Tag: Spanish

Foso

El paciente paseará por un antiguo castillo y tendrá que mirar el foso de abajo, percibiendo la altura.

Duración: 1’28 ”
Dificultad: media

[ AVISO: Este documento ha sido traducido automáticamente mediante Google Translate. ]

Índice Manual TOC

1.  TOC y realidad virtual
2. Protocolo de evaluación/intervención psicológica propuesto por Psious
   1.  Evaluación TOC
      1. Objetivos de evaluación
      2. Algunos instrumentos útiles para la evaluación del TOC
      3. Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious
   2. Ejemplo de intervención en TOC
3.  Recomendaciones de Uso 
4. Bibliografía recomendada
5. Anexo

1. TOC y Realidad Virtual

Según la Asociación Americana de Psiquiatría, el trastorno obsesivo-compulsivo es un trastorno de ansiedad en el cual las personas tienen pensamientos recurrentes e indeseables, ideas o sensaciones (obsesiones) que comportan, habitualmente, que lleven a cabo conductas ritualizadas (compulsiones) o pensamientos repetitivos (neutralizaciones). Estos comportamientos, tales como lavarse las manos, hacer revisiones o limpiar, pueden interferir de manera significativa con las actividades cotidianas y la relaciones sociales de una persona (Gorrindo, T., Parekh, R., 2015).

Para el diagnóstico diferencial de TOC debe haber presencia de obsesiones y/o compulsiones que consuman mucho tiempo (más de una hora diaria), que provocan estrés, y perjudican el trabajo, las relaciones sociales y otros ámbitos importantes. (APA, 2007). La terapia cognitivo-conductual, el tratamiento mediante fármacos, a parte de otras terapias somáticas de estimulación cerebral, han sido hasta ahora las alternativas más eficaces para tratar este trastorno (APA, 2007).

La realidad virtual se presenta como una buena herramienta alternativa a las técnicas tradicionales empleadas en el tratamiento de los trastornos mentales, entre ellos el trastorno obsesivo compulsivo (Kim, K., et al., 2009). La realidad virtual permite la estandarización y el control sobre los parámetros de las sesiones de exposición. Así mismo, resulta muy útil para repetir la exposición a las situaciones temidas o ansiógenas las veces que sea necesario, facilitando la personalización y flexibilización del proceso terapéutico. 

Los entornos de Psious te permiten la utilización de diversas técnicas de intervención psicológica: exposición, reestructuración cognitiva, desensibilización sistemática, entrenamiento en habilidades sociales… Utiliza las más adecuadas a las características de tu paciente y básate en aquellas con mayor apoyo empírico para obtener mejores resultados.

2. Protocolo de evaluación/ intervención psicológica

Toda la información de este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.

Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición con prevención de respuesta, reestructuración cognitiva…) a los entornos de Psious.

2.1 Evaluación TOC

2.1.1 Objetivos de evaluación 

• Evaluar presencia y comorbilidad con otros trastornos emocionales.

• Evaluar la presencia de obsesiones, compulsiones y neutralizaciones.

• Definir configuraciones estimulares ansiógenas por parte del paciente y en qué grado. Elaboración jerarquía de exposición.

• Evaluar presencia de pensamientos distorsionados. En el caso de TOC, aquellos asociados a las obsesiones y compulsiones.

2.1.2 Algunos instrumentos útiles para la evaluación del TOC

Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tu usuario. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación:

• Entrevista abierta o semi-estructurada.

• Entrevista estructurada: ADIS-IV

Autoinformes:

• Obsessive Beliefs Questionnaire (OBQ-44)

• The Brief Obsessive–Compulsive Scale (BOCS)

• Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS)

• Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS)

• The Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory (MOCI).

• Leyton Obsessional Inventory (LOI).

• Autoinformes Psious para la elaboración de la jerarquía.

Tests de aproximación conductual:

• Behavioral avoidance test for obsessive compulsive disorder (BATs).

2.1.3 Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious:  

Una vez que tenemos la información de la evaluación podemos proceder a elaborar la jerarquía de exposición. Para ello, podemos realizar una serie de preguntas (ej. ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te genera estar sentado en la taza del váter, ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te generaría no poder lavarte las manos?, ¿Crees que hay algo que pueda generarte un malestar aún mayor?) dirigidas a planificar la intervención mediante la realidad virtual (y/o video 360º).

2.2 Ejemplo de intervención en TOC

SESIÓN 1

Psicoeducación:Informar al paciente acerca de TOC. Cuales son las causas, síntomas, prevalencia, definición.

• Explicar cuáles serán las técnicas que se realizarán durante el tratamiento: tanto la llevada a cabo para la situación ansiógena como otras que se pueden usar como la relajación o mindfulness. 

• Se elaborará una jerarquía de exposición.

• Se hará exposición a ítems que estén alrededor de los 30 USA’s, para familiarizar al paciente con la realidad virtual (y/o video 360º).

El objetivo principal será la familiarización del paciente con la realidad virtual (y/o video 360º) y la dinámica de trabajo.

El protocolo recomendado para la primera sesión:

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Estar en la puerta de un baño público	20	TOC	Limpio	Fuera del baño
Me sitúo delante de la puerta del cubículo del inodoro de un baño público limpio	30	TOC	Limpio	De pie en el cubículo
Al entrar un en baño público limpio, entrar en el cubículo del inodoro y mirar el inodoro	35	TOC	Limpio	Dentro del baño

SESIÓN 2

• Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual: Bajar la tapa de un baño público limpio para sentarme.

• Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual (y/o video 360º). Restructuración cognitiva, si procede.

• Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos.

Tareas para casa

• Exposición en vivo entrando baños públicos limpios, entrar en el cubículo del inodoro y sentarme en el inodoro. Empleando relajación si fuera necesario.

El protocolo recomendado para la segunda sesión:

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
De pie frente al inodoro de un baño público limpio, toco la pared con la mano izquierda	40	TOC	Limpio	Tocar la pared (de pie en el cubículo)
Pasear por la rambla con bastante gente	40	TOC	Sucio	Fuera del baño
En el cubículo del inodoro de un baño público limpio, cojo papel y lo tiro a la papelera	40	TOC	Limpio	Coger papel
Toco la escobilla de un baño público limpio	45	TOC	Limpio	Tocar cepillo
Bajo la tapa del inodoro de un baño público limpio para sentarme	45	TOC	Limpio	Bajar tapa

SESIÓN 3

• Se repasan los logros de la sesión anterior y se establecen objetivos de la actual: Situarme en frente del lavamanos de un baño público limpio.

• Se realiza exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual (y/o video 360º). Restructuración cognitiva, si procede.

• Se muestran avances clínicos al paciente, mediante informes de la plataforma.

Tareas para casa

• Exposición en vivo, entrando el cubículo de un baño público limpio, sentarse en el inodoro, tocar pared, y situarse en frente del lavamanos. Hacer ejercicio de relajación si fuera necesario.

El protocolo recomendado para la tercera sesión:

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Me siento en el inodoro de un baño público limpio	50	TOC	Limpio	Sentado en la taza
Pasear por la rambla con bastante gente	50	TOC	Limpio	Tocar la pared (sentado en el inodoro)
En el cubículo del inodoro de un baño público limpio, cojo papel y lo tiro a la papelera	50	TOC	Sucio	Dentro del baño
Toco la escobilla de un baño público limpio	55	TOC	Limpio	Tirar la cadena
Bajo la tapa del inodoro de un baño público limpio para sentarme	60	TOC	Limpio	Delante del lavamanos

SESIÓN 4

• Se repasan los logros de la sesión anterior y se establecen objetivos de la sesión: Tocar las paredes del cubículo de un baño público sucio. 

• Se realiza exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual (y/o video 360º). Restructuración cognitiva, si procede.

• Se muestran avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

Tareas para casa

• Exposición en vivo entrando en un baño público limpio, hacer uso del inodoro, tirar la cadena y lavarse la manos de manera no compulsiva. Relajación si fuera necesario

El protocolo recomendado para la cuarta sesión:

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Estoy fuera de un baño público limpio,abro la puerta, me sitúo delante delcubículo, abro su puerta, me sitúodelante la taza, bajo la tapa y me siento	60	TOC	Limpio	Desde fuera hasta sentado en inodoro
Entro en el cubículo de un bañopúblico que huele mal y está sucio yel inodoro tiene gotas de pipi	60	TOC	Limpio	De pie en el cubículo
Me lavo las manos en un baño público limpio sin tocar grifo, jabón y secador	65	TOC	Limpio/ Fácil	Lavar manos
Estar sentado en el inodoro de un baño público limpio, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos sin tocar grifo, jabón y secador	70	TOC	Limpio/ Fácil	Completa
Toco las paredes del cubículo de un baño público sucio y que huele mal	70	TOC	Sucio	Tocar la pared (de pie en el cubículo)

SESIÓN 5

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Tocar el cepillo del cubículo del inodoro de un baño público sucio.

• Exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual (y/o video 360º). Restructuración cognitiva, si procede.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

Tareas para casa

• Exposición en vivo, entrando en un baño público, tocando varios elementos dentro del cubículo, hacer uso del inodoro, salir lavarse las manos de manera no compulsiva. Hacer uso de relajación si fuera necesario.

El protocolo recomendado para la quinta sesión:

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Hago uso del lavamanos en un baño público limpio después de haber hecho uso del inodoro, tocando grifo, jabón y secador	75	TOC	Limpio/ Difícil	Lavar manos
Estar sentado en el inodoro de un baño público limpio, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo frente al lavamanos, y lo uso tocando grifo, jabón y secador	75	TOC	Limpio/ Difícil	Desde sentado hasta lavando manos
Estoy fuera de un baño público limpio, abro la puerta y me sitúo delante del cubículo. Abro la puerta de éste y me sitúo delante del inodoro. Bajo la tapa, me siento en la taza, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena y me sitúo en frente del lavamanos. Me lavo las manos sin tocar grifo, jabón y secador	75	TOC	Limpio/ Fácil	Completa
Cojo papel en un cubículo del inodoro de un baño público sucio y lo tiro a la papelera	75	TOC	Sucio	Coger papel
Toco la escobilla del cubículo del inodoro de un baño público sucio	80	TOC	Sucio	Tocar cepillo

SESIÓN 6

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar fuera de un baño público sucio, abro la puerta, me sitúo delante del cubículo, abro su puerta, me sitúo delante la taza, bajo la tapa y me siento.

• Exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual (y/o video 360º). Restructuración cognitiva, si procede.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente. 

Tareas para casa

• Exposición en vivo, entrando en un baño público, tocando varios elementos dentro del cubículo, hacer uso del inodoro, salir lavarse las manos de manera no compulsiva. Hacer uso de relajación si fuera necesario.

El protocolo recomendado para la sexta sesión:

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Estoy fuera de un baño público limpio, abro la puerta y me sitúo delante del cubículo. Abro la puerta de éste y me sitúo delante del inodoro. Bajo la tapa, me siento en la taza, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena y me sitúo en frente del lavamanos. Me lavo las manos tocando grifo, jabón y secador.	80	TOC	Limpio/ Difícil	Completa
Bajar la tapa del inodoro de un baño público sucio	85	TOC	Sucio	Bajar la tapa
Sentarme en el inodoro de un baño público sucio	90	TOC	Sucio	Sentado en taza
Toco la pared del cubículo con la mano izquierda, sentado en el inodoro de un baño público sucio	90	TOC	Sucio	Tocar la pared (sentado en el inodoro)
Estoy fuera de un baño público sucio, abro la puerta, me sitúo delante del cubículo, abro su puerta, me sitúo delante la taza, bajo la tapa y me siento	90	TOC	Sucio	Desde fuera hasta sentado en taza

SESIÓN 7

• Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual: Hacer una secuencia completa, en un baño público sucio, con dificultad fácil.

• Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con realidad virtual (y/o video 360º). Restructuración cognitiva, si procede.

• Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos.

Tareas para casa

• Exposición en vivo entrando baños públicos limpios y sucios, entrar en el cubículo del inodoro y sentarme en el inodoro, y hacer uso del lavamanos de manera no compulsiva. Empleando relajación si fuera necesario. 

El protocolo recomendado para la séptima sesión:

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Tiro la cadena de un baño público sucio y que huele mal después de haber hecho uso del inodoro	95	TOC	Sucio	Tirar cadena
Me sitúo en frente del lavamanos de un baño público sucio que huele mal	95	TOC	Sucio	Delante del lavamanos
Me lavo las manos en un baño público sucio sin tocar grifo, jabón y secador	95	TOC	Sucio/ Fácil	Lavar manos
Estoy fuera de un baño público sucio, abro la puerta, me sitúo delante del cubículo, abro la puerta de éste, me sitúo delante del inodoro, bajo la tapa, me siento, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos sin tocar grifo, jabón y secador	95	TOC	Sucio/ Fácil	Completa

SESIÓN 8

• Se repasan los logros de la sesión anterior y se establecen objetivos de la actual: Secuencia completa, con ambiente sucio y nivel de dificultad difícil.

• Se realiza exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con realidad virtual (y/o video 360º). Restructuración cognitiva, si procede.

• Se muestran avances clínicos al paciente, mediante informes de la plataforma.

Tareas para casa

• Exposición en vivo entrando baños públicos limpios y sucios, entrar en el cubículo del inodoro y sentarme en el inodoro, y hacer uso del lavamanos de manera no compulsiva. Empleando relajación si fuera necesario.

El protocolo recomendado para la octava sesión:

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Hago uso del lavamanos en un baño público sucio, tocando grifo, jabón y secador	95	TOC	Sucio/ Difícil	Lavar manos
Estar sentado en el inodoro de un baño público sucio, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos sin tocar grifo, jabón y secador	95	TOC	Sucio/ Fácil	Desde sentado hasta lavar manos
Estar sentado en el inodoro de un baño público sucio, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos tocando grifo, jabón y secador	100	TOC	Sucio/ Difícil	Desde sentado hasta lavar manos
Estoy fuera de un baño público sucio, abro la puerta, me sitúo delante del cubículo, abro la puerta de éste, me sitúo delante del inodoro, bajo la tapa, me siento, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos tocando grifo, jabón y secador	100	TOC	Sucio/ Difícil	Completa

4. Recomendaciones de uso

Para favorecer una mejor inmersión el terapeuta puede contribuir con comentarios.

Por ejemplo: 

• “Va a entrar en el cubículo del baño público. Mucha gente ha entrado en este, y ha tocado sus paredes.” 

• “Va a tocar el cepillo del inodoro, puede haber salpicado agua del váter en el palo” 

• “Va a sentarse en el inodoro, se ha sentado mucha gente previamente” 

• “Va a tirar la cadena, la gente la ha tocado después de hacer sus necesidades sin haberse lavado las manos” 

• “Se encuentra en frente del lavamanos y tiene las manos sucias después de haber tocado elementos del cubículo”

• “Siente un fuerte deseo de realizar compulsiones de lavarse las manos”. 

• “Va a emplear el lavamanos durante 10 segundos y será suficiente para dejarlas aseadas”.

5. Bibliografía recomendada

American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Arlington, VA: American Psychiatric Association, 2007.

Kim, K., Kim, Ch. H., Kim, S. Y., Roh, D., Kim., S. I. (2009). Virtual Reality for Obsessive-Compulsive Disorder: Past and the Future. Official Journal of Korean Neuropsychiatric Association, 6, 115-121

Ortiz, J. F. (2002). Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Acta Neurol Colomb, 18 (1), 51-65.

Reid, J.M., Storch, E.A. & Murphy, T.K. (2011). Clinical Correlates and Treatment Response of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale Auxiliary Items. Cognitive Therapy and Research, 35, 404-413 

Bejerot, S., Edman, G., Anckarsäter, H., Berglund, G., Gillberg, C. et al. (2014). The Brief Obsessive-Compulsive Scale (BOCS): a self-report scale for OCD and obsessive-compulsive related disorders. Nordic Journal of Psychiatry, 68(8), 549-559. http://dx.doi.org/10.3109/08039488.2014.884631 

Freeman, J., Flessner, Ch. A,. y Garcia, A. (2011). The Children’s YaleBrown Obsessive Compulsive Scale: Reliability and Validity for Use Among 5 to 8 Year Olds with Obsessive- Compulsive Disorder. J Abnorm Child Psychol, 39, 877-883.

Steketee, G., Chambless, D. L., Tran, G. Q., Worden, H., y Gillis. M. M. (1996). Behavioral Avoidance Test for Obsessive Compulsive Disorder. Behaviour Research and Therapy, 34 (1), 73-83. http://dx.doi.org.sire.ub.edu/10.1016/0005-7967(95)00040-5

Sánchez, J., López, J. A., López, J. A., Marín, F., Rosa, A. I., y Gómez. A. (2011). The Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory: A reliability generalization meta-analysis. International Journal of Clinical and Health Psychology ,11(3), 473-493.

Bamber, D., Tamplin, A., Park, R. J., Kyte, Z. A., Goodyer, I. M. (2002). Development of a Short Leyton Obsessional Inventory for Children and Adolescents. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 41 (10), 1246-1252. http://dx.doi.org.sire.ub.edu/10.1097/00004583-200210000-00015

Obsessive-compulsive disorders; research conducted at mental health institute has provided new information about obsessivecompulsive disorders. (2014). Mental Health Weekly Digest, , 31. Retrieved from https://search-proquest-com.sire.ub.edu/ docview/1516545423?accountid=15293

Gorrindo, T., y Parekh, R. (2015). What Is Obsessive-Compulsive Disorder?. American Psychiatric Association. https://www.psychiatry.org/patients-families/ocd/what-is-obsessivecompulsive-disorder

6. Anexos

6.1 Diario de Ansiedad y Ataques de Pánico

Ítem	Nivel malestar (0-100)
Al estar en la puerta de un baño público limpio.
Me sitúo delante de la puerta del cubículo del inodoro de un baño público limpio.
Entrar en el cubículo del inodoro y mirar el inodoro.
De pie frente al inodoro de un baño público limpio, toco la pared con la mano izquierda.
En el cubículo del inodoro de un baño público limpio, cojo papel y lo tiro a la papelera.
Toco la escobilla de un baño público limpio.
Bajo la tapa del inodoro de un baño público limpio para sentarme.
Me siento en el inodoro de un baño público limpio.
Sentado en el inodoro de un baño público limpio, toco la pared con la mano izquierda.
Tiro la cadena después de haber hecho uso del inodoro en un baño público limpio.
Me sitúo en frente del lavamanos de un baño público limpio.
Me lavo las manos en un baño público limpio sin tocar grifo, jabón y secador.
Hago uso del lavamanos en un baño público limpio después de haber hecho uso del inodoro, tocando grifo, jabón y secador.
Estoy fuera de un baño público limpio, abro la puerta, me sitúo delante del cubículo, abro la puerta de éste, me sitúo delante del inodoro, bajo la tapa y me siento.
Estar sentado en el inodoro de un baño público limpio, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos sin tocar grifo, jabón y secador
Estar sentado en el inodoro de un baño público limpio, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos tocando grifo, jabón y secador.
Estoy fuera de un baño público limpio, abro la puerta, me sitúo delante del cubículo, abro la puerta de éste, me sitúo delante del inodoro, bajo la tapa, me siento, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos sin tocar grifo, jabón y secador
Estoy fuera de un baño público limpio, abro la puerta, me sitúo delante del cubículo, abro la puerta de éste, me sitúo delante del inodoro, bajo la tapa, me siento, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos tocando grifo, jabón y secador
Al estar en la puerta de un baño público sucio.
Entro en un baño público que huele mal y tiene papeles por el suelo y me sitúo frente el cubículo del inodoro.
Entro en el cubículo de un baño público que huele mal y está sucio y el inodoro tiene gotas de pipi.
Toco las paredes del cubículo de un baño público sucio y huele mal.
Toco la escobilla del cubículo del inodoro de un baño público sucio.
Cojo papel en un cubículo del inodoro de un baño público sucio y lo tiro a la papelera.
Bajar la tapa del inodoro de un baño público sucio.
Sentarme en el inodoro de un baño público sucio.
Toco la pared del cubículo con la mano izquierda, sentado en el inodoro de un baño público sucio.
Tiro la cadena de un baño público sucio y que huele mal después de haber hecho uso del inodoro.
Me sitúo en frente del lavamanos de un baño público sucio y que huele mal.
Me lavo las manos en un baño público sucio sin tocar grifo, jabón y secador, teniéndolos próximos.
Hago uso del lavamanos en un baño público sucio después de haber hecho uso del inodoro, tocando grifo, jabón y secador.
Estoy fuera de un baño público sucio, abro la puerta, me sitúo delante del cubículo, abro la puerta de éste, me sitúo delante del inodoro, bajo la tapa y me siento.
Estar sentado en el inodoro de un baño público sucio, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos sin tocar grifo, jabón y secador.
Estar sentado en el inodoro de un baño público sucio, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos tocando grifo, jabón y secador.
Estoy fuera de un baño público sucio, abro la puerta, me sitúo delante del cubículo, abro la puerta de éste, me sitúo delante del inodoro, bajo la tapa, me siento, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos sin tocar grifo, jabón y secador.
Estoy fuera de un baño público sucio, abro la puerta, me sitúo delante del cubículo, abro la puerta de éste, me sitúo delante del inodoro, bajo la tapa, me siento, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos tocando grifo, jabón y secador.
¿Qué nivel general de malestar te produce, en estos momentos, tener que estar en un baño público? ( no pertenece a la jerarquía)
Otras situaciones:

Índice Manual Ansiedad ante los exámenes

1. Ansiedad ante los exámenes y realidad virtual
2. Protocolo de evaluación/ intervención psicológica
   1. Evaluación Ansiedad ante los exámenes
      1. Objetivos de evaluación 
      2. Algunos instrumentos útiles para la evaluación del Ansiedad ante los exámenes 
      3. Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious
         1. Ejemplo de jerarquía 
   2. Ejemplo de intervención en Ansiedad ante los exámenes
3. Recomendaciones de Uso
4. Bibliografía recomendada
5. Anexo
   1. Autoinforme jerarquía Ansiedad ante los exámenes
   2. Material de estudio y exámenes para instituto
      1. Psicología: “La ansiedad” (Psicoeducación)
      2. Historia: “La España reciente”
      3. Ciencias Naturales: “La célula, unidad de vida”

1. Ansiedad ante los exámenes y realidad virtual

La ansiedad ante los exámenes se ha definido como las respuestas emocionales, fisiológicas y conductuales que se producen entorno a las potenciales consecuencias de evaluaciones negativas o un futuro test, prueba o exámen (Zeidner, 1998)

Spielberg y Vagg (1995) han descrito que la ansiedad ante los exámenes es un elemento de la ansiedad general y que está compuesta por procesos de atención cognitiva que interfieren con el rendimiento en situaciones académicas o exámenes. Al igual que Sapp, Durand y Farrel (1995) que la consideran como un caso de trastorno de ansiedad general relacionado con ser examinado. Los estudios de inicio, prevalencia e incidencia indican que el inicio del problema puede ser muy temprano (7 años), aunque las principales manifestaciones se dan en la adolescencia, Von Der Embse, N., Barterian, J., & Segool, N. (2013) estiman que entre un 10 y un 40% de la población infantil/adolescente puede padecerla. Otros estudios señalan una alta incidencia, , alrededor del 48%, en el acceso a universidad (Kavakci, O., Semiz, M., Kartal, A., Dikici, A., & Kugu, N., 2014).

La desensibilización sistemática (DS) a través de la exposición se muestra efectiva por sí sola para reducir la ansiedad ante los exámenes (Hembree, 1988) además de tener un efecto positivo en los resultados académicos y una disminución de la ansiedad general rasgo y estado. 

Los abordajes terapéuticos que combinan DS con reestructuración cognitiva y técnicas de estudio son los que muestran una mayor reducción de la ansiedad ante exámenes (Talbot, 2016). Los entornos de realidad virtual son capaces de generar la respuesta ansiosa que se da ante los exámenes para poder realizar la exposición gradual. Además, la realidad virtual se Ansiedad ante los exámenes y realidad virtual muestra igual de eficaz que la exposición por imaginación y logra una mayor reducción de comportamientos de evitación que la exposición por imaginación (Gutiérrez-Maldonado, Alsina, Carvallo, Letosa & Magallón, 2007) pudiendo ser debido a que la realidad virtual permite una mayor generalización de la respuesta de afrontamiento aprendida. 

Los entornos de Psious te permiten la utilización de diversas técnicas de intervención psicológica: exposición, reestructuración cognitiva, desensibilización sistemática, entrenamiento en habilidades sociales…, utiliza las que sean más adecuadas a las características de tu paciente y básate en aquellas con mayor apoyo empírico para obtener mejores resultados.

2. Protocolo de evaluación/ intervención psicológica

Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizada por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.

Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo las adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva…) a los entornos de Psious.

2.1 Evaluación Ansiedad ante los exámenes

2.1.1 Objetivos de evaluación 

• Evaluar presencia y comorbilidad de otros trastornos emocionales, en especial trastornos de ansiedad como la fobia social.

• Evaluar ansiedad asociada a componentes: realizar un examen, tener que estudiar, ir a clase el día que se debe realizar una prueba…

• Definir configuraciones estimulares temidas por el paciente y en qué grado. Elaboración jerarquía de exposición. 

• Evaluar presencia de pensamientos distorsionados como por ejemplo quedarse totalmente en blanco, no haber aprendido nada después de haber estudiado, fallar en los exámenes, suspender siempre…

• Evaluar qué componente de la ansiedad ante los exámenes preocupa más al paciente: a,b,c,d

• Evaluar qué estilo/estilos de afrontamiento caracteriza al paciente, si es más (a) orientado a la tarea, si se centra en la búsqueda de (b) apoyo social, o bien si es de (c) evitación.

2.1.2 Algunos instrumentos útiles para la evaluación del Ansiedad ante los exámenes 

Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tu usuario. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación:

• Entrevista abierta o semi-estructurada

• Entrevista estructurada: ADIS-IV

Autoinformes:

• Unidimensionales

• Test Anxiety Scale

• Multidimensionales

• Test Anxiety Questionare (TAQ)

• Test Anxiety Inventory (TAI)

• German Test Anxiety Inventory (TAI-G)

• Cuestionario de ansiedad ante los exámenes

• Cuestionario de ansiedad y de rendimiento

• Autoinformes Psious para la elaboración de la jerarquía

2.1.3 Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious: 

Una vez que tenemos la información de la evaluación podemos proceder a elaborar la jerarquía de exposición. Para ello, podemos realizar una serie de preguntas (ej. ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te genera tener que estudiar para un examen?, ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te generaría realizar un examen de ingreso a la universidad?, ¿Crees que hay algo que pueda generarte un malestar aún mayor?) dirigidas a planificar la intervención mediante la realidad virtual. 

2.1.3.1 Ejemplo de jerarquía 

En el apéndice encontrarás una herramienta autoinformada para obtener la jerarquía de actuación usando los entornos de Psious.

2.2 Ejemplo de intervención en Ansiedad ante los exámenes

Antes de pasar al ejemplo de jerarquía que se podría utilizar en una intervención para tratar la ansiedad ante los exámenes, debemos tener en cuenta que este tipo de problema comprende más factores más allá de los que pueden trabajar usando las técnicas de exposición.

Como se ha comentado anteriormente, es importante distinguir qué tipo de componente caracteriza la ansiedad del paciente, ya que esto podrá guiar en primer momento la intervención psicológica. Debemos tener en cuenta que la ansiedad ante los exámenes es multidimensional.

La desensibilización sistemática (DS) a través de la exposición se muestra efectiva por sí sola para reducir la ansiedad ante los exámenes (Hembree, 1988) además de tener un efecto positivo en los resultados académicos y una disminución de la ansiedad general rasgo y estado. Los abordajes terapéuticos que combinan DS con reestructuración cognitiva y técnicas de estudio son los que muestran una mayor reducción de la ansiedad ante exámenes (Talbot, 2016). Recuerda que la exposición es una técnica igual de eficaz pero más eficiente que la DS y que, además, la exposición mediante realidad virtual se muestra igual de eficaz que la exposición por imaginación y logra una mayor reducción de comportamientos de evitación que la exposición por imaginación (GutiérrezMaldonado, Alsina, Carvallo, Letosa & Magallón, 2007). 

En cuanto a técnicas de estudio, puede enseñarse la importancia de gestionar adecuadamente el tiempo y de la planificación, entendiendo que para optimizar el estudio se necesita planificar objetivos a corto, medio y largo plazo. También se pueden utilizar técnicas para el control de la activación como la relajación en caso de tener un paciente con una excesiva activación fisiológica.

Otra técnica útil en estos casos es la reestructuración cognitiva, sobretodo en aquellos pacientes con una excesiva preocupación y con pensamientos distorsionados centrados en las consecuencias negativas de no tener éxito en el examen. De cara a la preparación del examen se puede decir al estudiante que analice la racionalidad de sus pensamientos, que piense cuales tiene habitualmente y como pueden interferir en su desempeño. Además de esto, se le puede decir que elabore una lista de pensamientos alternativos (autoinstrucciones), para poder elegir uno de ellos cuando su mente se focalice en un pensamiento negativo a la hora de hacer un examen. Recuerda que el paciente puede practicar la utilización de todas estas estrategias estando en el entorno de realidad virtual.

A continuación aparece el ejemplo de jerarquía a utilizar con el entorno de Psious. En este caso la escena utilizada es la universidad, pero el mismo ejemplo se podría utilizar con el entorno del instituto.

SESIÓN 1

Psicoeducación: Informar al paciente acerca del miedo a los animales (Causas, síntomas, prevalencia…).

• Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…

• Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo)

• Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s.

El objetivo principal será la familiarización del paciente con la realidad virtual y la dinámica de trabajo.

El protocolo recomendado para la primera sesión:

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Estar en casa unos días antes de realizar un examen importante	20	En casa	Sol, Día
Estar yendo en metro a hacer un examen	25	Metro	Iluminado, Fácil	Entrar
Estar solo en el pasillo, esperando a que llegue el profesor y de comienzo al examen	35	Universidad	Fácil, Solo
Estar con unos cuantos compañeros en el pasillo antes de un examen y que parezcan muy tranquilos	40	Universidad	Fácil, Poca gente

SESIÓN 2

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar esperando al profesor con unos pocos compañeros que parecen bastante nerviosos.

• Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede.

• Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos.

Tareas para casa

• Exposición imaginal en casa repasando los objetivos tratados en la sesión + exposición en vivo yendo a la universidad aunque no se tenga un examen.

El protocolo recomendado para la segunda sesión:

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Estar solo esperando al profesor, que este aparezca y te invite a pasar a la clase de forma amable	40	Universidad	Fácil, Solo	Aparece profesor
Estar con mucha gente en el pasillo antes de un examen y que parezcan muy tranquilos	45	Universidad	Fácil, Mucha gente
Estar con unos cuantos compañeros en el pasillo, que aparezca el profesor y os vaya haciendo pasar de forma muy amable	50	Universidad	Fácil, Poca gente	Aparece profesor
Estar esperando al profesor con unos pocos compañeros que parecen bastante nerviosos	60	Universidad	Difícil, Poca gente

SESIÓN 3

• Se repasan los logros de la sesión anterior y se establecen objetivos de la actual: Estar en clase a punto de empezar un examen y que los compañeros se muestren muy tranquilos.

• Se realiza exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede.

• Se muestran avances clínicos al paciente, mediante informes de la plataforma. 

Tareas para casa

• Exposición encubierta repasando el proceso seguido en consulta

El protocolo recomendado para la tercera sesión:

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Estar esperando el profesor con muchísima gente en el pasillo, y que ellos estén muy nerviosos y agitados	60	Universidad	Difícil, Mucha gente	Aparece profesor
Estar con algunos compañeros esperando en el pasillo, que aparezca el profesor y os diga que paséis de forma muy seria	65	Universidad	Difícil, Poca gente	Aparece profesor
Estar en clase a punto de empezar un examen, y que los compañeros parezcan tranquilos	70	Universidad	Fácil, Poca gente	Entrar en aula

SESIÓN 4

• Se repasan los logros de la sesión anterior y se establecen objetivos de la sesión: Ver que los compañeros están muy nerviosos mientras se espera para empezar el examen. 

• Se realiza exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede.

• Se muestran avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente. 

Tareas para casa

• Exposición encubierta en casa, repasando la sesión anterior mediante la imaginación

El protocolo recomendado para la cuarta sesión:

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Al acabar un examen, que el profesor te muestre tu calificación	70	Universidad	Fácil, Poca gente	Finalizar el examen
Estar a solas en clase con el profesor, y que este parezca muy serio	75	Universidad	Difícil, Solo	Entrar en aula y después Sin evento
Estar esperando a que dé comienzo al examen y ver que la gran cantidad de compañeros que hay alrededor parecen muy nerviosos	80	Universidad	Difícil, Mucha gente	Entrar en aula y después Sin evento

SESIÓN 5

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Notar que el profesor vigila mucho mientras se está haciendo un examen que es corto.

• Se realiza exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede.

• Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

Tareas para casa

• Exposición encubierta en casa, repasando la sesión anterior mediante la imaginación

El protocolo recomendado para la quinta sesión:

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Estar a solas con el profesor y que de comienzo al examen	80	Universidad	Fácil, Solo	Empezar examen
Estar haciendo un examen que es corto en un aula llena de gente	85	Universidad	Fácil, Mucha gente	Empezar examen
Estar haciendo un examen corto y notar que el profesor está vigilando mucho	90	Universidad	Difícil, Mucha gente	Empezar examen

SESIÓN 6

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Realizar un largo examen mientras varios compañeros van diciendo en voz alta que ya han terminado.

• Se realiza exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede.

• Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

Tareas para casa

• Exposición encubierta en casa, repasando la sesión anterior mediante la imaginación.

El protocolo recomendado para la sexta sesión:

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Que el murmullo de clase se reduzca y el profesor de comienzo al examen	90	Universidad	Fácil, Poca gente	Empezar examen
Estar realizando un examen bastante largo y que el profesor esté vigilando mucho	95	Universidad	Difícil, Mucha gente	Empezar examen
Estar realizando un examen largo y que varios compañeros vayan anunciando en voz alta que ya han terminado	100	Universidad	Difícil, Mucha gente	Empezar exámen (debe pasar un rato)

RECUERDA QUE DISPONES DE LA GUÍA CLÍNICA PARA INFORMARTE DE LOS PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS CON EVIDENCIA EMPÍRICA Y DE CÓMO ADAPTARLOS A LA INTERVENCIÓN CON LOS ENTORNOS VIRTUALES DE PSIOUS

3. Recomendaciones de uso

El terapeuta puede contribuir a una mejor inmersión a través de comentarios que pongan al paciente en el contexto de la simulación; de esta forma experimentará la exposición de manera más realista. 

• Estás en casa viendo la tele unos días antes de tener un examen, ¿cómo te sientes sin estar estudiando?

• Te estás dirigiendo al instituto/universidad, ya que hoy vas a tener que hacer un examen  

• Estás solo esperando a que llegue el profesor, y ya no tienes tiempo de repasar más porque va a llegar de un momento a otro

• Puedes escuchar a tus compañeros hablando mucho pero no puedes entenderles, aunque parecen bastante tranquilos. ¿Cómo te hace sentir eso?

• ¿Cómo crees que te sentirías si en lugar de estar rodeado de gente que parece nerviosa, estuvieras tú solo esperando al profesor?

• Aparece el profesor y os dice que vayais pasando de forma muy seria, ¿te parece que habrá puesto el examen muy difícil? 

• ¿Cómo te sientes ahora mismo, cómo crees que irá el examen que estás a punto de hacer?

• Estás a punto de realizar un breve examen. Piensa que no va a durar mucho, ¿cómo crees que irá?

• ¿Cómo te hace sentir que tus compañeros vayan diciendo en voz alta que han acabado? ¿Te pone más nervioso?

• El murmullo de los compañeros está disminuyendo, por lo que parece que el examen va a empezar. ¿Estás listo?

• El examen ya ha acabado. ¿Cómo estás ahora, en qué piensas?

4. Bibliografía recomendada

Ali, M. S., & Mohsin, M. N. (2013). Test Anxiety Inventory (TAI): Factor analysis and psychometric properties. Journal of Humanities and Social Science, 8(1), 73-81

Alsina, I., Carvallo, C. y Gutiérrez-Maldonado, J. (2007). Validity of virtual reality as a method of exposure in the treatment of test anxiety. Behavior Research Methods, 39 (4), 844-851. R

Botella et al. (2012): La realidad virtual para el tratamiento de los trastornos emocionales: una revisión. Anuario de psicología clínica y de la Salud. Volumen 08 • Pág. 7 a 21 

Brown, T. A., DiNardo, P. A., & Barlow, D. H. (1994). Anxiety disorders interview schedule for DSM-IV (ADIS-IV), adult version. Albany (NY): Graywind Publications Inc.

Cunha, M., & Paiva, M. J. (2012). Text Anxiety in Adolescents: The role of self-criticism and acceptance and mindfulness skills. The Spanish journal of psychology, 15(2), 533

Kavakci, O., Semiz, M., Kartal, A., Dikici, A., & Kugu, N. (2014). Test anxiety prevalance and related variables in the students who are going to take the university entrance examination. Dusunen Adam, 27(4), 301.

Krijn, et al. (2004) Virtual reality exposure therapy of anxiety disorders: A review, Clinical Psychology Review, Volume 24, Issue 3, Pages 259-281, ISSN 0272-7358, http://dx.doi.org/10.1016/j. cpr.2004.04.001. (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S0272735804000418)

Liebert, R. M., & Morris, L. W. (1967). Cognitive and emotional components of test anxiety: A distinction and some initial data. Psychological reports, 20(3), 975-978.

Mandler, G and Sarason, S B, (1952). A study of anxiety and learning. Journal of Abnormal and Social Psychology, 47, 166–173

Gutiérrez-Maldonado, J., Alsina-Jurnet, I., Carvallo-Becíu, C., LetosaPorta, A., y Magallón-Neri, E. (2007). Aplicaciones clínicas de la realidad virtual en el ámbito escolar. Cuadernos de medicina psicosomática y psiquiatría de enlace, 82, 32-51.

Heredia, D., Piemontesi, S., Furlan, L., y Pérez, E. (2008). Adaptación de la Escala de Afrontamiento ante la ansiedad e incertidumbre preexamen:(COPEAU). Avaliação psicológica, 7(1), 1-9.

Hembree, R. (1988). Correlates, causes, effects, and treatment of test anxiety. Review of educational research, 58(1), 47-77.

Hodapp, V., Glanzmann, P., y Laux, L. (1995). Theory and measurement of test anxiety as a situation-specific trait. En Charles Spielberger (Ed). Test anxiety: Theory, assessment, and treatment, (47-58). Philadelphia: Taylor & Francis.

Rodríguez, J. O., Alcázar, A. I. R., Caballo, V. E., García-López, L. J., Amorós, M. O., y López-Gollonet, C. (2003). El tratamiento de la fobia social en niños y adolescentes: una revisión meta-analítica. Psicología Conductual, 11, 599-622.

Sapp, M., Farrell, W., y Durand, H. (1995). The effect of mathematics, reading, and writing tests in producing worry and emotionality test anxiety with economically and educationally disadvantaged college students. College Student Journal, 29, 122–125.

Sarason, I. G. (1972). Experimental approaches to test anxiety: Attention and the uses of information. Anxiety: Current trends in theory and research, 2, 383-403.

Spielberger, C.D. (1980). Test Anxiety Inventory Palo Alto, C.A: Consulting Psychologists Press.  

Spielberger, C. D & Vagg, P.R. (1995). Test Anxiety: Theory Assessment and Treatment Washington D.C. Taylor Francis, 3-14.

Talbot, L. (2016). Test Anxiety: Prevalence, Effects, and Interventions for Elementary School Students. James Madison Undergraduate Research Journal (JMURJ), 3(1), 5.

Valero, L. (1999). Evaluación de ansiedad ante exámenes: Datos de aplicación y fiabilidad de un cuestionario CAEX. Anales de psicología, 15(2), 223-231.

Von Der Embse, N., Barterian, J., & Segool, N. (2013). Test anxiety interventions for children and adolescents: A systematic review of treatment studies from 2000–2010. Psychology in the Schools, 50(1), 57-71.

Zeidner, M. (1998). Test anxiety: The state of the art. Springer Science & Business Media.

