.
Definición de configuraciones de estímulos ansiogénicos y en qué grado.
Evaluar la presencia de pensamientos distorsionados.
Herramientas útiles para la evaluación del trastorno por estrés postraumático (TEPT).
Considerando los objetivos de la evaluación, enumeramos algunas de las herramientas que pueden ser de utilidad para obtener información relevante sobre las características de su usuario. Recuerde que una buena definición de los objetivos, la caracterización del paciente y la planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y efectividad terapéutica al igual que la satisfacción del usuario. En la bibliografía encontrará artículos donde podrá revisar las características de las herramientas propuestas.
ENTREVISTA ABIERTA O SEMIESTRUCTURADA
Estructura de entrevista ADIS-IV
CAPS-DX
Escala de(TOP-8)
“Índice Global de Duke DGRP”
AUTO-INFORMES
Escala de impacto del evento – Revisada (IES-R)
Subescala de MMPI
PTSD Síntoma de PTSD Escala (PSS)
Escala de síntomas de TEPT infantil (CPSS)
Cuestionario de eventos traumáticos (TEQ)
Escala de trauma de Davidson (DTS).
Escala de Mississippi para la escala relacionada con el combate.
Experiencias de la zona de guerra crítica (CWE)
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Los trastornos relacionados con el trauma y el estrés incluyen trastornos en los que la exposición a un evento traumático o estresante se enumera explícitamente como criterio de diagnóstico. Estos incluyen trastorno de apego reactivo, trastorno de compromiso social desinhibido, trastorno de estrés postraumático (PTSD), trastorno de estrés agudo y trastornos de adaptación (APA, 1994).
El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es un trastorno psiquiátrico que puede ocurrir en personas que han experimentado o presenciado un evento traumático como un desastre natural, un accidente grave, un acto terrorista, guerra / combate, violación u otro asalto personal violento. Las personas con TEPT tienen pensamientos y sentimientos intensos y perturbadores relacionados con su experiencia que duran mucho después de que el evento traumático ha terminado.Pueden revivir el evento a través de flashbacks o pesadillas; pueden sentir tristeza, miedo o enojo; y pueden sentirse desapegados o alejados de otras personas. Las personas con TEPT pueden evitar situaciones o personas que les recuerden el evento traumático, y pueden tener fuertes reacciones negativas a algo tan común como un ruido fuerte o un toque accidental. Un diagnóstico de TEPT requiere la exposición a un evento traumático perturbador. Sin embargo, la exposición podría ser indirecta más que de primera mano. Por ejemplo, el trastorno de estrés postraumático podría ocurrir en una persona que se entera de la muerte violenta de una familia cercana. También puede ocurrir como resultado de la exposición repetida a detalles horribles del trauma, como oficiales de policía expuestos a detalles de casos de abuso infantil (adaptado de: https://www.psychiatry.org/patients-families/ptsd/what-is- ptsd).
Un estudio de la Organización Mundial de la Salud encontró una prevalencia de por vida de TEPT en países de ingresos medianos altos y medianos bajos de 2.3 y 2.1 por ciento respectivamente (Koenen KC et al., 2017 ).
La Realidad Virtual (RV) se propuso hace más de dos décadas (Rothbaum et al., 1995) como una herramienta potencialmente útil para ayudar en la activación de la estructura del miedo dada su capacidad para presentar estímulos visuales, auditivos, táctiles y olfativos personalizables. Las mejoras basadas en la Realidad Virtual para el compromiso emocional podrían superar las barreras en la activación de la estructura del miedo, como la evitación (Foa, Huppert y Cahill, 2006) y mejores resultados clínicos. Los estudios de la terapia de exposición a la RV (ERV) para el TEPT han demostrado repetidamente reducciones en los síntomas del TEPT después del tratamiento (Difede et al., 2007, 2014; Reger et al., 2011; Rizzo, Difede, Rothbaum y Reger, 2010; Rothbaum, Hodges , Ready, Graap y Alarcon, 2001; Rothbaum et al., 2014).
