Indice Manual Acrofobia
- Fobia a las alturas
- Ambientes virtuales de Psious
- Protocolo de tratamiento basado en Psious
- Comentarios para la sugestión
- Bibliografía recomendada
1. Fobia a las alturas
La acrofobia, también llamada miedo a las alturas, es una condición que prevalece entre el 3% y el 5% de la población general (Antony, Craske, & Barlow, 1995) y que no necesariamente debe ser patológica. De hecho, sólo implica un problema cuando la respuesta ansiógena es insoportable o cuando produce ataques de pánico, sensación de sofoco, miedo a caer, etc. La acrofobia forma parte del subtipo de “fobias específicas”, en el que una respuesta de ansiedad intensa, incluso de miedo, emerge cuando el paciente entra en contacto con un estímulo específico, en este caso, cuando el paciente está situado a una altura o a una elevación determinada.
La acrofobia, también llamada miedo a las alturas, es una condición que prevalece entre el 3% y el 5% de la población general (Antony, Craske, & Barlow, 1995) y que no necesariamente debe ser patológica. De hecho, sólo implica un problema cuando la respuesta ansiógena es insoportable o cuando produce ataques de pánico, sensación de sofoco, miedo a caer, etc. La acrofobia forma parte del subtipo de “fobias específicas”, en el que una respuesta de ansiedad intensa, incluso de miedo, emerge cuando el paciente entra en contacto con un estímulo específico, en este caso, cuando el paciente está situado a una altura o a una elevación determinada.
Sin embargo, hay personas que al exponerse a las alturas muestran respuestas de ansiedad muy por encima de lo saludable. En estos casos es esencial tratar al paciente porque muestra un intenso nivel de acrofobia que lo puede llevar a evitar cualquier situación en la que no esté a ras de suelo. La intensidad de la respuesta evitativa depende de las condiciones de cada paciente y de la situación pero, particularmente, es importante comprender cómo se manifiesta a través de un continuum, es decir, una escala de situaciones en las que el paciente está expuesto a unas alturas determinadas que fluctúan entre subir un piso por las escaleras y situar al paciente frente a un precipicio muy elevado. Así podremos analizar la importancia, la repercusión del trastorno y la fase en la que se encuentra.
Es importante mencionar que la realidad virtual es una buena alternativa comparada con las técnicas tradicionales de exposición en el tratamiento de la acrofobia por diversos motivos. En primer lugar, la realidad virtual ofrece al terapeuta un mayor control de las variables de exposición, lo que es muy útil si tenemos en cuenta la dificultad de encontrar un entorno óptimo para tratar esta fobia. En segundo lugar, y relacionado con lo anterior, se trata de un tratamiento menos costoso en cuanto a logística, tiempo y esfuerzo, ya que la realidad virtual permite modelar la situación y, por tanto, no requiere que el paciente y el terapeuta se desplacen para encontrar los lugares idóneos para una exposición en vivo. Finalmente, debemos tener en cuenta que disminuyen las probabilidades de que el paciente no desee someterse al tratamiento y que la realidad virtual es una terapia, en cuanto a tratamiento, igual de eficiente, como mínimo, que la exposición en vivo (Emmelkamp, & cols; 2002).
2. Ambientes virtuales de Psious
Actualmente, Psious dispone de tres escenarios para el tratamiento de la acrofobia. En dos de ellos el paciente se encuentra en la parte más elevada de un edificio: en Nueva York (primer escenario) y en Barcelona (segundo). Ambos entornos están pensados para trabajar la parte cognitiva y por ello no disponen de eventos. Por contra, si se quiere hacer exposición gradual, hay un tercer entorno: un ascensor exterior a un rascacielos. Por otro lado, la plataforma cuenta con dos videos que simulan recorridos a una altura considerable desde un acantilado y un puente elevado. Estos entornos virtuales pueden ser muy útiles para la exploración del estado actual del paciente y de su configuración ansiógena frente a la situación temida. Por ejemplo, al poner al paciente en situación se pueden analizar sus pensamientos negativos o sus reacciones fisiológicas (en caso de disponer de equipo de biofeedback).