5. Anexos

5.1 Autoinforme jerarquía Ansiedad ante los exámenes

Ítem	Nivel malestar (0-100)
Estoy en casa unos días antes de realizar un examen importante
Todos los alumnos estamos hoy en clase realizando un examen muy corto de ansiedad
Mientras estoy solo en el pasillo, aparece el profesor que me va a examinar, y con gesto y voz amable, me invita a pasar al aula
El examen que estoy haciendo hoy es bastante largo, y la clase en la que me encuentro está muy llena
Me encuentro en el pasillo con varios compañeros que parecen tranquilos aunque tenemos un examen. El profesor llega al aula con un aspecto muy serio y nos dice que pasemos
Estoy yo solo en el aula con el profesor, que parece bastante amistoso, esperando a que dé comienzo el examen de ansiedad
Estoy esperando en el pasillo a que llegue el profesor para poder empezar el test de hoy, y hay mucha más gente que también espera y parece bastante ansiosa
Estoy solo en el pasillo, esperando a que llegue el profesor para empezar un examen
Yo y unos cuantos compañeros estamos a punto de empezar el examen de ciencias, todos parecen bastante calmados y el profesor se muestra relajado
Estoy yo solo en el aula con un profesor muy serio y que parece que me vigila, esperando a que dé comienzo el examen de ansiedad
Estoy con mucha gente esperando en el pasillo a que llegue el profesor para poder empezar el test de hoy, y puedo ver como los demás están bastante tranquilos
Estoy solo sentado en la clase, esperando a que el profesor, que parece bastante amistoso, dé comienzo el examen de historia
Al terminar el examen que he estado haciendo, el profesor me muestra el resultado en una pantalla
Me encuentro en el pasillo con unos pocos compañeros que parecen bastante nerviosos, y estamos esperando para realizar un examen
Como el examen va a empezar, el murmullo de los compañeros va bajando hasta que no se oye nada
Yo y unos cuantos compañeros estamos esperando al profesor para poder empezar un examen, y parece que ellos están relajados y tranquilos
Estoy en clase a punto de realizar un examen de ansiedad, en la clase hay bastante gente que se muestra muy intranquila y además el profesor parece muy serio y bastante controlador
Mientras estoy a mitad del examen, uno de mis compañeros anuncia en voz alta que ya ha terminado
Después de esperar un rato solo en el pasillo, aparece el profesor y me dice que pase a la clase de forma muy seria
Soy el único alumno en clase y estoy realizando un examen de ciencias
Me encuentro en clase con muchos compañeros, y estamos haciendo un breve examen de historia
Estoy en el pasillo con varios compañeros que parecen bastante nerviosos. De pronto aparece el profesor y nos indica de forma amable que ya podemos pasar al aula
Estoy yo solo en el aula con el profesor, que está bastante serio, esperando a que dé comienzo el examen de ciencias naturales
Mientras yo y algunos compañeros esperamos tranquilamente a que llegue el profesor, este aparece y nos dice amablemente que vayamos pasando a la clase
Estoy solo en una aula haciendo un examen de ansiedad
Estoy en el aula de historia, y me encuentro haciendo un breve examen de esta materia junto a muchos compañeros
Mientras yo y algunos compañeros que parecen muy ansiosos esperamos al profesor, éste llega y nos dice de forma amigable que ya podemos ir pasando al aula
En la clase donde se hace el examen de historia solo estamos yo y el profesor, que parece muy serio
Estoy en clase a punto de hacer un examen de historia. El aula está llena de gente que parece muy calmada, y el profesor de historia se muestra tranquilo y amigable
Me encuentro haciendo un largo examen de ansiedad, y la clase está bastante llena
Estoy yo solo en el aula con el profesor, que parece muy tranquilo, esperando a que dé comienzo el examen de ciencias naturales
Me encuentro dentro del metro, porque estoy yendo a hacer el examen que tengo hoy
Me encuentro con muchos compañeros en el aula donde va a dar comienzo el examen de ciencias naturales, el profesor parece muy serio y los alumnos están nerviosos
Me encuentro en clase a punto de realizar un examen de ansiedad, la clase está llena de gente que se muestra bastante tranquila y además el profesor es muy amable
Me encuentro a solas con el profesor de historia haciendo un examen
Estoy junto con muchos compañeros realizando un largo examen de ciencias naturales
Estoy en clase a punto de hacer un examen de historia. El aula está llena de gente que parece muy nerviosa, y el profesor se muestra un poco serio y no muy amable

5.2 Material de estudio y exámenes para Instituto

5.2.1 Objetivos de evaluación

Nota: El material de estudio/examen sobre “Psicología: La ansiedad”, será válido tanto para el entorno de Instituto como para Universidad.

Material de estudio

Ansiedad

La ansiedad (del latín anxietas, “angustia, aflicción”) es una respuesta de anticipación involuntaria del organismo frente a estímulos que pueden ser externos o internos, tales como pensamientos, ideas, imágenes, etc., que son percibidos por el individuo como amenazantes y peligrosos, y se acompaña de un sentimiento desagradable o de síntomas somáticos de tensión. Se trata de una señal de alerta que advierte sobre un peligro inminente y permite a la persona que adopte las medidas necesarias para enfrentarse a una amenaza.

La ansiedad adaptativa o no patológica es una sensación o un estado emocional normal ante determinadas situaciones y constituye una respuesta habitual a diferentes situaciones cotidianas estresantes. Por lo tanto, cierto grado de ansiedad es incluso deseable para el manejo normal de las exigencias o demandas del medio ambiente. Únicamente cuando sobrepasa cierta intensidad, en los que se desequilibra los sistemas que ponen en marcha la respuesta normal de ansiedad, o se supera la capacidad adaptativa entre el individuo y el medio ambiente, es cuando la ansiedad se convierte en patológica, provocando un malestar significativo, con síntomas físicos, psicológicos y conductuales, la mayoría de las veces muy inespecíficos.

Una amplia gama de enfermedades médicas pueden producir síntomas de ansiedad. Para aclarar si estos son la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica, se evalúan los datos de la historia clínica, la exploración física, las pruebas de laboratorio y los estudios complementarios, necesarios en función de los síntomas del paciente. Presentar altos niveles de neuroticismo aumenta el riesgo de desarrollar síntomas de ansiedad.

Diferencia entre ansiedad normal y patológica

La ansiedad normal es adaptativa y permite a la persona responder al estímulo de forma adecuada. Se presenta ante estímulos reales o potenciales (no imaginarios o inexistentes). La reacción es proporcional cualitativa y cuantitativamente, en tiempo, duración e intensidad

La ansiedad se considera patológica cuando el estímulo supera la capacidad de adaptación de respuesta del organismo y aparece una respuesta no adaptativa, intensa y desproporcionada, que interfiere con el funcionamiento cotidiano y disminuye el rendimiento. Se acompaña de una sensación desagradable y desmotivadora, síntomas físicos y psicológicos, y persiste más allá de los motivos que la han desencadenado. La ansiedad patológica presenta las siguientes características: se manifiesta intensamente, se prolonga y mantiene en el tiempo más de lo debido, aparecen de forma espontánea sin un estímulo desencadenante (de manera endógena), surge ante estímulos que no debieran generar la respuesta de ansiedad y se presenta una respuesta inadecuada respecto al estímulo que lo suscita.

El límite entre la ansiedad normal y la ansiedad patológica no es fácil de definir y puede variar entre los individuos en función de los rasgos de personalidad o, sobre todo, en función de lo que se ha descrito como un “estilo cognitivo propenso a la ansiedad”. Los criterios diagnósticos del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, ediciones cuarta y quinta (DSM-IV y DSM-5, respectivamente), señalan que la ansiedad debe considerarse patológica cuando “La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad”. Es útil distinguir entre la ansiedad “estado”, que es episódica y transitoria, y la ansiedad “rasgo”, que es persistente y puede reflejar una personalidad “propensa a la ansiedad”.

Si una persona reacciona en alguna ocasión con altos niveles de ansiedad ante una situación, ante la que otras no experimentan tanta ansiedad, se puede considerar simplemente una reacción de alta intensidad, o aguda en un nivel no demasiado alto, que es puntual y no extrema. Esto no suele suponer ningún trastorno. 

El problema surge cuando esta forma de reacción aguda es excesivamente intensa, como en los ataques de pánico o en las crisis de ansiedad (en los que la persona no puede controlar su ansiedad y alcanza niveles extremos), o bien cuando dicha reacción aguda se establece como un hábito, es decir, si una reacción de ansiedad de alta intensidad se convierte en crónica, o se vuelve muy frecuente. 

Una reacción aguda de ansiedad no siempre es patológica, sino que puede ser muy adaptativa. Por ejemplo, cuando la situación que la provoca requiere una fuerte reacción de alarma que prepare para la acción (si se exige una gran concentración en una tarea para la que se necesitan muchos recursos de la atención); o si requiere una gran activación a nivel fisiológico porque se necesita tensar más los músculos, bombear mayor cantidad de sangre, más oxígeno, etc.). Dicha reacción de ansiedad ayuda a responder mejor ante esta situación.

Ansiedad Social

La ansiedad social o ansiedad interpersonal es la ansiedad (incomodidad emocional, miedo, angustia, temor, tensión, aprensión o preocupación) que siente una persona en diversas situaciones sociales, donde interacciona con los demás, y en donde puede ser potencialmente evaluado, examinado o juzgado por otras personas. La diferencia entre la ansiedad social y la ansiedad normal es que la primera implica una sensación de miedo relativamente intensa en situaciones sociales (mayor respecto a la ansiedad normal y menor respecto al trastorno de ansiedad social) y, especialmente, en situaciones que no son familiares o en las que el sujeto siente o piensa que puede ser evaluado por otros.

La ansiedad social se produce por diferentes razones. La ansiedad social del desarrollo se produce en la infancia como una parte normal del desarrollo de la actividad social, y es una etapa que se supera con el tiempo, pero la ansiedad crónica, puede persistir (tal vez sin darse cuenta) hasta la adolescencia o el principio de la edad adulta y puede desembocar en un cuadro de fobia social o el desarrollo de una personalidad por evitación. La frecuencia de experimentación de ansiedad social y ante qué tipo de situaciones se produce, varía de un sujeto a otro. Las conductas de seguridad juegan un papel esencial en la diferenciación entre ansiedad social y fobia social así como en el mantenimiento del problema.

Habilidades sociales

Las habilidades sociales (a veces designada como competencia social) no tiene una definición única y determinada, puesto que existe una confusión conceptual a este respecto, ya que no hay consenso por parte de la comunidad científico-social; sin embargo, esto puede ser definido según sus principales características, y éstas señalan que las habilidades sociales son un conjunto de conductas aprendidas de forma natural (y que por tanto pueden ser enseñadas), que se manifiestan en situaciones interpersonales, socialmente aceptadas (ello implica tener en cuenta normas sociales y normas legales del contexto sociocultural en el que se actúa, así como criterios morales), y orientadas a la obtención de reforzamientos ambientales (refuerzos sociales) o autorrefuerzos.

No en vano, también son conductas asociadas a los animales, puestas de manifiesto en las relaciones con otros seres de la misma especie. En el caso de las personas, estas dotan al individuo que las posee de una mayor capacidad para lograr los objetivos que pretende, manteniendo su autoestima sin dañar la de las personas que le rodean. Estas conductas se basan fundamentalmente en el dominio de las habilidades de comunicación, y requieren de un buen autocontrol emocional por parte de quien actúa. En muchas enfermedades mentales el área de las habilidades sociales es una de las más afectadas, por lo que el trabajo en la rehabilitación psicosocial es importantísimo.

Origen y desarrollo de las habilidades sociales

Aunque la vieja dimensión relacionada con el comportamiento de lo social ha preocupado siempre, no fue hasta mediados de los años 1970 cuando el campo de las habilidades sociales consiguió su mayor difusión y, en la actualidad sigue siendo objeto de estudio e investigación. Los orígenes de las habilidades sociales se remontan a Salter, hacia 1949, que es considerado uno de los padres de la terapia de conducta, y que desarrolló en su libro Conditioned Reflex Therapy (seis técnicas para habilidades).

Nacieron así diversos estudios basados en los inicios de la denominada terapia de conducta de Salter. Estas fuentes anteriormente citadas se desarrollaron en los Estados Unidos, mientras en Europa, los ingleses Argyle y Kendon (1967) relacionaron el término de habilidad social con la psicología social, definiéndola como “una actividad organizada, coordinada, en relación con un objeto o una situación, que implica una cadena de mecanismos sensoriales, centrales y motores; una de sus características principales es que la actuación, o secuencia de actos, se halla continuamente bajo el control de la entrada de información sensorial”.

Asertividad

La asertividad es un modelo de relación interpersonal que consiste en conocer los propios derechos y defenderlos, respetando a los demás; tiene como premisa fundamental que toda persona posee derechos básicos o derechos asertivos. Como estrategia y estilo de comunicación, la asertividad se sitúa en un punto intermedio entre otras dos conductas polares: la pasividad, que consiste en permitir que terceros decidan por nosotros, o pasen por alto nuestras ideas; y por otro lado tenemos la agresividad, que se presenta cuando no somos capaces de ser objetivos y respetar las ideas de los demás. 

El concepto de asertividad suele definirse como un comportamiento comunicacional en el cual la persona no agrede ni se somete a la voluntad de otras personas, sino que manifiesta sus convicciones y defiende sus derechos. Es también una forma de expresión consciente, congruente, directa y equilibrada, cuya finalidad es comunicar nuestras ideas y sentimientos o defender nuestros legítimos derechos sin la intención de herir o perjudicar, actuando desde un estado interior de autoconfianza, en lugar de la emocionalidad limitante típica de la ansiedad, la culpa o la rabia. Contar con un criterio propio dentro de la sociedad es indispensable para comunicarnos de una mejor manera.

Ansiedad ante los exámenes

Cuando llegan las fechas de los exámenes, para algunos alumnos comienza un calvario, del que en ocasiones es difícil salir. Aparecen sentimientos de inseguridad, angustia, miedo, bloqueos o pensamientos del tipo «no voy a ser capaz de aprobar tal o cual asignatura…»; «me pongo a estudiar y me quedo en blanco…»; «cuando estoy en un examen soy incapaz de contestar, me quedo en blanco…», o sensaciones fisiológicas como temblores, taquicardias, dificultades para dormir. Todos estos síntomas convergen en lo que los expertos han denominado ansiedad ante los exámenes. La ansiedad ante los exámenes se ha definido como las respuestas emocionales, fisiológicas y conductuales que se producen entorno a las potenciales consecuencias de evaluaciones negativas o un futuro test, prueba o examen (Zeidner, 1998). Spielberg y Vagg (1995) han descrito que la ansiedad ante los exámenes es un elemento de la ansiedad general y que está compuesta por procesos de atención cognitiva que interfieren con el rendimiento en situaciones académicas o exámenes. Al igual que Sapp, et al. (1995)13 que la consideran como un caso de trastorno de ansiedad general relacionado con ser examinado.

Se han identificado diferentes componentes (Hodapp, 1991, 1995)14 de la ansiedad ante los exámenes: 

•  Emocionalidad: respuesta emocional y fisiológica

• Preocupación: pensamientos centrados en las consecuencias negativas de no tener éxito en el examen.

• Interferencia: procesos cognitivos que interfieren o bloquean el desempeño durante el examen.

• Falta de confianza: Percepción de autoeficacia

Se diferencian tres estilos de afrontamiento que se relacionan con los diferentes componentes de la ansiedad ante exámenes de diferentes maneras (Stöber, 2014):

• Orientado a la tarea: (+) emocional, (+)preocupación y (-) interferencia.

• Búsqueda de apoyo social: (-) emocional.

• Evitación: (-) preocupación, (+) interferencia y (+) falta de confianza.

Pasamos, a continuación, a describir las principales estrategias de afrontamientos de la ansiedad ante los exámenes:

• Relájate. En caso de que aparezca una excesiva activación física (palpitaciones, temblores, dificultad para respirar…) es recomendable practicar estrategias de control de la activación o de relajación. Utiliza actividades que sabes que te relajan o aprende a relajarte mediante la respiración o la relajación muscular.

• Una buena alimentación e higiene del sueño son básicas para que tu organismo esté descansado y pueda rendir al máximo. ¿Prefieres que te opere un cirujano descansado o uno que no ha dormido y ha comido mal?

• Organízate bien el tiempo. Establece objetivos realistas (que puedas cumplir y que se ajusten a tus horarios) a corto, medio y largo plazo. Ves realizando actividades asociadas a la materia de la que te examinaras y cumpliendo los plazos establecidos. Ajusta, en caso de hacer falta, estos objetivos a medida que avances en la materia. Gestionar bien el tiempo ayuda mucho a no generar ansiedad innecesaria. En toda planificación siempre hay que incluir tiempo para el repaso. No olvides tampoco realizar tus pertinentes esquemas, resúmenes y subrayados; estas técnicas facilitarán tu labor y contribuirán a que te sientas más seguro a la hora de estudiar.

• Prémiate por ir cumpliendo los objetivos que te has establecido, eso facilitará que sigas organizándote y que estés motivado/a. No es necesario que el premio no sea una bicicleta, pero puede ser una buena película en el cine, escuchar nuestra música favorita o una cena en buena compañía. Si, por el contrario, creemos que no hemos cumplido nuestro objetivo, las opciones pasan por reorganizar de nuevo nuestra planificación, pero también por ser realistas a la hora de evaluar el rendimiento obtenido. En ocasiones ocurre que teníamos planificado estudiar diez páginas y solamente nos ha dado tiempo a estudiar siete, o pensábamos estudiar tres temas y hemos llegado al segundo. En estos casos, nuestros objetivos no están cumplidos al cien por cien y hay que evaluarlo como tal. Tampoco es razonable pensar que hemos sido un completo fracaso, porque no es verdad.

• Una buena Aprende a escucharte. En ocasiones aquello que nos decimos puede tener una discrepancia con la realidad. Determinados pensamientos automáticos pueden estar distorsionados y hacernos sentir mal, bloquearse e interferir la actividad que llevamos a cabo, por ejemplo un examen. A continuación se presentan algunos ejemplos de estas distorsiones cognitivas: 

• Sobregeneralización: interpretar los sucesos negativos como modelos de derrota. Por ejemplo, suspender un examen implica no aprobar ninguno más.

• Magnificación y/o minimización: magnificar tus errores y los éxitos de los demás y minimizar tus éxitos y los errores de tus compañeros. Si suspendes, es un fracaso, pero si lo hacen tus compañeros no lo ves así; sin embargo, cuando apruebas piensas que es producto de la suerte.

• Abstracción selectiva: poner toda la atención en un detalle, sacándolo de contexto. Me estoy examinando y no recuerdo una pregunta, eso significa que voy a suspender.

• Error de adivinar el futuro: las cosas siempre van a salir mal, sin darse la posibilidad de que sean neutrales o positivas. Un ejemplo típico de esta distorsión es pensar que irremediablemente se tiene que suspender un examen aun habiendo estudiado.

• Utiliza autoinstrucciones. Decirnos cosas funcionales y adaptativas , antes, durante y después del exámen puede ayudarnos a gestionar la ansiedad. Por ejemplo:

• Me voy a mantener centrado en el presente. ¿Qué debo hacer? Contestar a las preguntas del examen. Si he estudiado, en principio, no tengo por qué tener problemas.

• Cuando llegue el estrés, haré una pausa para relajarme.

• No voy a tratar de eliminar el estrés, sino de mantenerlo en proporciones adecuadas.

• El examen puede ser una situación difícil, pero puedo y sé hacer cosas para manejarlo.

• No voy a centrarme en mi ansiedad, sino simplemente en lo que debo hacer…. 

¡Utiliza la información incluida en el documento y aquella que te proporcione tu psicólogo para gestionar mejor la necesaria ansiedad que hay que tener ante un examen!

Bibliografía

Iruarrizaga et al. Reducción de la ansiedad a través del entrenamiento en habilidades sociales.

Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud SNS: UETS No 2006/10. 2008. Consultado el 5 de abril de 2015.

Lorenzo Fernández et al. (2013). Manual de Farmacología Básica y Clínica. Panamericana. ISBN 978-84- 9835-437- 9.

Jeronimus et al. (2016). Neuroticism’s prospective association with mental disorders halves after adjustment for baseline symptoms and psychiatric history, but the adjusted association hardly decays with time: a meta-analysis on 59 longitudinal/ prospective studies with 443 313 participants. Psychological Medicine 46 (14): 2883-2906. doi:10.1017/S0033291716001653.PMID 27523506.

Área de Psiquiatría de la Universidad de Oviedo CIBERSAM, ed. (2010/2011). Ansiedad.

P. Lorenzo et al. (2008). Velázquez. Farmacología Básica y Clínica (18 edición). Panamericana. p. 275.

Nuss, P (2015 Jan 17). Anxiety disorders and GABA neurotransmission: a disturbance ofbmodulation. Neuropsychiatr Dis Treat 11: 165-75. doi:10.2147/NDT. S58841. PMC 4303399.PMID 25653526.

Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés – SEAS (ed.). Ansiedad normal y ansiedad patológica – ¿Las diferencias individuales en la reacción de ansiedad ante una misma situación indican patología?. Consultado el 5 de abril de 2015.

Marta Vélez C. Conductas de Seguridad en la Ansiedad Social.

Zeidner, Moshe. Test anxiety: The state of the art. Springer Science & Business Media, 1998.

Spielberger, C.D. and P.R. Vagg, 1995. Test anxiety: A Transactional Process Model. In: C.D. Spielberger Research, Competencies for Analysis and and P.R. Vagg, (Eds.), Test Anxiety: Theory, assessment and treatment. Washington, DC Taylor and Francis, pp: 3-14.

Sapp, M., Farrell, W., & Durand, H. (1995). The effects of mathematics, reading, and writing tests in producing worry and emotionality test anxiety with economically and educationally disadvantaged college students. College Student Journal.

Hodapp, V. (1991). Das Prüfungs. ngstlichkeitsinventar TAI-G: Eine erweiterte und modifizierte Version mit vier Komponenten [The Test Anxiety Inventory TAI-G: An expanded and modified version with four components]. Zeitschrift für Pädagogische Psychologie , 5 , 121-130.

Stöber, Joachim. Dimensions of test anxiety: Relations to ways of coping with pre-exam anxiety and uncertainty. Anxiety, Stress & Coping 17.3 (2004): 213-226.

Examen

V. Configuración: Fácil

Enunciado	Respuesta
Las habilidades sociales son un conjunto de comportamientos aprendidos que utilizamos para relacionarnos.	Verdadero
La ansiedad social es el miedo a ser evaluados negativamente	Verdadero
El miedo es una emoción que no nos ayuda en ninguna circunstancia	Falso
El miedo nos permite afrontar situaciones adversas, evitar peligros, huir o evitar amenazas. Solo a veces, los niveles de miedo son muy altos y entorpecen nuestro rendimiento psicológico, social, académico y/o laboral	Verdadero
El miedo ante los exámenes sólo aparece cuando no hemos estudiado.	Falso
La ansiedad es saludable cuando nos permite defendernos	Verdadero
Planificar a largo plazo un examen es la única y mejor forma de eliminar la ansiedad ante los exámenes	Falso
La ansiedad física se puede resolver no pensado en el examen	Falso
En ocasiones, nuestra forma de pensar nos puede causar ansiedad	Verdadero
La ansiedad puede ser la causa de bloquearse durante una evaluación	Verdadero

Examen 

V. Configuración: Difícil 

Enunciado	Respuesta
Las habilidades sociales son un conjunto de comportamientos aprendidos que utilizamos para relacionarnos con otras personas y que nos sirven para obtener cosas y gestionar situaciones de nuestro entorno	Verdadero
La ansiedad social es miedo a ser evaluados negativamente: pensamos que otra persona cree que lo que hemos hecho, dicho, etc. es incorrecto o equivocado	Verdadero
El miedo es una emoción que no nos ayuda en ninguna circunstancia	Falso
El miedo nos permite afrontar situaciones adversas, evitar peligros, huir o evitar amenazas. Solo a veces, los niveles de miedo son muy altos y entorpecen nuestro rendimiento psicológico, social, académico y/o laboral	Verdadero
El miedo ante los exámenes aparece sólo si no hemos estudiado.	Falso
La ansiedad es saludable cuando nos permite percibir (oír, ver…), pensar y actuar con mayor claridad	Verdadero
Para una buena forma de gestión de la ansiedad ante los exámenes basta con establecer objetivos a largo plazo	Falso
La ansiedad física se puede resolver no pensado en el examen hasta el momento de tener que hacerlo	Falso
En ocasiones, nuestra forma de pensar nos puede causar más ansiedad que algo que esté pasando realmente: puedo estar más ansioso por pensar en el examen que por hacer el examen	Verdadero
Lo que sucede cuando nos bloqueamos en un examen, es que la ansiedad está demasiado alta y no nos deja hacer aquello que hemos aprendido	Verdadero

5.2.2 Historia: “La españa reciente” 

Material de estudio

La España reciente

Recuerda lo más importante 

• La Transición española es el paso de la Dictadura franquista a la Democracia actual, que se produce tras la muerte del General Franco en 1975. 

• Se produjo, sin embargo, en un difícil contexto: el recuerdo de la Guerra Civil, la inexperiencia política, la crisis económica y los atentados terroristas de diferente signo.

• Los presidentes de gobierno de la Democracia han sido, desde 1976, Adolfo Suárez (UCD, 1976-1981), Leopoldo Calvo Sotelo (UCD, 1981-1982), Felipe González (PSOE, 1982-1996), José María Aznar (PP, 1996-2004) y José Luís Rodríguez Zapatero (PSOE, 2004- ).

• La Constitución española, aprobada en referéndum el 6 de diciembre de 1978, garantiza las libertades y los derechos de los ciudadanos, fija y regula la forma política de la Monarquía parlamentaria y define los órganos del Estado y su administración.

• Hay que destacar la descentralización de la organización político-territorial del Estado, con la creación del denominado “Estado de las Autonomías”, caracterizado por un amplio autogobierno regional.

• La España reciente también ha vivido importantes transformaciones de las pautas demográficas, sociales y culturales de nuestro país.

• La llegada de la Democracia ha permitido un mayor proceso de apertura de España al mundo, tanto política como económica y culturalmente.

• La integración de España en la Unión Europea en 1986, con la apertura del país y las políticas de ayudas, ha supuesto un factor de modernización decisivo para la economía española.

• También ha permitido al pueblo español participar de pleno en la “ciudadanía europea”, con plena libertad para viajar, estudiar, vivir y trabajar en los estados miembros de la Unión.

Antes de empezar

Objetivos

Antes de empezar 

1. De la Dictadura a la Democracia
   1. La Transición democrática
   2. La Constitución de 1978 
   3. Los gobiernos de la Democracia 
2. La nueva sociedad española 
   1. Demografía 
   2. Nuevas pautas sociales
   3. La cultura 
3. La economía de la España reciente 
4. España se abre al mundo 
   1. Política exterior 
   2. España en Europa 

En esta quincena aprenderás a:

• Conocer el significado del concepto transición. 

• Valorar la importancia de la Constitución de 1978. 

• Situar en el tiempo los principales acontecimientos de la época.

• Relacionar los cambios en demografía, sociedad y cultura. 

• Identificar los principales rasgos de la economía española actual. 

• Conocer el papel de España en las instituciones internacionales.  

• Destacar la importancia de la integración de España en el proceso de unidad europea. 

Investiga Pregunta a alguien cercano a ti sobre un hecho reciente e importante de la historia de España (1975-2009) y cómo lo vivió personalmente. 

Alfonso recuerda con nostalgia la Transición

Tras la muerte de Franco el 20 de noviembre de 1975, España vivió un periodo de transición en el que se asentaron las bases de la democracia en nuestro país. 

Nombre: Alfonso Muñoz Garrido

Origen: Almogía (Málaga) 

Idioma: Español 

Contenidos 

1. DE LA DICTADURA A LA DEMOCRACIA 

La Transición democrática 

La “Transición” se inicia tras la muerte de Franco y la proclamación como rey de Juan Carlos I en 1975 y se puede dar por terminada en 1982, con la llegada al poder del primer gobierno socialista desde la Segunda República. 

Juan Carlos I nombra presidente de gobierno a Adolfo Suárez, un hombre con un firme compromiso con el retorno a la democracia. Y no hay que olvidar en absoluto el protagonismo de la sociedad civil que, a través de su movilización y de su voto, marcó el camino a seguir, la implantación de un sistema democrático pero sin una ruptura radical con el pasado. 

La palabra “Transición” designa el paso de la dictadura franquista al actual sistema democrático. 

Observa esta cronología del inicio de la Transición: 

Documento 

“Libertad sin ira”, un himno de la época 

Esta canción del grupo andaluz Jarcha fue inicialmente destinada para promocionar la salida a la calle de Diario16 en 1976, pero fue prohibida por las autoridades. Pronto, sin embargo, llegó a convertirse en una especie de himno de este período histórico de los inicios de la Transición. 

Dicen los viejos que en este país Hubo una guerra Que hay dos Españas que guardan aún El rencor de viejas deudas  

Pero yo sólo he visto gente Que sufre y calla, dolor y miedo Gente que sólo desea Su pan, su hembra y la fiesta en paz 

Libertad, libertad Sin ira libertad Guárdate tu miedo y tu ira 

Porque hay libertad Sin ira libertad Y si no la hay sin duda la habrá 

Libertad, libertad Sin ira libertad Guárdate tu miedo y tu ira 

Porque hay libertad Sin ira libertad Y si no la hay sin duda la habrá 

Dicen los viejos que este país necesita Palo largo y mano dura Para evitar lo peor

Dicen los viejos que hacemos Lo que nos da la gana Y no es posible que así pueda haber Gobierno que gobierne nada  

Dicen los viejos que no se nos dé rienda suelta Que todos aquí llevamos La violencia a flor de piel 

Pero yo sólo he visto gente Muy obediente, hasta en la cama Gente que tan sólo pide Vivir su vida, sin más mentiras y en paz 

Libertad, libertad Sin ira libertad Guárdate tu miedo y tu ira 

Porque hay libertad Sin ira libertad Y si no la hay sin duda la habrá.  

LA TRANSICIÓN DEMOCRÁTICA

EL INICIO DEL CAMBIO 

El primer gobierno de la monarquía, dirigido por Carlos Arias Navarro, es demasiado continuista, pero, a partir de 1976, con la presidencia de Adolfo Suárez – un hombre joven proveniente del franquismo pero deseoso del cambio- , se toman una serie de importantes iniciativas: se decreta una amnistía para los presos políticos y se facilita el retorno de los exiliados; se legalizan los partidos políticos, incluido el Partido Comunista de España, y las asociaciones sindicales; y en las propias Cortes franquistas (y después por referéndum popular) se aprueba la Ley de Reforma Política, que prepara el camino a las elecciones democráticas.

LAS ELECCIONES DE 1977 

El día 15 de junio de 1977 se celebran las primeras elecciones democráticas a las Cortes españolas desde febrero de 1936. Suponen la victoria del partido de Adolfo Suárez, la Unión de Centro Democrático (UCD), mientras que el Partido Socialista Obrero Español (PSOE) se convierte en el principal partido de la oposición. La tarea fundamental de estas nuevas Cortes será la redacción de una Constitución, que más tarde, será ratificada por el pueblo español en el referéndum del 6 de diciembre de 1978. 

MOMENTOS DIFÍCILES 

La Transición, no obstante, no fue un período fácil: existían temores ante el recuerdo de la Guerra Civil, la postura del ejército, la debilidad de los partidos políticos o la inexperiencia política de la sociedad española. También hay que situar este proceso político en un contexto de violencia provocado por el terrorismo (en especial el de ETA) y una situación de fuerte crisis económica y por tanto de abundantes conflictos laborales. A pesar de todo, la Transición española se convirtió en un modelo a imitar en el proceso de cambio pacífico de un modelo de gobierno dictatorial a otro democrático. 

1. De la Dictadura a la Democracia

La Constitución española de 1978

Las Cortes surgidas tras las elecciones de 1977 ven la necesidad de crear un nuevo texto constitucional pero compartido por todos, lo que se denomina una política de “consenso”. Se crea así una ponencia con siete representantes de diferentes partidos políticos (“los padres de la Constitución”) que presentan un anteproyecto a las Cortes en enero de 1978. El texto es aprobado el 31 de octubre de 1978 por el Congreso de los Diputados (325 votos a favor, 6 en contra y 14 abstenciones) y más adelante por el Senado. 

El 6 de diciembre de 1978, el pueblo español aprueba en referéndum el texto constitucional (87% de votos a favor). El rey sanciona, finalmente, el nuevo marco legal (27 de diciembre de 1978). 

En un referéndum se someten a voto popular las decisiones políticas de especial trascendencia.

LA CONSTITUCIÓN DE 1978 

¿QUÉ ES UNA CONSTITUCIÓN? 

La Constitución es la ley fundamental de un Estado (por eso se la denomina también la “Carta Magna”), y es importante porque:

• Recoge los derechos y los deberes de los ciudadanos. 

• Fija y regula el sistema de poder.

• Define los órganos del Estado y sus funciones, así como la organización territorial.

• Es la base del sistema legislativo posterior.

ESTRUCTURA 

La Constitución consta de un Preámbulo (la declaración de intenciones), un Título Preliminar y diez Títulos más (en total, 169 artículos), así como varias disposiciones adicionales, transitorias y finales (como sobre su posible reforma). 

En el Título Preliminar se define a España como un “estado social y democrático de derecho”, en el que la Soberanía nacional reside en el pueblo. La forma de Estado es la Monarquía parlamentaria. Se reconoce el pluralismo político y la importancia de Sindicatos y de Asociaciones empresariales. 

TÍTULO I. DE LOS DERECHOS Y DEBERES FUNDAMENTALES 

Se garantiza a los españoles los derechos humanos universales y todas las libertades fundamentales, abole la pena de muerte, reconoce la libertad de enseñanza, la libertad de empresa y la economía de mercado. Proclama también que no hay religión oficial de Estado. Entre los deberes, defender a España (aunque reconoce la objeción de conciencia), el sostenimiento económico del Estado y el conocimiento de la lengua castellana (aunque reconoce la oficialidad de otras lenguas en sus respectivos territorios. 

TÍTULOS II A VII. LOS ÓRGANOS DE PODER 

Se establece como forma de Estado la Monarquía Parlamentaria, con un papel de árbitro pero no de gobierno. El Parlamento es garante de la Soberanía nacional, de composición bicameral (Congreso y Senado), y asume el poder legislativo. 

El presidente de gobierno, el poder ejecutivo, es elegido por el Parlamento y ha de responder ante él. Las libertades y derechos están asegurados por el Defensor del Pueblo, un poder judicial que es independiente y, en última instancia, el Tribunal Constitucional. 

TÍTULO VIII. LA ORGANIZACIÓN TERRITORIAL DEL ESTADO  

Como afirma el artículo 2, “la Constitución se fundamenta en la indisoluble unidad de la Nación española, patria común e indivisible de todos los españoles, y reconoce y garantiza el derecho a la autonomía de las nacionalidades y regiones que la integran y la solidaridad entre todas ellas”. Cada una de las autonomías tendrá un gobierno propio, un Parlamento, un Estatuto y las competencias que correspondan. También se destaca el papel de las entidades locales, como los ayuntamientos. 

1. De la Dictadura a la Democracia 

Los Gobiernos de la Democracia 

Los diferentes partidos que han conseguido acceder al gobierno en la España reciente han desarrollado su política en torno a una serie de temas comunes: 

• Desarrollo del proceso de descentralización administrativa y política a través del desarrollo autonómico.

• La consolidación de un estado social (pensiones, educación y sanidad universales) y de derecho (libertades políticas e individuales).  

• Lucha por el reto de la modernización del país (infraestructuras, investigación, etc.). 

• La adaptación de la economía española a una economía de mercado más abierta y globalizada (especialmente difícil en periodos de crisis) 

• La lucha contra el terrorismo, en especial contra ETA (pero también contra GRAPO, grupos islamistas o la extrema derecha). 

• Un proceso de apertura al exterior, en especial la integración en Europa. 

LOS GOBIERNOS DE LA DEMOCRACIA Y DE LA TRANSICIÓN 

EL GOBIERNO DE ADOLFO SUÁREZ (1976-1981)

Adolfo Suárez, ya en el poder desde 1976, ve consolidar su posición con el triunfo de la UCD en las elecciones de 1977 y 1979. La fuerte crisis económica internacional lleva a una política de consenso en temas económicos y sociales (los Pactos de la Moncloa, 1977). 

Se restablece el autogobierno en las llamadas “nacionalidades históricas” (como Cataluña o Euskadi) y se abre el proceso al resto de preautonomías. El terrorismo golpea con mucha dureza en este período, con las cifras más altas de víctimas de ETA y GRAPO en todo el período democrático. 

EL FIN DE LA UCD (1981-1982)

Las disensiones internas en la UCD fuerzan la dimisión de Suárez, que es sustituido por Leopoldo Calvo Sotelo. En plena investidura del nuevo presidente de gobierno (23 de febrero de 1981) se produce un intento de golpe de estado militar que fracasa, destacando la intervención del rey y el papel de los medios de comunicación. Durante el breve gobierno de Calvo Sotelo se produce el ingreso en la organización político-militar occidental OTAN, con una inicial oposición del PSOE. Se continúa con la fuerte crisis económica. 

PRIMERA ETAPA SOCIALISTA (1982-1996)

Las elecciones de 1982 otorgan mayoría absoluta al PSOE, y Felipe González se convierte en presidente de gobierno. En política interior destaca por completar el mapa autonómico, una importante política social y una política económica liberal, que le enfrenta a los sindicatos en varias ocasiones (huelgas generales). Desde el punto de vista exterior, el referéndum por la permanencia en la OTAN en 1986 (con victoria del sí) y, en especial, la integración en las Comunidades Europeas (adhesión firmada en junio de 1985). El coste social de su política económica, la lucha antiterrorista y algunos casos de corrupción fueron decisivos para el fin del gobierno. 

LOS GOBIERNOS DEL PP (1996-2004)

José Mª Aznar consolida un fuerte partido de centro-derecha (Partido Popular) que le lleva a la victoria en las elecciones de 1996 y, especialmente, de 2000 (mayoría absoluta). Destaca el éxito de su política económica, que permite el ingreso en la moneda única (euro) en 2002. Desaparece el servicio militar obligatorio. 

Desde el punto de vista exterior se alía claramente con la política del gobierno norteamericano de G. Bush, especialmente tras los atentados del 11-S en EE.UU. (2001). 

El coste político por el apoyo del gobierno a la guerra de Iraq y el impacto de los atentados del 11 de marzo de 2004 provocan la derrota del PP en las elecciones de 2004.

SEGUNDA ETAPA SOCIALISTA (2004- )

José Luís Rodríguez Zapatero se convierte en presidente en 2004. Su primer esfuerzo se dedica a temas de política exterior (retirada de Iraq) y política social (Ley de dependencia, matrimonio homosexual), aunque la fuerte crisis económica iniciada el año 2007 condiciona fuertemente a partir de entonces la política gubernamental. 

2. La nueva sociedad española 

Demografía

A partir de 1978 se producen cambios en el movimiento natural de la población española: la fuerte crisis económica, la incorporación masiva de la mujer a la esfera pública y los nuevos modelos familiares hacen que España llegue a tener una de las tasas de fecundidad más bajas del mundo. Eso, unido a una de las esperanzas de vida más elevadas, provocan un rápido envejecimiento de la población, todavía no muy acusado hoy en día a causa de que se partía de un modelo inicial todavía joven. 

Respecto a los movimientos migratorios, disminuyen los internos entre Comunidades Autónomas y se pasa en pocos años de ser un país emisor de emigrantes al exterior a otro donde los inmigrantes son ya una parte estadísticamente importante de la población del Estado. 

LA ESTRUCTURA DEMOGRÁFICA ESPAÑOLA, UN REFLEJO DE SUS CAMBIOS SOCIALES (1975-2009) 

La población española de 1975, un modelo de población joven  

• En los inicios de la Transición la población española era de 35.824.000 habitantes (año 1976), de los que unos 100.00 eran inmigrantes. Era una población joven, con el grupo de edad más numeroso entre 5 y 15 años. 

• La esperanza de vida era de 70,4 años para los hombres y 76,2 para las mujeres. 

• La fecundidad, 2,8 hijos por mujer, y la edad media de la madre al tener su primer hijo, 24,9 años. 

• El porcentaje de hijos de mujeres no casadas era sólo del 2,16% 

• La población urbana a inicios de los 70, un 55%, fruto de un fuerte éxodo rural previo.  

• La población activa estaba bastante equilibrada entre los sectores secundario y terciario, pero con una importante población dedicada al sector primario. 

La población española a inicios del siglo XXI, un nuevo modelo demográfico

• A inicios del siglo XXI la población es de 46.157.822 habitantes (año 2008), de los que un 11,41% son inmigrantes. Es una población más envejecida, con el grupo de edad más numeroso entre 30 y 44 años. 

• La esperanza de vida para las mujeres es de 83 años, y de 77 para los hombres (datos de 2005). 

• La fecundidad ha bajado a 1,45 hijos por mujer, y el primer hijo se tiene de media a los 29,4 años

• El porcentaje de hijos de mujeres no casadas es del 30,6% (año 2007). 

• La población urbana ha subido al 67% (año 2005), concentrada en unos pocos núcleos. 

• La población activa ha abandonado el sector primario y se concentra en el sector servicios

ANÁLISIS DE UNA PIRÁMIDE DE EDADES 

Envejecimiento de la población: la mejora de la situación económica y social en España facilita un aumento de la esperanza de vida, una de las más altas del mundo. Este hecho, unido a la baja natalidad, suponen que un importante tanto por ciento de la población española se sitúe en las zonas más altas de la pirámide.

Más mujeres: la esperanza de vida femenina es más elevada que la masculina, por lo que, en el sector de población madura, hay un importante desequilibrio a nivel de sexos a favor de las mujeres.

Los hijos del “baby boom”: los años sesenta e inicios de los setenta corresponden al denominado “desarrollismo”, una situación económica favorable que facilitó un aumento de las tasas de natalidad, aunque otra causa fue que la mujer siguiera situada especialmente en el ámbito doméstico. En la actualidad el grupo que nació en esta época es el más numeroso de la pirámide.

Baja natalidad : a partir de 1978 la fuerte crisis económica provocada por el aumento de los precios del petróleo y los cambios sociales y políticos provocados por la Transición (más libertad de la mujer, anticonceptivos libres, nuevos modelos familiares) provocan un importante descenso de la natalidad hasta llegar a uno de las tasas de fecundidad más bajas del mundo. 

¿un nuevo “baby boom”?: a inicios del siglo XXI se observa un ligero repunte de la natalidad, a causa de varios factores, destacando la llegada de inmigrantes jovenes, con unas pautas demográficas diferentes – aunque se adaptan rápidamente al modelo español- y, sobre todo, dado la tardía edad en que las mujeres españolas tiene su primer hijo, el importante número de mujeres en torno a treinta años. 

2. La nueva sociedad española

Nuevas pautas sociales 

Las transformaciones que han afectado a la sociedad española desde la Transición han sido espectaculares: 

• Se ha constituido un modelo de sociedad postindustrial: dominio del sector servicios, importancia de las clases medias, sociedad de consumo. 

• Se ha consolidado el Estado de Bienestar (sanidad, pensiones, política social). A cambio, siguen existiendo bolsas de pobreza y un paro casi estructural. La transformación ha llegado también al modelo familiar (divorcio, matrimonio civil, familias monoparentales). 

• España ha pasado de ser un país de emigración a otro de inmigración, convirtiéndonos en muy poco tiempo en un país multicultural. 

• Una sociedad secularizada, donde la Iglesia ha perdido importancia. 

• Cambio del papel de la mujer: si la igualdad formal es clara, el proceso hacia la igualdad real se está produciendo más lentamente, pero de manera firme. 