Este manual describe diferentes herramientas de Psious diseñadas para ayudar a los profesionales de la salud en la evaluación y el tratamiento en general y el estrés relacionado con el trabajo y el trastorno de estrés postraumático.
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Siempre es interesante y positivo tratar de complementar la experiencia de Realidad Virtual con comentarios, preguntas o indicaciones para facilitar que el paciente pueda ponerse más fácilmente en situación y sienta una mayor inmersión en el entorno.
Algunos ejemplos podrían ser: “Imagínate que estos son tus amigos, ¿con cuales sueles consumir o has consumido en el pasado?”… “¿Qué sientes al verlos?” “¿Qué crees que piensan de ti?” “¿Con cuál te sientes más a disgusto y porqué?” “¿Cuál te genera más impulso de consumo?” “¿En cuál confías o te da mayor seguridad?” “¿Te ponen nervios@?” etc.
A su vez, es muy recomendable tratar de mantener al paciente en la misma posición corporal en la que se encuentra el sujeto protagonista de la escena (en este caso, sentado en el pupitre del aula).
Del mismo modo, puede ser útil añadir cualquier elemento propio de la escena o del contexto donde suceden los hechos. En este caso preparar algún ambientador, incienso…, con olor parecido a la sustancia (tabaco, cannabis, cerveza…), tener una botella y/o una lata que el paciente pueda tocar…, puede ayudar a hacer más efectiva la inmersión y facilitarle al paciente las sensaciones y emociones propias del entorno. En estos entornos será de especial importancia la utilización de estimulación táctil, olfativa y gustativa complementaria a la realidad virtual.
Se recomienda además que durante las conversaciones entre paciente y avatares dentro del entorno virtual el paciente diga en voz alta la respuesta que está seleccionando para comunicarse con el avatar con el que está interactuando.
Finalmente, recuerda que en Psious dispones gran variedad de entornos con lo que puedes complementar el trabajo en relación al trastorno relacionado con sustancias. Presentamos algunos ejemplos a continuación:
Área terapéutica
Entornos
Escena
Objetivo terapéutico
Ansiedad Social
Grupo en el Bar
Bar
Evaluación y manejo del Craving (alcohol, tabaco y cannabis)EEHHSS generales
Miedo a la oscuridad
Miedo a la oscuridad
Casa sol@
Evaluación y manejo del Craving (alcohol, tabaco y cannabis)
“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas de apoyo terapéutico que deben ser utilizadas por el profesional de la salud dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.
Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”
Objetivos de intervención del entorno La Terraza
La Terraza se centra en el trabajo del craving en alcohol, tabaco y cannabis. Los objetivos principales de intervención de este entorno serán dos. El primero de ellos, enmarcado en la modalidad de exposición pasiva, es la extinción del impulso de consumo asociado a los estímulos condicionados, clave o señales relacionadas con la sustancia. El segundo, dentro de las estrategias activas, es el entrenamiento en habilidades sociales en general y en la asertividad negativa y positiva, en particular. Dichos objetivos terapéuticos principalmente se realizarán en dos momentos de la intervención, relacionados con el estado de cambio (Prochaska J.O. y Prochaska J. M., 1993 ). Por un lado, cuando el paciente se haya en la etapa de acción, se podrá trabajar el manejo del craving, y por otro cuando el usuari@ ya está en fase de mantenimiento, se podrá utilizar para la prevención de recaídas (Sánchez-Hervás et al. 2004).
Entrenamiento en el manejo del craving mediante el entorno La Terraza
En cuanto a las estrategias psicológicas, el entorno La Terraza permite trabajar la Terapia de Exposición a Señales (Cue Exposure Therapy, CET) y la Desensibilización Sistemática (DS) mediante realidad virtual. Así mismo, el entorno está diseñado para el Entrenamiento en Habilidades Sociales (EHS), en especial para practicar la asertividad negativa (rechazo de consumo) y la asertividad positiva.