¿CÓMO APLICAR TÉCNICAS COGNITIVO CONDUCTUALES CON PSIOUS?
Los ambientes de realidad virtual y especialmente los dos últimos pueden utilizarse para el cuestionamiento verbal y conductual de los pensamientos negativos del paciente. El hecho de encontrarse en la situación temida facilitará la evocación de pensamientos recurrentes que ésta le produce. Así, el terapeuta podrá cuestionarlos y el paciente interiorizará el procedimiento, que podrá aplicar más fácilmente cuando en su vida real se encuentre frente la situación temida. De la misma forma, el paciente podrá poner a prueba las consecuencias más temidas de la situación, previamente discutidas con el terapeuta, y comprobar que no se cumplen. A modo de ejemplo, planteemos que el terapeuta tiene un paciente con acrofobia que cree que si se le nubla la vista, probablemente se desmayará, caerá y eventualmente morirá. En este caso, paciente y terapeuta pueden comprobar repetidamente en el entorno virtual (Nueva York o Barcelona) que a pesar de experimentar estas sensaciones, son controlables, y sus predicciones son erróneas y no se cumplen.
3. Protocolo de tratamiento basado en Psious
A continuación, y a modo de ejemplo, se ofrece un protocolo de tratamiento en el que Psious se integra con técnicas de tratamiento tradicionales. A pesar de ello, se recomienda que cada psicoterapeuta adapte e implemente las estrategias de RV a los protocolos de tratamiento que ya utiliza en su práctica clínica. Del mismo modo, las sesiones de exposición deberán avanzar al propio ritmo y a las necesidades de cada paciente y especialmente a la jerarquía de exposición, que habrá que elaborar en la primera sesión.
SESIÓN 1: PSICOEDUCACIÓN
- Se ofrece información sobre la acrofobia (origen, mantenimiento y manifestación en el triple sistema cognitivo, fisiológico y motor).
- Se explican las técnicas de tratamiento que se utilizarán a lo largo del protocolo (enfatizando la exposición a los ambientes de Realidad Virtual).
- Se elabora una jerarquía de exposición.
SESIÓN 2 y 3: RELAJACIÓN
- El paciente aprende y practica dos tipos de técnicas de relajación: respiración controlada y relajación muscular progresiva de Jacobson.
- Familiarización con la plataforma Psious. El paciente aprende a utilizar los cascos de RV y a navegar dentro de los ambientes virtuales.
Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación. Se completan los autorregistros de relajación (ver anexo 6.1).
SESIÓN 4: REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
- Reestructuración cognitiva para cada uno de los pensamientos negativos. Se utiliza la terapia cognitiva de Beck o bien la terapia racional-emotiva de Ellis.
Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación. Se completan los autorregistros de relajación (ver anexo 6.1) y de pensamientos negativos (ver anexo 6.2).
SESIÓN 5: EXPOSICIÓN VIRTUAL + RELAJACIÓN
- A partir de la cuarta sesión de tratamiento se inicia la exposición gradual y sistemática a los ambientes virtuales. A lo largo de todas las sesiones de exposición, la RV se combina con las técnicas de relajación y de reestructuración cognitiva, así como con la exposición en vivo.
- Se realiza exposición a:
- Vídeo Puente elevado y/o Acantilado
- Subir al segundo nivel en ascensor de cristal. Acercarnos al borde.
Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación. Se completan los autorregistros de relajación (ver anexo 6.1) y de pensamientos negativos (ver anexo 6.2), además de las tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.
SESIÓN 6: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
- Revisión de las tareas para casa
- Se realiza la exposición a:
- Subir en ascensor de cristal hasta la terraza con exposición interoceptiva e inclinarse a la barandilla.
- Subir en ascensor de cristal hasta la terraza. Introducir avería.
Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.
SESIÓN 7: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
- Revisión de las tareas para casa.