Documento 

EL VALOR DE LA EXPERIENCIA  

La historia oral es una técnica de la ciencia histórica que utiliza las fuentes orales como base fundamental para la reconstrucción del pasado. Y en esta quincena, en la que tratamos de conocer más sobre nuestra historia más reciente, puede ser un instrumento muy válido para acercarnos a ella de un modo diferente. 

Para trabajar la historia oral necesitamos tres elementos: en primer lugar, conseguir testimonios lo suficientemente interesantes; en segundo lugar, una metodología propia, que en este caso es la preparación previa de una entrevista; y, finalmente, medios técnicos, como una grabadora o una cámara para hace más adelante una transcripción fiel del contenido. 

Si no disponemos de todo ello, siempre podemos recurrir al Archivo de la experiencia (enlace en http://www.archivodelaexperiencia.es). Se trata de un vasto proyecto, iniciado en 2007, que trata de recuperar los testimonios de españoles que han vivido diferentes etapas históricas (desde la República hasta la Democracia) y que reflejan sus vivencias sobre los más variados temas: el cine, los cambios sociales, el impacto del turismo, las celebraciones deportivas, los principales acontecimientos políticos, etc.  

Aunque la Historia oral es una manera atractiva de trabajar la Historia – y también de relacionarnos con nuestros mayores- también tiene sus inconvenientes, en especial la gran subjetividad que tiene cualquier tipo de testimonio personal, así como la necesidad de elegir testimonios adecuados a los temas que se traten. El tipo de entrevista y las preguntas también pueden condicionar el tipo de respuesta del entrevistado. 

En los últimos años, la sociedad ha cambiado mucho, las mujeres han pasado de encargarse de la casa y los hijos, a compartir estas responsabilidades y obligaciones con la pareja 

2. La nueva sociedad española 

La cultura 

Dos elementos podemos destacar a la hora de analizar la cultura de la España reciente. En primer lugar, el intento de identificar las señas de la identidad española a través de la recuperación de voces silenciadas (en el exilio o apagadas por el monolitismo cultural del franquismo) y crear un nuevo modelo – siempre enraizado en nuestro pasado común- más acorde con una España moderna y democrática. 

En segundo lugar, el logro de las libertades individuales y colectivas provocó una auténtica explosión cultural, que abarcó todos los ámbitos (música, cine, pintura, cómic, etc.) y a muchos territorios del Estado.  

La “Movida” madrileña fue un movimiento “pop” surgido a finales de los setenta y relacionado con la noche, con un gran interés por la cultura alternativa. 

LA CULTURA DE LA TRANSICIÓN 

EL RETORNO DEL GUERNICA

El cuadro de Picasso “Guernica” es un símbolo de nuestra Guerra Civil y un icono del arte del siglo XX. Colgado por primera vez en el Pabellón de la República española en la Exposición Internacional de Paris de 1937 como homenaje a la ciudad vasca víctima de salvajes bombardeos, fue exhibido durante décadas en el Museum of Modern Art de Nueva York, bajo petición expresa del pintor malagueño de que el cuadro volviera a su país cuando retornara la democracia. Así, tras cuatro años de intensas negociaciones, el 9 de septiembre de 1981 el cuadro vuelve a España. Fue uno de los éxitos más simbólicos de la Transición española y un gran acontecimiento cultural. 

LAS CULTURAS RECUPERADAS

El retorno a la normalidad democrática permite el regreso de muchos intelectuales que habían vivido exiliados fuera de España y que, por tanto, su obra apenas había tenido repercusión en nuestro país, o incluso había sido prohibida.  

Por otra parte, las culturas en catalán, vasco, gallego y otras lenguas minoritarias del Estado, que habían estado incluso perseguidas por el franquismo, observan un resurgir que se observa claramente en el mundo de la educación, de la literatura o el cine, y en el uso cotidiano y oficial en la sociedad en general. 

LA “MOVIDA” 

Uno de los aspectos más significativos de los inicios de la Transición fue la explosión que se produjo en todo tipo de ámbitos culturales: el cine, la música, el cómic, la pintura, etc., que reflejamos aquí con una expresión madrileña, la “movida”: un movimiento “pop” fruto del ambiente de libertad, tan deseada por muchos creadores, que se establece a finales de los setenta e inicios de los ochenta y que se extiende por toda España, e incluso con repercusión internacional. 

EL PAPEL DE LAS ADMINISTRACIONES 

Para comprender el aumento del “consumo” de productos culturales que se produce en nuestro país en este período (cine, lectura, asistencia a espectáculos o exposiciones), hay que tener en cuenta el aumento del nivel de vida de la población española y el significativo papel que han tenido todo tipo de administraciones, tanto la central (en 1977 se crea el Ministerio de Cultura), como las autonómicas o locales. De esa manera, aparecen importantes infraestructuras (auditorios, museos, bibliotecas) y se realizan intensas campañas (de lectura, de circuitos teatrales o alfabetización digital, etc.) que descentralizan y popularizan la cultura.

3. La economía de la España reciente 

La crisis económica mundial de los años setenta contribuyó a dificultar todavía más el proceso de transición democrática. A partir de mediados de los ochenta, no obstante, se produce un fuerte desarrollo económico que hace que, ya a mediados de los noventa, España se convierta en el octavo país del mundo en Producto Interior Bruto y se sitúe también entre los primeros respecto al Desarrollo Humano, ya que la prosperidad económica conseguida estos años ha hecho posible un incremento del gasto social que ha acabado por configurar el Estado del bienestar. 

A continuación analizaremos las diferentes coyunturas económicas de los últimos años y las fortalezas y debilidades de la economía española. 

LA ECONOMÍA DE LA ESPAÑA RECIENTE

UNA DIFÍCIL TRANSICIÓN ECONÓMICA 

La crisis mundial provocada por la fuerte subida de los precios del petróleo afectó de manera muy grave a la frágil economía española de finales de los setenta: inflación, paro, bancarrota del Estado y déficit comercial. 

La política de los gobiernos centristas (Pactos de la Moncloa de 1977) y de los primeros gobiernos socialistas fue muy similar: mayor presión fiscal, reconversión de los sectores industriales más anticuados (como minería, textil o la siderurgia) y aumento del gasto público. La crisis sólo se superó de forma definitiva hacia 1986, con varios años de retraso respecto a la recuperación general en el mundo occidental.  

EL IMPACTO DE LA INTEGRACIÓN EN EUROPA 

La entrada de España en las Comunidades Europeas en 1986 ha supuesto sin duda un factor de modernización por varias razones: 

• La entrada en el Mercado único obligó a realizar muchas adaptaciones, tanto legislativas como de sectores económicos concretos (como en la agricultura). Facilitó también la expansión internacional de empresas españolas. 

• La llegada de fondos de ayuda europeos fue utilizada, sobre todo, para mejorar las infraestructuras, así como para invertir en las regiones más desfavorecidas del país 

• La entrada en el euro ha obligado a realizar una política centrada en la estabilidad económica. 

UNA ECONOMÍA GLOBALIZADA 

A partir de mediados de los noventa, España ya puede hacer frente a una economía mundial cada vez más globalizada. 

• Una parte del crecimiento del país se basa ya en el fuerte consumo interior. 

• Es esencial la participación en el Mercado Único europeo, donde se concentran nuestras exportaciones. 

• Ya se ha hablado de la estabilidad basada en el control de la inflación y una disminución del déficit público. 

• La apertura al exterior de bancos y empresas españolas: España se ha convertido en el primer inversor europeo en Iberoamérica. 

DEBILIDADES DEL MODELO ECONÓMICO ESPAÑOL 

En momentos de crisis económica, como la iniciada en 2007, se muestran, sin embargo, las flaquezas del modelo económico español: 

• La excesiva dependencia del sector de la construcción, que creó una auténtica “burbuja inmobiliaria”, en especial en zonas de costa.

• El crónico déficit comercial, en especial la fuerte dependencia respecto a las fuentes de energía de origen fósil (gas, petróleo). 

• La baja productividad de las empresas españolas y su escasa inversión en investigación y desarrollo (I+D). 

4. España se abre al mundo  

Política exterior 

Los diferentes gobiernos de la Democracia han mantenido – a pesar de sus diferenciaslas mismas grandes líneas en política exterior, que se pueden definir así: 

• La política exterior de la Democracia, iniciada aún en la Guerra Fría, sitúa su pertenencia en el bloque occidental (ingreso en la OTAN en 1981). Una política que se ha mantenido de manera más o menos intensa (total apoyo a la política de los EE.UU. tras el 11-S, 2001; retirada de Iraq, 2004). 

• Los lazos históricos con Iberoamérica y los recíprocos movimientos migratorios hacen que las relaciones entre ambas orillas del Atlántico sean intensas (Cumbres Iberoamericanas, Conmemoración del V Centenario en 1992). 

• Otra zona también muy importante estratégicamente es el Magreb, tanto por lazos de vecindad (Marruecos) como por la dependencia energética (Argelia). 

MISIONES DE DEFENSA EN EL EXTERIOR 

Desde 1989, 100.000 militares españoles han participado en más de 50 operaciones militares y de ayuda humanitaria en cuatro continentes. Ya sea bajo la bandera de las Naciones Unidas, de la Unión Europea o de la OTAN, los tres ejércitos han participado en todo tipo de misiones , algunas en zonas muy conflictivas, y aún a costa de un significativo tributo en vidas humanas. 

Las más frecuentes han sido las misiones de paz. Estas envían observadores (oficiales desarmados para verificar el mantenimiento de un alto el fuego o patrullar fronteras) o tropas armadas (que actúan para garantizar la ayuda humanitaria y la paz en una zona). 

En 2009 cuatro son las misiones en curso: 

ATALANTA. Aguas de Somalia 

Basada en las resoluciones de las Naciones Unidas, tiene como objetivo básico garantizar la seguridad de la navegación en la zona ante el constante ataque de piratas somalíes. La Política Europea de Seguridad y Defensa decidió en 2008 enviar una flota multinacional al océano Índico para contribuir a la disuasión, prevención y protección frente a los ataques piráticos. 

España ha enviado varias fragatas y aviones de patrulla marítima a esta zona, muy frecuentada por la flota pesquera española de altura.  

EUFOR “Althea”. Bosnia-Hercegovina 

La Unión Europea diseñó esta operación en 2004, al amparo de anteriores resoluciones de la ONU. Heredera de misiones anteriores consecuencia de las guerras balcánicas que provocaron la desintegración de la antigua Yugoslavia en los años 90, la fuerza actual es más reducida (2.000 hombres y mujeres, de los que más de un 10% son españoles), y tiene sobre todo una finalidad policial. 

También colabora con el Tribunal Internacional Penal de la Haya para perseguir y detener a los acusados de crímenes de guerra de las citadas guerras balcánicas. 

Tiene prevista su finalización – al menos respecto a la participación española- a lo largo de 2010. 

ISAF. Afganistán 

El gobierno español autorizó la participación de unidades militares españolas en la Fuerza Internacional de Asistencia para la Seguridad (International Security Assistance Force, ISAF) en apoyo del Gobierno interino afgano. Las primeras unidades españolas llegaron al país a finales de enero de 2002. 

Las actividades del contingente español van dirigidas en dos vías: por un lado, facilitar las actividades de reconstrucción en la provincia de Badghis, y por otro proporcionar los apoyos a la seguridad del resto de fuerzas internacionales en el oeste de Afganistán. También han trabajado para garantiza las elecciones generales del país. 

LIBRE HIDALGO. Líbano 

La crisis palestino-israelí de 2006 decidió a la ONU a incrementar sus fuerzas de mediación en la frontera libano-israelí (USFIL, sus siglas en inglés). España se comprometió desde el principio con la misión y, tras la preceptiva autorización parlamentaria, que recibió un apoyo cercano a la unanimidad y ningún voto en contra, envió un contingente de 1.100 efectivos, al que se le asignó el mando del sector Este del despliegue. 

El contingente español desempeña importantes actividades de desminado y desactivación de explosivos, y también destaca su colaboración con las autoridades civiles para la reconstrucción de la zona y para otros proyectos culturales y educativos.  

Observadores en otras misiones

Existen también en la actualidad observadores españoles que dependen de las Naciones Unidas (los llamados “boinas azules”) en diferentes misiones de paz en Kosovo, República Democrática del Congo, Chad y también en República Centroafricana. 

4. España se abre al mundo

España en Europa 

Aunque ya hubo algunos tímidos intentos durante el franquismo, no es hasta la llegada de la Democracia a España que pudo plantearse la entrada de España en las entonces denominadas Comunidades Europeas (actualmente Unión Europea). 

En julio de 1977 se solicita formalmente la adhesión, y en febrero de 1979 se inician las conversaciones, que no culminarán sin embargo hasta el 12 de junio de 1985 con la firma del Tratado de Adhesión. España entra como pleno miembro de las Comunidades Europeas el 1 de enero de 1986. 

España y Portugal entraron juntas en lo que se llamó entonces “La Europa de los doce”.  

Desde su ingreso, el Estado español participa de forma activa en el proceso de construcción europea. Su incorporación coincide con una de las etapas en la que se ha dado mayor impulso hacia una efectiva integración económica y una mayor cooperación política, así como una ampliación geográfica.  

ESPAÑA EN EUROPA 

ESPAÑA EN LAS INSTITUCIONES 

España participa de manera intensa en la política de la Unión y en sus tres instituciones principales: 

• El Parlamento europeo supervisa la labor de la UE y participa en su legislación. España, en función de su población, cuenta con 54 eurodiputados (58 a partir del Tratado de Lisboa). 

• El Consejo Europeo y los Consejos de Ministros representan la voz de los gobiernos. España ya ha presidido por turno la Unión Europea en cuatro ocasiones, y destaca su lucha por una política de Interior y Justicia común y por el acercamiento a Iberoamérica y al Mediterráneo. 

• La Comisión europea representa el interés común. Son 27.

UN MERCADO UNICO 

La integración de España en la Unión Europea en 1986 ha sido un factor de modernización decisivo para la economía española. La necesaria apertura de la economía española en un Mercado Único europeo ha supuesto el espectacular aumento de los intercambios comerciales y de capitales. El impacto de las políticas de la UE en España se ha extendido además a todos los sectores productivos y de servicios, y han permitido a las empresas españoles competir en una economía globalizada.  

Por otra parte, destacar también la entrada de España en el grupo de cabeza de la Unión Económica y Monetaria (el euro sustituye a la peseta en 2002).  

UNA POLÍTICA DE SOLIDARIDAD 

La Política de Cohesión garantiza, a través de sus diferentes fondos (Regional, Social y de Cohesión), la reducción de la desigualdad tanto entre estados y regiones como entre ciudadanos de la Unión. 

España ha recibido fondos por valor del 0,8% de nuestro PIB durante cada año desde 1987, aunque en la actualidad esto se ha reducido por superar nuestro país ya la media del PIB de la Unión. Las ayudas de la UE permitieron modernizar las infraestructuras del país, crear millares de empleos durante muchos años y beneficiar, a través de políticas sociales, a desempleados, jóvenes y mujeres. 

LA EUROPA DE LOS CIUDADANOS 

Uno de los objetivos del Tratado de la Unión Europea (Maastrich, 1992) fue la consolidación de “la Europa de los ciudadanos”: se crea así una ciudadanía única europea, y se garantiza de manera plena la libertad para viajar, vivir, trabajar y estudiar en cualquiera de los países miembros. Como el Programa Erasmus para estudiantes universitarios: en el curso 2006- 2007 más de 27.000 europeos estudiaron en Universidades españolas, mientras que 22.300 españoles estudiaron fuera de nuestro país. 

Otro ejemplo es la libertad de circulación que, a través del Acuerdo de Schengen, ha permitido la desaparición de la mayoría de los controles fronterizos internos de los países miembros.

OTRAS POLÍTICAS COMUNITARIAS

Gran parte de la legislación española ha de estar conforme con la legislación europea, por lo que el impacto de Europa en España es todavía mayor. Podemos destacar políticas comunitarias en materia de salud, trabajo, medioambiente, agricultura y pesca. 

También existe una importante cooperación europea en aspectos como la seguridad, la política exterior, la ayuda al desarrollo o la política de asilo e inmigración. 

Examen

V. Configuración: Fácil

Enunciado	Respuesta
El referéndum por el que el pueblo español aprobó la Constitución se realizó el 6 de febrero de 1976	Falso
El líder del partido vencedor en las primeras elecciones democráticas fue Adolfo Suárez	Verdadero
El líder del Partido Socialista Obrero Español en la victoria electoral de 1982 fue Felipe González	Verdadero
El Partido Popular consiguió el triunfo en las elecciones de 1992 y 1996	Falso
Antes de la aparición de Izquierda Unida (IU) en 1986, como coalición electoral de partidos de izquierda, la principal baza electoral de la Izquierda en anteriores elecciones generales a las cortes era el Partido Comunista de España (PCE)	Verdadero
A partir de 1976, aproximadamente, se produce un marcado descenso de la natalidad española	Verdadero
Las principales causas del descenso de natalidad en España a partir de 1976 son: problemas en la fertilidad de los hombre españoles, el descubrimiento de los métodos anticonceptivos masculinos y la crisis económica	Falso
En los últimos años se ha producido un repunte de la natalidad gracias a la maternidad tardía de las españolas del gran grupo de edad de 30 años y la llegada de inmigrantes jóvenes con otras pautas demográficas	Verdadero
El repunte de la natalidad y la maternidad tardía producirá un derrumbe de la esperanza de vida por colapso en los hospitales y una fuerte carga sobre las pensiones	Falso
Una combinación entre una baja natalidad y alta esperanza de vida como sucede actualmente en España puede provocar un rápido envejecimiento de la población, crisis del sistema de pensiones y una bajada en el sistema productivo	Verdadero

Examen

V. Configuración: Difícil

Enunciado	Respuesta
En el año 1983, durante el gobierno de Unión de Centro Democrático (UCD) un grupo guardias civiles tomó en Congreso de los Diputados	Falso
El 6 de diciembre de 1978 el pueblo español aprobó la Constitución mediante referéndum	Verdadero
Las principales características de nuestro sistema electoral desde 1979 son: elegir a nuestros representantes al Congreso y el senado cada 4 años (aproximadamente), la circunscripción electoral es provincial y en las elecciones al Senado se escoge a la persona y no al partido	Verdadero
El orden de los presidentes de la democracia Española es: Suárez, Calvo-Sotelo, González, Aznar, Zapatero, Rajoy	Verdadero
El presidente de España durante el golpe de estado de 1978 era Leopoldo Calvo- Sotelo Bustelo	Falso
España entra como pleno miembro de las Comunidades Europeas el 1 de enero de 1982	Falso
El modelo económico Español presenta en momentos de crisis económica mundial, como por ejemplo la de 2007, una serie de debilidades como por ejemplo la excesiva dependencia del turismo, poca mano de obra de baja cualificación y poca capacidad atraer inmigración	Falso
España ingresa en la la Organización del Tratado del Atlántico Norte a principios de la  década de los 80	Verdadero
Uno de los objetivos del Tratado de la Unión Europea (Maastrich, 1992) fue la consolidación de “la Europa de los ciudadanos”: se crea así una ciudadanía única europea	Verdadero
El Euro sustituyó la peseta en el año 2000	Falso

5.2.3 Ciencias Naturales: “La célula, unidad de vida” Material de estudio

La célula, unidad de vida  

Objetivos

En esta quincena aprenderás a: 

• Conocer y valorar la teoría celular.

• Conocer cómo es y cómo funciona una célula.

• Reconocer los distintos tipos de células según sus características.

• Distinguir las fases del ciclo celular.

• Diferenciar los distintos modelos de reproducción celular.

• Utilizar el microscopio óptico.

Antes de empezar

1. Niveles de organización
2. Teoría celular
3. La célula
   1. Generalidades
   2. La célula procariota
   3. La célula eucariota
4. Parte de la célula
   1. Membrana plasmática
   2. Citoplasma
   3. Mitocondrias y cloroplastos
   4. Núcleo
5. Funciones celulares
6. El ciclo celular
   1. Mitosis
   2. Meiosis
7. Diferencias entre células
   1. Procariota y eucariota
   2. Animal y vegetal

1. Niveles de organización

Toda la materia está organizada. Partiendo de un elemento que se asocia a otros y aumenta la complejidad de la estructura.

De la misma forma la materia viva se organiza en distintos niveles de complejidad.

Nivel atómico. Constituido por los átomos. Los átomos que forman la materia viva se conocen con el nombre de bioelementos. Los bioelementos más importantes son el carbono, el hidrógeno, el oxígeno, el nitrógeno, el azufre y el fósforo. 

Nivel molecular. Este nivel está formado por las moléculas que se originan al unirse dos o más átomos. Las moléculas que constituyen la materia viva se denominan biomoléculas. Las biomoléculas pueden ser inorgánicas como el agua, las sales minerales o los gases, u orgánicas como los glúcidos, los lípidos, los prótidos y los ácidos nucleicos.

Nivel celular. Se incluyen las células. Toda célula está formada por los niveles inferiores, el molecular y el atómico. La complejidad de este nivel es mucho mayor, ya que la célula es una unidad anatómica y funcional, esto significa que es la estructura más pequeña que podría sobrevivir por si misma en el medio.

Nivel pluricelular. Supone la asociación de varias células que pueden llegar a constituir un organismo completo. Este nivel se puede subdividir en los siguientes subniveles:

• Tejidos: formados por grupos de células que tienen el mismo aspecto y la misma función. 

• Órganos: estructuras formadas por varios tejidos que entre todos realizan una función concreta.

• Sistemas: conjunto de órganos de estructura similar que cumplen funciones muy parecidas. Por ejemplo el sistema muscular.

• Aparatos: conjunto de órganos que pueden tener estructuras diferentes pcoordinados para realizar una determinada función. Por ejemplo, el aparato digestivo.

El conjunto forma el individuo pluricelular.

Nivel población. Incluye al conjunto de individuos de la misma especie que viven en un lugar concreto y en un tiempo determinado pudiendo relacionarse entre sí.

Nivel ecosistema. Abarca las relaciones que se establecen entre las poblaciones que viven en un determinado lugar (biocenosis) y el lugar en el que habitan (biotopo). Los grandes ecosistemas se denominan biomas. El conjunto de biomas forma la BIOSFERA.

 2. Teoría celular

Las células son la base de todos los organismos, ya que todos los seres vivos estamos constituidos por células. Pero la célula y su estructura no se pudieron conocer hasta que no se crearon los artilugios necesarios para verla. Esos artilugios son los microscopios.

En 1665 el científico Robert Hooke describió una lámina de corcho que observó al microscopio. Hooke vio una gran cantidad de celdillas a las que llamó células.

Posteriormente muchos científicos se han asomado al microscopio y han descrito las distintas estructuras de la célula.

Todas las observaciones realizadas han llevado a la creación de la teoría celular. Esta contiene cuatro conceptos principales:

• Todos los seres vivos están constituidos por una o más células. 

• Toda célula es la unidad anatómica y fisiológica de los seres vivos. Es la unidad de vida más pequeña.  

• Toda célula proviene de la división de una célula anterior. 

• Toda célula contiene material hereditario donde se encuentran las características del ser vivo y que serán transmitidas desde una célula madre a sus hijas. 

Esta teoría fue desarrollada por varios investigadores entre los que cabe resaltar a Schwann y Schleiden (1839), Virchow (1885) y Santiago Ramón y Cajal (1906).

 3. La célula 

Aplicando la teoría celular, sabemos que todos los organismos están compuestos por células, pero las células pueden ser de distintos tipos. Además, los seres vivos pueden estar formados de una o más células.

Las células se clasifican atendiendo al grado de complejidad que presentan en su estructura. De este modo se distinguen: 

• Célula procariota: Son todas aquellas cuyo material genético no se encuentra protegido por una membrana y el citoplasma no está compartimentado. Es el tipo celular más sencillo. 

• Célula eucariota: Son todas aquellas cuyo material genético se encuentra en el interior de una estructura, el núcleo, protegido por una membrana. El citoplasma está compartimentado. Es el tipo celular más complejo. 

Los organismos están formados por células. Según el número de ellas que presenten pueden ser de dos tipos:

• Organismos unicelulares:

Son aquellos que están formados por una sola célula. La célula realiza todas las funciones vitales. Pueden ser procariotas o eucariotas. Ejemplo de este tipo de organismos son las bacterias, las algas cianofíceas, los protozoos y muchas algas eucariotas.

A veces viven en grupos estables, denominados colonias. En este caso, unas células realizan un tipo de función y otras células otro. Sin embargo, cada célula puede vivir de forma independiente de la colonia, asumiendo todas las funciones vitales.

• Organismos pluricelulares: 

Son seres vivos, todos ellos eucariotas, formados por muchas células. Todas las células del organismo han surgido a partir de una única célula que ha formado a las demás. Por ello, todas las células presentan la misma información genética, aunque no la expresen de la misma manera.

Las células no sobreviven aisladas, ya que pierden algunas capacidades, con el fin de especializarse en una función concreta. Así se forman los distintos tejidos que pueden formar un organismo pluricelular.

Ejemplo de organismos pluricelulares son los animales, incluida la especie humana, las plantas, los hongos y muchas algas eucariotas.

 La célula procariota

Las células procariotas no contienen núcleo que proteja al material genético. Los organismos procariotas son las bacterias y las algas cianofíceas. Todos ellos pertenecen al Reino Moneras.

Generalmente presentan las siguientes partes:

• Pared rígida que le da forma. 

• Membrana plasmática que les separa del medio donde viven y que controla el paso de sustancias. Presenta unas arrugas hacia su interior que se denominan mesosomas. En ellos se realiza gran cantidad de actividades celulares, como fijar el ADN, realizar la respiración celular, produciendo energía o controlar la división de la célula.

• Citoplasma, que está lleno de agua y contiene gran cantidad de sustancias disueltas, gotas de lípidos o inclusiones de sustancias de reserva como el almidón. En el citoplasma se realizará el conjunto de reacciones químicas que le permiten a la célula sobrevivir. Esto es, el metabolismo celular.

• Ribosomas, son los lugares donde se construyen las proteínas.

• ADN, que es el material genético que controla la actividad celular. El ADN se encuentra formando una estructura circular, constituye el único cromosoma de la célula. Parece en una zona del citoplasma denominada nucleoide.

• Plásmidos, pequeñas secuencias de ADN circular extracromosómico que le confieren a la célula la capacidad de intercambiar material genético con otras células o resistencia frente a antibióticos.

Muchas bacterias poseen flagelos, que son estructuras que permiten que la célula se mueva

Otras bacterias presentan Pili que son estructuras rígidas que parten de la membrana celular. Sirven para que las células se conecten y así puedan transmitirse información. 

AMPLIACIÓN DE BACTERIAS

Algunas bacterias poseen una cápsula viscosa. La cápsula es una estructura de protección frente a agentes bactericidas, aunque también les permite asociarse a otras bacterias. 

Las bacterias se presentan solas o formando colonias. En estas colonias no aparece ningún tipo de especialización celular. Las bacterias que se separen de la colonia pueden vivir de forma independiente.

Las bacterias pueden tener distintas formas. Pueden ser alargada (bacilo), redonda (coco), alargada con un flagelo (vibrio) o en forma de muelle (espirilo).

Las algas cianofíceas, o cianobacterias, son células procariotas muy grandes, que contienen tilacoides en su interior. Éstos son unas bolsas membranosas que poseen clorofila. Con ella hacen la fotosíntesis.

 La célula eucariota

La célula eucariota tiene el material genético protegido por una membrana formando el núcleo, además en citoplasma aparecen unas estructuras denominadas orgánulos celulares que realizan distintas funciones.

 4. Partes de la célula eucariota

• Membrana plasmática: formada por lípidos , proteínas y una pequeña proporción de glúcidos. Los lípidos se organizan en dos capas e impiden el paso de cualquier sustancia polar. Las proteínas suelen situarse atravesando las dos capas de lípidos creando unos canales por donde se regula el paso de sustancias. Los glúcidos sólo se encuentran en el exterior de la membrana formando una capa que puede captar información del exterior. Es el límite celular, controla el paso de moléculas y recibe los estímulos producidos en el medio. 

• Pared celular: es una estructura dura y en algunos casos muy gruesa, formada por glúcidos de tipo Polisacárido, como la celulosa. Es un esqueleto externo que proporciona una forma definida y estable a la célula. También impide que la célula se rompa cuando absorbe mucha agua. En las paredes aparecen pequeños poros para la entrada de agua, nutrientes y gases. Solo aparece en células vegetales. 

• Citoplasma: se encuentra entre la membrana plasmática y el núcleo. En él se encuentran los orgánulos y el citoesqueleto, incluidos en el hialoplasma.

• Citoesqueleto: estructura formada por proteínas. Es el esqueleto celular.

• Ribosomas: están formado por dos subunidades de ARN y proteínas. Sirven para la construcción de proteínas gracias a la información suministrada por el ARN mensajero.

• Centríolos: son estructuras cilíndricas huecas formadas por microtúbulos. Organizan la construcción del citoesqueleto, el huso acromático y las estructuras del movimiento, cilios y flagelos. Sólo aparecen en células de tipo animal.

• Cilios y flagelos: son prolongaciones filamentosas formadas por microtúbulos de proteína rodeados de membrana plasmática. Los cilios son cortos y pueden aparecer cubriendo toda la superficie celular o una determinada zona. Los flagelos son largos y poco numerosos. La función de estas estructuras está relacionada con el movimiento celular o con producir pequeñas corrientes para captar los nutrientes cercanos.

• Retículo endoplásmico: orgánulo formado por túbulos contorneados y vesículas aplanadas o redondeadas. Se encuentran por todo el citoplasma relacionándose entre si. Su función consiste en sintetizar, transformar, acumular y transportar sustancias. También forma vesículas que darán lugar a otros orgánulos de la célula.

Existen dos tipos de retículo endoplásmico:

Retículo endoplásmico rugoso, presenta aspecto rugoso por tener asociados ribosomas a la membrana del orgánulo. Su función es producir proteínas que actúen en el interior de una vesícula o en el exterior de la célula.

Retículo endoplásmico liso, sin ribosomas. Su función es sintetizar lípidos.

• Aparato de Golgi: está formado por sacos y vesículas que provienen del retículo endoplásmico. En aparato de Golgi se transforman sustancias producidas en el retículo endoplásmico. También se generan vesículas que pueden unirse a la membrana, liberando su contenido al exterior, o bien dar origen a otros orgánulos.

• Lisosomas: son orgánulos formados por vesículas redondeadas llenas de enzimas digestivas, que realizan la digestión celular. Los lisosomas provienen del aparato de Golgi.

• Vacuolas: vesículas grandes y redondeadas. Acumulan en su interior todo tipo de sustancias, como pigmentos, sustancias de reserva, de desecho y sobre todo agua.

• Mitocondrias: Son orgánulos grandes y ovalados, con doble membrana. La externa es lisa, la interna presenta repliegues denominados crestas. Se presentan en la célula en número variable pero son muy numerosas si la célula necesita consumir mucha energía. El interior de la mitocondria se llama matriz mitocondrial. En la matriz encontramos ADN circular, ARN y ribosomas, como las bacterias. Son capaces de formar proteínas y de dividirse.  

La función que realizan las mitocondrias es producir la mayor parte de la energía que necesita la célula, mediante procesos de oxidación de materia orgánica. Para ello, utiliza materia orgánica y oxígeno, liberando energía y dióxido de carbono. Este proceso se denomina respiración celular.

• Cloroplastos: Son orgánulos propios de la célula vegetal. Son grandes, con formas variadas y con doble membrana. La externa es lisa y a la interna se le asocian vesículas alargadas llamadas lamelas, sobre estas se depositan vesículas discoidales de color verde denominas tilacoides o granum que contienen pigmentos fotosintéticos. 

Los tilacoides se agrupan formando pequeñas pilas llamadas grana. El espacio libre de vesículas es el estroma del cloroplasto, donde se encuentra el ADN circular, ARN y ribosomas, similares a las de bacterias. Estos orgánulos tienen capacidad de dividirse y de formar proteínas.Los cloroplastos son orgánulos que utilizan la luz y el agua para transformar materia inorgánica (CO2) en materia

orgánica (glucosa). A este proceso se le conoce como fotosíntesis. Existen otros tipos de plastos en las células vegetales. Estos orgánulos suelen acumular materia de reserva o sustancias coloreadas.

• El núcleo es la estructura característica de la célula eucariota. Se distinguen las siguientes partes:

• Membrana nuclear, formada por dos membranas que provienen del retículo endoplásmico. Toda la superficie está salpicada de poros por los que entra y sale información.

• Nucleoplasma, sustancia similar al hialoplasma.

• Nucleolo, es una zona muy densa formada por ADN, ARN y proteínas. Es el lugar donde se forman los ribosomas

• ADN o material genético, se encuentra condensado en forma de cromatina. El ADN contiene la información genética y controla la actividad celular.  

Cuando la célula entra en división la cromatina se espiraliza hasta formar los cromosomas. Las partes de un cromosoma son las siguientes:

• Cromátidas, son partes idénticas, contienen la misma información genética.

• Centrómero zona constreñida del cromosoma.

• Brazo, zonas situadas por encima o por debajo del centrómero. Los brazos contienen distinta información genética.

No todos los cromosomas son iguales. Atendiendo a la longitud de los brazos cromosómicos se clasifican en cromosomas metacéntricos, submetacéntricos, acrocéntricos y telocéntricos.

 5. Funciones celulares

Todo organismo realiza una serie de funciones para mantenerse con vida y generar individuos como él.

La célula es el ser vivo más sencillo aun así realiza también esas funciones.

• Función de nutrición. Consiste en la toma de nutrientes y posterior transformación para poder crecer, relacionarse o dividirse.

• Función de relación. Es el conjunto de procesos encaminados a generar una respuesta (tactismos) frente a los cambios producidos en el medio (estímulos).

• Función de reproducción. Corresponde a los mecanismos que establecen las células para dividirse con el fin de acrecentar su número de individuos de la especie.

 6. Funciones celulares

Es el conjunto de cambios que sufre una célula desde su formación a partir de una división celular hasta que se divide para formar dos células nuevas.

El ciclo celular tiene distinta duración entre las células de diferentes seres vivos, incluso entre células del mismo ser vivo. En todo caso, la mayor parte del ciclo está ocupada por la interfase. Después de ella se produce la división celular.

INTERFASE

Esta fase es la que no presenta grandes cambios visibles en la estructura de la cromatina. Sin embargo, la célula se encuentra en plena actividad de síntesis de todo tipo de sustancias, incluidas las necesarias para dividirse después de la interfase.

Se divide en 3 periodos llamados G1, S y G2. El primer periodo aparece después de la división que originó la célula, por lo que debe sintetizar gran cantidad de moléculas y aumentar su tamaño, incrementando el número de orgánulos heredados de la célula que la ha originado. 

• Cuando la célula se va a volver a dividir debe hacer una duplicación de ADN, una vez sintetizadas en la fase G1 todas las sustancias necesarias para este proceso. En caso que la célula no vaya a dividirse no necesita duplicar su información genética y el ciclo se bloquea en una fase denominada G0. Este bloqueo se da en las neuronas, las células musculares, las células de la epidermis que se llenan de queratina y otros tipos celulares que se diferencian para cumplir su función específica dentro del organismo, perdiendo la capacidad de división. 

• Síntesis de ADN La fase S consiste en la duplicación del ADN. En este proceso la célula gasta mucha energía para hacer una copia idéntica de la información genética que contiene. El proceso se basa en la adición de nucleótidos de bases complementarias a las hebras ya existentes. De cada hebra de la doble hélice se hace una hebra nueva Una vez completado el proceso, la célula contiene la información genética por duplicado en cada cromosoma. De este modo, se podrá repartir en las dos células hijas formadas por la división celular.

• Antes de que se produzca la división celular y después de la duplicación del ADN, la célula entra en una fase denominada G2. En ella, la célula sintetiza gran número de proteínas implicadas en la creación del huso acromático. En las células de tipo animal se sintetizan nuevos centriolos. A partir de cada uno de los preexistentes se forma uno nuevo, perpendicular a él.

MITOSIS

La mitosis es una división celular de tipo asexual que forma dos células idénticas genéticamente entre sí y clones de la célula madre. Consiste en el reparto equitativo de la información genética y la posterior separación de las células al dividirse el citoplasma por citocinesis. Este último proceso no es necesario para que se produzca la mitosis.  

La mitosis se divide en profase, metafase, anafase y telofase.

• Profase A nivel citoplásmico, las parejas de centriolos se han dispuesto lo más separado posible el uno del otro. Entre ellos se ha construido un citoesqueleto formado por microtúbulos. Esta estructura recibe el nombre de huso acromático. Se genera a partir de cada pareja de centriolos un áster de microtúbulos que crece hacia la zona ecuatorial de la célula. Los microtúbulos de un polo y otro contactan entre sí. La cromatina se condensa, formando los cromosomas. Se deshace el nucleolo. 

• Metafase Es la fase de mayor duración. Se produce la colocación de todos los cromosomas en la zona central de la célula es la formación de una placa oscura llamada placa ecuatorial.

• Anafase Las cromátidas de cada cromosoma se separan cada una a un polo. Las cromátidas son arrastradas a los polos celulares, con lo que aparecen el mismo número de cromátidas en cada polo. 

• Telofase La envoltura nuclear se organiza a partir del retículo endoplásmico rugoso, sobre las cromátidas que empiezan a descondensarse y se forma el nucleolo, necesario para sintetizar ribosomas.

Generalmente continúa el proceso con una citocinesis, en la que los citoplasmas de las dos células nuevas, se separa. 

AMPLIACIÓN DE CITOCINESIS

En las células de tipo animal se produce un anillo contráctil que se contrae en la zona donde estaba la placa ecuatorial, estrangulando el citoplasma de esta región. Finalizando el proceso, el espacio es tan pequeño que la membrana plasmática se fusiona y separa una célula hija de la otra.

En las células de las plantas la citocinesis se produce por intervención de microtúbulos del citoesqueleto dispuestos en el ecuador celular y vesículas del aparato de Golgi que contienen las sustancias que forman la pared celular. Las vesículas se fusionan entre sí, formando un disco lleno de hemicelulosa y pectina. La membrana del disco se fusiona con la membrana plasmática, con lo que las dos células hijas quedan separadas y entre ellas aparece la lámina media. Esta pared primordial es compartida por las dos células y está atravesada en muchos puntos por puentes citoplásmicos, que forman los plasmodesmos.

La citocinesis implica un reparto de los orgánulos de la célula madre para las células hijas recién formadas. Este reparto se produce de forma equitativa cuando el citoplasma dividido es la mitad. Una vez dividida, la célula crece aumentando el número de orgánulos. En el caso de las mitocondrias y los plastidios, estos orgánulos tienen cierta autonomía de división, con lo que incrementan su número dependiendo de las necesidades fisiológicas de la célula.

No todas las citocinesis reparten por igual los componentes citoplásmicos. La gemación consiste en un modo de reproducción asexual en el que la célula madre duplica y aporta su información genética a la hija que recibe menos cantidad de citoplasma. Este modelo de división se produce en las levaduras.

MEIOSIS

La meiosis es un modelo de división celular en el que se produce intercambio de información entre cromosomas homólogos y se reduce a la mitad el número de cromosomas en las células formadas, por lo que son haploides. 

Así, cuando dos células haploides se fusionen, la célula formada restablece el número de cromosomas de manera que permanece invariable este número a lo largo del tiempo. Por el contrario, el contenido de la información genética que aparece en esa nueva célula ha variado. Este avance evolutivo permite que aparezcan seres variados genéticamente, que pueden resultar mejor o peor adaptados que sus progenitores al medio ambiente en el que se desarrollan.

La meiosis ocurre en dos etapas de división, denominadas primera división meiótica y segunda división meiótica. Cada una de ellas se divide en 4 fases que reciben el nombre de profase, metafase, anafase y telofase.

PRIMERA DIVISIÓN MEIÓTICA

Profase I

La cromatina se condensa formando cromosomas, visibles al microscopio óptico, que se unen por sus extremos a la envoltura nuclear.

Los cromosomas homólogos (de una misma pareja) se juntan produciendo un emparejamiento en el que se produce intercambio de información genética (recombinación genética), mediante un sobrecruzamiento de las cromátidas.

A nivel citoplásmico se ha formado el huso acromático a partir de los microtúbulos que salen de las regiones polares, en las que se encuentra las parejas de centriolos, una en cada polo celular

Metafase I

Se origina la placa ecuatorial por la unión de los cromosomas homólogos a los microtúbulos del huso acromático.  

Anafase I

Los cromosomas homólogos se separan, dirigiéndose cada uno a un polo opuesto de la célula. En cada polo aparece la mitad de cromosomas (n).

Telofase I

Los cromosomas alcanzan los polos celulares. En torno a ellos se forma la membrana y aparece el nucleolo. Generalmente se produce una citocinesis, que conlleva un reparto de citoplasma, que en muchos casos no es equitativo.

SEGUNDA DIVISIÓN MEIÓTICA

Entre la primera y la segunda división no se produce duplicación de ADN.

Profase II

Los cromosomas vuelven a condensarse, con sus dos cromátidas diferentes, resultado de la recombinación genética producida por el sobrecruzamiento. Desaparece el nucleolo y la envoltura nuclear y los cromosomas se adhieren a los microtúbulos del nuevo huso acromático. 

Metafase II

Los cromosomas se disponen en el ecuador celular, formando la placa ecuatorial.

Anafase II

Las cromátidas de cada cromosoma se separan, cada una a un polo.

Telofase II

Se organiza una envoltura nuclear alrededor de los cromosomas que se van descondensando. Aparece el nucleolo y se reparte el contenido citoplásmico mediante una citocinesis. 

RESULTADO DE LA MEIOSIS

El resultado obtenido es de 4 células (a veces, sólo una) con la mitad de información genética que la célula de la que se parte. Cada célula obtenida es diferente a las demás, ya que se ha producido una variabilidad grandísima, debido al reparto de los cromosomas homólogos y al reparto de las cromátidas. Además las cromátidas son diferentes de las que aparecían en la célula madre, debido a los intercambios generados por el sobrecruzamiento.