Las dos primeras técnicas, CET y DS, favorecen la extinción de la relación entre estímulos condicionales, señales o claves (por ejemplo estar en un bar, aburrirse, ver papel de fumar…) y la respuesta condicionada (la activación fisiológica, cognitiva y/o motora relacionada con el consumo de la sustancia). Recordar que tanto CET cómo DS sólo son dos de las múltiples estrategias (farmacológicas, psicológicas y psicosociales) de las que pueden utilizarse en el manejo del craving (véase Castillo, I. I., y Bilbao, N. C., 2008, Hone-Blanchet, A., 2014 ). El EHS por su parte, será esencial en el manejo de situaciones de riesgo, en especial en aquellas en interacción social.
El entorno permite aplicar las tres técnicas, CET, DS y EHS, en una situación ecológica y con diferentes grados de dificultad: combinando variables de configuración (parafernalia, sustancia) y eventos (craving emocional, conversación corta/larga).
Extinción de respuestas condicionadas mediante el entorno La Terraza
El objetivo de la CET es disminuir la relación condicionada entre una señal relacionada con la sustancia y la respuesta fisiológica al emparejarlas sistemáticamente en un entorno de tratamiento. La combinación constante de un estímulo condicionado con una respuesta condicionada en ausencia de la sustancia reduce la reactividad fisiológica a la señal. Con este proceso se favorecerá una extinción de la asociación señal-respuesta y, por lo tanto, disminuirá la reactividad a las señales, claves relacionadas con la sustancia y que son las responsables del craving (Hone-Blanchet, A., 2014). En el caso de la DS la extinción se producirá por el procedimiento de contracondicionamiento. En este caso, asociará una respuesta de desactivación a las señales o claves consiguiendo de esa forma la extinción de estímulos y respuestas condicionadas. Recuerda, que en caso de aplicar el procedimiento de extinción mediante la DS podrás utilizar los entornos de relajación muscular progresiva y de respiración diafragmática para entrenar al paciente y para aplicar la técnica durante el propio procedimiento.
La modalidad de exposición (en vivo, en imaginación, fotografías, vídeos, realidad virtual, etc.) determina en gran medida la capacidad de los estímulos para producir deseo de consumo y de que las respuestas de habituación o extinción se generalicen fuera del contexto terapéutico. Un campo de investigación reciente se interesa por el desarrollo de nuevos procedimientos de exposición haciendo uso de tecnologías avanzadas como la realidad virtual. La principal ventaja de ésta frente a otros métodos de presentación es que los sujetos no tienen la sensación de ser observadores externos, sino de formar parte de los entornos, incrementando así la sensación de realismo. A pesar de tratarse de un campo de estudio relativamente reciente, las investigaciones publicadas hasta la fecha van aportado expectativas razonablemente positivas sobre la utilidad de esta herramienta para la mejora de las técnicas de exposición a claves (Kuntze et al., 2001; Saladin et al., 2006; Bordnick et al., 2009; Ferrer-García et al., 2010).
A continuación se presenta una propuesta de procedimiento de la CET (Vallejo, M.A. y Comeche, M.I., 2016) :
1. Selección individual de las claves a las que se expondrá cada sujeto en función de su historia de consumo y/o preferencias.
2. Elaboración de una jerarquía de exposición comenzando por los estímulos o situaciones que producen menos deseo y siguiendo en orden ascendente.
3. Selección del tipo de respuesta que se tendrá en cuenta para evaluar la reactividad. Por lo general, se utiliza el deseo subjetivo de consumo del paciente o craving. Por ejemplo utilizando una Escala Visual Analógica (EVA o Visual Analogue Scale)
4. Selección del criterio de extinción en función de la medida de línea base y de la reactividad que lleguen a producir las claves, por ejemplo, cambios en la medida de conductancia de la piel, nivel basal de deseo de consumo ante el estímulo.
5. Exposición a los ítems de la jerarquía con el procedimiento correspondiente (en vivo, fotografías, videos, realidad virtual, etc.).
6. La exposición puede ser totalmente pasiva, en la que únicamente buscan respuestas de habituación, o activa, donde la exposición se acompaña de estrategias de afrontamiento entrenadas previamente, por ejemplo, entrenamiento en habilidades sociales de rechazo del consumo.
7. Durante la exposición es necesario garantizar que el paciente no tenga conductas de escape, fundamentalmente, de desatención al estímulo.