- Se realiza la exposición a:
- Subir en ascensor metálico a la terraza. Iniciar alejado de la barandilla y finalizar al borde del ascensor
Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.
SESIÓN 8: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
- Revisión de las tareas para casa.
- Se realiza la exposición a:
- Subir en ascensor metálico a la terraza + exposición interoceptiva.
Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.
SESIÓN 9: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
- Exponer al escenario de mayor dificultad (New York o Barcelona). Revisar los pensamientos del paciente y el progreso logrado. Como en el resto de sesiones la exposición se utiliza de forma conjunta con la relajación.
Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.
SESIÓN 10: PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
- Se evalúa el proceso terapéutico y se programan futuras tareas de autoexposición y sesiones de refuerzo.
- Gestión y prevención de recaídas futuras.
4. Comentarios para la sugestión
Es importante acompañar la exposición con comentarios, preguntas o indicaciones para que el paciente se involucre más en la situación y experimente, de este modo, una exposición más realista.
Algunas sugerencias para la acrofobia:
- Hoy vamos a subir a un edificio de quince plantas. Usted se va a situar en el balcón de la última planta y va a observar la caída desde arriba, prestándole atención al movimiento de los coches y a la distancia con el suelo.
- ¿Siente usted que se encuentra ante una situación de riesgo?
- Estamos ahora mismo en un lugar muy elevado, ¿está nervioso?
- Puede mover la cabeza hacia ambos lados y observar como realmente se encuentra en un lugar muy alto. Si lo considera necesario, mire hacia abajo.
- ¿Le cuesta no mirar hacia abajo?
- ¿Se siente ansioso o temeroso al mirar hacia abajo?
- ¿El miedo que siente es más intenso o menos que antes?
- ¿Cree que está en peligro en estos momentos? ¿Peligro de qué?
5. Bibliografía recomendada
Antony, M., & Craske, M. (1995). Mastery of your specific phobia: Client workbook. Albany, New York: Graywind Publications.
Emmelkamp, P., Krijn, M., Hulsbosch, A. M., De Vries, S., Schuemie, M. J. & Van der Mast, C. (2002). Virtual reality treatment versus exposure in vivo: A comparative evaluation in acrophobia. Behaviour Research and Therapy. Vol. 40, 509-516.
Poulton, R., Davies, S., Menzies, R. G., Langley, J. D., & Silva, P. A. (1998). Evidence for a non-associative model of the acquisition of a fear of heights. Behaviour Research and Therapy, 36(5), 537–544.
Autoinforme jerarquía ascensor entornos Psious:
| Ítem | Nivel malestar (0-100) |
| Entro en un ascensor de cristal y me sitúo cerca de la barandilla | |
| Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos un piso | |
| Después de un largo viaje en el ascensor metálico que parece de una obra, llegamos a la terraza, y para acceder a ella tengo que pasar por un puente metálico y descubierto | |
| Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse | |
| Entro en un ascensor de cristal y me sitúo lejos de la barandilla | |
| Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos un piso | |
| Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos cuatro pisos | |
| Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue. | |
| Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos dos pisos | |
| Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue. | |
| Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos tres pisos. | |
| Después de un largo viaje en el ascensor de cristal, llegamos a la terraza, y para acceder a ella tengo que pasar por una pasarela cubierta. | |
| Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse. | |
| Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos un piso. | |
| Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse. | |
| Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse. | |
| Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos cinco pisos. | |
| Entro en un ascensor metálico que parece de una obra y me sitúo lejos de la barandilla. | |
| Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos cinco pisos. | |
| Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue. | |
| Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos dos pisos | |
| Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos cuatro pisos | |
| Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue. | |
| Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos tres pisos. | |
| Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos tres pisos. | |
| Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos cinco pisos. | |
| Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse. | |
| Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos cuatro pisos. | |
| Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue. | |
| Entro en un ascensor metálico que parece de una obra y me sitúo cerca de la barandilla. | |
| Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos cuatro pisos. | |
| Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue. | |
| Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos dos pisos. | |
| Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos cinco pisos. | |
| Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos tres pisos. | |
| Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse. | |
| Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse. | |
| Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos dos pisos. |