Las células obtenidas en la meiosis pueden fusionarse con otras, produciendo una nueva célula que tiene el mismo contenido genético que la célula inicial. Sin embargo, mediante este mecanismo es imposible que se forme una célula genéticamente idéntica a la inicial.

La meiosis implica un avance evolutivo en la forma de reproducción de los organismos al producirse un intercambio de materiales genéticos de distintas células, por lo que se generan células genéticamente nuevas, diferentes a las progenitoras. Esta variablilidad supone la posibilidad de adaptación de algunos organismos a las condiciones cambiantes en el medio donde viven, perviviendo los mejor adaptados.

 7. Diferencias entre células

CÉLULA PROCARIOTA Y CÉLULA EUCARIOTA

• La célula procariota no tiene núcleo protector del material genético. La célula eucariota sí presenta núcleo limitado por una estructura membranosa.

• El citoplasma de la célula eucariota se encuentra compartimentado, presentando orgánulos, mientras que en la procariota no aparece esta compartimentación.

• La célula procariota está protegida por una pared bacteriana distinta a la que envuelve a las células vegetales.

• Las células procariotas son organismos más primitivos que las células eucariotas.

• El ADN de células procariotas es circular, mientras que el ADN de eucariotas es lineal.

• Cuando presentan flagelos, la estructura es diferente en procariotas y eucariotas.

• La membrana plasmática de procariotas contiene más cantidad de proteínas que la membrana de las eucariotas.

• La célula procariota tiene invaginaciones en su membrana, denominadas mesosomas.

CÉLULA ANIMAL Y CÉLULA VEGETAL

Las plantas están formadas por células, igual que los animales. Sin embargo, aunque la mayor parte de estructuras celulares que presentan funcionan igual, tienen otras estructuras distintas a las de las células animales.

• La célula vegetal suele ser más grande que la animal y presenta una pared exterior, rígida, formada por celulosa. La pared celular da a la célula vegetal una forma constante y con aspecto poliédrico.

• Además, la célula vegetal contiene orgánulos fotosintéticos, de color verde por su contenido en clorofila. Estos orgánulos se llaman cloroplastos. Las células con cloroplastos son autótrofas. Sin embargo, las células animales son heterótrofas.

• Las células vegetales suelen contener una bolsa de almacén de sustancias, principalmente agua. A este orgánulo se le llama vacuola, que a veces es tan grande que ocupa casi todo el interior celular.

• Las células vegetales no presentan centriolos, aunque tienen citoesqueleto y forman huso acromático en su división.

• Cuando la célula se divide en dos, por mitosis, la división del citoplasma se realiza por la formación de una pared que la separa en dos partes, se conoce con el nombre de fragmoplasto. El resultado, igual que en la célula animal, es la formación de dos células hijas, idénticas entre sí e idénticas a la célula madre.

Examen

V. Configuración: Fácil

Enunciado	Respuesta
En la mitosis se obtienen dos células genéticamente iguales a la célula madre	Verdadero
El aparato de Golgi se asocia a los ribosomas	Falso
Los microscopios se crearon después de enunciarse la teoría celular	Falso
El citoesqueleto de las células animales se organiza por los centriolos	Verdadero
La célula eucariota contiene material genético en un compartimento que denominamos núcleo	Verdadero
Una bacteria tipo coco tiene forma redonda	Verdadero
Los órganos unicelulares no sobreviven aislados	Falso
El nivel ecosistema incluye a los seres vivos que viven en un lugar y las relaciones que se establecen entre ellos	Verdadero
La membrana plasmática sólo aparece en células animales, las células vegetales presentan pared celular	Falso
La mitocondria tiene una membrana interna lisa	Falso

Examen

V. Configuración: Difícil 

Enunciado	Respuesta
La célula procariota tiene el material genético disperso por el citoplasma	Verdadero
En la meiosis se producen dos células con idéntica información genética que la célula madre	Falso
Algunas células procariotas pueden presentar cloroplastos	Falso
La teoría celular dice que la célula es la unidad anatómica y funcional de los seres vivos	Verdadero
El cloroplasto realiza la respiración celular	Falso
El retículo endoplasmático liso sirve para almacenar lípidos	Verdadero
Las proteínas se forman en los ribosomas	Verdadero
Los cilios y flagelos tienen la función de proteger a la célula	Falso
Dentro de los niveles de organización de la materia, el Carbono se encontraría en el nivel molecular	Falso
La célula procariota puede presentar plásmidos	Verdadero

5.3.2 Biología: “Inmunopatología-Autoinmunidad” 

Material de estudio

INMUNOPATOLOGÍA III.EL LABORATORIO CLÍNICO EN EL ESTUDIO DE LA AUTOINMUNIDAD. AUTOANTICUERPOS SISTÉMICOS Y ÓRGANO ESPECÍFICOS. ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Una característica fundamental del sistema inmune es la de respetar los componentes propios del individuo donde asienta, aún cuando posee la cualidad de destruir cualquier sustancia extraña, como microbios. Desde hace varias décadas se sabe que esta capacidad de aceptación de los componentes propios del organismo se debe a un fenómeno conocido como tolerancia inmunológica, que consiste en la ausencia específica de respuesta del sistema inmune frente a un antígeno provocada por la exposición previa a dicho antígeno, ya sea propio (autoantígeno) o extraño.

En este proceso se basa el importante hecho de que el sistema inmune de un individuo no destruya  a sus propios componentes que son previamente reconocidos como tales en el timo y en la medula  osea. Esto a su vez hace que cuando este proceso de tolerancia por alguna razón falla aparezcan  En este proceso se basa el importante hecho de que el sistema inmune de un individuo no destruya.

Conocer las bases moleculares y celulares de la tolerancia inmunológica no ha sido tarea fácil y ha  constando un gran esfuerzo investigador.  

Todo comezó cuando Medawar en los años 40 realiza repetidos experimentos en los que observó, por ejemplo, que injertos de piel realizados de un ratón adulto a otro también adulto que expresan distintos haplotipos de histocompatibilidad son sisteméticmanete rechazados. Sin embargo observa que esto no ocurre cuando el injerto es realizado de un ratón adulto a otro ratón pero ahora recién nacido.

En esta misma línea de experimentación Medawar pudo demostrar también que si repetía el injerto de piel en el ratón recién nacido que había aceptado el trasplante pero pasado cierto tiempo y por tanto ya convertido en ratón adulto, éste seguía manteniendo la propiedad de no rechazarlo. Por el ocntrario si el trasplante era relaizado de otro cepa de ratones con hapltipos de histocompatibilidad diferentes, se producía el rechazo del injerto. (Figura: Tolerancia duradera).

El sistema inmune requiere de un estricto control y autorregulación al objeto de que su funcionamiento sea lo más eficiente y ajustado a las necesidades defensivas de cada momento. De los muchos aspectos que requieren ser regulados destacan dos. 

El primero es la necesidad de computarizar su respeto de los componentes propios del organismo donde asienta,con su función de ataque y defensa de todo lo extraño que implique un riesgo para su vida. De no darse esta circunstancia de no agresión de lo propio, conocida como tolerancia inmunológica, el sistema inmune en lugar de ser nuestro defensor se convertiría en nuestro enemigo en terminar con la vida de un individuo en cuestión de horas. En segundo lugar, el poder establecer un autocontrol del inicio, desarrollo y punto final de la propia respuesta inmune. De no existir este tipo de intervención, el sistema inmune descontrolado no solo no nos defendería sino que seria una seria fuente de conflictos. 

Analizaremos por separado estos dos aspectos, tolerancia inmunológica y control de la respuesta inmune. 

Tolerancia Inmunológica 

Conocer las bases moleculares y celulares de la tolerancia inmunológica no ha sido tarea fácil y ha costado un gran esfuerzo investigador. Todo comenzó cuando Medawar demostró mediante injertos de piel realizados de un ratón adulto a otro también adulto no emparentado son sistemáticamente rechazados. Sin embargo, observa que esto no ocurre cuando el injerto es realizado a otro ratón no emparentado, pero ahora recién nacido (Figura: Tolerancia duradera). 

Al mismo tiempo Medawar pudo demostrar también que si repetía el injerto de piel en el ratón recién nacido que había aceptado el trasplante, pero pasado cierto tiempo y por tanto ya convertido en ratón adulto, éste seguía manteniendo la propiedad de no rechazarlo, aunque mantenía la capacidad de rechazar el injerto de piel de otros ratón distintos. 

Esto indicaba que la capacidad de aceptar el injerto puede inducirse en animales recién nacidos y además que esta propiedad puede permanecer durante largo tiempo. Así Medawar, pudo concluir que el fenómeno de aceptación de injertos de piel en ratones se debe a un estado especial, que denominó tolerancia inmunológica.

Hoy sabemos que la tolerancia forma parte consustancial de la respuesta inmune e incluso conocemos sus características, que se pueden resumir en cuatro puntos: especificidad frente a cada antígeno, que es de carácter duradero y que se induce en el proceso madurativo de los linfocitos, tolerancia central, pero también en linfocitos ya maduros a nivel periférico,tolerancia periférica. Todo ello par evitar reacciones de autodestrucción del organismo por linfocitos autorreactivos donde asientan (Tabla: Tipos de tolerancia). 

Tanto los linfocitos T como B, tienen mecanismos de tolerogenización distintos, que analizaremos seguidamente.

 Tolerancia linfocitos T

Al poseer los linfocitos T capacidad de producir citocinas que actúan sobre una gran variabilidad de células, hace que la tolerogenización de estas células sea esencialmente importante. 

Tolerancia central linfocitos T.  

Las células T se tolerogenizan en el timo en donde consiguen madurar sólo los linfocitos no autorreactivos. Este proceso se lleva a cabo en dos fases aparentemente contradictorios: la selección positiva de aquellos timocitos (futuros linfocitos) cuyo receptor es capaz de reconocer las moléculas propias presentadas por el HLA y la selección negativa que consiste en la eliminación de las células T autorreactivas, tal como se ha visto en capítulos anteriores (Figura: Tolerancia T central). 

Tolerancia periférica linfocitos T.

En el timo el proceso de delección de clones autorreactivos no puede ser exhaustivo ya que se puede reducir dramáticamente el repertorio de linfocitos T disponible para responder a los antígenos ajenos, por lo que se mantienen en circulación ciertos clones capaces de reconocer antígenos propios de los tejidos “periféricos” (Figura: Tolerancia T periférica).

Normalmente estos clones a pesar de ser autorreactivos, no responden a los antígenos periféricos de cada organismo. La explicación a ello ha tardado tiempo pero ahora sabemos que en ello pueden intervenir diferentes factores, entre los que destacan: Ignorancia clonal, anergia clonal de linfocitos T, eliminación de clonos autorreactivos y supresión por células T reguladoras. 

Ignorancia clonal a linfocitos T.

Se entiende por ignorancia clonal el mecanismo por el cual los linfocitos T no detectan la presencia de células propias. Se incluye como una situación especial pero que en realidad no corresponde con una situación de tolerancia puesto que no ha habido ningún elemento inductor. Esto es por ejemplo lo que ocurre por la presencia de barreras anatómicas interpuestas entre las células del organismo y los linfocitos T autorreactivos. El resultado es que los clones autorreactivos se mantendrán indiferentes frente a células que, si bien contienen antígenos reconocibles por ellos, se encuentran aislados y por tanto inmunológicamente ausentes. 

El mecanismo de ignorancia clonal fue puesto de manifiesto cruzando una línea de ratones transgénicos que expresaban un antígeno viral en un tejido periférico (las células beta del páncreas) con otra línea que expresaba el gen para las cadenas alfa y beta del TCR capaz de reconocer dicho antígeno viral (de hecho un péptido) en ese contexto de moléculas de histocompatibilidad (Figura: Una prueba de ignorancia clonal). 

Anergia de clonos T autorreactivos. 

Se ha demostrado que algunos linfocitos T circulantes autorreactivos no proliferan en respuesta a ciertos autoantígenos se denomina anergia. Se cree este fenómeno aparece como consecuencia de una activación incompleta de los linfocitos por falta de una segunda señal. Esto se debe a que esta segunda señal, sólo se produce cuando las células presentadoras de antígenos interactúan con los linfocitos T después de reconocer agentes patógenos. De modo que si esto no sucede y están presentando exclusivamente antígenos propios no expresarán moléculas coestimuladoras y los linfocitos que reconozcan los péptidos propios en ausencia de esta moléculas, quedan en una situación de no respuesta, anergia, ante ulteriores estímulos. Un caso especial de la anergia es cuando la inhibición clonal ocurre después del momento en el que la estimulación se pone en marcha, y una serie de mecanismos reguladores que terminan por inhibir la proliferación del clon correspondiente. De entre estos mecanismos inhibidores el más conocido es aquel en el que interviene la molécula de superficie CTLA-4 (cytotoxic-T-lymphocyte associated protein 4) también denominada CD152. Ello se debe a su mayor afinidad por el CD80, que es el ligando del CD28 y a su acción inhibidora de todo, lo cual veremos más extensamente en el apartado dedicado a la regulación del sistema inmune. 

Eliminación de clonos T autorreactivos. 

Se trata de la muerte de linfocitos mediante apoptosis con lo cual desapareen ciertos clonos autorreactivos, delección clonal, con lo cual ocurre generalmente en dos situaciones: una en la que debido a estímulos insuficientes de los linfocitos por carencia de coestímulo, estos pueden producir ciertas proteínas que producen la muerte linfocitaria vía mitocondrial. La segunda posibilidad es por una sobre estimulación de los linfocitos, tal como puede ocurrir en las fases finales de la respuesta inmune frente a un patógeno, los linfocitos adquieren la capacidad de sintetizar FAS, que al unirse al FASL se desencadena un proceso de destrucción de estos linfocitos por apoptosis (Figura: Tipos de tolerancia T). 

Acción mediada por células T reguladoras. 

El descubrimiento por Gershon de que en el curso de la respuesta inmune se genera actividad supresora, es decir, mediadores capaces de inhibir la reacción inmunológica en marcha, llevó a la especulación sobre la existencia de células T con actividad supresora de la respuesta inmune. 

En la actualidad, con una gran cantidad de datos, se puede afirmar que efectivamente existen células T reguladoras(Treg) que son de gran importancia dirigiendo el curso de la respuesta inmune. Se han identificado tres tipos diferentes de células T reguladoras: Células T reguladoras naturales, inducibles y reguladoras Th17.

Células Treg naturales.

Estas células que se caracterizan por ser CD4+CD25+ FOXP3 +, dependientes de IL-2 y desempeñan un papel central en el mantenimiento de la tolerancia a nivel periférico frente a antígenos propios. Representan un 10 % de los linfocitos T CD4+ y su ausencia se asocia con la presencia de enfermedades de tipo autoinmune. Su acción consiste en inhibir la producción de citocinas por las células Th1, Th2 y CTL mediante la liberación de IL-10 y TGF-beta (Figura: Tolerancia por Treg). Células Treg de tipo inducible. Son células CD4+ CD25+ que se generan a nivel periférico y tiene como función bloquear al sistema inmune frente a antígenos propios y extraños, de ahí su nombre de inducibles. Pueden ser de dos tipos: Células reguladoras productoras de IL-10 y células productoras de TGB-beta que se caracterizan y TGB-beta, respectivamente. Ambas poseen la capacidad de inhibir linfocitos T colaboradores y T citotóxicos. Células T reguladoras Th17. Estas células productoras de la citocina 17 han demostrados ser cruciales controlando la inflamación y las enfermedades autoinmunes por mecanismos muy flexibles y adaptables a cada circunstancia. 

Tolerancia linfocitos B

Los linfocitos B al igual que los T, adquieren funciones tolerogénicos evitando producir anticuerpos contra los componentes propios. Sin embargo, como los linfocitos B requieren para su activación, el apoyo de citocinas producidas por los linfocitos T, si ya los T son tolerogénicos dificultan la acción a los B. En todo caso la tolerancia B, tanto central como periférica intervine de manera importante evitando enfermedades autoinmunes, sobre todo en las personas mayores. 

Tolerancia central de linfocitos B

Los linfocitos B si en su proceso madurativo se encuentran con antígenos propios presentes en la médula ósea, mueren por apoptosis. Esto ocurre de tal forma que los linfocitos B inmaduros que no reciben señal alguna los son los únicos que consiguen culminar el proceso de maduración.Sin embargo, no todos los antígenos propios del individuo pueden alcanzar la médula ósea para inducir tolerancia de los linfocitos B, por lo que muchos de estos linfocitos abandonan la médula ósea con capacidad para reconocer moléculas propias. Afortunadamente, estas células B son controladas mediante mecanismos de inducción de tolerancia en los tejidos periféricos evitándose así complicaciones, tales como enfermedades autoinmunes. 

Tolerancia B periférica

Entre los linfocitos B circulantes son muy numerosas las células capaces de reconocer auto antígeno. Afortunadamente linfocitos B autorreactivos, en su mayoría, no se activan por si solos ya que requieren señales en forma de citocinas proveniente de las células T colaboradores, cuyo repertorio es mucho menos autorreactivos y está mucho más regulado. La alta frecuencia de linfocitos B autorreactivos se explica porque éstos no sufren un proceso de selección negativa tan riguroso como el de los linfocitos T en el timo y de hecho se ha postulado que la autorreactividad B -de baja afinidad- es normal. Además la generación de diversidad de los receptores (Ig) de los linfocitos B incluye un mecanismo, hipermutación somática, que actúa en el curso de la respuesta inmune y que, expandiendo de nuevo el repertorio, puede generar autoanticuerpos de alta afinidad. 

Mecanismos de escape a la tolerancia

A pesar de los múltiples mecanismos, tanto centrales como periféricos, encargados de inducir y mantener la tolerancia inmunológica, en muchos casos fallan y consecuentemente dan lugar a enfermedades autoinmunes. Existen diversas circunstancias que explican este fenómeno de ruptura de tolerancia. Entre ellas destacan: 

• La imposibilidad de contacto de células inmunocompetentes con autoantígenos que normalmente no son accesibles al sistema inmune, como ocurre en situaciones de daño tisular por ejemplo postraumático o inflamatorio.

• Fuerte activación de linfocitos B anérgicos por linfocitos T autorreactivos. En el caso especifico de las células B, como veíamos anteriormente, necesitan para su completa activación la ayuda de los linfocitos T, por lo que aunque existan clones autorreactivos de células B, basta con que no lo sean los clones de linfocitos T que reconocen el mismo antígeno (aunque distintos epítopos), para que éstas se vuelvan anérgicas. Sin embargo, en algunos casos se producen mecanismos de escape de la tolerancia. Esto se debe a que las células B autorreactivas pueden reconocer epítopos de un antígeno que contiene otros epítopos reconocidos por las células T, con lo que al procesar y presentar esos epítopos a las células T éstas se activan y mandan segundas señales a los linfocitos B, suficientemente intensas que hagan que salgan de su estado de reposo y pasen a una nueva situación de autorreactividad (Figura: Escape tolerancia B).

• Activación masiva de linfocitos T o B, como consecuencia de infecciones. Por ellos muchas infecciones se consideran elementos causantes o coadyuvantes en etiopatogenia de enfermedades autoinmunes, como la esclerosis múltiple o la diabetes tipo I. Dentro de este grupo se pueden considerar al menos tres supuesto distintos inductores de enfermedades autoinmunes por infecciones.

• Cuando se activa un gran número de clones por superantígenos, generalmente presentes en bacterias.

• Al aumentar la cantidad de citocinas activadoras e incluso de moléculas coestimuladoras por infecciones intercurrentes.

• Cuando hay similitud estructural de antígenos presentes en patógenos y autoantígenos, mimetismo molecular, lo que haría que la respuesta inmune generada por los patógenos durante una infección reconoce a antígenos propios y por tanto pueden atacar a antígenos propios.

¿Cómo se induce tolerancia inmunológica?

En múltiples situaciones clínicas es necesario producir un estado de tolerancia para evitar específicamente la destrucción de ciertos tejidos en caso de enfermedades autoinmunes o para evitar el rechazo de órganos trasplantados, entre otros. 

Hasta ahora el único remedio terapéutico disponible para estas situaciones era provocar una inmunosupresión generalizada e inespecífica. Esto aunque mejora el curso de las enfermedades de tipo autoinmune e incluso la supervivencia de órganos trasplantados, tiene el inconveniente de dejar al individuo en una situación de parálisis inmune que a su vez puede ser causa del padecimiento de enfermedades infecciosas. Por ello, los esfuerzos actualmente van encaminados a producir tolerancia selectiva frente a los componente deseados en cada momento, con lo cual se evitan los efectos colaterales tan indeseados. 

Sin embargo, hoy sabemos que aunque la tolerancia se estableció fundamentalmente en el sistema inmune inmaduro del feto o del animal recién nacido, recientemente se ha demostrado que es posible inducir tolerancia en animales adultos. Esta posibilidad ha despertado obviamente un gran interés por su aplicación práctica en clínica humana, especialmente en el campo de la reumatología y de los trasplantes de órganos. 

Los experimentos pioneros demostrativos de la inducción de tolerancia en adultos fueron realizados por Mitchinson en Inglaterra, quien demostró efectos tolerogénicos relacionados con el: 

• Forma de administración del antígeno. Así la inyección endovenosa previa durante varios días de un antígeno soluble podía inducir, según la dosis administrada, tolerancia a inyecciones posteriores del mismo antígeno. También se ha demostrado que cuando los antígenos se administran por vía endovenosa son muy poco inmunogénicos mientras que cuando se hace vía subcutánea son muy inmunogénicos y más si se reclutan macrófagos mediante un adyuvante de Freud. Está demostrado que el coadyuvante de Freud hace expresar moléculas coestimuladoras gracias a la presencia de componentes bacterianos en el adyuvante que facilita la respuesta inmune, de ahí su uso en vacunas.

• Cantidad de antígeno administrado. Sabemos comodosis muy bajas o muy altas de antígenos inducen tolerancia mientras que existe una dosis media que depende de cada uno de los antígenos, que son capaces de inducir respuestas inmunes intensas (Figura: Ag y tolerancia).

• Características fisicoquímicas del antígeno. Los antígenos apolares y solubles son más tolerogénicos, al igual que ocurre con antígenos de peso molecular inferior a 6000 Dalton, probablemente porque difícilmente atraen a las células presentadoras de antígenos.

• Tratamiento con IL-2. En este caso se genera una activación incompleta (sin segunda señal) generando en consecuencia anergia de los linfocitos. 

• Bloqueo de moléculas coestimuladoras. La estrategia de bloqueo de moléculas estimulantes se suele utilizar para bloquear la respuesta inmune en situaciones clínicas graves. Uno de estos procedimientos es el bloqueo del receptor CD28 por CD80, administrando CTLA-4 recombinante fusionado a un dominio de inmunoglobulina (CTLA-4Ig), como veremos al final de este capítulo. El bloqueo de la coestimulación asociado a determinadas terapias inmunosupresoras está abriendo la posibilidad de inducir tolerancia duradera en pacientes trasplantados, lo cual permitirá disminuir, e incluso interrumpir a medio plazo, las terapias inmunosupresoras, evitando los efectos indeseables asociados a las mismas. 

Sin embargo en la mayoría de los intentos realizados hasta ahora, mientras que la inducción de tolerancia puede prevenir en muchos casos la aparición de enfermedades autoinmunes o el rechazo de injertos, en muy pocos casos existen estrategias que permitan revertir enfermedades autoinmunes ya establecidas. 

• Control de la respuesta inmune. El tipo de respuesta inmune requerida en cada momento debe de ajustarse en su inicio, desarrollo y terminación a cada una de las circunstancias que la motivaron. Hoy sabemos que, para este control el individuo dispone de múltiples sistemas de auto-regulación, entre los que destacan el tipo y cantidad de anticuerpos formados, las linfocinas intervinientes, la acción de los linfocitos T reguladores, la presencia o ausencia de moléculas de tipo activador o inhibidor, la red idiotipo-antiidiotipo, moléculas de histocompatibilidad presentes en cada individuo y la influencia del sistema endocrino y nervioso. Veamos los aspectos más sobresalientes de cada uno de estos elementos participantes. 

• Papel regulador de los anticuerpos El tipo y cantidad de anticuerpos intervienen frenando en muchos casos la respuesta inmune. Esto se atribuye a que los anticuerpos formados bloquean el contacto del antígeno con la célula B correspondiente, evitando su activación y diferenciación. Otra forma de inhibición se relaciona con el hecho de los complejos Ag-Ac formados se unan a células presentadoras de antígeno, ya que estas células tienen receptores Fc con lo que se facilitaría la endocitosis de los antígenos y así se bloquearía la respuesta inmune al faltar la causa desencadenante.  

• Función reguladora de linfocinas. Las linfocinas, al actuar en la activación, proliferación o diferenciación de las células inmunocompetentes, intervienen de una manera diferente regulando la respuesta inmune. Esta función es tanto más atrayente en cuanto que pueden actuar bien facilitando o bien inhibiendo los proseos en los que intervienen. En concreto, algunas linfocinas poseen unos efectos inhibidores como son la IL-10 y el TGF-beta sobre la respuesta inmune, mientras como la IL-2, lo hacen activando la proliferación. 

• Función reguladora de linfocitos Treg. Los linfocitos Treg ejercen un importante papel regulando la respuesta inmune, con la intervención de los tres tipos de células T reguladoras, ya estudiadas en este capítulo. 

• Función reguladora de moléculas activadoras e inhibidoras. En cada uno de los escalones de la respuesta inmune intervienen receptores con función activante de las células inmunocompetentes, tales como el TCR, CD28, etc. y también receptores cuya acción es inhibitoria, como es el caso de los receptores ILT-2, KIR2DL, moléculas CTLA-A (Cytotoxic TLymphocyte Antigen 4) y PD-1 (Programmed Death 1), etc. 

En concreto, en estadios finales de la respuesta inmune se activa la producción de CTLA-4 que posee mucha mayor afinidad por el CD80 que el CD28, pero su unión al CD28 no produce activación celular. De eta manera el organismo mediante su producción evita de manera fisiológica la estimulación de los linfocitos T, dejando a estas células sin la segunda señal. La molécula PD-1 actuaría de una manera equivalente al CTLA-4. Este es el fundamento de la utilización en terapias clínicas de “CTLA-4 soluble” para bloquear al sistema inmune, como veremos después. (Figura: Terapia con CTLA-4). Además, es conocido como a lo largo de una respuesta inmune frente a un estímulo, después de una fase de máxima expansión celular, se produce otra en la que van despareciendo muchas de las células formadas (delección). En este declive interviene las células Treg e inductoras del proceso de apoptosis y muerte, con lo cual disminuye la cantidad de células, quedando sólo las células memoria (Figura: Regulación T). 

• Función reguladora de la red idiotipo-anti-idiotipo Otro mecanismo de regulación inmune relevante, se descubrió al observarse que determinantes antigénicos configurados por las partes variables de las cadenas pesadas y ligeras de las inmunoglobulinas (idiotipos) pueden constituir en sí un amplio repertorio de autoantígenos. Estos autoantígenos se encuetan normalmente en muy pequeña cantidad para ser identificados por el sistema inmune, pero cuando un determinado clon es estimulado por su antígeno, el sistema inmune ya no puede ignorarlo y produce segundos anticuerpos (anti-idiotipo), que reconocería a dicho antígeno y tendrían además un efecto modulador que puede ser positivo o negativo. A este proceso se le denominó, teoría de la red de anticuerpos, (Figura: Teoría del idiotipo-antiidiotipo). 

• Inmuno-regulación del sistema nerviosos y endocrino. Es de destacar que el sistema inmune no trabaja aisladamente, sino que lo hace coordinadamente con otros sistemas del organismo y principalmente con el sistema nervios y el sistema endocrino. La conexión sistema inmune y nervioso ha sido después ampliamente demostrada en ambas direcciones de tal manera que, en su conjunto, se mantiene la homeostasis del organismo de una forma integrada con participación de los sistemas inmune, nervioso y el endocrino. De ahí que se encuentre en permanente expansión una nueva área de la ciencia conocida como neuro-inmunoendocrinología (Figura: Interacción diferentes sistemas). 

La confirmación original de este fenómeno se hizo cuando se demostró que durante la respuesta inmunitaria eleva los niveles de glucocorticoides, que como sabemos sus niveles son regulados por el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. 

Así, el sistema nervioso que es receptor de múltiples estímulos, entre los que destacan los de estrés, y responde a los mismos mediante mediadores, como neurotransmisores y hormonas, llegan al sistema inmunitario sobre el que pueden actuar a través de las hormonas adrenalina y glucocorticoides. Todo esto puede demostrar algo que se conoce ya a nivel general y es que el estrés continuado deteriora al sistema inmune probablemente por acción directa de dichas hormonas, adrenalina y cortisol que tiene acción inmunosupresora. Para hacer posible esta rica interacción muchas de las células de estos tres sistemas, inmune, endocrino y nervioso, poseen receptores que reconocen tanto a linfocinas, neurotransmisores y hormonas. De esta manera, las linfocinas, producidas mayoritariamente por el sistema inmune pueden ser reconocidas por células tanto del sistema nervioso como endocrino. De igual manera podemos decir de las hormonas, muchas de las cuales son reconocidas por el sistema inmune y nervioso, al igual que ocurre con los neurotransmisores que pueden ser reconocibles por células inmunocompetentes y endocrinas (figura: interrelaciones entre el sistema inmune, nervioso y endocrino) 

• Función reguladora de las moléculas HLA El hecho concreto es que cada individuo responde de manera única y distinta frente a estímulos iguales. Esto fue originalmente demostrado en ratones con diferentes haplotipos de histocompatibilidad (H-2) en los que se observó que respondían de manera desigual aunque se les administrase un mismo antígeno. Así, a ciertos antígenos sintéticos responden de manera más intensa los ratones C57L que los BALB/c/ o los CBA (Figura: H-2 y respuesta Ags). 

Esta manera diferente de responder a antígenos está claramente establecida en humanos. Por ejemplo existe en los individuos heterocigotos para HLA la infección de sida progresa de manera más rápida que los homocigotos. O que individuos HLA-B57 positivos poseen la cualidad de desarrollar más lentamente la enfermedad de sida. De esta manera podríamos ir citando una interminable lista de casos demostrativos de la influencia de las moléculas HLA en el desarrollo de la respuesta inmune. Antes de terminar este capitulo, hemos de indicar que a pesar del gran avance en el conocimiento de los procesos moleculares subyacentes del sistema inmune, aún nos hallamos lejos de comprender con detalle cómo se regula la respuesta inmune y más lejos aún de entender el funcionamiento global del sistema inmune.

Muestra de este desconocimiento es la gran cantidad de cuestiones que quedan por resolver tales como ¿Qué hace que se desregule la respuesta inmune?, ¿Por qué el sistema es a veces nuestro peor enemigo? Preguntas que dejamos en el aire esperando nuevos datos que aclaren estas cuestiones. Bibliografía

• MaciánF & García-Cózar F, Im SH, Horton HF, Byrne MC, Rao A. Transcriptional mechanisms underlying lymphocyte tolerance. Cell 2002, 109:719.

• Kamradt T, Mitchison NA. Tolerance and autoimmunity. N Engl J Med. 2001, 344: 655.

• Mellor AL, Munn DH. IDO expression by dendritic cells: tolerance and tryptophan catabolism. Nat Rev Immunol. 2004, 4: 762-74.

• Muller CA, Autenrieth IB, Peschel A. Innate defenses of the intestinal epithelial barrier. Cell Mol Life Sci. 2005, 62: 1297-307.

• Hornef MW, Bogdan C. The role of epithelial Toll-like receptor expression in host defense and microbial tolerance. J Endotoxin Res. 2005, 11: 124-8.

2.-AUTOINMUNIDAD 

2.1 MECANISMOS DE AUTOINMUNIDAD 

La Autoinmunidad patológica viene definida por reacciones de base inmunológica, habitualmente persistentes y de larga duración, en las que intervienen antígenos propios (autoantígenos). Su expresión clínica es la consecuencia de la alteración orgánica o funcional de las células, u órgano donde reside el antígeno que interviene en la reacción (enfermedades autoinmunes órganoespecíficas). Cuando complejos de autoantígeno-autoanticuerpos, circulan por la sangre y se depositan en diversos lugares del organismo, dan lugar a patología a nivel de diversos órganos, y constituyen la base de las denominadas enfermedades autoinmunes sistémicas o no órgano especificas. La idea de Autoinmunidad patológica lleva implícita, la de autoinmunidad fisiológica o natural. En efecto todos los individuos, tenemos linfocitos T y linfocitos B con potencialidad autorreactiva. Sin embargo como ha quedado dicho en el capitulo anterior, existen una serie de mecanismos que permiten que aquellos linfocitos autorreactivos potencialmente peligrosos sean eliminados física o funcionalmente.

CRITERIOS QUE DEFINEN LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES 

No existen unos criterios definidos y aceptados internacionalmente que permitan incluir como autoinmune una determinada enfermedad. Sin embargo muchas de las que actualmente se aceptan como autoinmunes lo son por combinar algunos o todos los criterios que apuntamos a continuación: 

• Presencia en el suero del enfermo de autoanticuerpos reactivos con autoantígenos, presentes especificamente en el órgano o en algunas células del órgano diana de la enfermedad; o autoanticuerpos contra autoantígenos distribuidos de forma más general en el organismo.

• Presencia de autoanticuerpos fijados en las células o estructuras que sufren el proceso patológico.

• Demostración de que dichos autoanticuerpos juegan un papel patógenico en la enfermedad correspondiente.

• Presencia de infiltrados linfocitarios de forma crónica en los tejidos afectados.

• Demostración de que los linfocitos T aislados del órgano que sufre el proceso autoinmune, pueden ser activados in vitro por el autoantígeno putativo presentado adecuadamente.

• Existencia de modelos experimentales espontaneos o inducidos que remeden la enfermedad correspondiente en el hombre, y en los que se demuestre que el sistema inmunólogico juega el papel fundamental en su instauración.

• Asociación en un mismo paciente de alguna otra enfermedad considerada de base autoinmune

• Mejoría del cuadro clínico con tratamientos inmunosupresores.

• La observación de que un órgano o tejido transplantado de un individuo idéntico, es rechazado de forma acelerada por el receptor, confirma el origen autoinmune del proceso que llevó a la necesidad de dicho transplante. (Este hecho se ha visto en pacientes diabeticos transplantados con páncreas de gemelos idénticos).

FACTORES GENÉTICOS Y ENFERMEDADES AUTOINMUNES 

Hoy sabemos que existen factores genéticos que imprimen susceptibilidad para el desarrollo de enfermedades autoinmunes y en muchos casos el genotipo del complejo principal de histocompatibilidad influye en la susceptibilidad a desarrollar determinadas enfermedades autoinmunes como se trata en el capitulo HLA y enfermedad. Sin embargo, el mecanismo que relaciona la asociación de determinados alelos del complejo principal de histocompatibilidad con susceptibilidad a enfermedades autoinmunes no esta aclarado y hay que dejar constancia del carácter incompleto de dichas asociaciones. Solamente una pequeña fracción de los individuos que presentan un determinado alelo HLA desarrollará la enfermedad con que dicho alelo se asocia. 

FACTORES AMBIENTALES Y ENFERMEDADES AUTOINMUNES 

La concordancia de gemelos monocigotos para una enfermedad autoinmune no supera en ningún caso el 60%. En consecuencia debe haber factores no controlados genéticamente que intervienen en la expresión de las enfermedades autoinmunes. A dichos factores en general les denominamos factores ambientales. Entre ellos destacan los:  

Agentes infecciosos  

Es frecuente que una enfermedad autoinmune venga precedida de forma más o menos próxima de una enfermedad infecciosa. Los agentes infecciosos pueden poner en marcha una enfermedad autoinmune actuando de diversas maneras, por ejemplo: 

• Actuando como superantígenos, pueden mediar la activación policlonal de linfocitos T y/o B y macrófagos y liberar gran cantidad de citocinas que rescatarian células anergizadas autorreactivas.

• Pueden causar la modificación de un autoantígeno, creándose un neoantígeno capaz de desencadenar una respuesta que actuaría sobre el autoantígeno.

• Virus infectando las propias células linfocitarias podrían destruir o alterar la función de determinadas poblaciones con capacidad reguladora de la respuesta.

• Los anticuerpos y/o linfocitos T generados en una respuesta inmune contra componentes de un agente infeccioso, pueden reaccionar en forma cruzada con ciertos componentes del propio huesped, al presentar estos últimos ciertos epítopos compartidos con el componente microbiano. Este fenómeno de reactividad cruzada entre componentes de un huesped y componenetes de un agente infeccioso suele designarse como mimetismo molecular. El mimetismo molecular como mecanismo de enfermedad autoinmune, fue descrito por primera vez, al demostrarse que pacientes con fiebre reumatica presentaban anticuerpos que reaccionaban con antígenos del estreptococo y con el tejido cardiaco. 

El mecanismo de mimetismo molecular, es uno de los que en la actualidad tiene más predicamento para explicar la iniciación del fenómeno autoinmune. En esta dirección se han buscado moléculas en agentes infecciosos con epítopos reconocidos por linfocitos B y que se encuentren también en moléculas propias, y aun más importante moléculas conteniendo secuencias con los motivos requeridos para poder ser presentados por determinados alelos de antígenos de histocompatibilidad y que mimeticen peptidos propios. Epítopos con estas características se han encontrado en moléculas altamente conservadas en la filogénia, de todas ellas las más analizadas han sido las proteinas de estrés o de choque térmico (HSP heat shock proteins).

Las proteínas de estrés, son producidas por todas las células procariotas y eucaritas. Existen varias familias de estas proteínas cuya producción se incrementa rápidamente, en situaciones de estrés o estímulos adversos para la célula ( incremento de la temperatura, desecación, falta de glucosa en el medio, falta de otros nutrientes, irradiación ultravioleta, radiaciones ionizantes, estímulos inductores de apoptosis en general). Entre las proteínas de estrés equivalentes de distintos orígenes existe una alta similitud. La denominada HSP 70 de la Escherichia coli (E. coli) y del hombre tienen un 50% de homologias. Por otra parte dichas proteínas juegan un papel fundamental en el correcto plegamiento de determinadas proteínas a las que a veces acompañan temporalmente para translocarlas de un compartimento de la célula a otro.

En cualquier caso una respuesta inmunológica montada en principio contra epitopos o peptidos de la proteína de estrés del microorganismo podría reaccionar cruzadamente con proteínas de estrés propias y colaborar a que se establezca por un mecanismo de spreading (diseminación) respuesta contra antígenos propios, preferentemente contra la proteínas que acompañadas por las proteínas de estrés forman con ellas complejos moleculares. 

Anticuerpos contra varias proteínas de estrés se encuentran en diversas enfermedades autoinmunes como diabetes tipo I, enfermedad de Crohn, artritis reumatoide, lupus eritematoso. Intervienen en el desarrollo de enfermedades autoinmunes experimentales, como en la artritis por adyuvante, y posiblemente en aquellas que se consiguen por la inmunización de animales con extractos proteicos emulsionados con adyuvante completo.  

Sustancias químicas.

Ciertas drogas como hidralazina y procainamida, pueden inducir la aparición de Lupus eritematoso sistémico (LES) y de determinados anticuerpos antinucleares. Otras como la alfa metil dopa pueden inducir anemia hemolitica por anticuerpos de la clase IgG. El halotane y ácido tienílico anticuerpos contra el citocromo P450 y hepatopatia. Por otra parte la administración de cloruro de mercurio a animales de experimentación les induce cuadro de LES con neuropatía y anticuerpos antinucleares. En este momento no se conoce con certeza el mecanismo de actuación de dichas sustancias en el desarrollo del fenomeno, pero una posibilidad es que modifiquen determinadas proteínas creando neoantígenos y que estos intervengan en la rotura de la tolerancia para los antígenos propios.

Factores hormonales

Las hormonas sexuales femeninas intervienen de forma aun no aclarada en favorecer la aparición de enfermedades autoinmunes. De hecho las enfermedades autoinmunes son en general mucho más frecuentes en mujeres que en varones. La relación mujer varón va desde 4:1 para la diabetes tipo I y para la artritis reumatoide, hasta 50:1 para la tiroiditis de Hashimoto, cirrosis biliar primaria y hepatitis autoinmune clásica. 

2.2 TIPOS DE ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Las enfermedades autoinmunes se clasifican clásicamente en: sistémicas o no específicas de órgano y específicas de órgano.

Entre las primeras se incluyen las que afectan a gran número de órganos y se asocian a menudo a hiperactividad de linfocitos B y a un número amplio y variado de autoanticuerpos. En este grupo destacan: LES, Artrtitis reumatoide, Esclerodermia, Dermatomiositis y Polimiositis. De todas ellas la verdaderamente sistémica y que sin duda presenta más alteraciones inmunologicas es el LES. Ademas la existencia de diversas cepas de ratones (NZBxNZW, MRL lpr/lpr ó n/n, BXSB, SWRxSJL), que de forma espontanea presentan un cuadro clínico y hallazgos inmunológicos muy similares a los del lupus del hombre, ha permitido conocer más a fondo diversos aspectos inmunológicos y genéticos de dicha enfermedad. 

En las enfermedades autoinmunes específicas de órgano, como la miastenia gravis, el pénfigo o la tiroiditis de Hashimoto, los autoanticuerpos se dirigen específicamente contra un órgano o un tipo celular concreto de un órgano determinado. 

Existe un grupo de enfermedades autoinmunes dificilmente incluibles en las dos anteriores clasificaciones, por compartir características de ambos grupos, esto es, afectar un órgano solo o preferentemente, pero tener autoanticuerpos contra estructuras antigénicas diversas sobre todo nucleares. Entre ellas destacan: la cirrosis biliar primaria, la hepatitis autoinmune, y el síndrome de Sjógren.