8. Se utilizan tareas para casa en las que se programa una exposición en vivo con prevención de respuesta.
Entrenamiento en Habilidades Sociales (EHS) con el entorno La Terraza
El entorno La Terraza cuenta con la variable de configuración sustancia (alcohol, tabaco o cannabis) y con el evento conversación (corta o larga) para favorecer el EHS, en especial en relación a la asertividad negativa: rechazo de consumo.
La dinámica de intervención permitirá configurar una de las Sustancias (alcohol, tabaco o cannabis) y graduar el nivel de dificultad seleccionando el nivel de Parafernalia (poca/medio/alta) antes de lanzar la escena. Una vez configurada y activada la escena, el inicio del evento Conversación determinará el objetivo terapéutico. La selección de la Conversación Corta permitirá evaluar el estilo comunicativo del paciente (agresivo, pasivo, asertivo) y/o intervenir en el entrenamiento para el uso de respuestas más asertivas. Cabe señalar que, en todos los casos, la respuesta que puede dar el paciente a la oferta de consumo es negativa y lo que el paciente podrá seleccionar sólo se refiere al estilo comunicativo. Las opciones de respuesta para el paciente son muy variadas, tanto en contenido verbal como en no verbal y paraverbal y se alternaran para evitar un efecto de aprendizaje.
En el caso de la Conversación Larga el objetivo terapéutico será el entrenamiento en asertividad negativa y gestión emocional. El avatar acompañante insistirá en repetidas ocasiones para incitar el consumo, utilizando tanto la insistencia como incluso el “ataque” personal al paciente, para convencerle de que le acompañe en el consumo de la sustancia seleccionada en la configuración inicial. El paciente podrá ir eligiendo opciones de respuesta, de nuevo asertivas, pasivas o agresivas. Un algoritmo de decisión premiará, haciendo la conversación más corta y agradable, o castigará, haciendo la conversación más insistente y tensa, según el criterio de selección del paciente: Si elige opciones asertivas el avatar acompañante insistirá menos, dará más apoyo y comprensión. Si el paciente elige opciones pasivas o agresivas, el avatar acompañante será más insistente y desagradable. Para más detalle del algoritmo se recomienda la revisión del apartado: Eventos-Conversación-Larga.
Cada una de las opciones de respuesta que puede elegir el paciente representa una estrategia asertiva negativa: Decir no (“No, gracias”, “Muy bien, pero no quiero…”), Disco rayado ( “Lo siento, no me interesa…”, “Lo siento, no me interesa…”), Para tí, para mí (“Puede que para ti es que me pasa algo. Para mí sólo es que no quiero animarme así”), Banco de niebla (“Puede ser que lleves razón, pero prefiero que no”)…, En el apéndice 6.2 encontrarás una descripción de las opciones de las que dispondrá el paciente clasificadas en función del tipo de asertividad negativa utilizada.
Prevención de recaídas
Uno de los momentos en los que es de especial relevancia el manejo del craving en un trastorno relacionado con sustancias es durante el mantenimiento de la abstinencia. La prevención de recaídas es uno de los aspectos de vital importancia en el trabajo de esta psicopatología. A continuación y siguiendo las pautas de las estrategias de prevención de recaídas de Witkiewitz y Marlatt (2007), presentamos una propuesta adaptada para el entorno de La Terraza:
Estrategias de prevención de recaídas
Objetivo terapéutico
Configuración / Eventos
Psicoeducación: enseñanza sobre conceptos de recaída/caída, identificación de señales de alarma temprana, plan de tratamiento e intervención general.
Enumeración de las situaciones de alto riesgo y estrategias de manejo de las mismas. El terapeuta debe mostrar modelos para hacerlo durante la sesión (juego de roles).
Utiliza el entorno para obtener información ecológica, in situ/virtuo, sobre el nivel de craving que generan determinadas Señales/Claves. Acompaña la RV sin y con estímulos táctiles (una botella, papel de fumar…) y olfativos (un una vela, incienso…) relacionados con las sustancias para graduar la intensidad del impulso de consumo. Antes de realizar la intervención mediante RV es recomendable explicar al paciente los conceptos básicos de Craving y del EHS. Así mismo será importante ofrecer ejemplos y modelos de los diferentes estilos comunicativos (pasivo-asertivo-agresivo).