Autoanticuerpos y enfermedades autoinmunes sistemicas 

Una característica de las enfermedades autoinmunes sistémicas, es la presencia de autoanticuerpos frente a antígenos de localización intracelular y no órgano ni especie específicos. En generico suelen denominarse anticuerpos antinucleares. El nucleoplasma, la matriz nuclear y el nucleolo, son los compartimentos en que dichos antígenos suelen estar localizados, aunque con la misma denominación de antinucleares se definen con frecuencia a algunos que reconocen antígenos de localización citoplásmica. Los antígenos diana suelen ser moléculas muy conservadas a lo largo de la evolución, como el ácido desoxirribonucleico (DNA) las histonas y ciertas enzimas intranucleares. 

Algunos de los anticuerpos antinucleares (ANA), se han asociado específicamente a una determinada enfermedad, (e incluso a la prevalencia de determinados signos o sintomas), y se utilizan como marcadores para su diagnóstico. Esto ocurre con los anticuerpos anti DNA nativo y anti Sm en el LES, los anti Scl-70 en la esclerodermia difusa, el anti-centrómero en el sindrome de CREST (calcinosis, Raynaud, dismotilidad esofágica,esclerodactilia y telangiectasias), anti sintetasas de ácido ribonucleico (RNA) de transferencia en la dermatomiositis-polimiositis. Otros autoanticuerpos se encuentran en diversas entidades como los anti-histonas en el LES y en el lupus inducido por drogas, el anti U1 RNP en el lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, y algunos casos de esclerodermia, anti La y anti Ro en LES y en el sindrome de Sjögren y otros muchos de menor significación. 

Enfermedades autoinmunes específicas de órgano 

Aunque algunos autores como McDevitt, preconizan que todas las enfermedades autoinmunes son específicas de órgano y que la única diferencia con las enfermedades autoinmunes sistémicas (como el LES), radicaría en que en estas últimas el órgano diana de la autoinmunidad es el núcleo de las células, lo cierto es que existen claras diferencias entre ambos tipos de enfermedades. En primer lugar la diversidad de autoanticuerpos que se encuentra en el suero de los pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas es mucho más amplia y variada que en las enfermedades de órgano, en las cuales los autoanticuerpos, y en conjunto la célula diana de la enfermedad, se limitan con frecuencia a un solo órgano, e incluso a antígenos concretos de algún tipo celular de dicho órgano. Por otra parte en las enfermedades específicas de órgano, los autoanticuerpos o son especie específicos o reaccionan con más alta afinidad con antígenos de la propia especie. 

Además, en las enfermedades autoinmunes específicas de órgano solo se afecta el órgano diana, mientras que en las sistémicas, la repercusión del fenómeno autoinmune , alcanza diversas estructuras del organismo. Desde el punto de vista de la instauración de la respuesta autoinmune (y sin descartar alteraciones de la regulación inmunológica comunes a ambos tipos de enfermedades autoinmunes), todo hace pensar que en las enfermedades específicas de órgano existirían alteraciones cuantitativas o cualitativas relacionadas con alguno o algunos antígenos del órgano diana, mientras que en las sistémicas el factor más importante sería el fracaso de la regulación inmunológica con una hiperactivación policlonal aunque restringida de linfocitos B. 

El número de enfermedades a las que se adjudica un mecanismo autoinmune específico de órgano, se ha incrementado con el tiempo, lo que se debe por una parte, al desarrollo de técnicas más sensibles para la detección de autoanticuerpos y, por otra al empleo de técnicas de estudio funcional, que permiten demostrar el efecto que producen dichos anticuerpos.  

2.2.1 MECANISMOS PATOGÉNICOS EN LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES 

Los mecanismos inmunológicos de daño tisular en las enfermedades autoinmunes son de los mismos tipos que los que operan en las reacciones inmunológicas denominadas de hipersensibilidad. En algunos casos el resultado final es la consecuencia de la reacción secuencial o simultanea de varias de ellas (ver Hipersensibilidad). 

Cuando la respuesta autoinmune va dirigida contra antígenos presentes en las membranas basales como en el caso del sindrome de Goodpasture, la activación del complemento in situ conduce a la liberación de mediadores que concentran granulocitos en la zona, los cuales liberan localmente enzimas lisosomales que conducen al daño de la membrana. 

En algunos casos los autoanticuerpos van dirigidos contra receptores hormonales, y pueden actuar como activadores como en el hipertiroidismo de Graves. En otros los autoanticuerpos no activan sino que bloquean los receptores y conducen a una situación de hipofunción sin destruir tejidos, esta es la situación en un tipo de diabetes denominada insulino resistente, en la que anticuerpos contra el receptor de la insulina, interfieren con la acción de dicha hormona. En la miastenia gravis, los autoanticuerpos contra el receptor de acetil colina, no solo bloquean los receptores de acetilcolina en la placa neuromuscular sino que facilitan la internalización y degradación de dichos receptores. En todos los casos descritos y por los mecanismos expuestos, los autoanticuerpos son patogénicos.

La adjudicación de responsabilidad patogénica en los casos de enfermedades autoinmunes no órgano especificas es más incierta. En el lupus eritematoso sistémico, los anticuerpos anti DNAds (de doble hebra) o nativo, mediante la formación de complejos DNA-anti DNA circulantes, se depositan preferentemente en riñones y piel en donde activan complemento. Los productos liberados durante la activación del complemento atraen y activan células fagociticas a la zona . Dichas células vertiendo localmente sus enzimas lisosomales,y determinadas quimocinas, son las verdaderas efectoras del daño local.

Para otros muchos autoanticuerpos muy frecuentes y variados en el LES no se ha podido demostrar un papel claro en la patogenia. Solamente los anticuerpos anti Ro y anti La en los casos de lupus neonatal, se han demostrado patogénicos, produciendo en algunos casos bloqueo auriculo ventricular y lesiones dermatológicas denominadas eritema anular. El mecanismo de acción no queda claro, pero su patogenicidad si, ya que las lesiones guardan correlación con la presencia de tales autoanticuerpos en la madre, que los transfiere al hijo a través de la placenta. Las lesiones del niño remiten cuando el catabolismo de la IgG (y por tanto los autoanticuerpos transferidos de la madre) lleva a su desaparición. 

Mientras que la patogenicidad de los autoanticuerpos es en general fácilmente demostrable, la de los linfocitos T no lo es. La complejidad del sistema que reconoce el linfocito T (peptidos en el contexto de antígenos de histocompatibilidad), constituye un sistema mucho más complejo que el de antígenos y anticuerpos, para analizar in vitro. Por otra parte el análisis in vivo por transferencia pasiva solo es posible en modelos animales, de modo que es a través de dichos modelos, que conocemos algunos datos a este respecto. 

En este sentido se ha podido demostrar que linfocitos T obtenidos de animales con enfermedades autoinmunes, bien desarrollada de una forma espontanea como en el caso de la Diabetes tipo I en los ratones NOD, o bien inducida mediante la administración de antígenos o péptidos de dichos antígenos, como en la encefalomielitis autoinmune experimental, son capaces de transferir pasivamente a animales de la misma cepa, la enfermedad correspondiente. 

Los linfocitos T pueden producir lesiones por dos mecanismos fundamentalmente. Uno es dependiente de linfocitos T citotóxicos, que están mediados por poroperforinas, granzimes y apoptosis y el otro por linfocitos T colaboradores mediante la liberación de citocinas inflamatorias. En este último caso, es difícil entender como un mecanismo de este tipo podría actuar con tal finura como para destruir unas células y respetar otras intimamente relacionadas en el espacio (como ocurre por ejemplo con las células beta de los islotes pancreaticos en la dibates tipo I). No obstante en modelos de transferencia pasiva en ratones se ha podido demostrar que células CD4+ con especificidad para antígenos presentes en células beta de los islotes, pueden mediar la destrucción de dichas células. 

Recientemente se ha puesto en evidencia un nuevo mecanismo en la producción de lesiones tisulares en varias enfermedades autoinmunes: tiroiditis de Hashimoto, diabetes de ratones NOD, y sindrome de Sjögren. En estas entidades la concomitante expresión de Fas y Fas-L, en los tirocitos, células beta de los islotes pancreáticos y epitelio de las glándulas salivares, correspondientes a los órganos diana de las enfermedades antes enunciadas, lleva a la denominada muerte fratricida por mecanismo de apoptosis (la destrucción se produce entre las propias células al interacionar el Fas-L de unas con el Fas de las otras). Este mecanismo no requeriría en principio una respuesta autoinmune. Desde esta perspectiva las reacciones autoinmunes formarían parte de una fenomenología más amplia que conduciría a la destrucción de las células o tejidos involucrados. 

La patogenia de las enfermedades autoinmunes puede dividirse en dos: mecanismos mediados por anticuerpos y aquellos procesos mediados por células. La capacidad patogénica de los autoanticuerpos puede llevarse a cabo por varios mecanismos, incluyendo la opsonización de factores solubles o células, activación de la cascada inflamatoria vía complemento o interfiriendo en las funciones fisiológicas de moléculas solubles o células. El síndrome de Goodpasture, una enfermedad caracterizada por hemorragia pulmonar y glomerulonefritis grave, representa un ejemplo de anticuerpos que activan localmente la cascada del complemento y provocan la acumulación y activación de neutrófilos. El autoanticuerpo en esta enfermedad se une a la cadena alfa 3 del colágeno tipo IV de la membrana basal. En el LES, la activación de la cascada de complemento y el depósito de inmunoglobulinas en el glomérulo renal son considerados los mecanismos más importantes de daño renal. 

Por otra parte, los autoanticuerpos también pueden interferir en el normal funcionamiento de factores solubles o de actividades celulares. Los anticuerpos contra receptores hormonales pueden provocar la estimulación o la inhibición de la función de una célula concreta, así ocurre en la enfermedad de Graves donde los anticuerpos poseen una función agonista, uniéndose al receptor de la TSH (hormona estimuladora del tiroides) y provocando una estimulación excesiva de la actividad tiroidea (hipertiroidismo). Por el contrario, los anticuerpos que se unen al receptor de la insulina pueden provocar diabetes mellitus insulinorresistente por bloqueo de sus receptores. 

En la tabla se exponen los distintos mecanismos de daño tisular en las enfermedades autoinmunes. 

2.2.2. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Las enfermedades autoinmunes pueden clasificarse en dos grandes grupos: enfermedades autoinmunes órgano-específicas y no órgano-específicas, en la tabla siguiente se recogen dichas enfermedades.

3.-MÉTODOS PARA EL ANÁLISIS DE AUTOANTICUERPOS 

El laboratorio representa una ayuda importante para los clínicos en el diagnostico y tratamiento de las enfermedades autoinmunitarias. El laboratorio de autoinmunidad analiza y mide un número cada vez más elevado de autoanticuerpos diferentes, para lo cual emplea un abanico amplio de técnicas y métodos. La principal característica del laboratorio de autoinmunidad que, de alguna manera, lo diferencia de los otros laboratorios que emplean como técnicas básicas los inmunoanálisis es que determina anticuerpos (autoanticuerpos) y no antígenos. Al determinar anticuerpos, las técnicas de inmunoanálisis que se utilizan en los laboratorios de autoinmunidad deben emplear antígenos como reactivos.

La determinación de los ANA debe realizarse en muestras de suero, conservadas a 4º C hasta un máximo de 72 horas o bien congeladas a -20º C. Se desconoce el tiempo de conservación a esta última temperatura. 

Los ANA se pueden detectar mediante diversas metodologías y distintos sustratos antigénicos utilizados con el fin de capturar a los autoanticuerpos circulantes. Los métodos mayoritariamente utilizados en la actualidad para la detección de estos anticuerpos incluyen la inmunofluorescencia indirecta (IFI) e inmunoensayos en fase sólida, como el inmunoanálisis enzimático (EIA), quimioluminiscente o fluorimétrico, y la inmunotransferencia (IT). 

En cuanto a los sustratos antigénicos, se pueden utilizar células completas o secciones de tejidos, en el caso de la IFI, y antígenos nativos altamente purificados o recombinantes en los ensayos en fase sólida. 

También existen, en la actualidad, nuevas tecnologías basadas en la citometría de flujo y las micromatrices de antígenos que permiten la determinación simultánea de un gran número de autoanticuerpos en una misma muestra. Los trabajos publicados hasta ahora presentan resultados similares a los de los métodos tradicionales, pero si llegan a imponerse supondrán un cambio importante en el manejo de los autoanticuerpos en el futuro. Todavía, a día de hoy, los comités de expertos no se han definido y no hay guías de práctica clínica (GPC) publicadas al respecto.

En las GPC publicadas hasta la actualidad se hace referencia únicamente a los ANA determinados por IFI y EIA.

TÉCNICAS PARA EL ESTUDIO DE LOS AUTOANTICUERPOS

En la actualidad, los científicos de los laboratorios y los de la industria del diagnóstico están diseñando a un ritmo muy rápido nuevas tecnologías para el análisis y a evaluación de autoanticuerpos. El objetivo es conseguir una mejor reproductibilidad en la confirmación de un diagnóstico y la estimación de un pronóstico, con lo que, en última instancia, se mejora la calidad de la asistencia . Para conseguir estos objetivos, debe demostrarse la eficacia de estas pruebas en estudios con un número de pacientes suficientemente elevado antes de que pueda aceptarse el uso clínico de un nuevo análisis. El conocimiento de estos datos requiere la colaboración de pacientes, clínicos experimentados y motivados y científicos del laboratorio, así como la cooperación de la industria del diagnóstico . En la Tabla se da una relación de las principales técnicas analíticas que se utilizan en los laboratorios de autoinmunidad. Durante los últimos años la tendencia más significativa en e laboratorio de autoinmunidad ha sido a sustitución gradúa de las técnicas microscópicas (inmunofluorescencia indirecta) y otros métodos manuales como la inmunodifusión doble y la contrainmunoelectroforesis por los inmunoanálisis con reactivos marcados y fundamentalmente por los enzimoinmunoanálisis, que requieren una menor destreza de los operadores, son más objetivos y pueden automatizarse con más facilidad.

Tabla Principales técnicas analíticas utilizadas en el laboratorio de autoinmunidad

• Aglutinación

• Inmunoprecipitación

• Turbidimetría

• Nefelometría

• Inmunodifusión doble

• Contrainmunoelectroforesis

• Inmunofluorescencia

• Inmunoanálisis con indicadores marcados

• ELISA (ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas) 

• RÍA (ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas)

• Inmunotransferencia

• Transferencia puntual (dot blot] 

• Transferencia Western

Inmunofluorescencia indirecta 

La inmunofluorescencia indirecta (IFI) ha sido y aún sigue siendo una técnica fundamental en los estudios de autoinmunidad. Inicialmente se empleaban cortes de tejidos de ratón o rata para realizar el análisis. Los cortes se fijan por medio de los métodos adecuados a os portas. Luego se incuban con las muestras y la unión de los autoanticuerpos presentes en las muestras con los correspondientes antígenos en los tejidos se detecta utilizando un antisuero contrainmunoglobulina marcado con un compuesto fluorescente. Los principales compuestos fluorescentes que se utilizan en la IFI son el isotiocianato de fluoresceína (FICT) y la rodamina B. El FICT emite luz ultravioleta con fluorescencia verde manzana y la rodamina B da una fluorescencia naranja.

Los autoanticuerpos producen imágenes fluorescentes características que se denominan patrones de fluorescencia. De esta manera es posible tener una orientación y, en muchos casos, caracterizar el autoanticuerpo. Las principales ventajas de la IFI que la hacen aún una técnica indispensable en los laboratorios de autoinmunidad es la posibilidad de discriminar entre diversos patrones y que es un buen método de detección sistemática (screening). Las principales desventajas son la interpretación subjetiva, la gran variabilidad, tanto intralaboratorio como interlaboratorio, el que proporciona resultados semicuantitativos y que no puede automatizarse.

Un avance importante de la IFI en e estudio de autoanticuerpos fue el empleo de las células HEp-2 en sustitución de los cortes de tejido para e análisis de los anticuerpos antinucleares (ANA) y los anticuerpos antimitocondriales . Las células HEp-2 son células epiteliales humanas procedentes de un carcinoma de laringe que poseen núcleos y nucléolos mayores, lo cual facilita su apreciación a microscopio y proporcionan una mayor sensibilidad para detectar cantidades pequeñas de anticuerpos y una expresión mayor de algunos antígenos. Además, la existencia de células en mitosis y diferentes fases del ciclo celular permite observar antígenos cuya expresión varía en las diferentes fases del ciclo. Las células HEp-2 poseen varias ventajas sobre los tejidos de roedores en los estudios de los ANA:

• Son un sustrato más sensible que permite la identificación de muchos patrones

• Su origen humano garantiza una mayor especificidad que la de los tejidos animales

• Los núcleos son mucho mayores de forma que pueden verse detalles nucleares complejos

• La monocapa celular asegura que son visibles todos los núcleos

• Las tasas de división celular son mayores de forma que se localizan con facilidad los antígenos producidos so o en la división celular

• No hay una matriz intercelular que produzca fondo

• La distribución de los antígenos es uniforme 

La mayor sensibilidad de las pruebas de ANA con células HEp-2 en comparación con los tejidos de roedor está unida a una menor especificidad. Así, tienen resultados positivos más pacientes con enfermedades diferentes del LES y las personas sanas. Para solventar este problema se ha recomendado un título de 1/160 como punto de corte más aceptable entre los sueros normales y anormales . Como se ha indicado antes, una de las objeciones que se han hecho a la IFI es su subjetividad y que no es posible su automatización. Recientemente, se han realizado trabajos que tratan de superar estos problemas. Se ha descrito un sistema de ordenador para clasificar os patrones de fluorescencia de las células HEp-2 en interfase para el diagnóstico autoinmunitario . Diseñado como un sistema de apoyo, el operador capta con una cámara digital unida al microscopio los patrones representativos y los transfiere al ordenador. Utilizando un programa específico de análisis de imagen, extracción de características y algoritmos de aprendizaje de máquina, pueden obtenerse las características relevantes que describen a los patrones. El sistema puede emplearse para discriminar entre los sueros positivos y negativos y para una clasificación previa de los patrones principales.

Con relación a la automatización, en los últimos años se ha incorporado a los robot procesadores de las microplacas para ELISA la capacidad de manejar los portas con las preparaciones de las células o los tejidos. Estos sistemas añaden de forma automática los sueros, incuban las preparaciones, las lavan y las tiñen y añaden los conjugados fluorescentes. Dejan, de esta manera, las preparaciones listas para su análisis al microscopio.

Expresión de resultados. Títulos

Antes del análisis, las muestras de suero deben diluirse con una disolución isotónica y de pH neutro, normalmente, solución salina y tampón fosfatos. Para realizar una estimación de la concentración de autoanticuerpos en la muestra pueden efectuarse diluciones dobles seriadas a partir de la dilución inicial del suero del paciente. Los resultados se expresan en forma de título entendido como la mayor de las diluciones efectuadas a la muestra que proporciona fluorescencia específica apreciable. Se consideraran como negativos los títulos inferiores a 1/40, como positivos bajos los títulos superiores a 1/40 e inferiores a 1/160 y como positividad alta aquellos títulos iguales o superiores a 1/160. Cuando el valor discriminante se establece en 1/40, la prueba posee elevada sensibilidad y baja especificidad diagnóstica para el LES, mientras que cuando el valor discriminante se establece en 1/160, la sensibilidad es menor y la especificidad mayor.

Los títulos de dilución de ANA de 1/80 y 1/160 son los adecuados para la detección de enfermedades autoinmunes sistémicas (EAS). Estos resultados indican que un resultado negativo de ANA-HEp-2 a una dilución 1/80 es poco probable en pacientes con EAS, especialmente en aquellos con LES, esclerosis sistémica y SS. 

El título de los ANA-HEp-2 es un parámetro relevante pero limitado para discriminar entre los ANApositivos Por ello, aunque hasta ahora se ha recomendado realizar una dilución inicial a 1/80, para aumentar en individuos sanos y pacientes con EAS. la especificidad, en la actualidad, se recomienda el título de 1/160 como punto de corte mas aceptable para discriminar entre aquellos sueros de sujetos supuestamente sanos de los posibles patológicos, aunque el patrón de ANA sobre células HEp-2 es más sólido que el título para discriminar entre individuos sanos y pacientes con EAS 

Estandarización 

Uno de los principales problemas para la medicion de los ANA es la estandarización. La Fundación para la Artritis (AF) en colaboración con los Center for Disease Control and Prevention (CDC) elaboró un panel de cinco AF-CDC sueros de referencia que incluye especificidades para ANA, ds-DNA, SS-B, RNP y Sm anticuerpos.

Existen estándares de referencia internacional con un contenido y especificidad de ANA definidos preparados por la OMS y por el Laboratorio de Referencia de ANA del CDC, como el WHO-IRP 66/ con patrón homogéneo o AF/CDC 1-10, a los que referir los resultados para poder expresarlos en unidades en lugar de en títulos. Sin embargo, la escasa disponibilidad de estos materiales no hace viable esta práctica por lo que se recomienda expresar los resultados en títulos de dilución. 

La determinación de los ANA presenta una alta variabilidad metodológica y dificultad de estandarización. Los resultados de los ANA varían ampliamente dependiendo de múltiples factores, entre ellos, la diversidad y naturaleza de los sustratos empleados, el tipo de conjugado utilizado, los tipos de fijación de los sustratos, los métodos utilizados para su determinación, el grado de desempeño y de automatización del laboratorio de análisis, la formación del analista, las características del microscopio y la manera de expresar los resultados. 

Se ha descrito una variabilidad en la determinación de los ANA del 16% intralaboratorios y del 51% interlaboratorios para un resultado de un título 1/40.

Enzimoinmunoanálisis

Los enzimoinmunoanálisis son una de las técnicas mas utilizadas en los laboratorios clínicos. Los principales componentes de un ELISA para autoanticuerpos son:

• Fase sólida

• Antígeno

• Sistema de lavado

• Anticuerpo conjugado con la enzima

• Sustrato de la enzima

Fases sólidas 

Las principales fases sólidas utilizadas en los ELISA son las microplacas, las bolas y las partículas magnéticas. Para la determinación de autoanticuerpos en los laboratorios de autoinmunidad se utilizan fundamentalmente las microplacas. Estos soportes son muy útiles para la puesta a punto de las técnicas y funcionan bien con un número de especímenes no muy elevado. La manipulación de las pruebas de ELISA en microplaca se ha automatizado por medio del empleo de robot. En la actualidad se están presentando sistemas que utilizan como fases sólidas bolas y partículas magnéticas.

Antígenos en las pruebas de ELISA

La especificidad de los ELISA para la determinación de autoanticuerpos depende en gran medida de la disponibilidad de un antígeno puro. En los ELISA para la determinación de autoanticuerpos es fundamental que el antígeno tenga exactamente la misma configuración que la del que se encuentra en el organismo que generó e autoanticuerpo. Los principales requerimientos de un antígeno para su empleo en las técnicas de ELISA son:

• La secuencia, conformación y modificaciones posteriores a la traducción, como las glucosilaciones, deben ser idénticas a las del antígeno humano.

• Debe obtenerse una preparación lo más pura posible, ya que un fondo proteico elevado del extracto puede dar lugar a resultados falsos positivos.

• Debe poder obtenerse en grandes cantidades. 

• El proceso de purificación debe ser fácil y rápido.

• Los costes de producción deben ser relativamente bajos. 

• Debe mantener una estabilidad elevada durante el proceso de recubrimiento.

Origen del material antigénico

Uno de los principales problemas en las técnicas de ELISA para la determinación de autoanticuerpos es la calidad del antígeno o los antígenos que se utilizan. En a Tabla se indican las fuentes principales de material antigénico. Un paso fundamental en la obtención de los antígenos es su purificación. Suele hacerse por cromatografía de afinidad a partir de los tejidos humanos o animales, Durante el proceso de purificación deben mantenerse todas las modificaciones posteriores a la traducción, así como las estructuras terciaria y cuaternaria de la proteína. Asimismo, deben mantenerse los epítopos conformacionales. Si durante e proceso de purificación se arrastra algún antígeno acompañante pueden producirse posteriormente reacciones cruzadas durante el proceso de ELISA.

Tabla . Fuentes de material antigénico

• Nativas

• Tejidos humanos y productos sanguíneos

• Tejidos animales

• Recombinantes

• Procariotas (E. Coli)

• Eucariotas

• Células de mamíferos

• Levaduras

• Células de insecto/baculovírus

Antígenos recombinantes

Se utilizan diversas estrategias para obtener el DNA complementario (DNAc) que codifica los autoantígenos. Estos procedimientos comienzan con el aislamiento del RNA mensajero (mRNA) del tejido humano, diana de los autoanticuerpos patogénicos. El mRNA total se transforma en DNAc utilizando la enzima transcriptasa inversa. El DNAc se inserta en bacteriófagos vectores y se construye una biblioteca de DNAc. Los DNAc se introducen en la célula huésped mediante un proceso denominado transfección. Se cultivan las células huésped y se deja que expresen la proteína. Esta se purifica y se analiza su antigenicidad empleando anticuerpos.

La tecnología del DNA recombinante ha permitido la producción de antígenos en cultivos de bacterias o células eucariotas . Las principales ventajas de los antígenos recombinantes son que se fabrican de forma selectiva los antígenos ¡nmunodominantes, que se combinan de forma óptima en el recubrimiento de la fase sólida, que dan una excelente reproductibilidad, lo que proporciona una buena precisión y cuantificación, y que proporcionan pruebas con una gran sensibilidad.

Sistemas de expresión

El sistema más empleado en la biotecnología recombinante es la bacteria E. Coli. Sin embargo, para la producción de antígenos en el análisis de autoanticuerpos las bacterias no son muy adecuadas. Las alternativas han sido las levaduras y las células de insectos/baculovirus .

Cuando se diseña un ELISA para la determinación de autoanticuerpos, las estrategias en la eección de los antígenos que han de unirse a las fases sólidas son utilizar:

• Extractos celulares

• Antígenos purificados a partir de tejidos animales

• Antígenos recombinantes

• Mezclas de extractos celulares y antígenos purificados 

• Mezclas de extractos celulares y antígenos recombinantes

• Mezclas de antígenos purificados y recombinantes

Comparación con la inmunofluorescencia indirecta

Una de las líneas de trabajo potenciada en los últimos años ha sido la de los estudios comparativos entre la IFI y los ELISA para la determinación de los anticuerpos antinucleares. El objetivo es poder sustituir las técnicas de IFI por ELISA para la detección sistemática de los ANA. Los resultados obtenidos de los estudios comparativos presentan discordancias.

Citometría de flujo

Recientemente, se ha aplicado la citometría de flujo con micropartículas con un formato de inmunoanálisis para la determinación simultánea de diversas sustancias. Entre las aplicaciones de esta tecnología se encuentra la determinación simultánea de varios autoanticuerpos.

El sistema utiliza conjuntos de microesferas de látex marcadas internamente con diferentes proporciones de dos fluorocromos. Cada fluorocromo puede tener cualquiera de 10 intensidades de fluorescencia diferentes, lo cual crea una familia de 100 conjuntos de microesferas. A las microesferas se les unen los antígenos de los autoanticuerpos que quieren determinarse.

Para la realización de la prueba se incuba el suero con las microesferas durante 30 minutos y luego se añade un anti-lgG conjugado con otro compuesto fluorescente. Se vuelve a incubar durante otros 30 minutos y posteriormente se llevan las microesferas al citómetro de flujo que lee en cada una de ellas cuatro parámetros: dispersión lateral, fluorescencia de los dos fluorocromos internos de as microesferas y fluorescencia de los conjugados unidos a las microesferas. Así, con este sistema pueden determinarse de forma simultánea un gran número de autoanticuerpos.

Se han comercializado diversos sistemas de citometría de flujo para la determinación simultánea de varios autoanticuerpos (enfermedades reumáticas, tiroideas, intestinales). Recientemente, se ha publicado la evaluación de un equipo de reactivos para la determinación simultánea de forma cuantitativa en la misma muestra de 9 especificidades de anticuerpos antinucleares (dsDNA, SSA, SSB, Sm, Sm/RNP, Scl-70, Jo1, ribosomas y centrómero B) . Los resultados obtenidos indican que este sistema es fiable con coeficiente de valoración (CV)<10% y se correlaciona muy bien con los enzimoinmunoanálisis de estas especificidades antigénicas. 

Micromatrices proteicas

La tecnología de las micromatrices (microarrays) permite el análisis simultáneo de miles de parámetros moleculares. Las micromatrices se fabrican utilizando métodos de síntesis sobre chip o con un fabricador de matrices de impresión por contacto o con tecnología de inyección de tinta.

Los antígenos (proteínas, fragmentos de ácidos nucleicos) se depositan en forma de micropuntos en posiciones definidas del chip. Estas moléculas de captura, denominadas ligandos o sondas, se inmovilizan en filas y columnas sobre el soporte sólido. Los chips se exponen a las muestras que contienen los autoanticuerpos que se unen a sus correspondientes antígenos inmovilizados en la micromatriz. La concentración del autoanticuerpos en la muestra puede determinarse detectando el complejo resultante antígeno-autoanticuerpo en los micropuntos del chip. El reconocimiento de los autoanticuerpos puede detectarse utilizando mareaje fluorescente o radiactivo, qumioluminiscencia, espectrometría de masas o métodos electroquímicos.

Se han presentado diversos trabajos que utilizan micromatrices para el análisis de autoanticuerpos. El primero se publicó en 2000. Utilizaba micromatrices para el análisis simultáneo de 18 autoantígenos conocidos (TPO, MPO, dsDNA, Sm, Sm/RNP, SmB’, U1 snRNP A, U1 snRNP C, Ul snRNP 68 kDa, SSA, SSB, Ro 52 kDa, Scl/0, CENP B, Jo-1, PM-Scl 100, beta2-glucoproteína). Emplearon un anticuerpo de conejo contrainmunoglobulina humana marcado con peroxídasa y la detección se realizó utilizando como sustrato luminol y medida de quimiolumíniscencia. Las imágenes de quimioluminiscencia se registraron con una cámara de vídeo y posteriormente se analizaron los datos con programas de análisis de imagen. Posteriormente, se ha publicado un estudio en el que se han utilizado micromatrices con 196 autoantígenos . Los autores señalan que las micromatrices de autoantígenos representan una herramienta poderosa para el estudio de la especificidad y patogenia de las respuestas de autoanticuerpos y para identificar y definir los autoantígenos relevantes en las enfermedades autoinmunitarias.

Más recientemente, se ha presentado otro estudio de micromatrices con 15 autoantígenos para la detección de autoanticuerpos en las enfermedades autoinmunitarias reumáticas . Los autores señalan que el empleo de micromatrices combinado con análisis de inteligencia artificial puede proporcionar mejoras en el rendimiento, los costes y la eficacia en el diagnóstico molecular de las enfermedades autoinmunitarias. Se han publicado también varias revisiones y análisis de opinión y teóricos sobre el empleo de las micromatrices en el estudio de las enfermedades autoinmunitarias.

Direcciones futuras 

El futuro de los análisis de autoanticuerpos camina hacia sistemas muy automatizados capaces de determinar simultáneamente un número elevado de autoanticuerpos en una pequeña cantidad de muestra. Con estos sistemas será posible realizar estudios prospectivos de un gran número de personas sanas para detectar autoanticuerpos que señalen el posterior desarrollo de enfermedades autoinmunitarias. Asimismo, permitirán obtener perfiles completos de autoanticuerpos en pacientes con enfermedades autoinmunitarias. 

Examen

V. Configuración: Fácil

Enunciado	Respuesta
El sistema inmune posee la cualidad de destruir cualquier sustancia extraña, como los microbios	Verdadero
En las enfermedades autoinmunes, únicamente influyen los factores genéticos	Falso
Las enfermedades autoinmunes se clasifican en: sistémicas (no específicas de órgano, o no órganoespecíficas) y específicas de órgano (u órganoespecíficas)	Verdadero
Las enfermedades autoinmunes específicas de órgano afectan a gran número de órganos	Falso
De entre todas las enfermedades autoinmunes sistémicas, la que presenta más alteraciones inmunológicas es el lupus eritematoso sistémico (LES)	Verdadero
La enfermedad “Miastenia gravis” es autoinmune órgano-específica	Verdadero
La “Esclerosis Múltiple” es una enfermedad autoinmune sistémica (no-órgano específica)	Falso
Las siglas “mRNA ” significan RNA mensajero	Verdadero
Las siglas “DNAc” significan DNA comprimido	Falso
La creación en un futuro de sistemas muy automatizados para analizar los autoanticuerpos hará posible realizar estudios con personas sanas para detectar autoanticuerpos que señalen el posterior desarrollo de enfermedades autoinmunitarias	Verdadero

Examen

V. Configuración: Difícil

Enunciado	Respuesta
La tolerancia inmunológica consiste en la ausencia específica de respuesta del sistema inmune frente a un antígeno, provocada por la exposición previa a dicho antígeno, ya sea propio (autoantígeno) o extraño	Verdadero
La autoinmunidad patológica viene definida por reacciones de base inmunológica, habitualmente transitorias y de corta duración, en las que intervienen antígenos extraños	Falso
La “mejoría del cuadro clínico con tratamientos inmunosupresores” no es uno de los criterios para considerar como autoinmune una enfermedad	Falso
Es frecuente que una enfermedad autoinmune venga precedida de forma más o menos próxima de una enfermedad infecciosa	Verdadero
Algunos de los anticuerpos antinucleares (ANA) se han asociado específicamente a una determinada enfermedad y se utilizan como marcadores para su diagnóstico, algo que ocurre por ejemplo con los anticuerpos anti DNA nativo y anti Sm en el lupus eritematoso sistémico (LES)	Verdadero
En la inmunofluorescencia indirecta (IFI), una de las técnicas fundamentales en los estudios de autoinmunidad, los autoanticuerpos producen imágenes fluorescentes características que se denominan patrones de fluorescencia	Verdadero
Las únicas técnicas analíticas que se utilizan en los laboratorios de autoinmunidad son Aglutinación, Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) e Inmunotransferencia	Falso
Los principales componentes de un ELISA para autoanticuerpos son: Fase sólida, Antígeno, Sistema de lavado, Anticuerpo conjugado con la enzima y Sustrato de la enzima	Verdadero
Para la producción de antígenos en el análisis de autoanticuerpos, las bacterias son adecuadas	Falso
Entre las aplicaciones de la “Citometría de flujo” se encuentra la determinación simultánea de varios autoanticuerpos	Verdadero

Indice Manual Ansiedad social

1. La ansiedad social y la RV
2. Protocolo de evaluación/intervención psicológica propuesto por Psious
   1. Evaluación Ansiedad Social
      1. Objetivos de evaluación
      2. Algunos instrumentos útiles para la evaluación del TEPT
      3. Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos Psious
   2. Ejemplo de intervención en Ansiedad Social
3. Recomendaciones de Uso 
4. Bibliografía recomendada
5.  Anexos

1. La ansiedad Social y la RV

Con la llegada del DSM-V, el término fobia social se ha reemplazado por ansiedad social, lo que representa un cambio en la conceptualización del trastorno en la que se entiende que la condición existe en una amplia variedad de condiciones sociales. 

Se ha demostrado un notorio potencial en el tratamiento de la ansiedad social con Realidad Virtual por las muchas ventajas que ofrece con respecto a las técnicas tradicionales (Hartanto et al, 2014). La herramienta permite combinar la exposición en situaciones de interacción social informal, modelado, la reestructuración cognitiva, el entrenamiento en habilidades sociales, con el aprendizaje de técnicas de relajación. Asimismo, incluye la posibilidad de ponerlas en práctica en situaciones ansiógenas o poco favorables (por ejemplo sentado, con ruido, dentro de una conversación, etc), además de que otorga al terapeuta control sobre variables tan complejas e impredecibles como son las de las situaciones sociales (diálogos, gestos, etc).

2. Protocolo de evaluación/ intervención psicológica

Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario. 

Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo las adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.

2.1. Evaluación Ansiedad Social

Como se ha mencionado anteriormente, este entorno no sólo sirve para realizar exposición, sino que también es útil de cara a la evaluación.

Active el entorno habiendo dado unas mínimas instrucciones sobre lo que verá el paciente. 

Durante la reproducción, podrá evaluar la conducta del paciente, tanto a nivel no verbal, si sigue la conversación buscando el contacto visual, si orienta su cuerpo, si hace gestos que acompañen su discurso, como a nivel verbal, es decir, cómo interviene, si es fluido, con volumen adecuado, etc.

Posteriormente, preguntando al paciente, también podrá evaluar lo ocurrido a nivel cognitivo.

2.1.1 Objetivos de evaluación:

• Evaluar presencia y comorbilidad de otros trastornos emocionales, en especial otros trastornos de ansiedad.

• Evaluar ansiedad asociada a componentes: estar en una situación o actuación social donde se está expuesto a la evaluación por parte de los demás.

• Definir configuraciones estimulares temidas por el paciente y en qué grado. Elaboración jerarquía de exposición.

• Evaluar presencia de pensamientos distorsionados: creer que los demás le estarán observando en exceso y que van a evaluarlo de forma negativa, subestimar sus propias capacidades, evaluar de forma excesivamente negativa de la propia actuación social, pensar que si se equivoca todos van a reírse…

2.1.2 Algunos instrumentos útiles para la evaluación 

de la ansiedad social

Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas e instrumentos que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tus pacientes. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación:

Para una evaluación completa del problema se utilizará una combinación de los siguientes instrumentos:

• Entrevista abierta o semi-estructurada.

• Entrevista estructurada: Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV)

• Observación y auto-observación (con autoregistro):

• Test de aproximación in vivo y/o mediante realidad virtual

• Autorregistro de Relajación

• Escala TOP-8

• Índice Global de Duke DGRP

Autoinformes:

• Escala de Ansiedad y Evitación Social (SADS) 

• Inventario de Ansiedad y Fobia Social (SPAI)

• Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (FNES) 

• Escala de Ansiedad ante la Interacción (IAS)

• Autoinformes Psious para la elaboración de la jerarquía

2.1.3 Algunos instrumentos útiles para la evaluación 

de la ansiedad social

Una vez que tenemos la información de la evaluación podemos proceder a elaborar la jerarquía de exposición. Para ello, además de utilizar los datos obtenidos durante la valoración inicial, podemos realizar una serie de preguntas (ej. ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te genera estar en un bar hablando con unos amigos?, ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te generaría tener que pedir a una camarera que te cambiara la bebida?, ¿Crees que hay algo que pueda generarte un malestar aún mayor?…) dirigidas a planificar la intervención mediante la realidad virtual.

A continuación se presentan una serie de ítems que se podrían utilizar para crear una jerarquía adecuada para tratar la ansiedad social con Psious. Hay que tener en cuenta que podríamos preguntar al paciente sobre la ansiedad que le generan dichos ítems, y a partir de esto, ir graduando los distintos elementos de la jerarquía.

• Estar en un bar con unos amigos

• Que después de hacer una intervención en una conversación con amigos, uno de ellos te haga un comentario crítico

• Tener que pedir done está el baño de un bar

• Que un amigo te pida de forma poco amable que llames a la camarera

• Tener que dar las gracias a tu compañero porque ha pagado la cuenta

• Que te pidan opinión sobre cine

• Recibir un respuesta amable de la camarera al pedirle la bebida

2.2. Ejemplo de intervención en Ansiedad Social

A continuación se presenta la dinámica general de trabajo para las sesiones de RV en ansiedad social y problemas de Habilidades Sociales (HHSS):

• El psicólogo presenta la situación/entorno al paciente: “Estás en un bar con unos amigos hablando de temas diversos, tú podrás intervenir en determinados momentos dando tu opinión…” Es positivo realizar una simulación en consulta, dónde terapeuta promueve que el paciente hable de algún tema concreto (mejor si es alguna de las temática que se tratarán en el entorno) y donde el terapeuta ofrece un modelo asertivo de conducta (dar opinión, hacer una petición, etc)

• Se inicia la exposición y de este modo el paciente puede reproducir lo que ha observado en el modelo

• Finalizada la exposición, el terapeuta retroalimenta al paciente sobre su ejecución: reforzamiento positivo de conductas y propuestas de mejora con formas de modelos alternativos que el paciente pueda ensayar en la consulta, repitiendo el evento de RV y en casa

• Se repite la exposición y la dinámica de trabajo del modelado

Sesión 1 

Psicoeducación: Informar al paciente acerca de la ansiedad social (Causas, síntomas, prevalencia…)

• Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…

• Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo)

• Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s. 

El protocolo recomendado para la primera sesión:

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Estar en un bar con unos amigos de toda la vida y escuchar como hablan	20	Bar en grupo	Amables	Sin Eventos
Que la camarera traiga la cuenta y de las gracias amablemente	25	Bar en grupo	Amables	Pedir cuenta
Despedirse de dos amigos que se marchan del bar	30	Bar en grupo	Amables	Despedida
Agradecer a un compañero que pague la cuenta	40	Bar en grupo	Amables	Pedir cuenta

---

Sesión 2

• Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual: llamar a la camarera para pedir la bebida.

• Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos

Tareas para casa

• Exposición en vivo encontrándose con un par de amigos y escuchando como hablan.

El protocolo recomendado para la segunda sesión:

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Un amigo hace un comentario positivo sobre lo que acabo de decir	45	Bar en grupo	Amables	Sin Eventos
Que tus amigos te pidan que des tu opinión sobre lo que están hablando	50	Bar en grupo	Amables	Sin Eventos
Decirle a la camarera qué quieres tomar	55	Bar en grupo	Amables	Pedir bebida
Llamar a la camarera para pedir la bebida	60	Bar en grupo	Amables	Pedir bebida

---

Sesión 3

• Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual: tener que llamar a la camarera para cambiar las bebidas que ya había traído.

• Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede.

• Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos

Tareas para casa

• Exposición en vivo en un sitio conocido por el paciente, hablando y escuchando a un par de amigos; si se siente cómodo, pedir la bebida.

El protocolo recomendado para la tercera sesión:

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Pedirle a la camarera dónde está el baño y que te responda muy cordialmente	60	Bar en grupo	Amables	Baño
Que te pidan que llames a la camarera para pedir la cuenta	65	Bar en grupo	Amables	Pedir cuenta
Te piden que llames a la camarera para cambiar la bebida	70	Bar en grupo	Amables	Cambio bebida

---

Sesión 4

• Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual: Llamar a la camarera y que sea poco amable.

• Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede

• Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos.

Tareas para casa

• Exposición en vivo llamando a una camarera para pedirle dónde está el baño, la cuenta, etc. + exposición encubierta en casa repitiendo el proceso trabajado en consulta mediante la imaginación.

El protocolo recomendado para la cuarta sesión:

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Estar en un bar con amigos que se muestran enfadados y distantes	70	Bar en grupo	Poco amables	Baño
Escuchar que un amigo sólo hace comentarios negativos de lo que dicen los demás	75	Bar en grupo	Poco amables	Pedir cuenta
Llamar a la camarera para pedir la bebida y que se muestre poco amable	80	Bar en grupo	Poco amables	Cambio bebida

---

Sesión 5

• Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual: Te piden opinión de un tema que no dominas. 

• Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede.

• Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios.

• Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos.

Tareas para casa

• Exposición encubierta repasando el proceso seguido en la sesión.

El protocolo recomendado para la quinta sesión:

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Tener que llamar a la camarera porque te han pedido poco amablemente que bajen el aire acondicionado	80	Bar en grupo	Poco amables	Temperatura
Que tras pedirle a la camarera dónde está el baño te responda de malas formas	85	Bar en grupo	Poco amables	Baño
Que te pidan opinión sobre un tema que no dominas de forma brusca y poco amable	90	Bar en grupo	Poco amables	Sin evento

---

Sesión 6

• Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual: Oír comentarios negativos de un amigo tras preguntar a la camarera dónde está el baño.

• Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede. 

• Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios

• Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos.

Tareas para casa

• Exposición imaginal repasando el proceso seguido en consulta.

El protocolo recomendado para la sexta sesión:

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Llamar a la camarera para que te cambie la bebida y que parezca que responde enfadada	90	Bar en grupo	Poco amables	Cambio bebida
Que un amigo te haga un comentario crítico después de que opines sobre el tema de conversación	95	Bar en grupo	Poco amables	Sin evento
Tras pedirle a la camarera dónde está el baño, oír como un amigo comenta que por qué no voy yo a ver dónde está en lugar de molestar a la camarera	100	Bar en grupo	Poco amables	Baño

3. Recomendaciones de uso

Es importante que tengamos en cuenta que algunos eventos implican que el paciente dé una breve respuesta verbal exigida por la situación del evento concreto (pedir un cambio de bebida a la camarera, p. ej.). Es por ello que el psicólogo deberá haber informado al paciente sobre cómo va a desarrollarse la sesión antes de empezar la exposición. Concretamente, el psicólogo deberá aclarar el orden que se va a seguir entre los distintos eventos, si van a realizar todos o sólo alguno de ellos.

La exposición a este entorno enfatiza en el papel activo del paciente, que tendrá que interactuar con la situación social. Recuerde que el objetivo no es solo trabajar una exposición para reducir niveles de ansiedad, sino también fomentar el desarrollo de las habilidades sociales. Es por ello que el terapeuta puede modelar conductas antes de exponer al entorno de RV, de modo que el paciente pueda practicarlas en el mismo. 

Al finalizar la exposición, el terapeuta puede realizar la retroalimentación y, de ser necesario, repetir el ensayo.

4. Bibliografía recomendada

Bados, A. (2001). Fobia social.

García-López, L. J., Olivares, J., Hidalgo, M. D., Beidel, D. C., & Turner, S. M. (2001). Psychometric properties of the social phobia and anxiety inventory, the Social Anxiety Scale for Adolescents, the Fear of Negative Evaluation Scale, and the Social Avoidance and Distress Scale in an adolescent Spanish-speaking sample. Journal of Psychopathology and behavioral assessment, 23(1), 51-59.

Gebara, C., Barros-Neto, T., Gertsenchstein, L., Lotufo-Neto, F. (2015). Virtual reality exposure using three-dimensional images for the treatment of social phobia. 

Hartanto, D., Kampmann, I.L., Morina, N., Emmelkamp, P.G., Neerincx, M.A. y Brinkman, W. (2014). Controlling social stress in virtual reality environments. PLos ONE, 9(3), 1-17-. doi: 10.1371/journal. pone.0092804

Herbelin, B., Vexo, F. y Thalmann, D. (2002). Sense of presence in virtual reality exposures therapy. Virtual Reality Laboratory, Federal Institute of Technology (EPFL). Recuperado de: http://citeseerx.ist.psu. edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.9.9590&rep=rep1&type=pdf

Klinger, E., Bouchard, S., Légeron, P., Roy, S., Lauer, F., Chemin, I. y Nugues, P. (2005). Virtual Reality Therapy versus Cognitive Behavior Therapy for Social Phobia: A preliminary controlled study. CyberPsychology & Behavior, 8(1):76-88. DOI: 10.1089/cpb.2005.8.76 

McNeil, D.W. y Randall, C.L. (2014). Conceptualizing and describing Social Anxiety and its disorders. En S.G. Hofmann y P.M. DiBartolo (Eds.), Social Anxiety. Clinical, developmental, and social perspectives (pp. 3-21). Londres: Elsevier.

Morrison, J. (2015). DSM-5: Guía para el diagnóstico clínico. México, D.F.: El Manual Moderno

Nichols, A. L., & Webster, G. D. (2015). Designing a brief measure of social anxiety: Psychometric support for a three-item version of the Interaction Anxiousness Scale (IAS-3). Personality and Individual Differences, 79, 110-115.

5. Anexos

5.1. Autoinforme jerarquía bar en grupo entornos Psious

Ítem	Nivel malestar (0-100)
He llamado a la camarera para pedir la bebida y además de venir muy rápido me ha pedido qué queríamos de forma muy amable
Mis compañeros hablaban sobre el deporte, y después de que yo haya dado mi opinión, uno de ellos me hace un comentario negativo
Me encuentro en un bar con unos amigos y parece que estén enfadados conmigo y distantes
Me encuentro en un bar con unos amigos y me piden amablemente que pida la bebida a la camarera
Mientras estamos tomando algo, mis amigos me piden secamente que le diga a la camarera que baje el aire acondicionado
Cuando mis amigos están hablando sobre cine, me piden mi opinión
Un compañero acaba de pagar la cuenta, así que se lo agradezco
Cuando la camarera se acerca a nuestra mesa, le pregunto dónde se encuentra el baño y me responde de forma agradable
Uno de mis compañeros me pide un poco enfadado que pida la bebida a la camarera
Mientras estamos tomando algo, dos amigos se despiden y se marchan del bar
Uno de mis amigos me dice, de forma poco amable, que le pida a la camarera que nos cambie la bebida
Un compañero ha iniciado una conversación sobre viajes y me pregunta qué opino al respecto
Uno de mis amigos me pide que llame a la camarera y le pida que baje el aire, porque tiene bastante frío
Estoy en un bar con unos cuantos amigos y todos hablan sobre varios temas
Después de que unos compañeros se hayan ido me quedo con un par de amigos, que se muestran distantes y poco amigables
He llamado a la camarera para pedir la bebida, y aunque viene muy rápido me habla de forma desagradable y con prisas
Mis amigos me piden que pida la cuenta a la camarera
Mis compañeros me han pedido si podría avisar a la camarera para que nos cambie la bebida, por lo que debo llamarla y pedírselo
Cuando le pido a la camarera que me indique donde está el baño, me responde pero de una forma poco amable
Llamo a la camarera ya que mis amigos me han pedido poco amablemente que pidiera la cuenta
Después de hacer un comentario en relación al tema de los hijos, uno de mis amigos halaga mi opinión
Estoy en un bar con amigos y uno de ellos sólo hace comentarios de tipo desagradable
La camarera es muy amable al darnos la cuenta, dice que espera que volvamos pronto
Después de llamar a la camarera para pedirle dónde está el baño, oigo como uno de mis compañeros dice que por qué no voy yo a mirar dónde está

5.2. Autorregistro de relajación

Nombre: …………………………………………………………………. 

Fecha:……………………..

Fecha	Hora	Grado de relajación (0-100) Antes	Grado de relajación (0-100) Después	Tiempo utilizado	Dificultades o comentarios

5.3. Autorregistro de autoexposición

Nombre: …………………………………………………………………. 

Fecha:……………………..

Fecha	Hora	Descripción de la situación (En caso de auto-exposición a situación temida)	Tiempo utilizado	Dificultades o comentarios

Índice Manual de Relajación 

1.  Relajación, ansiedad y realidad virtual.
   1.  Ejercicios y técnicas
2.  Guía básica de cómo aplicar las técnicas de relajación 
3. Tabla resumen para la utilización de los distintos entornos de relajación.
4. Protocolo de relajación
5. Bibliografía recomendada 
6. Anexos
   1. Recomendaciones para la relajación de Jacobson
   2. Autorregistro de relajación

1. Relajación, ansiedad y realidad virtual

Con Psious el entrenamiento en técnicas de relajación es fácil y rápido gracias a la Realidad Virtual (RV), en pocas sesiones, el paciente será capaz de generalizar el uso de las técnicas aprendidas y aplicarlas en su día a día. 

Técnicas efectivas para la reducción de la ansiedad. Útiles en el tratamiento de estrés postraumático (TEPT), trastorno de ansiedad generalizada (TAG), trastornos de la conducta alimentaria (TCA), trastornos relacionados con sustancias, trastornos adictivos, entre otros. 

Para que el entrenamiento sea un éxito, se recomienda seguir esta secuencia: 

1. Practicar las técnicas en los entornos de relajación

2. Con soporte visual y audio 

2. Con soporte visual y audio 

2. Practicar las técnicas en el entorno ansiógeno
   • Con audio

3. Practicar las técnicas en el entorno ansiógeno
   •  Sin audio

Para más detalle sobre el entrenamiento consultar el punto 3 del manual. A continuación, se presentan las técnicas de relajación y los entornos virtuales que ofrece Psious. 

1.1. Ejercicios y técnicas 

Entrenamiento en respiración diafragmática

Su objetivo es inducir la activación parasimpática y favorecer un estado de relajación, reduciendo el estrés y otros síntomas generados por un exceso de activación.

Relajación muscular progresiva  

A través del ciclo tensión-relajación, la técnica de Jacobson enseña a controlar la musculatura voluntaria para poder alcanzar un estado de relajación.

Todos los entornos de Psious disponen de dos audios, en el apartado relax, que permiten poner en práctica ambas técnicas 

2. Guía básica de cómo aplicar las técnicas de relajación

Psious dispone de 5 entornos que permiten trabajar la respiración diafragmática y la relajación muscular progresiva:

1. Entornos específicos: especialmente diseñados para practicar distintos ejercicios.

2. Respiración diafragmática: 

2. Respiración diafragmática en la pradera

2. Respiración diafragmática bajo el mar

2. Relajación muscular progresiva

2. Ejercicio de Jacobson

2. Entornos libres: espacios naturales relajantes donde se puede practicar cada técnica de relajación a criterio del psicólogo (Isla y bajo el mar).

Los entornos específicos son indicados para empezar a Manual de Relajación practicar cada técnica de relajación, ya que sus elementos visuales facilitan el aprendizaje.

A medida que el aprendizaje avanza, es recomendable ir retirando el soporte visual y auditivo disponible, además de generalizarlo a los entornos libres o correspondientes a un tratamiento concreto.  

Por lo tanto, recomendamos que la secuencia de entrenamiento en cada técnica siga la siguiente secuencia:

1. Práctica en entorno específico: con elementos de soporte visual y audio.

• Ejercicios de respiración: elementos 3D y audio.

• Ejercicio de Jacobson: entrenadora virtual y audio.

2. Práctica en entorno específico: sin elementos de soporte visual ni audio

.

3. Práctica en entorno libre: 

• Se puede utilizar primero con ayuda de las instrucciones de audio (respiración diafragmática y relajación muscular progresiva).

• Sin instrucciones de audio. 

4. En el caso de que las técnicas de relajación se estén trabajando en el marco del tratamiento de otro trastorno, el siguiente paso sería de generalización al entorno específico relacionado con el trastorno. Por ejemplo, en el caso de la agorafobia, se debería practicar la relajación en dicho entorno virtual para poner en práctica lo aprendido.

• Con el audio de guía.

• Sin instrucciones de audio

3. Tabla resumen para la utilización de los distintos entornos de relajación

NIVEL 1	NIVEL 2	NIVEL 3	NIVEL 4
RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA
Ejercicio de respiración bajo el mar y en la pradera	Isla / Bajo el mar (con audio > sin audio	Ejercicios relax en entorno de otro tratamiento
RELAJACIÓN MUSCULAR
Ejercicio de Jacobson (con guía > sin guía)
	Isla / Bajo el mar (con audio > sin audio
	Ejercicios relax en entorno de otro tratamiento.

Los niveles han sido asignados en función de:

• Nivel 1: Práctica en entorno específico con elementos de soporte visual y auditivo.

• Nivel 2: Práctica con soporte auditivo pero no visual o viceversa. Así pues, en los entornos específicos habrá que eliminar la guía visual y en los entornos libres sólo habrá que introducir los ejercicios auditivos.

• Nivel 3: Práctica en entorno libre sin soporte auditivo ni visual.

• Nivel 4: Práctica en la situación ansiógena, utilizando los audios disponibles para ello en un primer momento, para concluir practicándolas sin ninguna ayuda externa.

4. Protocolo de relajación 

Protocolo orientativo para la aplicación de las técnicas de relajación mediante RV. Se incluye psicoeducación y combina la relajación mediante RV en consulta con su práctica en casa. Se recomienda que el psicólogo adapte e implemente las estrategias de relajación a las necesidades de cada paciente y al programa.

Descripción de las sesiones de tratamiento

SESIÓN 1: PSICOEDUCACIÓN Y DISCRIMINACIÓN MUSCULAR

Antes de comenzar el ejercicio:

• Ofrecer información al paciente sobre los ejercicios que va a realizar y los beneficios que comporta su práctica. 

• Explicar la eficacia probada de las técnicas de relajación mediante la realidad virtual.

Protocolo recomendado:

• Explicar las bases y el desarrollo del ejercicio de Jacobson.

• Práctica en el entorno virtual del ejercicio de Jacobson (tensión/relajación muscular): 

• Activar instrucciones de audio y monitora virtual.

• Activar la introducción opcional. 

• Realizar el ejercicio por grupos musculares (manos-cara-cuello-cuerpopiernas-final).

• Comentar con el paciente cómo se ha sentido durante el ejercicio.

Tareas para la casa:

• Entregar soporte bibliográfico de psicoeducación.

• Practicar ciclo de tensión-relajación antes de ir a dormir

• Completar el autorregistro de relajación (Anexo)

---

SESIÓN 2: EJERCICIO DE JACOBSON Y RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA

Antes de comenzar el ejercicio:

• Revisión de las tareas para casa y de la sesión anterior.

Protocolo recomendado:

• Práctica del ejercicio de Jacobson en el entorno de RV:

•  Con instrucciones de audio y monitora virtual.

• Completo 

• Explicar las bases de la respiración diafragmática.

• Práctica de la respiración diafragmática en cualquiera de los dos entornos específicos de RV.

• Con audio. 

• Con elemento 3D.

• Mínima duración de inhalación y exhalación.

Tareas para la casa:

• Practicar el ejercicio de Jacobson.

• Completar el autorregistro de relajación (Anexo). 

• Realizar un ciclo de 10 respiraciones antes de ir a dormir.

---

SESIÓN 3: EJERCICIO DE JACOBSON Y RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA

Antes de comenzar el ejercicio:

• Revisión de las tareas para casa y de la sesión anterior.

Protocolo recomendado:

• Práctica del ejercicio de Jacobson en el entorno de RV:

• Completo.

• Sin monitora virtual.

• Entrenamiento de la respiración diafragmática en un entorno específico de RV.

• Con audio.

• Con elemento 3D.

• Duración de la inhalación y exhalación larga.

Tareas para la casa:

• Cada vez que el paciente sienta que una situación le produce ansiedad, debe detenerse y realizar un ciclo de 5 respiraciones antes de continuar con la actividad.

• Realizar un ciclo de 10 respiraciones antes de ir a dormir.

• Practicar ejercicio de Jacobson.

• Es recomendable que el paciente anote en el dossier como se ha sentido antes y después de realizar los ejercicios, para poder comentarlos con el terapeuta en la siguiente sesión.

---

SESIÓN 4: EJERCICIO DE RELAJACIÓN MUSCULAR Y RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA

Antes de comenzar el ejercicio:

• Revisión de las tareas para casa y de la sesión anterior.

Protocolo recomendado:

• Realizar el ejercicio de respiración diafragmática en el entorno libre que el paciente prefiera.

• Con audio.

• Realizar el ejercicio de relajación muscular progresiva en el entorno libre que el paciente prefiera.

• Con audio.

Tareas para la casa:

• Cada vez que el paciente sienta que una situación le produce ansiedad, debe detenerse y realizar un ciclo de 5 respiraciones antes de continuar con la actividad. 

• Realizar un ciclo de 10 respiraciones antes de ir a dormir.

• Practicar ejercicio de Jacobson.

• Es recomendable que el paciente anote en el dossier como se ha sentido antes y después de realizar los ejercicios, para poder comentarlos con el terapeuta en la siguiente sesión.

---

SESIÓN 5: EJERCICIO DE RELAJACIÓN MUSCULAR Y RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA

Antes de comenzar el ejercicio:

• Revisión de las tareas para casa y de la sesión anterior.

Protocolo recomendado:

• Realizar el ejercicio de respiración diafragmática en el entorno libre que el paciente prefiera. 

• Sin audio

• Realizar el ejercicio de relajación muscular progresiva en el entorno libre que el paciente prefiera.

• Sin audio.

Tareas para la casa 

• Cada vez que el paciente sienta que una situación le produce ansiedad, debe detenerse y realizar un ciclo de 5 respiraciones antes de continuar con la actividad.

• Realizar un ciclo de 10 respiraciones antes de ir a dormir

• Practicar ejercicio de Jacobson.

• Es recomendable que el paciente anote en el dossier como se ha sentido antes y después de realizar los ejercicios, para poder comentarlos con el terapeuta en la siguiente sesión.

---

SESIÓN 6: PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

Protocolo recomendado para la última sesión:

• Realizar el ejercicio de respiración diafragmática en el entorno libre que el paciente prefiera. 

• Revisión de las técnicas y habilidades aprendidas a lo largo del tratamiento.

• Se concluye el entrenamiento en las técnicas de relajación: reflexiones acerca de la práctica, conclusiones, cómo aplicar lo aprendido en la vida diaria.

• Se evalúa el proceso terapéutico.

• Se acuerdan futuras tareas de relajación y meditación para el mantenimiento de los resultados.

5. Bibliografía recomendada 

Ansgar, C. & Walton, R. (2007). Muscle relaxation therapy for anxiety disorders: it works but how?. Journal of Anxiety Disorders, 21(3), 243-264. Recuperado de: http://www.sciencedirect.com.sire.ub.edu/science/article/pii/S0887618506001174 

Mazoni, G., Pagnini, F., Castelnuovo & G., Molinari, E. (2008). Relaxation training for anxiety: a ten-years systematic review with metaanalysis. BMC Psychiatry, june. Recuperado de: http://link.springer.com/article/10.1186/1471-244X-8-41/fulltext. html#copyrightInformation

Richard, D. & Lauterbach, D. (2007). Handbook of exposure therapies. San Diego, CA: Elsevier. 

Serrano, V., Baños, R. & Botella, C. (2016). Virtual reality and stimulation of touch and smell for inducing relaxation: A randomized controlled trial. Computers in Human Behavior, 55(A), 1-8. Recuperado de: http://ac.els-cdn.com.sire.ub.edu/S0747563215300856/1-s2.0-S0747563215300856- main.pdf?_tid=592d5014-e60b-11e5-9676-00000aacb35e&acdnat=1457537392_38be 8d967a7bf04c27d4b027990429b4

Spira, J.L., Pyne, J.M., Wiederhold, B., Wiederhold, M., Graap, K. & Rizzo, A. (2006). Virtual reality and other experiential therapies for combat-related posttraumatic stress disorder. Primary Psychiatry, 13(3), 58-64. Recuperado de: http://www.researchgate.net/profile/James_Spira/publication/228387636_Virtual_ reality_and_other_experiential_therapies_for_combat-related_posttraumatic_ stress_disorder/links/00463518c81d4ac9d1000000.pdf

6. Anexos

6.1. Recomendaciones para la relajación de Jacobson

• Busca una postura cómoda, tanto sentado con la espalda recta como tumbado.

• Coloca una mano sobre tu vientre para sentir cómo asciende con cada inhalación y cómo desciende con cada exhalación.

• Recuerda inhalar por la nariz y exhalar por la boca.

• Si sigues un ciclo de 3-2-3, inhalando contando hasta 3, aguantando el aire 2 segundos y exhalando contando hasta 3, lograrás tener un mayor control de los ritmos de tu respiración.

• Trata de visualizar cómo el aire entra y sale de tus pulmones.

• Recuerda que puedes realizar un ejercicio de respiración en cualquier situación de tu vida cotidiana. 

6.2. Autorregistro de relajación

Nombre:___________________________  Fecha:____________________

Fecha	Hora	Grado de Relajación (0-100) Antes	Grado de Relajación (0-100) Después	Tiempo Utilizado	Dificultades o Comentarios

Índice Manual Mindfulness

1. Introducción al Mindfulness
2.  Mindfulness para adultos
   1. Tabla resumen para la utilización de los distintos entornos de Mindfulness
   2. Protocolo de Mindfulness para adultos
   3. Audios
      1. Audio de los ejercicios del entorno Paseo Consciente
      2. Audio de los ejercicios del entorno Primavera – Verano
3.  Mindfulness para niños
   1. Protocolo de Mindfulness para niños
   2. Audios
      1. Audio de los ejercicios de inviernos
      2. Audio de los ejercicios de otoño
      3. Audio de los ejercicios de verano
      4. Audio de los ejercicios de primavera
4. Bibliografía y anexos
   1. Autorregistro diario de meditación
   2. Autorregistro diario de preocupación

1.  Introducción al Mindfulness

El Mindfulness se define como la conciencia que emerge a través de prestar atención a propósito, en el momento presente, y sin ser críticos, al desarrollo de la experiencia momento a momento (Kabatt-Zinn, 2003; citado en Boettcher et al., 2014). Sin embargo, es más que un tipo de meditación, ya que es considerado un estado de consciencia por naturaleza (Shapiro, Carlson, Astin & Freedman, 2006) que implica prestar atención conscientemente a la experiencia personal del “momento a momento”.

Mediante el uso de prácticas de meditación (tanto formales como informales) en combinación con componentes de otras terapias como la cognitivo-conductual, la intervención con mindfulness tiene como objetivo ayudar a los pacientes a ser más conscientes de patrones de pensamiento, sentimientos y de actuación problemáticos. Además, los ayuda a desarrollar una relación de aceptación mejor con sus experiencias internas no deseadas (Morgan, Danitz, Roemer y Orsillo, 2016). 

El concepto de Mindfulness es esencialmente transdiagnóstico (Boettcher et al., 2014), por lo tanto, su uso en el campo de la terapia psicológica se justifica desde un marco teórico amplio en el que se considera que los individuos con trastornos mentales comparten procesos conductuales y cognitivos específicos que contribuyen al desarrollo y mantenimiento de dichos trastornos (Barlow et al., 2004 y Mansell et al., 2009; citado en Boettcher et al., 2014). Se trata de procesos tales como atención selectiva tanto interna como externa, evitación atencional, sesgos de interpretación, pensamientos negativos recurrentes y conductas evitativas y de seguridad (Harvey, Watkins, Mansell, & Shafran, 2004; citado en Boettcher et al., 2014). Por lo tanto, mediante la práctica del Mindfulness no se pretende tratar aspectos específicos de un trastorno concreto, sino tratar ciertos aspectos comunes a distintos trastornos.

2.  Mindfulness para adultos

2.1. Tabla resumen para la utilización de los distintos entornos de Mindfulness 

Ejercicios mindfulness

NIVEL 1	NIVEL 2	NIVEL 3	NIVEL 4
Paseo Consciente	Escaneo corporal Primavera Verano (sin guía)	Bajo el mar (libre))	Ejercicios relax en entorno de otro tratamiento
Escaneo corporal Primavera Verano (con guía visual)	Bajo el mar (con elementos – burbujas, etc)

Los niveles han sido asignados en función de:

• Nivel 1: Práctica en entorno específico con elementos de soporte visual y auditivo.

• Nivel 2: Práctica con soporte auditivo pero no visual o viceversa. Así pues, en los entornos específicos habrá que eliminar la guía visual y en los entornos libres sólo habrá que introducir los ejercicios auditivos.

• Nivel 3: Práctica en entorno libre sin soporte auditivo ni visual.

• Nivel 4: Práctica en la situación ansiógena, utilizando los audios disponibles para ello en un primer momento, para concluir practicándolas sin ninguna ayuda externa.

2.2.  Protocolo de Mindfulness para adultos 

El mindfulness se puede utilizar como aspecto central de la intervención clínica para el tratamiento de trastornos de ansiedad (Mindfulnessbased interventions). Una de las intervenciones más utilizadas actualmente en este contexto es la llamada Mindfulness-based stress reduction (MBSR) o reducción del estrés basada en el mindfulness (Vøllestad, Sivertsen, Nielsen, 2011). Por ello, debe ser el psicólogo el que decida cómo aplicar la técnica del mindfulness mediante la herramienta que constituye la realidad virtual (RV), especialmente en función de las características de cada paciente y las características y particularidades del trastorno en cuestión.

Así, los entornos dirigidos a la práctica del mindfulness que Psious ofrece pueden ser utilizados como parte del programa de terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de ciertos trastornos de ansiedad o se puede utilizar como herramienta central para reducir los niveles de ansiedad a la vez que se aprenden los pilares del mindfulness como estado de conciencia.

Dicho esto, a continuación se propone un protocolo orientativo acerca de cómo aplicar el mindfulness mediante RV. Este protocolo incluye psicoeducación e instrucciones escritas sobre cómo aplicar el mindfulness a la vida diaria y su duración es de ocho semanas con una sesión semanal. 

Descripción de las sesiones de tratamiento 

SESIÓN 1  

• Se ofrece información al paciente sobre los ejercicios que va a realizar y sobre los beneficios que comporta su práctica.

• Breve introducción al Mindfulness.

• Se explica la eficacia probada del Mindfulness mediante RV. 

El protocolo recomendado para la primera sesión

•  Realizar el recorrido virtual del entorno del Paseo Consciente para que el paciente se familiarice con la herramienta, sólo hasta el primer ejercicio.

• Llevar a cabo el ejercicio de respiración diafragmática o de 13 relajación muscular progresiva en un entorno virtual de Relajación. 

• Comentar con el paciente como se ha sentido durante el ejercicio y después de éste.

Tareas para casa:

• Mindfulness de actividad rutinaria.

---

SESIÓN 2  

El protocolo recomendado para la segunda sesión

• Realizar el recorrido virtual del Paseo Consciente hasta completar los dos primeros ejercicios.

• Práctica de la respiración diafragmática o de la relajación muscular progresiva en un entorno virtual de Relajación.

• Comentar con el paciente como se ha sentido durante el ejercicio y después de éste.

• Exploración corporal (body scan).

Tareas para casa:

• Es recomendable que el paciente anote en el dossier como se ha sentido antes y después de realizar los ejercicios (autorregistro de relajación/meditación), para poder comentarlos con el terapeuta en la siguiente sesión.

• Poner en práctica la técnica del Mindfulness a diario.

---

SESIÓN 3 

El protocolo recomendado para la tercera sesión

• Realizar el recorrido virtual del Paseo Consciente completo (utilizando la opción de detenerse cada vez que se crea necesario).

• Práctica de la respiración diafragmática o de la relajación muscular progresiva en un entorno virtual de Relajación.

• Comentar con el paciente como se ha sentido durante el ejercicio y después de éste.

• Exploración corporal (body scan).

• Comentar con el paciente la tabla del autorregistro de relajación/meditación para poder solucionar posibles dificultades que le surjan a la hora de practicar los ejercicios.

Tareas para casa:

• Es recomendable que el paciente anote en el dossier como se ha sentido antes y después de realizar los ejercicios, para poder comentarlos con el terapeuta en la siguiente sesión.

• Realizar ejercicios de mindfulness a diario.

---

SESIÓN 4 

El protocolo recomendado para la cuarta sesión

• Realizar el recorrido virtual parcial del entorno Primavera Verano sólo hasta completar la Primavera.

• Práctica de la respiración diafragmática o de la relajación muscular progresiva en un entorno virtual de Relajación.

• Comentar con el paciente como se ha sentido durante el ejercicio y después de éste.

• Exploración corporal (body scan).

• Comentar con el paciente el autorregistro de relajación/meditación para poder solucionar posibles dificultades que le surjan a la hora de practicar los ejercicios.

Tareas para casa:

• Es recomendable que el paciente anote en el dossier como se ha sentido antes y después de realizar los ejercicios, para poder comentarlos con el terapeuta en la siguiente sesión.

• Realizar ejercicios de mindfulness a diario.

---

SESIÓN 5 

El protocolo recomendado para la quinta sesión

• Realizar el recorrido virtual completo de Primavera verano.

• Práctica de la respiración diafragmática o de la relajación muscular progresiva en un entorno virtual de Relajación.

• Comentar con el paciente como se ha sentido durante el ejercicio y después de éste.

• Exploración corporal (body scan).

• Comentar con el paciente el autorregistro de relajación/meditación para poder solucionar posibles dificultades que le surjan a la hora de practicar los ejercicios.

Tareas para casa:

• Es recomendable que el paciente anote en el dossier como se ha sentido antes y después de realizar los ejercicios, para poder comentarlos con el terapeuta en la siguiente sesión.

• Realizar ejercicios de mindfulness y relajación a diario.

---

SESIÓN 6

El protocolo recomendado para la sexta sesión

• Realizar el ejercicio de mindfulness en el entorno de relajación bajo el mar guiado por el terapeuta.

• Práctica de la respiración diafragmática o de la relajación muscular progresiva en el mismo entorno.

• Comentar con el paciente como se ha sentido durante el ejercicio y después de éste.

• Exploración corporal (body scan).

• Comentar con el paciente el autorregistro de relajación/meditación para poder solucionar posibles dificultades que le surjan a la hora de practicar los ejercicios.

Tareas para casa:

• Es recomendable que el paciente anote en el dossier como se ha sentido antes y después de realizar los ejercicios, para poder comentarlos con el terapeuta en la siguiente sesión.

• Realizar ejercicios de mindfulness y relajación a diario.

---

SESIÓN 7

El protocolo recomendado para la séptima sesión

• Realizar el ejercicio de mindfulness en el entorno de relajación bajo el mar (el paciente solo, sin la ayuda del psicólogo).

• Práctica de la respiración diafragmática o de la relajación muscular progresiva en el mismo entorno.

• Comentar con el paciente como se ha sentido durante el ejercicio y después de éste.

• Exploración corporal (body scan).

• Comentar con el paciente el autorregistro de relajación/meditación para poder solucionar posibles dificultades que le surjan a la hora de practicar los ejercicios. 

Tareas para casa:

• Es recomendable que el paciente anote en el dossier como se ha sentido antes y después de realizar los ejercicios, para poder comentarlos con el terapeuta en la siguiente sesión.

• Realizar ejercicios de mindfulness y relajación a diario.

---

SESIÓN 8

• Exploración corporal (body scan).

• Se concluye la iniciación al mindfulness: reflexiones acerca de la práctica, conclusiones, cómo aplicar lo aprendido en la vida diaria.

• Se evalúa el proceso terapéutico y se programan futuras tareas de relajación y meditación.

2.3.  Audios

2.3.1. Audio de los ejercicios del entorno Paseo Consciente 

Duración aproximada: 17 minutos.

En el siguiente ejercicio de mindfulness, vamos a despejar nuestra mente, nuestras preocupaciones, vamos a centrarnos en el aquí y ahora, en el presente, en nuestro cuerpo y mente, y vamos a concentrarnos en nuestros objetivos dejando atrás las distracciones. Vamos a prestar atención al ejercicio.

Empezamos por hacernos presentes en nuestro cuerpo, en este lugar, en el momento presente. Hacemos dos respiraciones profundas.

Ahora llevamos la conciencia a la respiración. Llevamos la conciencia a la nariz y sentimos como el aire entra y sale por los orificios de la nariz. Notamos cómo entra el aire seco y fresco y como sale el aire húmedo y más caliente.

Durante el resto del ejercicio, van a aparecer diferentes elementos en los que deberás centrar tu atención

Ahora vamos a llevar nuestra conciencia en las hojas de este árbol que van cayendo lentamente.

Elige una hoja y sigue su curso hasta el suelo. Centra tu atención en el movimiento de la hoja de un lado para el otro. Cada vez que una hoja toque el suelo intentaremos lo mejor que podamos darnos cuenta del objeto de nuestra atención.

¿Nos hemos dejado llevar por nuestro proceso mental? ¿Estábamos completamente involucrados en ello? Si algún pensamiento ha ocupado nuestra atención, nos felicitamos por habernos dado cuenta de nuestra distracción y volvemos a dirigir la atención al movimiento de las hojas. Si estábamos atentos en lo que estábamos haciendo nos felicitamos también. En la práctica del mindfulness no hay fracaso. Es un ejercicio de atención plena.

Ejercicio 2: Limonero 

¿Ves los limones? Céntrate en ellos, céntrate en su color… En su forma… En su textura… Imagina que partes uno por la mitad, y lo muerdes, imagina el jugo ácido recorriendo tu boca… Siente la salivación que este sabor te produce, centra tu atención en esta reacción de tu cuerpo… ¿Estás salivando? Si lo estás, esto es un ejemplo de cómo un pensamiento puede alterar nuestro cuerpo. Por esto debemos aprender a controlar nuestra mente y dirigir nuestra conciencia y atención en el aquí y ahora.

Ejercicio 3 

Nos acercaremos al río y centraremos nuestra atención en la gran variedad de sonidos que produce el agua que proviene del hielo de la montaña. Tomemos conciencia de los diferentes sonidos que componen el fluir del río: unos agudos, otros más graves, algunos más cerca, otros más lejos… Y si algún pensamiento viene a tu cabeza, deja que se vaya como una gota más que sigue el curso del río.

Nos centramos en el aquí y el ahora… Olvidando todo lo demás…

Ahora que nos alejamos del río, llevamos nuestra conciencia en los cambios que se producen en el sonido de la naturaleza. Escuchemos sin juzgar ni intentar interpretar que es cada uno de los sonidos. Nuestra atención está centrada en escuchar plenamente, sin juzgar ni pensar.

Ahora estamos ante un prado de flores. Centramos nuestra atención en cada una de las flores y mariposas. Una por una… Tomamos conciencia de sus colores, formas, movimiento… Si detectamos que un pensamiento, preocupación, tarea, viene a la cabeza dejamos que se vaya amablemente y elegimos otra flor o mariposa y seguimos centrando nuestra atención en el prado que ahora tenemos delante.

Presta atención a los nuevos elementos que aparecen, uno por uno, mantente concentrado.

Miramos a nuestro alrededor y tomamos conciencia de todos los elementos que nos rodean. Los miramos, los escuchamos… Cuando un pensamiento venga a la mente, dejamos que se vaya, como los pájaros del cielo que vienen y van.

Nos centramos en el aquí y el ahora… Olvidando todo lo demás…

Ahora poco a poco llevamos la conciencia en nosotros mismos. Dirigimos la atención en nuestro cuerpo. Notamos cada una de las partes del cuerpo que está en contacto con la silla y con el suelo. Empezamos por arriba sintiendo como la parte superior de la espalda toca la silla… y vamos bajando… Vamos recorriendo todo el cuerpo, todas las sensaciones… hasta los pies. Presta atención a estas sensaciones de tu cuerpo, olvidando todo lo demás.

Para acabar, volveremos a centrarnos en nuestra respiración. Sentimos como el aire entra por los orificios de la nariz frío y seco, y como sale por la boca húmedo y caliente

Llevamos la conciencia al abdomen y notamos como sube y baja al respirar. Sentimos como sube al inspirar y como baja al espirar.

Antes de irnos, pensamos en la importancia de centrar nuestra atención en el aquí y ahora.

2.3.1. Audio de los ejercicios del entorno Primavera – Verano 

Duración aproximada: 22 minutos.

Ejercicio introductorio – principios del Mindfulness (Primavera) 

A lo largo del siguiente ejercicio vamos a practicar diversos ejercicios de Mindfulness. Para ello debemos conocer algunos de los elementos primordiales relacionados con la actitud hacia la práctica de la atención plena, el mindfulness, que van a estar presentes durante los siguientes minutos.

El primero es no juzgar. La atención plena se cultiva asumiendo la postura de testigos imparciales de nuestra propia experiencia, siendo conscientes del constante flujo de juicios, de reacciones a experiencias tanto internas como externas, para así poder salir de ellos. Es importante darse cuenta de esta capacidad enjuiciadora. Limitarse a observar el ir y venir de pensamientos y juicios. No hay que actuar sobre ellos, ni bloquearlos ni aferrarse. Simplemente se observan y se dejan ir. Recuerda: no juzgues.

El segundo punto es la mente de principiante. Es la actitud mental de estar dispuesto a ver las cosas como si fuera la primera vez y mantenerse abierto a nuevas potencialidades, para ver la riqueza del momento presente. Recuerda: mente de principiante.

El último punto es la aceptación. La aceptación significa ver las cosas como son en el presente. Dejemos el pasado y el futuro, centrémonos en el presente. Y nos vamos a mostrar receptivos y abiertos a lo que se siente, se piense y se vea, aceptándolo porque está ahí en ese momento. Recuerda: acepta

Ejercicios de mindfulness y meditación en la naturaleza (Primavera) 

Ahora presta atención a este paisaje natural. Inspira profundamente, notando como entra el aire por la nariz y lo expulsas por la boca. Dirige tu atención al paisaje natural que está delante de ti. Trata de observarlo sin más

Mientras caminas, centra toda tu atención en el lugar donde estás, en el que te encuentras aquí y ahora. Observa todo el lugar y todo lo que hay en él, tratando de no enredarte en juicios de valor, comparaciones u opiniones sobre lo que percibes a través de los sentidos. Trata de no analizar la información que te llega, ni de relacionarla con los gustos personales, con algún objeto o recuerdo concreto. Déjate llevar por el recorrido. 

Recuerda que no buscas ni esperas nada en concreto de esta práctica. Por eso céntrate sólo en percibir las imágenes y sonidos a cada momento, sin interpretarlos ni juzgarlos. Fíjate bien en los detalles del paisaje: los árboles, las flores, los animales…

Cuando te des cuenta de que te has distraído y has perdido el estado de la atención plena, observa qué es aquello que ha captado tu atención y céntrate de nuevo en experimentar el entorno natural en el que te encuentras. Para ello, apóyate exclusivamente en tu respiración, tal y como surge, para volver a centrarte en la imagen de tu paisaje, en el entorno en el que estás aquí y ahora.

Déjate guiar por los detalles del paisaje y realiza una respiración profunda

Llénate de calma. Disfruta de tu paisaje. Sigue respirando.

Ejercicio de la cascada de los pensamientos (fuego – Primavera) 

Trata de mantenerte tranquilo. Visualiza y centra tu atención en el fuego que estás viendo, con el humo que se difumina hacia arriba, hacia el cielo. Ahora vamos a imaginar que este fuego es una forma de ver tu proceso de pensar. Simboliza cómo se generan tus pensamientos, cómo llegan a tu mente, y cómo se van. Es decir, lo que se disipa hacia el cielo es la corriente de pensamientos que se genera en el corazón de este fuego, siguen hacia arriba en forma de humo y finalmente desaparecen. Este proceso tiene lugar continuamente en tu mente. 

En estos momentos pon toda tu atención más allá, detrás de los pensamientos que se forman, observando el fuego y el humo, pero fíjate en que estás totalmente fuera de él, eres un observador. En este momento puedes darte cuenta del torrente de pensamientos que normalmente llegan y se concentran en tu mente, del que no sueles ser consciente.

Sea lo que sea, lo que venga a tu mente, aprovecha para cultivar el estado de conciencia plena. Identifica qué es lo que ha llamado tu atención. No lo juzgues. Acéptalo porque está ahí. Y deja que siga su curso, con el humo. Continúa observando el fuego, sin pensar en él. Trata sólo de observarlo, sin enredarte mentalmente en nada. Respira profundamente para recuperar la atención cuando te des cuenta de que te has distraído.

Ahora céntrate exclusivamente en tu respiración unos instantes, sin pensar en nada más.

Ahora observa el recorrido realizado mientras te alejas de este paisaje. Observa los elementos de los que se compone desde esta nueva perspectiva.

Céntrate en las sensaciones que te produce al mirarlo. ¿Sientes frío? ¿Sientes calor?

Recuerda estas sensaciones. Ahora vamos a cambiar de paisaje, fíjate en los cambios que notes. 

Ejercicio de observación consciente y atención en las sensaciones (desierto -Verano) 

Ahora vamos a pasear por este desierto mientras hacemos un ejercicio de observación consciente. Vas a mirar a tu alrededor para ubicarte donde estás en este nuevo paisaje. Empieza por centrarte en algún elemento que veas a tu alrededor, ya sea una nube, una pirámide, una palmera… Permítete centrar tu atención y que sea totalmente absorbida por el objeto. Sólo obsérvalo, Céntrate en su forma, en su color. Qué sensación corporal estás notando. ¿Estás notando calor? ¿Estás notando frío?

Intenta centrarte en el presente, aquí y ahora. Observa cómo tu mente libera rápidamente los pensamientos del pasado, del futuro… Lo diferente que te sientes al estar en el momento presente, de una manera muy consciente. La observación consciente es una forma de meditación sutil, pero poderosa. Inténtalo

Ahora estás caminando por el espacio en el que te encuentras, este desierto. Paisaje soleado, de calor, trata de percibir todas las sensaciones que se producen en tu cuerpo. Es importante que durante tu paseo por el desierto centres la mirada fija al frente. Trata de mantenerte en calma. Con la atención muy centrada en el paisaje, en tu camino. Caminando. No sirve de nada darse prisa porque no pretendes llegar a ningún lado. Mantente muy presente en cada paso que das, consciente de donde estás en cada momento.