Gradúa la presentación de las escenas de menor a mayor número de parafernalia y con la ausencia o presencia de craving emocional.
Adquisición de habilidades cognitivas: es importante establecer límites en las relaciones interpersonales. Los pacientes también deben adquirir la habilidad de comunicación de aserción negativa.
Durante el proceso de intervención en EHS se recomienda seguir el proceso: a) Establecimiento de objetivos (ej. evaluación estilo comunicativo, entrenamiento en decir no…) b) Modelado (ej. estilo asertivo, estilo agresivo, estilo pasivo o asertividad negativa) c) Ensayo de conducta en vivo (ej. rol playing de rechazo de sustancia) d) Retroalimentación sobre el ensayo de conducta e) Repetición del rol playing si es pertinente. f) Introducción de la escena virtual y Ensayo de conducta virtual g) Retroalimentación sobre el ensayo de conducta virtual h) Repetición de la escena virtual si es pertinente i) Establecimiento de objetivos y tareas para casa.
Utiliza la variable de configuración sustancia para trabajar con una Señal (alcohol, tabaco o cannabis) específica. También puedes modular la dificultad usando los diferentes niveles de la variable de configuración Parafernalia.El Evento Conversación: corta/larga te permitirá centrarte más en la detección del estilo comunicativo o en el EHS: asertividad negativa/rechazo de consumo
Darse cuenta de que las emociones mismas y gestión de las reacciones resultantes de las mismas.
Las respuestas emocionales como moduladoras tanto del craving como de la correcta utilización de las HHSS serán un objetivo relevante en la prevención de recaídas.
El evento Craving emocional está especialmente diseñado para el trabajo de identificación y gestión emocional del craving.
Comprender el deseo de consumo: lidiar con el craving y hacer ejercicio para recuperar el control.
La gestión del Craving será importante tanto en el proceso de deshabituación como en mantenimiento y prevención de recaídas. La Terraza permite evaluar craving y HHSS sociales en diferentes momentos del proceso terapéutico. El entorno te ayudará también a la intervención para extinguir Señales relacionadas con el craving e incrementar las HHSS para rechazar el consumo, favoreciendo en ambos casos un mejor manejo del impulso de consumo.
Las variables de configuración, en especial Parafernalia y sustancia, te permitirán ajustar la escena a las necesidades de tu paciente y al momento terapéutico.
Aprendizaje de distorsiones cognitivas y contratiempos: ayudar al paciente a modificar las perspectivas cognitivas para prevenir la recaída.
La Terraza ayudará a evaluar e intervenir en procesos cognitivos, percepción, atención (mapas de calor), pensamientos (evaluación cognitiva durante ejecución de la escena virtual) y memoria (extinción de estímulos condicionados). Todo ello dirigido a incrementar los recursos de tu paciente en el manejo del Craving. Pregúntale a tu paciente sobre qué está pensando durante la escena (mediante la comunicación a través del visor) después de lanzar un evento específico. Obtén información sobre lo que está pensando cuando ve una Señal específica en la escena o por ejemplo sobre que piensa después de rechazar un ofrecimiento de consumo.
Utiliza las diferentes posibilidades del entorno, variables de configuración (Parafernalia, Sustancia…), eventos (Craving emocional, Conversación…) y herramientas (línea de tiempo, registro de respuesta galvánica, mapas de calor…) para
Valoración de otras afecciones comórbidas y situaciones especiales. El profesional de la salud debe considerar los posibles riesgos de presencia de patologías y psicopatología duales.
“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.
Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”
Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario. Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, reestructuración cognitiva, etc.) a los entornos de Psious.