Como ves, tienes un camino a seguir, un recorrido fijo. Esto hará que la mente descanse y te guíe, y te dejes llevar y no tengas que pensar qué camino coger. Tú sólo tienes que centrarte en el camino que estás recorriendo. Recuerda que estás en el desierto. Aparecen ciertas temperaturas. Recuerda que no tienes un lugar al que ir ahora. Y que no va a ocurrir nada interesante en el camino. Solo tienes que concentrarte en qué estás viendo. Déjate llevar. Si te enredas mentalmente y te distraes, apoyate en la respiración de aquí y ahora, y continúa con toda la atención plena en los elementos del paisaje, los colores, las sensaciones… Recuerda: déjate llevar por el desierto. Trata de mantenerte tranquilo, con la mirada al frente y con la atención muy 22 centrada en el ejercicio. No intentes ir a ninguna parte en concreto. Céntrate en lo que ves, en las sensaciones que te produce. ¿Tienes calor? Tu marcha sigue tu camino. Continúa atento a las sensaciones que percibes, no te concentres en los pasos. Ahora te detienes.

Permaneces de pie unos instantes sintiendo todas y cada una de las sensaciones físicas que identifiques. Tu respiración, tu ritmo cardiaco, tu tono muscular…

Ejercicio de gratitud final (Verano) 

Acabamos el mindfulness con un ejercicio de gratitud. Fíjate en lo que puedes observar desde este punto. Realiza una respiración profunda y céntrate en tres aspectos de tu vida por los que sientas especialmente gratitud. Identifica cada uno de estos aspectos con los tres elementos que aparecen delante de ti.

Recuerda: tres aspectos por los que te sientas especialmente satisfecho. No es necesario que sean cosas muy extraordinarias, pueden ser pequeñas cosas que están en tu vida y te llenan de dicha. Elabora mentalmente una afirmación de agradecimiento para cada una de las cosas de valor que has identificado. Cuando hayas pensado cada afirmación, haz una respiración de aterrizaje en el aquí y ahora. Pero con una variante: al inspirar concentra todo el agradecimiento que acabas de pensar, y al espirar comparte tus sensaciones positivas con las personas que tienes y que te rodean. Recuerda: inspira, concentra todo el agradecimiento que acabas de pensar. Espira y comparte todas tus sensaciones positivas con las personas que te rodean.

Sencillamente trata de reflejar las sensaciones emocionales y pensamientos que experimentas, tu experiencia vivida. Agradece lo que tienes. Toma conciencia de los regalos que la vida nos ofrece, día tras día, de los que muy raramente atendemos. No sólo somos conscientes de las cosas importantes de la vida, sino que también compartimos amorosamente con los demás la felicidad que ésta día a día nos aporta.

3.  Mindfulness para niños 

3.1. Protocolo de Mindfulness para niños 

El mindfulness se puede utilizar como una herramienta en la intervención para el tratamiento de diversas dificultades ligadas a la salud mental o para mejorar capacidades y habilidades en individuos sin psicopatología. Actualmente todavía existe poca validez empírica sobre el uso de Mindfulness en menores y adolescentes. Según Zoogman et al (2015), “la atención plena parece ser una modalidad de intervención prometedora para los jóvenes. Aunque hasta la fecha la mayoría de los estudios sobre mindfulness con jóvenes involucran generalmente participantes sanos reclutados en las escuelas, los hallazgos de este metanálisis sugieren que la investigación futura podría enfocarse en los jóvenes en entornos clínicos y en los síntomas de la psicopatología”. Por todo ello, debe ser el profesional de la salud mental el que decida cómo aplicar la técnica del mindfulness mediante la herramienta que constituye la realidad virtual (RV). Recomendamos que el proceso de decisión se lleve a cabo en función de las características de cada paciente y del objetivo terapéutico establecido a partir de la evaluación.

A continuación se propone un protocolo orientativo acerca de cómo aplicar el mindfulness mediante RV en menores. Este protocolo incluye cada uno de los entornos de RV, con sus pertinentes objetivos terapéuticos y las consideraciones a tener en cuenta antes de utilizarlos. No se ha establecido un protocolo de intervención cerrado, dejando de esta forma en manos del sanitario la selección, orden de presentación, número de repeticiones, etc., de cada una de las posibles actividades de mindfulness aplicada mediante RV en niños de 6 a 12 años.

Descripción de las sesiones de tratamiento  

Dinámica general de intervención 

• Se ofrece información al paciente sobre los ejercicios que van a realizar y sobre los beneficios que comporta su práctica. Cada actividad tiene objetivos específicos, siendo recomendable explicárselos al paciente antes de la realización de los mismos.

• Realizar modelado participante de los ejercicios de respiración abdominal (ver audios en apartado 8 del manual), previo a lanzar el escenario (especialmente en las primeras sesiones). En las siguientes sólo será necesario un breve recordatorio.

• Al principio de la intervención, para que el menor se familiarice con el entorno virtual, se recomienda activar dicho entorno (dándole al play general de la ventanita de visualización, sin activar todavía ningún evento) para que el menor pueda explorar de forma libre y observar lo que hay a su alrededor (en este caso, aparecerá en el inicio del escenario de Invierno). Esto favorecerá que nos pueda hacer preguntas, que le preguntemos sobre lo que ve, cómo se siente, etc. Una vez explorado esta parte del entorno, se activará el evento deseado según el objetivo terapéutico. Al principio se recomienda que se inicien las sesiones por la actividad introductoria de la estación que se pretenda trabajar y que posteriormente se realice (se active) el ejercicio (evento) deseado de la correspondiente estación. Por ejemplo, empezar por la Introducción de Invierno y después pasar a la actividad de la Casa o el Faro, sin necesidad de seguir un orden cronológico.

• Utilizar los objetivos establecidos como referencia y recordar que una misma actividad puede repetirse diversas ocasiones para favorecer el entrenamiento.

• Finalizar las actividades con el ejercicio de respiración y con la programación de tareas para casa, mediante algún ejemplo y/o preparación de actividad.

ENTORNO INVIERNO	EJERCICIOS DE ATENCIÓN – FOCALIZACIÓN DE LA ATENCIÓN
Objetivo	Preparación previa
Introducción invierno	Centrarse en la respiración y en los sonidos del entorno.	Modelado de respiración abdominal. Introducción a la atención, qué es, cómo la usamos, etc.
Casa	Prestar atención visual y auditiva al entorno, desviar la atención de los pensamientos y dirigirla hacia la actividad: Visual: atención al humo de la casa Auditiva: atención al sonido (en especial música y viento).	Indicar al paciente que después del ejercicio se hablará sobre qué se ha visto (humo de la casa, estrellas, nieve, animales…).
Faro	Cambio del foco atencional de un sonido a otro: de la música al sonido efecto “brillantitos”. Cambio del foco atencional de un sonido a una imagen (la aurora boreal).	Indicar que habrá diferentes sonidos y que hay que ¡prestar atención y detectar los cambios!
Final invierno	Cinco ciclos de respiración abdominal.  Preparación de actividades para casa	Tener preparada una canción que escuchar con el paciente para entrenar en consulta aquello que se le propone hacer entre semana: escuchar una canción e ir cambiando el foco de la atención de instrumentos, a notas, a la letra de la canción, etc. Trabajar tras la sesión de RV.

ENTORNO OTOÑO	EJERCICIOS DE ALEGRÍA – GENERACIÓN DE EMOCIONES AGRADABLES
Objetivo	Preparación previa
Introducción otoño	Centrarse en la respiración y en los sonidos del entorno.	Modelado de respiración abdominal. Introducción a las emociones, en concreto las agradables.
Molinillo	Centrar la atención en el sonido y el movimiento del molinillo, así como en el “recuerdo” de las personas amadas que el menor tiene en su vida. Activar, gestionar y amplificar emociones agradables.	Haber hablado con el menor sobre algún recuerdo agradable acontecido con alguien cercano, progenitores, un amigo, abuelos…
Proyección de alegría	Centrar la atención en el malestar físico como consecuencia del malestar emocional provocado por una discusión, un problema con un familiar o compañero, etc.. Entrenar la capacidad de generar emociones agradables en relación a una situación desagradable. Evitar/ gestionar la aparición de pensamientos agresivos hacia esa persona.	Haber hablado con el menor sobre algún recuerdo desagradable acontecido recientemente con alguien cercano (progenitores, amigos, abuelos…).
Final otoño	Generación de emociones agradables mediante el recuerdo de situaciones vividas en las que se haya sentido alegría, afecto, cariño. Cinco ciclos de respiración abdominal.  Preparación de actividades para casa.	Hablar sobre alguna experiencia pasada agradable, o sobre alguna que le gustaría vivir al paciente, en la que se haya reído a carcajadas, hayan habido abrazos cariñosos… Al finalizar la sesión de RV, preparar una o diversas notas con mensajes secretos para familiares, amigos o alguien querido.

ENTORNO VERANO	EJERCICIOS DE ENERGÍA – IDENTIFICACIÓN Y GESTIÓN DE ESTADOS EMOCIONALES
Objetivo	Preparación previa
Introducción verano	Centrarse en la respiración y en los sonidos del entorno.	Modelado de respiración abdominal. Introducción a qué son los estados emocionales
Objetos mágicos	Focalización atencional. Imaginería y visualización para favorecer la activación.	Trabajar el control de la respiración torácica y clavicular para favorecer la activación. Elegir, con el niño, una postura de superhéroe que pondrá en práctica al “cargarse de energía” dentro del entorno de RV.
Recarga de energía	Identificación de estados emocionales (energía positiva y negativa)	Hablar con el menor sobre los estados emocionales, de cómo el hecho de sentirnos de una forma u otra nos hace sentir “fuertes” o “débiles”, con o sin “energía” (P.ej.: “La alegría nos carga las pilas…, la tristeza nos las descarga…”). Jugar con la conducta no verbal para reflejar posturas con energía y sin energía.
Final verano	Detección de estados emocionales propios y ajenos (progenitores, herman@s, profesores…). Cinco ciclos de respiración abdominal.  Preparación de actividades para casa.	Hablar sobre cómo estar en determinados sitios nos hace sentir bien, (P.ej.: ¿En qué sitios te sientes muy bien?”; “¿Qué cosas, objetos, actividades de esos sitios te ayudan a cargar las pilas”?”; Fíjate en el entorno, en la ruinas e imagina cómo la energía fluye hacia ti y te carga las pilas…”). Trabajar sobre qué sensaciones corporales nos indican que estamos “cargados” o “descargados” de energía. Ayudar al menor a reconocerlas

ENTORNO PRIMAVERA	EJERCICIOS DE RELAJACIÓN – CONTROL DE LA ACTIVACIÓN
Objetivo	Preparación previa
Introducción primavera	Centrarse en la respiración y en los sonidos del entorno.	Modelado de respiración abdominal. Introducción a qué es relajarse…
Río	Gestión del malestar emocional cognitivo. Dejar pasar pensamientos desagradables.	Hablar sobre los pensamientos y cómo pueden estar relacionados con el estado emocional. Explicar cómo la gestión de pensamientos puede ayudar a regular las emociones.
Luz de energía	Ejercicio de visualización y relajación muscular.	Modelado de relajación muscular. Hacer una especie de screening corporal mediante imaginería visualización (imaginarse una “luz” que recorre el propio cuerpo) para detectar el malestar y “llevárselo”.
Final primavera	Promover estado de relajación mediante autoinstrucciones autógenas de relajación, altura, ligereza…  Cinco ciclos de respiración abdominal.  Preparación de actividades para casa.	Comentar cómo podemos generar sensaciones de calor, ligereza, pesadez, etc., en nuestro propio cuerpo. Por ejemplo, hacer un ejercicio (modelado) de cómo su mano puede volverse ligera como una pluma (entrenamiento autógeno).

3.2. Audios 

3.2.1. Audio de los ejercicios de Invierno 

Introducción invierno

Duración aproximada: 4 min 30 segundos.

Hola, te doy la bienvenida a este ejercicio donde te divertirás en un escenario mágico. Vas a viajar, piensa que va a ser un viaje especial donde no puedes ir andando, ni en coche, ni moto, ni avión… irás navegando con tu respiración. Vas a ir a “tranquilandia”.

Vamos a hacer un ejercicio en el que aprenderemos a estar muy atentos. Mientras vas viendo el paisaje por el que viajaras verás colores, formas, escucharas sonidos, y me gustaría que prestes muchísima atención, quiero que escuches tu respiración mientras viajas, ¿empezamos?

Quiero que prestes atención en este ejercicio de respiración. Quiero que te sientes, y puedas notar como tu espalda queda pegada como si te hubieran puesto pegamento entre tu espalda y el respaldo de tu silla. Recuerda que para que el ejercicio salga bien tienes que mantener la espalda recta.

¿Te parece bien si empezamos? Vamos a empezar contando en voz alta 1…, 2…, 3…(pausa) Ahora estos tres números los uniremos con las respiraciones, empecemos…

Vamos a respirar profundamente: Primero pon la mano encima de la barriga y nota como va subiendo y bajando mientras respiras. Imagina como si tuvieras que hinchar un globo, Coge aire por tu nariz con toda la fuerza que tengas, cogiendo todo el aire fresco de la habitación donde te encuentras…, ahora suelta el aire caliente, de dentro de tu cuerpo, por la boca, este aire ya no lo necesitas. Al acabar de coger y soltar el aire cuenta 1.

Ahora nos concentraremos en el sonido que se escucha, el viento, los arboles, tu respiración… y le prestaremos toda nuestra atención a ese sonido. Notaremos que cuanto más nos vamos concentrando en escuchar, más atentos estaremos, es como un superpoder!!!. Verás que 40 el volumen suena muy alto, pero tranquilo, cuando vaya pasando el rato irá bajando hasta que se quede completamente en silencio. Sigue así mientras vas mirando y explorando el paisaje en el que estás ahora mismo.

Seguimos otra vez, inspira el aire fresco por tu nariz del entorno donde nos encontramos ahora, con toda la fuerza hasta que no te quepa más aire y… aguantamos dentro y… lo soltamos por la boca, contamos 2, volvemos de nuevo y última vez, cogeeeemos todo el aire fresco por la nariz que nos va a renovar y dar fuerzas en nuestro cuerpo, lo soltamos y expulsamos por la boca, ya lo has utilizado y ya no necesitas, contamos 3.

Quiero que recuerdes este ejercicio y que durante el viaje que realicemos vayas haciendo las respiraciones que hemos realizado aquí y ahora, si te despistas o se te olvida no te preocupes cuando te des cuenta empiezas de nuevo a respirar profundamente. 

¿Empezamos nuestro viaje de ATENCIÓN?

Casa

Duración aproximada: 4 minutos.

Vamos a empezar nuestro viaje de Atención, para ello, recuerda lo que te he explicado, respira profundamente, para que así puedas fijarte y aprender en este viaje con mucha más atención. Quiero que no te pierdas detalle de nada, es un viaje mágico en el que tienes que ir mirando tooooodo lo que ves para luego contarme que te ha gustado más.

Empezamos con una respiración profunda, cogiendo aire profundamente antes de seguir. Recuerda que tenemos que hacerlo de forma natural e intentar escuchar tu respiración y como suenan los sonidos de tu entorno, con mucha atención y como si estuviésemos allí realmente.

Si te despistas y tu cabeza empieza a dar vueltas no pasa nada, se nos pueden ocurrir cosas muy interesantes en cualquier momento, pero ahora, tenemos que conseguir centrarnos en una sola cosa, en viajar con ATENCIÓN. Piensa que si lo consigues es una especie de superpoder que podemos desarrollar poco a poco con la práctica. Vuelve a concentrarte en el sonido.

Recuerda que no te obligo a nada, sino simplemente siguiendo el sonido, 41 deja que tu cabeza siga el sonido de forma natural y tranquila. Notaremos que el sonido se va apagando poco a poco… hasta que al final desaparece.

Faro

Duración aproximada: 1 minuto 30 segundos.

Haremos una respiración profunda antes de seguir.

Poco a poco empezaremos a oír otro sonido, recuerda que tienes que concentrarte en ese sonido suave, delicado, y tranquilo, relajándote en el sonido, pero sin dejar que tu cabeza se distraiga. Si te vienen muchos pensamientos no les hagas caso, deja que se vayan, no pasa nada. Finalmente, el sonido irá aflojándose poco a poco… ¡Tú puedes!!!

Llegamos a la parte final del ejercicio, concéntrate en el sonido mientras contemplas el movimiento de la aurora, son esas luces de colores que aparecen en el cielo ¡Lo has hecho muy bien, has conseguido olvidarte de muchos pensamientos que te distraen, felicidades!!!

Final invierno 

Duración aproximada: 1 minuto 50 segundos.

Acabaremos el ejercicio de ATENCIÓN tal y como hemos empezado pero esta vez haremos 5 respiraciones profundas de la forma que te he enseñado, recuerda 5 veces como los 5 dedos de tu mano. Una vez acabes las 5 veces, céntrate en cómo poco a poco el sonido y la imagen se van apagando. Cuando se apague la pantalla, quédate un momento con los ojos cerrados si quieres…

Ah! y antes de que me olvide, durante el día de hoy y esta semana vas a poner a prueba lo que hemos practicado y aprendido. Quiero que pidas a tus papis, hermanos o familia que te pongan una canción, la que más te guste, cierra los ojos y sigue escuchando la canción. Quiero que escuches bien todo, ruido, tono, timbre, letra de la canción, cuando acabe quiero que recuerdes ¿Cuantos instrumentos has escuchado? ¿Qué decía la ¿Qué decía la letra de la canción? ¿Por qué has escogido esta canción que es lo que más te gusta de ella? ¡Muy bien, lo has hecho genial!!!! Cuando estés listo, quítate las gafas y abre los ojos poco a poco.

3.2.2. Audio de los ejercicios de Otoño

Introducción otoño 

Duración aproximada: 4 minutos 30 segundos.

Hola, te doy la bienvenida a este ejercicio donde te divertirás en un escenario mágico. Vas a viajar, piensa que va a ser un viaje especial donde no puedes ir andando, ni en coche, ni moto, ni avión… irás navegando con tu respiración. Vas a ir a “tranquilandia” donde aprenderás a estar en calma, a relajarte y a usar tu alegría.

Vas a hacer un ejercicio en el que aprenderás a sentir emociones agradables ¿Sabes lo que es estar contento y alegre? Quiero ver cómo te sientes mientras practicas un ejercicio de respiración. Quiero que te sientes, y haz que tu espalda quede pegada como si te hubieran puesto pegamento entre tu espalda y el respaldo de tu silla. Recuerda que para que el ejercicio salga bien tienes que mantener la espalda recta.

¿Te parece bien si empezamos? Vas a empezar contando hasta 3, 1…, 2…, 3… Ahora estos tres números los unirás con tus respiraciones, vas a ver como respiras… Vas a respirar profundamente, me explico, coge aire por la nariz con toda la fuerza que tengas, cogiendo todo el aire fresco de la habitación donde te encuentras, cuando estás cogiendo tooooodo el aire y lo expulsa y sueltas por la boca el aire caliente de dentro tu cuerpo que no necesitas, cuentas 1, para hacer bien la respiración, pon la mano encima de la barriga y nota como va subiendo y bajando. Ahora te concentrarás en el sonido que se escucha y le prestarás toda tu atención a ese sonido. ¡Notarás que cuanto más te vas concentrando en escuchar, más atención prestas, es como un superpoder!

Verás que el volumen de tu respiración primero suena muy alto, pero no te preocupes, cuando vaya pasando el rato irá bajando hasta que se quede completamente en silencio. Sigue así mientras vas mirando y explorando el paisaje en el que estás ahora mismo

Sigue otra vez, inspira el aire fresco por la nariz de tu entorno con toda la fuerza hasta que no nos quepa más y lo aguantamos dentro y lo soltamos por la boca, cuenta 2, volvemos de nuevo y última vez, cooooge todo el aire fresco por la nariz que te va a renovar y dar fuerzas 43 a tu cuerpo y lo sueltas y expulsas por la boca, el que ya has utilizado y ya no necesitas, cuenta 3.

Quiero que recuerdes este ejercicio y que durante el viaje que realicemos vayas haciendo las respiraciones, si te despistas o se te olvida no te preocupes cuando te des cuenta empiezas de nuevo a respirar profundamente.

¿Te apetece empezar el viaje de ALEGRÍA?

Vamos a empezar… A ver… ¿Alguna vez te has sentido enfadado por alguna situación que te ha provocado rabia, tristeza…, ganas de gritar? Por ejemplo, te han castigado, o no has sacado una buena nota, te han comprado algo que no querías, o te está pasando algo que no quieres y quieres borrarlo…

Ahora vas a ir de viaje en un mundo que no hay nada desagradable, que puedes soñar en que todo es posible, que la tristeza y la rabia, hoy no van a viajar con nosotros, solo hay cosas agradables como la alegría, la risa, o la calma

Molinillo 

Duración aproximada: 2 min 20 segundos.

¿Empezamos el viaje entonces?

Recuerda empezar con una respiración profunda para cargar energía para el viaje, como si pusieras gasolina a tu nave. Si te despistas y tu cabeza empieza a dar vueltas no pasa nada, se te pueden ocurrir cosas muy interesantes en cualquier momento, pero ahora, tienes que conseguir centrarte en una sola cosa, en viajar con ALEGRÍA. Piensa que si lo consigues es una especie de superpoder que puedes desarrollar poco a poco con la práctica. Vuelve a concentrarte en el sonido.

Recuerda que no te obligo a nada, sino simplemente sigue el sonido, deja que tu cabeza atienda al sonido de forma natural y tranquila. Nota que el sonido se va apagando poco a poco… hasta que al final desaparece. 

Entonces vas a imaginar todas las personas buenas que hay en tu vida (tu familia, amigos, profesores, mascotas…) que seguro que tienes muchísimos y muchísimas. ¿Cuáles son buenas contigo, te quieren y te 44 lo demuestran?, ¿cuáles te protegen y con cuáles te lo pasas bien? ¡Es muy fácil, ya verás!!!

Ahora te vas a fijar en el molinillo que tienes delante, este molinillo tiene la capacidad de hacer más grandes y más fuertes esos sentimientos agradables que tienes y estás pensando y puedes hacer que vayan por todo el mundo. Vas a mirarlo atentamente, sintiendo que con cada giro que hace, esos buenos sentimientos que tienes van creciendo poco a poco. Incluso si quieres vas a enviar a quien quieras algún sentimiento positivo, ¿a quien te apetece?.¡Vamos, lo estás haciendo muy bien!!!

Proyección de alegría 

Duración aproximada: 2 minutos 20 segundos.

Haz una respiración profunda antes de seguir. Ahora que ya has experimentado un poco esta magnífica sensación, harás lo mismo con las personas con quién quizá te has peleado alguna vez o te dan miedo, ya sean tus amigos, tus profes, alguien de tu familia, o alguien que has conocido… Incluso si has discutido porque era injusto lo que te estaba pasando, como por ejemplo un castigo, un cambio de planes o una situación que estás viviendo muy injusta.

Ahora imagina a la persona que tu quieras. Imagina que tienes delante a esa persona y que has tenido un problema con ella. Te sientes mal…,, presta atención a lo que notas en el cuerpo cuando piensas en esta persona y ahora la imaginas delante de ti, ¿qué notas en tu cuerpo? ¿Y que sientes? Vas a imaginarte con esta persona y vas a sentir que estás muy contenta, radiante, con mucha alegría. Intenta imaginar y proyectar este sentimiento positivo ahora, es genial!, es como un superpoder, en el que tu decides cuándo y cómo quieres ver las cosas, y que demuestra y comunica lo que sientes, por eso ahora proyectarás la misma alegría y amor que sientes hacia tus seres queridos ¡Muy bien hecho, así se hace!!!

Final otoño 

Duración aproximada: 4 minutos 10 segundos.

Haz una respiración profunda antes de seguir. 

Has llegado a la parte final del ejercicio, estás en una zona elevada y puedes ver una puesta de sol que inspira sensaciones agradables en tu 45 interior. Aprovecha este momento, solo puedes vivirlo tu aquí y ahora, con tu super poder tú decides qué sentir y a quién imaginar en tu vida, imagina a mucha gente alegre, sonriendo, un momento sin tristeza. Recuerda un momento en que alguien te ayudó. Las personas se ayudan y se quieren tal y como son, sin excepción, un momento ideal y mágico y ahora que tú estás en él. Utiliza el superpoder al máximo ahora, siente como si toda esa energía de ALEGRÍA envuelve todo lo que conoces, no solo a las personas sino también a las plantas y animales, todo es envuelto en esa mágica sensación de alegría y amor… ¡Muy bien hecho, felicidades!!

Acabarás el ejercicio de ALEGRÍA, tal y como has empezado pero esta vez haremos 5 respiraciones profundas de la forma que te he enseñado, recuerda 5 veces como los 5 dedos de tu mano. Una vez acabes las 5 veces, céntrate en cómo poco a poco el sonido y la imagen se van apagando. Cuando se apague la pantalla, quédate un momento con los ojos cerrados si quieres…

Te propongo que hoy des tres abrazos muy fuertes a tres personas que quieras, y acompañados por “Te quiero mucho” o “Gracias”, También te propongo que les escribirás en un papel o les hagas un dibujo para demostrarles cuánto los quieres y que se lo coloques, sin que se den cuenta, en el bolsillo, el bolso, debajo de la almohada… deja fluir tu imaginación. Cuando estés listo y hayas hecho tu plan… quítate las gafas y finalizamos el ejercicio.  

3.2.3. Audio de los ejercicios de Verano

Introducción verano 

Duración aproximada: 4 minutos.

Hola, te doy la bienvenida a este ejercicio donde te divertirás en un escenario mágico. Vas a viajar, piensa que va a ser un viaje especial donde no puedes ir andando, ni en coche, ni moto, ni avión… irás navegando con tu respiración. Vas a ir a “tranquilandia” donde aprenderás a estar en calma, a relajarte y a usar tu ENERGÍA.

Vas a hacer un ejercicio en el que aprenderás a sentir emociones agradables ¿Sabes lo que es estar con energía? Quiero ver cómo te 46 sientes mientras practicas un ejercicio de respiración. Quiero que te sientes, y haz que tu espalda quede pegada como si te hubieran puesto pegamento entre tu espalda y el respaldo de tu silla. Recuerda que para que el ejercicio salga bien tienes que mantener la espalda recta

¿Te parece bien si empezamos? Vas a empezar contando hasta 3, 1…, 2…, 3… Ahora estos tres números los unirás con las respiraciones, vas a ver como respiras… Vas a respirar profundamente, me explico, coge aire por la nariz con toda la fuerza que tengas, cogiendo todo el aire fresco de la habitación donde te encuentras, cuando estás cogiendo tooooodo el aire y lo expulsa y sueltas por la boca el aire caliente de dentro tu cuerpo que no necesitas, cuentas 1, para hacer bien la respiración, pon la mano encima de la barriga y nota como va subiendo y bajando. Ahora nos concentraremos en el sonido que se escucha y le prestaremos toda nuestra atención a ese sonido. ¡Notarás que cuanto más te vas concentrando en escuchar, más atención prestas y más energía tienes, es como un superpoder!

Verás que el volumen suena muy alto, pero tranquilo, cuando vaya pasando el rato irá bajando hasta que se quede completamente en silencio. Sigue así mientras vas mirando y explorando el paisaje en el que estás ahora mismo.

Sigue otra vez, inspiras el aire fresco por la nariz de tu entorno con toda la fuerza hasta que no te quepa más y lo aguantas dentro y lo sueltas por la boca, cuenta 2, vuelve de nuevo y última vez, cogeeee todo el aire fresco por la nariz que te va a renovar y dar fuerzas en tu cuerpo y lo sueltas y expulsas por la boca, el que ya has utilizado y ya no necesitas, cuentas 3.

¡Muy bieeen!!! Sigue así un rato mientras miras y exploras el paisaje donde estás ahora mismo

Quiero que recuerdes este ejercicio y que durante el viaje que realices vayas haciendo las respiraciones, si te despistas o se te olvida no te preocupes cuando te des cuenta empiezas de nuevo a respirar profundamente.

¿Empezamos nuestro viaje de ENERGÍA?

Objetos mágicos

Duración aproximada: 2 minutos 30 segundos.

Recuerda empieza con una respiración profunda para cargar energía para el viaje, como si cargaras batería o pilas a tu nave. Observa dónde estás ahora, las plantas, los animales, el sonido que nos rodea… Si te despistas y tu cabeza empieza a dar vueltas y a despistarse no pasa nada, se te pueden ocurrir cosas muy interesantes en cualquier momento, pero ahora, tienes que conseguir centrarte en una sola cosa, en viajar con ENERGÍA. Piensa que si lo consigues es una especie de superpoder que puedes desarrollar poco a poco con la práctica. Vuelve a concentrarte en el sonido.

Recuerda que no te obligo a nada, sino simplemente siguiendo el sonido, deja que tu cabeza siga el sonido de forma natural y tranquila. Notarás que el sonido se va apagando poco a poco… hasta que al final desaparece.

¡El sitio donde estás AHORA, tiene una cosa muy buena, y es que está lleno de energía! Como sabrás hay energía buena y positiva por un lado y también hay energía mala y negativa por otro. Pues este lugar donde te encuentras está hecho para absorber y eliminar la energía negativa, ¿No te parece guay?

Si te fijas bien, hay cosas que flotan y que se van moviendo, estos objetos cogen y absorben mucha energía para poder flotar y al mirarlos con atención puedes llenarte de su energía positiva. Esta energía está en los árboles, en las flores, en el aire, en el agua, en toda la naturaleza y ahora la tienes toda para ti directamente. VAS A PROBAR, ¿TE PARECE? Ahora, te vas a fijar en el objeto mágico que más te guste de tu entorno, al mirarlo fijamente sale una fuerza de energía que se dirige a tí y te recarga de su energía mágica, de su vitalidad y su fuerza. ¡Que guay, disfruta!!!

Recarga de energía 

Duración aproximada: 3 minutos 10 segundos.

Haz una respiración profunda antes de seguir . Cuando acabes quiero que sientas la fuerza y la energía que está AHORA dentro de ti, sentirás 48 que tienes más calor y la energía del sol que te carga y llena de energía…Mira a tu alrededor tranquilamente y fijate en todo lo que hay.

Si te despistas y tu cabeza empieza a dar vueltas y a distraerse no pasa nada, no tienes que preocuparte, es algo normal, pero tienes que estar alerta porque pierdes energía cuando eso pasa.

Por ejemplo, cuando le ponemos una pila nueva a un juguete esta está cargada positivamente, eso quiere decir que va a durar mucho, en cambio si no funciona la carga se convierte en negativa, ya no funciona. Pues después del ejemplo, vas a volver al ejercicio, vas a volver a concentrarte en el objeto mágico que tengas más cerca. Respira, prestando atención a cómo lo haces, ahora puedes preguntarte, ¿está mi energía cargada positivamente o negativamente?

Final verano 

Duración aproximada: 2 minutos 10 segundos.

Haz una respiración profunda antes de continuar. Estas llegando a las ruinas de una antigua civilización muy poderosa, están abandonadas, pero de ellas aún salen poderosos chorros de energía, solo con que estemos cerca de esta civilización, nos da más vida y más fuerza. Aquí estamos a salvo, respira profundamente y mira el último objeto mágico… como puedes ver, salen chorros de energía de todas las ruinas, te sientes muy bien, muy libre y ligero, como si estuvieras a punto de volar, con las pilas llenas, con mucha vitalidad. ¡Disfruta este momento!!!!¡Lo has hecho genial, muy bien hecho!!

Acaba el ejercicio de ENERGÍA, tal y como has empezado pero esta vez harás 5 respiraciones profundas de la forma que te he enseñado, recuerda 5 veces como los 5 dedos de tu mano. Una vez acabes las 5 veces, céntrate en cómo poco a poco el sonido y la imagen se van apagando. Cuando se apague la pantalla, quédate un momento con los ojos cerrados si quieres…

Durante el día de hoy identifica por la mañana, por la tarde y por la noche como estas tú y la gente de tu casa y tu entorno, y ves diciéndoles cómo los ves y cómo te ves. Por ejemplo, quizá notas que por la mañana tienes carga positiva, pero por la noche tienes carga negativa porque te sientes 49 cansado…Puedes decir a tus papis que carga tienen, a tus amigos, a tus profes, etc…

3.2.4. Audio de los ejercicios de Primavera 

Introducción Primavera 

Duración aproximada: 4 minutos.

Hola, te doy la bienvenida a este ejercicio donde te divertirás en un escenario mágico. Vas a viajar, piensa que va a ser un viaje especial donde no puedes ir andando, ni en coche, ni moto, ni avión… irás navegando con tu respiración. Vas a ir a “tranquilandia” donde aprenderás a estar en calma y a RELAJARTE.

Vas a hacer un ejercicio en el que aprenderás a sentir la sensación de relajación en tu cabeza y en tu cuerpo ¿Sabéis lo que es estar relajado? Quiero ver cómo te sientes mientras practicas un ejercicio de respiración.

Quiero que te sientes, y haz que tu espalda quede pegada como si te hubieran puesto pegamento entre tu espalda y el respaldo de tu silla. Recuerda que para que el ejercicio salga bien tienes que mantener la espalda recta.

¿Te parece bien si empezamos? Vas a empezar contando hasta 3, 1…, 2…, 3… Ahora estos tres números los unirás con las respiraciones, vas a ver como respiras… Vas a respirar profundamente, me explico, coge aire por la nariz con toda la fuerza que tengas, cogiendo todo el aire fresco de la habitación donde te encuentras, cuando estás cogiendo tooooodo el aire y lo expulsa y sueltas por la boca el aire caliente de dentro tu cuerpo que no necesitas, cuentas 1, para hacer bien la respiración, pon la mano encima de la barriga y nota como va subiendo y bajando. Ahora nos concentraremos en el sonido que se escucha y le prestaremos toda nuestra atención a ese sonido. ¡Notarás que cuanto más te vas concentrando en escuchar, más atención prestas y más energía tienes, es como un superpoder!

Verás que el volumen suena muy alto, pero tranquilo, cuando vaya pasando el rato irá bajando hasta que se quede completamente en silencio. Sigue así mientras vas mirando y explorando el paisaje en el 50 que estás ahora mismo.

Sigue otra vez, inspiras el aire fresco por la nariz de tu entorno con toda la fuerza hasta que no te quepa más y lo aguantas dentro y lo sueltas por la boca, cuenta 2, vuelve de nuevo y última vez, cooooge todo el aire fresco por la nariz que te va a renovar y dar fuerzas en tu cuerpo y lo sueltas y expulsas por la boca, el que ya has utilizado y ya no necesitas, cuentas 3.

¡Muy bieeen!!! Sigue así un rato mientras miras y exploras el paisaje donde estás ahora mismo. Quiero que recuerdes este ejercicio y que durante el viaje que realicemos vayas haciendo las respiraciones, si te despistas o se te olvida no te preocupes cuando te des cuenta empiezas de nuevo a respirar profundamente.

¿Empezamos nuestro viaje de RELAX?

Sigue así un tiempo mientras vas mirando el paisaje en el que estás ahora mismo, es un sitio en el que no hay preocupaciones ni nada que te haga sentir mal.

Río 

Duración aproximada: 1 minuto 40 segundos.

Haz una respiración profunda antes de seguir . Cuando acabes quiero que te sientas relajado.

Haz una respiración profunda antes de continuar . Si te despistas y tu cabeza empieza a dar vueltas y a distraerse no pasa nada, no tenemos que preocuparnos, se nos pueden ocurrir cosas muy interesantes en cualquier momento, pero ahora, tienes que conseguir centrarnos en una sola cosa, en viajar con relax, tenemos que estar tranquilos y volver a centrar nuestra atención en nuestro viaje de RELAX. Piensa que si lo consigues es una especie de superpoder que podemos desarrollar poco a poco con la práctica. Vuelve a concentrarte en el sonido.

Mira el río y el movimiento del agua durante un rato, imagina que todo lo que te preocupa o que no te gusta y se va río abajo. Sigue con este 51 ejercicio y a la vez ve respirando lenta y profundamente, prestando atención a cómo vas respirando. Poco a poco te das cuenta de que cada vez vas estando más en relax y en calma, con una sensación muy bonita y agradable.

¡Genial, sigue así!!!!

Luz de energía 

Duración aproximada: 1 minuto 40 segundos.

Haz una respiración profunda antes de continuar. Observa dónde estás ahora mismo, las plantas, los animales, el sonido que nos rodea… Respira de manera normal y tranquila… Ahora presta atención en tu cuerpo, e imagina que desprendes una luz de energía, una luz que ha aparecido encima tuyo, esta especie de luz tiene el poder de hacer desaparecer todo lo que nos preocupa o te hace sentir mal, haciendo que nos quedemos muy tranquilos y relajados, una sensación muy buena y agradable. Esta luz empieza a bajar poco a poco, primero por la cabeza, luego por los hombros, luego por la espalda y el pecho, la barriga, siguiendo por la cadera, las piernas y al final terminando por los pies. Recuerda respira profundamente, disfruta del momento… estás muy agusto y sin nada de tensión…

Final Primavera 

Duración aproximada: 2 minutos.

Haz una respiración profunda antes de continuar. Estas llegando a la zona más relajada de este paisaje, donde puedes ver y observar todo lo que tienes alrededor, desde una parte más alta, donde no existen los nervios ni la tensión, y la trasladas y la imaginas como si estuviera ahí debajo tuyo, no te afecta porque estas en una parte muuuy alta, donde no puede molestarte ni afectarte nada en absoluto. Disfruta de este momento, nota cómo tu cuerpo es tan ligero que puedes flotar y como tu respiración es más profunda y tranquila. ¡Felicidades, lo has hecho muy bien!!!!!

Acabaremos el ejercicio de RELAX, tal y como hemos empezado pero esta vez haremos 5 respiraciones profundas de la forma que te he enseñado, recuerda 5 veces como los 5 dedos de tu mano. Una vez acabes las 5 veces, céntrate en cómo poco a poco el sonido y la imagen se van apagando. Cuando se apague la pantalla, quédate un momento con los ojos cerrados si quieres…

Quiero que hoy y durante la semana cierre los ojos y recuerdes el ejercicio si aparece malestar o crees que lo necesitas.

Cuando estés a punto quítate, poco a poco, las gafas de realidad virtual.

4. Bibliografía y anexos 

Bibliografía

Boettcher, J., Aström, V., Pahlsson, D., Schenström, O., Andersson, G. & Carlbring, P. (2014). Internet-Based Mindfulness Treatment for Anxiety Disorders: A Randomized Controlled Trial. Behavior Therapy, 45(2), 241- 253. doi:10.1016/j.beth.2013.11.003

Delgado, L. C. (2009). Correlatos psicofisiológicos de mindfulness y la preocupación. Eficacia de un entrenamiento en habilidades mindfulness. (Gr. 1989-2009). Universidad de Granada. Granada.

Morgan, L. P. K., Danitz, S. B., Roemer, L. & Orsillo, S. M. (2016). Mindfulness approaches to psychological disorders. En Encyclopedia of mental health (pp. 148-155). San Diego, CA: Elsevier.

Richard, D. & Lauterbach, D. (2007). Handbook of exposure therapies. San Diego, CA: Elsevier.

Shapiro, S. L., Carlson, L. E., Astin, J. A. & Freedman, B. (2006). Mechanisms of Mindfulness. Journal of Clinical Psychology, 62(3), 373- 386. Recuperado de: http://www.mindfulnessstudies.com/wp-content/ uploads/2014/01/2-Shapiro-M-echanismsOfMindfulness2006.pdf

Spira, J.L., Pyne, J.M., Wiederhold, B., Wiederhold, M., Graap, K. & Rizzo, A. (2006). Virtual reality and other experiential therapies for combat-related posttraumatic stress disorder. Primary Psychiatry, 13(3), 58-64. Recuperado de: http://www.researchgate.net/profile/James_Spira/publication/2283876 36_Virtual_reality_and_other_experiential_therapies_for_combatrelated_posttraumatic_stress_disorder/links/00463518c81d4ac9d10000 00.pdf

Vøllestad, J., Sivertsen, B. y Nielsen, G.H. (2011). Mindfulness-based stress reduction for patients with anxiety disorders: Evaluation in a randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 49(4), 281-288. Recuperado de: http://www.sciencedirect.com/science/article/ pii/S0005796711000246

Zoogman, S., Goldberg, S. B., Hoyt, W. T., & Miller, L. (2015). Mindfulness Interventions with Youth: A Meta-Analysis. Mindfulness, 6(2), 290–302. https://doi.org/10.1007/s12671-013-0260-4

Anexos

4.1. Autorregistro diario de meditación 

	Lunes	Martes	Miércoles	Jueves	Viernes	Sábado	Domingo
Número de meditaciones y duración
Nivel de atención logrado (0-10)
Sensación subjetiva de logro (0-10)
Generalización a la vida cotidiana (0-10)

4.2. Autorregistro diario de preocupación

Nombre: ………………………………………………. 

Dia:…………………….. 

Número de periodos de preocupación(Una marca por periodo)	Total periodos(estimado)	Duración total (estimada)
		……… min.

¿Alguno más en la noche? Número estimado:………… Duración:…….……min.

Índice Manual Ansiedad Generalizada

1. Introducción: Trastorno de Ansiedad Generalizada y Realidad Virtual.
2.  Protocolo de tratamiento sugerido.
3. Trucos para la sugestión.
4. Bibliografía recomendada.
5. Anexos.
   1. Autorregistro semanal de ansiedad y depresión.
   2. Formulario de autoevaluación cognitiva
   3. Autorregistro diario de exposición a la preocupación.
   4. Autorregistro de relajación y valoración subjetiva.
   5. Audio escenas.