Antes de empezar con la información específica sobre la evaluación e intervención del craving en sustancias (alcohol, tabaco y cannabis) es importante recordar que el impulso de consumo es sólo uno de los múltiples aspectos en los que debe intervenir un paciente con un trastornos relacionado con sustancias. Se remarca de nuevo, la importancia de una intervención multidisciplinar, ajustada a la situación socio-familiar y al estado de cambio del paciente, así como necesidad de valorar la comorbilidad con otras patologías tanto físicas como ligadas a la salud mental.
El craving y su evaluación mediante la Realidad Virtual
El craving o impulso de consumo se define en el DSM 5 como la intensa preocupación o necesidad de utilizar la sustancia, es un fenómeno complejo que abarca mecanismos neurobiológicos y psicológicos. El DSM 5 agregó el craving como un criterio de diagnóstico crucial de los trastornos relacionados con sustancias.
Como ya se ha señalado en la introducción, el manejo del craving es sólo uno de los elementos a trabajar dentro del proceso global de intervención en un trastorno relacionado con sustancias, y que aunque sigue siendo tema controvertido diversos autores lo consideran como un factor predictivo de recaída (Paliwal et al., 2008; Galloway y Singleton, 2009).
La realidad virtual permite la simulación de señales y entornos relacionados con las drogas para inducir el craving y, por lo tanto, puede servir como un complemento ecológicamente válido a las evaluaciones tradicionales del craving (Hone-Blanchet et al. 2014).
Con las escenas del entorno La Terraza se pueden evaluar, de una forma ecológica, tanto el grado de craving de señales proximales, como contextuales. Así mismo es posible valorar las diferencias entre la intensidad del impulso de consumo situaciones en las que no haya o sí haya interacción social. En ambos casos podrás usar una Escala Visual Analógica de Craving (EVAC). Así mismo y gracias a los Mapas de Calor de Psious podrás evaluar los niveles de atención a las señales (O’Neill, A. et al., 2020).
Algunas estrategias e instrumentos útiles para la evaluación del Craving en el trastorno relacionado con sustancias.
Más allá de la entrevista semiestructurada para la anamnesis general del paciente, en la que para la evaluación del craving será muy relevante indagar sobre la disponibilidad de la sustancia, el estado del paciente respecto al consumo y si el paciente está siguiendo algún tratamiento farmacológico para la abstinencia, recogemos a continuación un conjunto de procedimientos y pruebas para la evaluación del craving en relación al uso de sustancias (alcohol, tabaco y cannabis).
Escala Visual Analógica de Craving (EVAC-CVAS) y Mapas de calor
Mediante la presentación de estímulos incluidos en el entorno virtual de la Terraza podrás detectar y graduar las señales/claves/disparadores (triggers):
1. Realiza una línea base, en un entorno neutro para el paciente (por ejemplo la isla, el aeropuerto…) de las medidas que vayas a utilizar durante el proceso terapéutico (por ejemplo del sentido de presencia, de la conductancia de la piel, EVAC…)
2. Selecciona las señales a las que se expondrá cada sujeto en función de su historia de consumo y/o preferencias.
3. Configura el entorno virtual para presentar los estímulos. Utiliza las variables de configuración y los eventos para ir graduando la intensidad y tipo de estímulos.
4. Evalúa mediante EVA el grado de craving que genera el estímulo.
5. A partir de los datos podrás realizar una jerarquía.
6. Una vez finalizada la evaluación, si es necesario, recuerda ayudar a tu paciente a gestionar el craving antes de finalizar la consulta.
AUTO-INFORMES
Otra forma de evaluar el impulso de consumo será la utilización de escalas autoinformadas. A continuación indicamos algunas pruebas que de las que pueden ser de utilidad en la evaluación de adicciones en general, y del Craving en particular.
b.1) Pruebas generales sobre trastornos relacionados con adicciones:
SOCRATES V8 (Stages Of Change Readiness And Treatment Eagerness Scale; Miller and Tonigan, 1996)
Escala de gravedad de la dependencia ( Gossop et al, 1997)
ASI (Addiction Severity Index, McLellan et al., 1980 y Guerra, D., 1994), ASI-6, EUROPASI y T-ASI (adolescentes)
CAGE (Chronic Alcoholism General Evaluation, Mayfield et al. 1974)