1.  Trastorno de Ansiedad Generalizada y la Realidad Virtual

El objetivo principal del tratamiento para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es conseguir la remisión completa y prolongada de los síntomas, así como la restauración del nivel de funcionamiento presintomático (Dilbaz, Cavus Y Darcin, 2011). Sin embargo, no todos los pacientes responden al tratamiento que se emplea habitualmente: la terapia cognitivo-conductual. Usualmente, ésta terapia se combina con entrenamiento en técnicas de relajación y/o tratamiento farmacológico.

El tratamiento aplicando la Realidad Virtual (RV) resulta ser una buena alternativa para los pacientes con TAG, sobre todo por lo que respecta a la relajación, ya que facilita el aprendizaje y el proceso de relajación, lo cual es particularmente complicado en personas con una tensión crónicamente elevada como en el caso de este trastorno.

Psious cuenta con dos entornos virtuales especialmente diseñados para el tratamiento del TAG: una casa y el metro. Usando estos entornos, se podrá llevar a cabo la terapia de exposición con el fin de conseguir una remisión en la sintomatología provocada por el TAG.

2.  Protocolo de tratamiento basado en Psious

Protocolo

A continuación y a modo de ejemplo, se presenta un protocolo de tratamiento sugerido utilizando los entornos virtuales disponibles en la plataforma de Psious.  

Sin embargo, cabe mencionar que esta herramienta debe acomodarse al marco terapéutico cognitivo-conductual utilizado por el terapeuta, combinándolo así con técnicas como la reestructuración cognitiva, el entrenamiento en resolución de problemas y la exposición a las preocupaciones. Asimismo, debe adaptarse a las necesidades de cada paciente. Por otro lado, para la parte de entrenamiento en técnicas de relajación, Psious cuenta con otros entornos específicos que facilitarán su aprendizaje. 

El protocolo sugerido es una adaptación del protocolo de intervención de Brown, O’Leary y Barlow (2001) para el TAG. La propuesta de Psious cuenta con 10 sesiones en total (en lugar de 13 en el original), ya que la RV facilita el proceso terapéutico en comparación con la imaginación (tanto en la exposición como en el aprendizaje de técnicas de relajación).

Descripción de las sesiones de tratamiento

SESIÓN 1 PSICOEDUCACIÓN

• Se presenta información referente al TAG (origen, mantenimiento y manifestación en el triple sistema cognitivo, fisiológico y conductual).

• Se explica el papel y origen de la ansiedad y las preocupaciones. 

• Se ofrece información general acerca del tratamiento (por ejemplo, importancia de la autoevaluación y las tareas para casa).  

• Se explican las técnicas de tratamiento que se utilizarán (enfatizando la exposición mediante Realidad Virtual)

Tareas para casa:

El paciente debe realizar la autoevaluación de los niveles diarios de preocupación y el estado de ánimo mediante los autorregistros proporcionados (Anexos 5.1)

---

SESIÓN 2 INTRODUCCIÓN A LA RELAJACIÓN

• Se comenta la técnica de autoevaluación y los autorregistros, así como lo relativo a la ansiedad comentado en la primera sesión.

• Se explica el aspecto fisiológico de la ansiedad y los factores de mantenimiento del TAG.

• Familiarización con la plataforma Psious

Tareas para casa: 

El paciente debe realizar la autoevaluación de los niveles diarios de preocupación y el estado de ánimo mediante los autorregistros proporcionados  (Anexos 5.1)

---

SESIÓN 3 RELAJACIÓN

• Se comentan los autorregistros de autoevaluación y se resuelven posibles dudas.

• El paciente aprende y practica dos tipos de técnicas de relajación: respiración diafragmática y relajación muscular progresiva. Para ello, se pueden utilizar los entornos virtuales específicos de relajación con el audio disponible.

Tareas para casa: 

• El paciente debe practicar las técnicas aprendidas de relajación y exposición diaria a la preocupación. 

• Y completar los autorregistros (Anexos 5.1, 5.2, 5.3 y 5.4)

---

SESIÓN 4 INTRODUCCIÓN AL PAPEL DE LA COGNICIÓN

• Se comentan los autorregistros y las técnicas de relajación y se resuelven posibles dudas.

• Introducción al papel de las cogniciones en la ansiedad persistente (ej. pensamientos automáticos) y de las distorsiones cognitivas.

• Se comenta cómo utilizar el formulario de autoevaluación cognitiva (Anexo 5.2.).

• Se empieza a trabajar en los pensamientos automáticos utilizando el entorno de RV ambientado en casa e ir anotando dichos pensamientos.

• Se practican las técnicas de relajación en los entornos de relajación con audio.

Tareas para casa: 

• El paciente debe practicar las técnicas aprendidas de relajación y exposición diaria a la preocupación. 

• Y completar los autorregistros (Anexos 5.1, 5.2, 5.3 y 5.4)

---

SESIÓN 5 EXPLORACIÓN DE LAS DISTORSIONES COGNITIVAS

• Se comenta la sesión anterior, los autorregistros y se resuelven posibles dudas.

• Se comentan las distorsiones cognitivas en el TAG y se ofrecen estrategias para contrarrestarlas (alternativas de pensamiento).

• Se explica la sobreestimación de las probabilidades.

• Se explica qué es la catastrofización.

• Se realiza la exposición a la escena de la casa con reproducción del debate televisivo que se desee (en función de las características del paciente).

• Durante la exposición, el paciente debe verbalizar sus pensamientos en voz alta, lo que permitirá explorar dichas distorsiones.

• Se practican las técnicas de relajación en el entorno virtual de exposición con la ayuda del audio disponible en el apartado Relax.

Tareas para casa: 

• El paciente debe practicar las técnicas aprendidas de relajación y exposición diaria a la preocupación. 

• Y completar los autorregistros (Anexos 5.1, 5.2, 5.3 y 5.4)

---

SESIÓN 6 INTRODUCCIÓN A LA EXPOSICIÓN A LAS PREOCUPACIONES

• Se comenta la sesión anterior, los autorregistros y se resuelven posibles dudas.

• Se explica qué es la exposición a las preocupaciones y se elabora una jerarquía de exposición.

• Se inicia la exposición gradual y sistemática a las preocupaciones dentro de los ambientes virtuales. A lo largo de todas las sesiones de exposición, la RV se combina con las técnicas de relajación muscular progresiva y respiración diafragmática cuando se crea conveniente.

• Se practican las técnicas de relajación en el entorno virtual de exposición con la ayuda del audio disponible.

Tareas para casa: 

• El paciente debe practicar las técnicas aprendidas de relajación y exposición diaria a la preocupación. 

• Y completar los autorregistros (Anexos 5.1, 5.2, 5.3 y 5.4)

---

SESIÓN 7 EXPOSICIÓN RV

• Se comenta la sesión anterior, los autorregistros y se resuelven posibles dudas.

• Exposición a la preocupación con el entorno de RV de la casa reproduciendo el audio (correspondiente a las escena que se desee).

• Se practican las técnicas de relajación en el entorno virtual de exposición sin ayuda del audio. 

Tareas para casa: 

• El paciente debe practicar las técnicas aprendidas de relajación y exposición diaria a la preocupación. 

• Y completar los autorregistros (Anexos 5.1, 5.2, 5.3 y 5.4)

---

SESIÓN 8 RELAJACIÓN Y PREVENCIÓN DE LA PREOCUPACIÓN

• Se comenta la sesión anterior, los autorregistros y se resuelven posibles dudas.

• Se explica en qué consiste la prevención de la conducta de preocupación. Se elabora una lista de preocupaciones y de estrategias de prevención de dicha conducta.

• Exposición al entorno de realidad virtual de la casa y/o del metro. El paciente debe proponer estrategias de prevención de la conducta de preocupación in situ.

• Se practican las técnicas de relajación en el entorno virtual de exposición sin ayuda del audio.

Tareas para casa: 

• El paciente debe practicar las técnicas aprendidas de relajación y exposición diaria a la preocupación. 

• Y completar los autorregistros (Anexos 5.1, 5.2, 5.3 y 5.4)

---

SESIÓN 9 GESTIÓN DEL TIEMPO Y RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

• Se comenta la sesión anterior, los autorregistros y se resuelven posibles dudas.

• Se comentan estrategias de gestión del tiempo y/o solución de problemas.

• Exposición al entorno virtual del metro para poner en práctica lo comentado en el punto anterior.

• Se practican las técnicas de relajación en el mismo entorno virtual de exposición.

Tareas para casa: 

• El paciente debe practicar las técnicas aprendidas de relajación y exposición diaria a la preocupación. 

• Y completar los autorregistros (Anexos 5.1, 5.2,5.3 y 5.4). Además, se debe poner en práctica la prevención de conductas de preocupación, así como las técnicas de gestión del tiempo y/o resolución de problemas.

---

SESIÓN 10 REVISIÓN DE HABILIDADES Y TÉCNICAS

• Se comenta la sesión anterior, los autorregistros y se resuelven posibles dudas.

• Se comentan las habilidades y técnicas aprendidas a lo largo del tratamiento.

• Se evalúa el proceso terapéutico y los avances realizados. Se programan futuras tareas de autoexposición y sesiones de refuerzo.

3. Trucos para la sugestión

Trucos para la sugestión

En estos entornos, con el objetivo de potenciar la eficacia de la RV, el psicólogo juega un papel muy importante por lo que respecta a la sugestión del paciente, ya que mediante comentarios específicos, podrá poner al paciente en situación antes de iniciar la exposición. Esto le permitirá potenciar el sentido de presencia del paciente, es decir, reforzará su sensación subjetiva de que se encuentra en el entorno virtual.

Para ello, es importante utilizar elementos reales de la vida cotidiana del paciente con el fin de poder construir una historia lo más cercana a la realidad posible, ya que eso contribuirá a que el entorno virtual sea significativo desde su punto de vista y se pueda generar un vínculo emocional al llevar a cabo la exposición a las preocupaciones.

Para las cuatro primeras escenas, indicaremos al paciente que se encuentra en casa y en cada una haremos hincapié en los elementos estresores que se encuentran en la mesa.

Por ejemplo, para la primera escena, antes de reproducir el debate, podemos explicarle al paciente que imagine que acaba de poner a su hijo a dormir y que tiene el monitor de bebés encendido para estar al caso. De esta forma, el paciente cuya preocupación se que algo malo le ocurra a su hijo, empezará a construir un lazo emocional desde el principio, asociando la simulación a la vida real. Así, al escuchar en la televisión que hablan de bebés, su reacción ansiógena será probablemente más fuerte.

Para la segunda escena, también es importante crear el vínculo emocional haciendo que el paciente fije su atención en los elementos de la escena indicativos de que vive un niño en esa casa (un juguete, una pelota, etc). Esta escena también está diseñada para personas con una preocupación excesiva respecto a sus hijos, en este caso a que les ocurra algo dejándolos al cuidado de otras personas.

En cuanto a la tercera escena, como en la televisión están dando la previsión meteorológica y hablando sobre las fuertes lluvias, puede ser interesante indicar previamente al paciente que es la hora a la que su pareja vuelve del trabajo, que viene en coche, etc. Por lo tanto, trabajaremos sobre la preocupación de que algo malo le ocurra a un ser querido. Así, utilizando datos reales que el paciente nos haya proporcionado con anterioridad, su preocupación se verá aumentada, y por lo tanto, su reacción.

Para la cuarta escena, la importancia reside básicamente en hacer que el paciente se fije en lo que hay encima de la mesa: un informe médico y un medicamento. Para ello, podemos sugestionarlo comentándole que hace unos días fue al médico para hacerse un reconocimiento o unos análisis (añadir más información en función del paciente) y que ya ha recogido los resultados. Esto hará que cuando oiga que en televisión se habla de una enfermedad, como por ejemplo, el cáncer, reaccione con un alto nivel de preocupación. Así, podremos trabajar sobre la preocupación excesiva de padecer una condición médica o enfermedad mortal y la sobreestimación de las probabilidades.

Finalmente, por lo que respecta a la quinta escena, podemos decirle al paciente que va a coger el metro para ir a trabajar (o, en función del caso, para asistir a algún evento/compromiso importante), por lo que debe ser puntual.

El hecho de que el metro se quede parado ya resultará estresante de por sí, por lo que sugestionándolo estaremos reforzando su preocupación.

5. Bibliografía

Bados, A. (2005). Trastorno de ansiedad generalizada. Recuperado de la web del dipósito digital de la Universidad de Barcelona: http:// diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/357/1/116.pdf 

Bastida de Miguel, A.M. (2012). Tratamiento cognitivo-conductual aplicado a un caso de insomnio severo comórbido con ansiedad generalizada. Revista de Psiquiatria, 16(3), 2-36. Recuperado de http://www.psiquiatria.com/revistas/index.php/psiquiatriacom/ article/viewFile/1395/1266/

Brown, T.A., O’Leary, T.A. y Barlow, D.H. (2001). Generalized Anxiety Disorder. En D.H. Barlow (Ed.), Clinical Handbook of Psychological Disorders: A Step-by-Step Treatment Manual (pp. 154-208). Nueva York: The Guilford Press.

Dilbaz, N., Cavus, S.Y. y Darcin, A.E. (2011). Treatment resistant Generalized Anxiety Disorder. En S. Selek (Ed.), Different views of Anxiety Disorders (pp. 219-232). Rijeka: InTech.

Gorini, A., Pallavicini, F., Algeri, D., Repetto, C., Gaggioli, A. y Riva, G. (2010). Virtual Reality in the treatment of Generalized Anxiety Disorders. En B.K. Wiederhold, G. Riva y S.I. Kim (Eds.), Annual Review of Cybertherapy and Telemedicine (pp. 39-43). Amsterdam: IOS Press. Wittchen, H.U. y Hoyer, J. (2001). Generalized Anxiety Disorder: nature and course. Journal of Clinical Psychiatry, 62(11), 15-19. Recuperado de http://psychologie.tu-dresden.de/i2/klinische/mitarbeiter/ publikationen/hoyer/Pdf/504.pdf 

Wittchen, H.U. (2002). Generalized Anxiety Disorder: prevalence, burden, and cost to society. Depression and Anxiety, 16(4), 162-171. doi: 10.1002/da.10065

5. Anexos

5.1 Autorregistro semanal de ansiedad y depresión (Barlow)

Fecha	Ansiedad media (0-8)	Ansiedad máxima (0-8)	Depresión media (0-8)	Afecto positivo medio (0-8)	Porcentaje de preocupación diario

5.2 Formulario de auto evaluación cognitiva (Barlow)

Desencadenante o evento	Pensamiento automático	Ansiedad máxima (0-8)	Probabilidades (0-100)	Explicación alternativa	Probabilidades realistas (0-100)	Ansiedad (0-8)

5.3 Autorregistro diario de exposición a la preocupación (Barlow)

Hora de inicio y fin:

Ansiedad (0-8)	Síntomas durante la exposición	Contenido de la preocupación	Peor resultado temido posible	Ansiedad (0-8)	Alternativas posibles	Ansiedad (0-8)

5.4 Autorregistro de relajación y valoración subjetiva

Tiempo empleado (inicio-fin)	Valoración subjetiva del estado físico antes de empezar	Valoración subjetiva del estado físico al finalizar

5.5 Audio de las escenas

	Preocupación por los bebés	Preocupación por los hijos	Preocupación por un familiar	Preocupación por la salud
Personaje 1 (PJ1)	Presentador	Presentador	Presentador	Presentador
Personaje 2 (PJ2)	Tertuliana	Tertuliana		Tertuliana
Personaje 3 (PJ3)	Tertuliana	Tertuliana		Tertuliana

A continuación, podrás leer todos los audios de las escenas de este entorno.

Escena 1 Preocupación por los bebés

PJ1: Vamos a empezar el debate sobre el cuidado de los bebés Empezaremos tratando que puede y que no puede comer un bebé, si os parece bien.

PJ2: Tenía ganas de que tratáramos este tema, ya que es algo por lo que los padres se preocupan y a veces no saben si hacen lo correcto o no en cuanto al cuidado de sus hijos, podría llegar a ser preocupante en algunos casos debido a la ingesta de alimentos no adecuados en esa etapa, tu que piensas? 

PJ3: Opino lo mismo, durante esta etapa, se ha de tener en cuenta las cosas que se pueden comer y las que no, mirar las raciones y momentos del día, y bueno luego… ya cosas como la ropa, que nos evite poner 30 lavadoras si escupiera algo jajaja.

PJ2: hombre, tampoco hace falta alarmarse tanto!, no pasa nada por poner lavadoras de más, es algo normal cuando se tiene bebes. 

Pj3: Ya…ya… bueno, pero las manchas de leche siguen molestando… y huelen muy mal! 

PJ1: Buenooo, suficiente, vamos a empezar el debate de una manera seria y correcta, no vayamos a centrarnos en las manchas… haha. Entonces, qué creeis que pueden y que no pueden comer

PJ2: yo entiendo que lo típico, leche materna o biberón, alguna sopa… potitos…algo de verdura también estaría bien no?

PJ3: Hombre, si és un recién nacido, tan solo leche y a poder ser materna, y en el caso de que no se pueda dar leche materna por cualquier razón, se deberá de utilizar un biberón.

PJ1: A parte también, no es aconsejable darle nada que no sea leche al ser muy pequeños.

PJ2: Ah bueno, pensaba que hablábamos de bebés ya más grandes…

PJ1: Nono, en este caso nos centramos en bebés ¨pequeños¨ por decirlo de alguna manera, casi recién nacidos… Y en el caso del biberón, sobre todo para que nuestros espectadores no se asusten, hay que asegurarse de que el bebé succiona correctamente, y de que no entre aire en el biberón en sí.

PJ3: Si,, por esto último hay mirar que el bebé esté bien inclinado y ya está.

PJ2: Y el eructo final?, tiene que hacerlo si o si no? yo siempre espero que lo haga haha

PJ3: por dios… haha ojalá no lo hiciesen, pero bueno al menos así te aseguras de que está todo bien.

PJ1: No es obligatorio, no confundais a los espectadores haha, pero bueno, se sienten mejor después de haber echado el aire.

PJ3: Bueno lo típico no? lo pones en el hombro y ale!

PJ2: Tampoco ¨y ale…¨ es darle unas palmaditas suavemente y esperar a que lo suelte. (pausa)

PJ1: Nos acaba de llegar un informe a producción sobre el número de bebés que necesitan ser hospitalizados por causas como un resfriado común y la verdad que en lo que va de año, la cifra es alarmante, 764 bebés han sido hospitalizados.

PJ2: Madre mía, y pensar que una cosa tan común como un resfriado pueda afectar de manera seria a un bebé… es que claro siendo tan pequeños… Tienen las defensas bajas y son vulnerables a cualquier virus por poco peligroso que sea para nosotros.

PJ3: Pff, un amigo mío, tuvo hospitalizado a su bebé durante 3 dias justamente a causa de esto… empezó a subirle la fiebre drásticamente, y ya se sabe, la salud de un bebé es muy frágil.

PJ1: Más vale estar atentos a cualquier síntoma que pueda mostrar nuestro bebé, aunque sea algo casi inapreciable, más vale estar atentos en el momento, y si es necesario, acudir al hospital inmediatamente.

PJ3: Pensad también que un resfriado, en un bebé, aunque para nosotros sea casi inofensivo, para ellos pueden ser un desencadenante de enfermedades más graves, y tal y como habéis dicho, debemos de estar atentos por si aparece algún síntoma y tratarlo de inmediato. Bueno… Y eso de que a partir de los 3 meses necesitan una rutina ya ? , ya los quieren poner a trabajar eh haha 

PJ2: Pobrecillos imaginate, no hombre no, se refiere a una serie de hábitos, horarios que ya hagan con nosotros, trabajar… que vayan a dormir a ciertas horas y despierten también a ciertas horas… vamos, establecer un horario. anda que… 

PJ3: Era broma! Haha

PJ1: Estarán contentos nuestros espectadores.. ahha Pues fijate, un familiar mio que tiene un bebé dice que bueno crece y crece y crece y aumenta el peso mucho, incluso doblandolo.

PJ2: Eso es más bien normal la verdad, se espera que los bebés suban de peso de manera continuada.

PJ3: Que era?, triplicar el peso en los cinco primeros meses?

PJ2: Nono!, duplican en los cinco primeros meses

PJ1: Y en el año cuadruplica?

PJ2: nooo…. al año tiene que triplicar, ah , y otra cosa, tampoco hace falta que pesemos al bebé cada día, no marca ninguna diferencia, cada 5 días sería más recomendado.

PJ3: Bueno, pero aveces hace ilusión no?, nose , ver si ha subido algún gramo o algo, igual que mirar cuánto miden haha, es divertido! Haha.

PJ1: Pero… no entiendo, porque no es bueno pesarlo cada día?

PJ2: Vamos a ver… no es que no sea bueno ni malo pesarlo, está claro que no le va a afectar a lo que pese, sino que simplemente, sometes al bebé a una situación que le puede causar un ligero estrés sin ningún tipo de fundamento, que nos pueden hacer ilusión?, está claro que si, pero bueno

PJ1: Ya se lo diré a mi familiar entonces, y como deben de crecer eh…

PJ3: y como duermen!, madre mia quin pudiese dormir tantas horas! que vida eh !

PJ2: pues sabes cuantas horas de sueño son necesarias?

PJ1: Totalmente, más de 14 o 15 horas! 

PJ2: Pues sí, y especialmente durante el primer año, son fundamentales ya que durante el 50% del tiempo que están dormidos, su cerebro permanece activo !

PJ3: Me suena, lo leí el otro día esto, el bebé segrega la hormona del crecimiento!

PJ2: Exacto, por lo tanto lo ayuda a crecer.

PJ1: Y bueno, ellos tienen tan solo dos fases del sueño, y nosotros 4!

PJ2: haha Ya!, y muchos padres se asustan porque el bebé patalea o hace muecas o cosas similares, y no!, todos hacemos eso, lo que pasa es que el bebé puede entrar en esta fase de sueño directamente!

PJ3: Claro, y nosotros tenemos que superar 3 para entrar en esta, que curioso como funcionamos eh…

PJ1: otro punto interesante es que tampoco hay que alarmarse si el bebé tan solo duerme de día

PJ3: Tendrá jet-lag no? Haha

PJ2: Más o menos, se podría decir que si

PJ1: haha si, es como nosotros al volver de viaje que necesitamos unos días para adaptarnos a nuestros horarios, pues ellos lo mismo, poco a poco se irán acostumbrando al ciclo de día y noche, lo irán identificando, y sin darse cuenta ya adoptarán horas de noche como horas de dormir y horas de estar despierto, como horas diurnas.

PJ2: Es normal, que tarde un poco en adaptarse, ningún bebé es igual a otro, igual que nosotros, simplemente necesita tiempo para adaptarse eso es todo!  

PJ3: Sigo diciendo que ojalá durmiese las mismas horas que ellos… aver si así crezco más ! haha

PJ1: Bueeeno, vamos a dar finalizado este debate de hoy!, espero que nuestros espectadores hayan estado entretenidos y hayan podido aprender más sobre le cuidado de los bebés, parece que nunca dejarán de sorprendernos!

PJ2: Gracias por estar con nosotros!

PJ1: Gracias!

PJ3: Gracias y hasta pronto!.

(Fin de la escena)

Escena 2 Preocupación por los hijos.

PJ1: Hoy, vamos a tratar un debate un tanto polémico, como nuestros hijos acuden al colegio, aprenden, estudian, o cuando los dejamos al cuidado, ya sea de familiares, amigos o conocidos.

PJ2: empecemos por los familiares, queda claro, que dentro del abanico de personas que tenemos a nuestro alcance y que estén disponibles para cuidar de nuestros hijos serían nuestros padres y en el caso de que estos no puedan, algún canguro… algún conocido.

PJ3: Para mí, en el caso de dejarlos con alguien cuando no estén en la escuela, lo ideal, sería dejarlos con los abuelos no?

PJ2: Totalmente deacuerdo, aunque… a veces sale más a cuenta una canguro, que hay abuelos muy despìstados!

PJ1: bueno, pero también hay que tener en cuenta que a un/a canguro no lo conoces, o bueno, si es familiar si.

Yaya, pero bueno, siempre escuchamos historias de un niño que ha vuelto a casa de estar con una canguro con un chichón, o que no se había tomado las pastillas para el resfriado, e incluso en algunos casos, que la misma canguro, decide irse del hogar justo en el momento en el que los padres se van y vuelve a casa justo cuando estos regresan…

PJ3: No seria el primer caso está claro, pero bueno, también se tiene que confiar un poco. Mi hija volvió con un chichón el otro día!, y fijate que estaba con sus abuelos, pero en fin… son cosas que pasan, todo el mundo puede despistarse un momento.

PJ1: Parece que sean de goma los niños a estas edades, fijate que si algunos de nosotros cayéramos igual que ellos nos romperiamos algo, en cambio ellos, golpe y a seguir haha. Bueno, también vamos a contar algunos puntos positivos, que no queremos que baje la audiencia! Haha

PJ2: Tienes razón haha, puntos positivos, el saber que están bien, no está demás hacer alguna llamada para saber como están e incluso hablar con ellos, aunque también tienen que aprender a estar sin nosotros. También podemos hacer que si tienen alguna tarea, la hagan con la canguro o con el familiar, cosa que también ayuda a la disciplina y orden del niño. no creeis?

PJ3: Bueno, pero también puede jugar no?, tienen que divertirse también que para algo son niños

PJ2: Por Supuesto, eso no lo discute nadie, es simplemente que bueno, los abuelos o canguro también pueden ayudar a educar en cierta manera.

PJ1: Totalmente deacuerdo, pero no olvidemos que tampoco debemos hacer como algunos padres hacen y decir, ! ala ! la responsabilidad para los abuelos. No hay nunca que olvidar que la responsabilidad es nuestra, y que nos comprometemos a cuidarlos y educarlos desde el primer momento.

PJ2: Muy bien dicho!, que hay cada uno por ahí… la educación de los hijos es muy importante… Por eso hay que tener muy en cuenta con quien se los deja… y más sabiendo la de accidentes caseros que se pueden producir.

PJ3: Relajense!, si como hemos dicho antes, los niños a estas edades son de goma, lo peor que podria pasar es que se rompiesen un brazo o una pierna como mucho, eso le puede pasar a cualquiera y tiene muy facil solucion, al hospital en un momento, y como nuevo en unas semanas!. Aparte luego conseguiría muchas firmas en la escayola eh ! haha

PJ1: Bueno bueno, tampoco nos vamos a reir de las cosas graves que le puedan pasar a un niño… Y en cuanto a la escuela?

PJ2: Este es un terreno muy amplio en el cual se podría ver desde la educación que reciben a cómo se comportan tanto en clase con los profesores, con los compañeros, en las excursiones…

PJ3: Ahora que mencionas esto de las excursiones, una sobrina mía, se fué el otro día de excursión con su colegio y fueron a ver unas ruinas y disfrutó muchísimo, cuando volvió quiso saber más sobre la história de ese lugar.

PJ1: Pues sabeis que… os lo contaré, yo una vez en una excursión me escapé del grupo y me fuí a explorar por mi cuenta, la verdad en algunos momentos estuve un poco preocupado, pero esa sensación de libertad… fua.. que buenos tiempos.

PJ2: Pero luego te volviste a encontrar con el grupo?

PJ1: Si bueno, me los encontré… resulta que llevaban un buen rato buscando y los profesores estaban preocupados, suerte que mi madre no se enteró de nada, sino… menudo susto se hubiese llevado la pobre haha.

PJ3: Quién lo iba a decir, hiciste un poco de indiana jones por lo que veo…

PJ1: volviendo al tema de antes otra vez, los canguros son seguros?

PJ2: Yo diría que si, algunas veces he contratado a una y todo ha sido impecable, aunque bueno, más vale andarse con ojo también, realizar una entrevista previa es clave para saber más o menos como es la persona con lo cual vamos a dejar a nuestros hijos.

PJ3: Comparto tu opinión, aunque sigo recomendando que si se puede dejar a los niños con alguien de la familia mejor que con alguien externo. Ya por el simple hecho del vínculo familiar, la atención que se le pueda prestar, las cosas de las que se puedan hablar…etc., Aunque también tengo que admitir que a veces, casi que es mejor dejar a los niños con una canguro antes con que según que tipo de familiar haha. 

PJ1: No te falta razón!

PJ2: Tienes razón con esto de los familiares, aunque .. imaginate el hacer entrevistas a tus familiares también haha, eso si que seria curioso.

PJ1: Bueno, se nos ha acabado el tiempo, damos por finalizado el debate, muchas gracias a nuestros telespectadores y a nuestros colaboradores!

PJ2: Gracias!

PJ3: Gracias a todos!

(Fin de la escena)

Escena 3 Preocupación por un familiar.

PJ1: Bienvenidos a las notícias del tiempo, donde les informaremos sobre la previsión meteorológica, cómo va a evolucionar, como está el tráfico en estos momentos y algunos consejos para evitar peligros tanto en la carretera como en casa

Comenzamos, como pueden ver durante el día de hoy predomina la lluvia y con fuerza, registrándose récords de lluvia por metro cuadrado en algunos puntos. Hacía tiempo que no se veía una cantidad de agua como está, algunos pensarán que debido a la sequía que estábamos sufriendo, a algunos campos les va bien esta lluvia, pero todo lo contrario, ya que tanta agua de golpe, puede llegar a ser perjudicial.

Nos acaba de llegar un informe de nuestro satélite en el cual se prevé que la lluvia vaya a más durante el día de hoy y se extienda también en los próximos días. Debido a los problemas que puede suponer este tiempo, vamos a dar unos consejos que les pueden ser útiles.

Es aconsejable que no cojan el coche durante el día de hoy, ya que las condiciones de visibilidad son mínimas debido a la fuerte lluvia, especialmente si están en la ciudad, acuerdense de mantener la distancia de seguridad. Para una identificación más fácil y para que otros vehículos puedan vernos, se precisa activar los faros antiniebla tanto delanteros como traseros, tan solo en caso necesario, aunque también cabe remarcar que sería mejor no tener que llegar a ese punto, y que si en algún caso, se llegase a este, sería recomendable detener el vehículo en un sitio seguro, y esperar a que parase la tormenta o que está bajase un poco su intensidad. Sobretodo, mire de no estacionar donde pueda ocasionar un atasco y donde pueda pasar una gran cantidad de agua, preste especial atención a esta última ya que si se encuentra en uno de estos puntos dónde puede haber una gran afluencia de agua, si en algún caso la tormenta derivase en tromba de agua, la corriente podría crecer de un momento a otro arrastrando el vehículo. Si pueden utilicen el transporte público, de esta manera, el flujo en la carretera será más continuado y no habrá tantos atascos ni problemas. Nos acaban de comunicar que en el centro de la ciudad ha habido varios accidentes a causa de la lluvia y del mal funcionamiento de algunos semáforos a causa de esta, no hay ninguna víctima mortal confirmada por el momento, pero tenemos constancia de que hay al menos 7 personas que están siendo trasladadas al hospital de manera urgente El accidente ha sucedido hace tan solo unos minutos, cuando un autobús y dos turismos han colisionado en un cruce. Esto ha hecho que la situación en la ciudad se haya vuelto un poco caótica especialmente en este punto. Los servicios de bomberos ya están trabajando para agilizar la recogida de los materiales desprendidos durante la colisión, y la policía está guiando el tráfico de la mejor manera posible. Estos últimos nos informan de que la situación es un poco complicada debido a la cantidad de gente que está en la carretera y la tormenta que está cayendo en estos momentos. No parece ser un buen día para moverse. Como les hemos informado antes, mejor que no cojan el coche hoy, y sino tienen más opción, por favor esperen a que la lluvia baje un poco de intensidad y no haya tanto tráfico. También tengan en cuenta, que es más seguro ir por carreteras principales e iluminadas y por la ciudad en sí, que utilizar carreteras secundarias, estas últimas son mucho menos seguras que las primeras debido a la poca visibilidad y falta de iluminación en algunos puntos. También debemos informarles de varias precauciones más que deberían de tener en consideración: Primeramente, no utilicen el teléfono para nada si están conduciendo, es muy peligroso y puede distraerse fácilmente y provocar un accidente y más con las condiciones meteorológicas de un dia como hoy. Eviten los árboles que se encuentren aislados, especialmente si no se encuentra ningún edificio cerca más alto que este, ya que puede ser peligroso. También evitar las alineaciones ordenadas de estos, ya que si por algún casual, un árbol cayera podría producirse el efecto dominó. Eviten así también apoyarse en coches debido a sus componentes metálicos, así como antenas, grúas, vallas metálicas, raíles tanto de tranvía como de tren. Cualquier tipo de estructura metálica aislada. Debido a que prevemos que el tiempo no va a mejorar, volvemos a repetir que no es aconsejable utilizar el coche mientras la situación siga siendo la misma. Algunos de los sitios seguros donde se pueden refugiar en caso de que la tormenta vaya a más son: El interior de edificios con estructuras de acero, edificios con pararrayos, en el caso de encontrarse en el coche y tener que detenerse por falta de visibilidad, debemos asegurarnos de que el automóvil está completamente cerrado en cuanto a puertas y ventanas. Si se encuentran en casa, asegúrense de mantener cerradas tanto puertas como ventanas para evitar corrientes de aire, especialmente si escuchan algún trueno.

Recuerden también, para los que estén en casa, en desenchufar los aparatos electrónicos para protegerlos ante una posible subida de tensión o que estos mismos ocasionen descargas eléctricas. En lo que va de año se aumentado el número de accidentes en carretera y víctimas mortal y con lesiones graves en un 13% respecto al año pasado, así que porfavor si tienen que coger el coche circulen con mucha precaución y si pueden evitarlo, mejor. “Comentario” Nos acaba de llegar más información acerca del accidente sucedido entre dos turismos y un autobús, el conductor de uno de los turismos se encuentra en estado crítico y se teme por su vida debido a las lesiones sufridas en la colisión, cabe remarcar que el accidente se ha producido justo cuando este salía de trabajar para dirigirse a su domicilio. Esperemos que salga de peligro lo antes posible, También quisiéramos decir, que por favor vayan con precaución al dirigirse con su vehículo a su casa al salir del trabajo ya que es la hora más complicada y con más densidad de tráfico, y a su vez en la que se producen más accidentes. Si ven que la situación en la carretera es complicada como un día como hoy, mejor esperar un poco y llegar tarde, que no llegar.

Esto ha sido todo por hoy, Muchas gracias y estén atentos a si hay alguna novedad respecto a la previsión meteorológica.

(Fin de la escena)

Escena 4 Preocupación por la salud.

PJ1: Hola y bienvenidos una vez más a nuestro debate informativo acerca de las enfermedades de riesgo, En el programa de hoy trataremos enfermedades como el cáncer, la presión arterial y los ataques al corazón causados por el estrés y el alzheimer. Tenemos el placer de contar con nuestra doctora especializada en este tipo de enfermedades más severas la cual nos va poder aportar información técnica acerca de ellas. Bienvenidos

PJ2: Encantada de estar aquí con ustedes y poder dar más información de estas enfermedades a nuestros espectadores. 

PJ3: Igualmente, bienvenidos

PJ1: Empezaremos hablando de los problemas que pueden desencadenar una presión arterial alta y ataques al corazón, antes que nada, debemos de tener en cuenta que los ataques al corazón es una de las principales causas de muerte en los países occidentales, especialmente en la población de entre 40 y 50 años que son especialmente sensibles a esto, se calcula que un 48% de las personas que alguna vez han sufrido un ataque al corazón, son más propensos a volverlo a sufrir, y que el 34% de estos ataques son mortales.

PJ2: Bien, una de las principales causas de una presión alta, aunque no están específicamente determinadas son los hábitos no saludables, la sensibilidad al sodio, un consumo excesivo de alcohol, el uso de anticonceptivos orales y un estilo de vida muy sedentario por ejemplo.

PJ3: Se soluciona entonces haciendo deporte por lo que veo dados los síntomas que ha expuesto.

PJ2: no del todo, ya que no sirve de nada el hacer deporte si no modificamos también los otros hábitos que nos pueden perjudicar en este aspecto. Si que puede ayudar en cierta medida, pero no de una manera completa.

PJ1: Tengo entendido que hay algunas causas de la presión arterial alta que no se pueden modificar no?, es decir que son genéticas.

PJ2: Exacto, hay algunas causa como bien puede ser el sexo que por supuesto no son modificables, hay que tener en cuenta que los hombre tienen más predisposición a sufrir hipertensión que las mujeres hasta que estas llegan a la edad de la menopausia, a partir de esa etapa, diríamos que las probabilidades de sufrir esta patología se igualan. Esto se debe a que la mujer está dotada de unas hormonas que la protegen durante la edad fértil, los estrógenos, y por ello tienen menos riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, hasta que dejan de segregar estas. Tenemos que tener en cuenta que los porcentajes son muy dispares durante la edad fértil, siendo en los hombres el doble de probable que estos sucedan, llegando a equiparar con la mujer como hemos dicho alrededor de los 50 años.

PJ3: Interesante, y tan solo es el sexo de una persona la causa no modificable?

PJ1: Yo entiendo que no, espere que nos cuente la doctora.

PJ2: Debemos tener en cuenta que los factores genéticos también influyen en este tipo de patologías, si por algún caso tenemos evidencias de que algún familiar de primer grado ha sufrido estas, es el doble de probable que nosotros podamos padecer este tipo de patología.

PJ1: Y en cuanto a los ataques al corazón? porque ya llega una edad en la que uno tiene que ir con cuidado con estas cosas y controlarlo muy bien… ya que como he mencionado al principio, las probabilidades de sufrir uno aumentan considerablemente una vez pasamos el umbral de los 45 años.

PJ3: Pues… un primo mío sufrió uno hace poco a causa del estrés, se lo repetimos constantemente que tenía que relajarse un poco y tomarse las cosas con más calma, no nos hizo caso y hasta que sucedió… por suerte, ya está recuperado, aunque se nota muy cansado y tiene que ir a terapia.

PJ2: Explicado de una manera técnica, pero simple, la mayoría de estos, son provocados por un coágulo que bloquea una de las arterias coronarias, las cuales llevan sangre y oxígeno al corazón. Si el flujo sanguíneo bloquea el corazón, éste, sufre por falta de oxígeno y las células cardíacas mueren. Estos coágulos son normalmente formados por colesterol y otras células que ocasionan el tapón.

PJ3: Fijate, mi primo el que os he comentado hace un momento, tenía el colesterol por encima de 200!

PJ2: Eso hay que controlarlo muy bien, especialmente con la ingesta de según qué tipo de alimentos, y más a ciertas edades.

PJ1: Entiendo que un ataque al corazón tan solo se produce en situaciones de estrés extremas no?

PJ2: Pues déjeme decirle que está usted equivocado, y en lo cierto a la vez, se pueden dar tanto en situaciones de estrés, cuando estamos descansando o durmiendo, durante un ejercicio súbito e intenso…etc, en cualquier tipo de situación.

PJ3: Entonces los últimos eventos que han ocurrido con futbolistas viene a ser esto no? un ejercicio de muy alta intensidad desde el primer momento.

PJ2: Exacto, y este es uno de los motivos por los cuales, siempre se debe enseñar a los deportistas que tienen que calentar antes de salir a jugar, para así minimizar esta curva de intensidad física. No son casos comunes… está claro, ya que estamos hablando de deportistas de élite cuyo trabajo es realizar este tipo de esfuerzo con frecuencia, hemos visto que a medida que tenemos más años, existen más probabilidades, pero eso no nos exime de poder sufrir uno siendo jóvenes e incluso estando en plena forma.

PJ1: Recordemos a nuestros espectadores que si en algún caso, sintieran síntomas como que se les duerme una parte del cuerpo o sienten dolor en esta, deben de llamar muy rápidamente a los servicios de emergencia.

PJ2: Aclaremos también que a la que se entra en edades maduras o de riesgo más agudo a sufrir estos ataques, se recomienda el hacerse chequeos regularmente para comprobar la presión arterial, el nivel de colesterol y si se hubiese dado en algún caso, algún síntoma.

PJ1: Por último, trataremos el cáncer, un gran problema, que supone una lucha constante para un gran número de personas, en un congresos sobre la patología en Texas, se presentó un nuevo tratamiento de quimioterapia que hacía remitir un 31% más el càncer de mama

PJ3: A mi la verdad me tiene bastante preocupada este tema, ya que cada vez más gente de mi entorno o conocidas de estos lo están sufriendo.

PJ2: Si la verdad es una desgracia, el aumento de este tipo de cáncer entre la población, pero por suerte, se están haciendo grandes avances sobre cómo tratarlo. Tal y como ha comentado usted, en el último congreso celebrado sobre esta patología se presentó un nuevo tratamiento que consigue hacer remitir al cáncer en un 31%. Uno de los problemas que siempre nos encontramos con estos fármacos nuevos, es que al ser nuevos y de gran avance tecnológico, su precio va acorde a estos, tengamos en cuenta que el vial de este nuevo fármaco cuesta hasta 5 veces más que el que se utilizaba hasta ahora.

PJ3: Supone un gran problema el que no se pueda acceder a un tratamiento mejor y más eficaz por culpa de los precios.

PJ1: Totalmente deacuerdo.

PJ2: La gran ventaja de este nuevo fármaco, es que permite llegar mejor a las células tumorales y que a su vez permite aumentar la dosis de este en un 16%. Por suerte ya se está utilizando en los tumores de mama metastásicos.

PJ1: Eso es una gran notícia!

PJ3: Ahora se tendría que poder ver si éste mismo fármaco se pudiese aplicar a distintos cánceres primarios.

PJ2: Por lo que sabemos sobre la aplicación a distintos cánceres, se está utilizando y con buenos resultados en el cáncer de páncreas por ejemplo, aunque todavía queda mucho camino por recorrer.

PJ1: Perfecto, espero que les haya sido útil esta información que les hemos brindado, que mejor, que terminar con esta gran notícia sobre los avances que se están consiguiendo en el campo.

PJ2: Totalmente deacuerdo, muchas gracias por estar con nosotros!

PJ3: Gracias a todos!

(Fin de la escena)

Escena 5 Preocupación por el trabajo

PJ2: A ver qué hora es…? vamos justos de tiempo… y tan solo hace falta que se pare para que lleguemos tarde…

PJ1: Uff, otra vez vamos a llegar tarde por culpa del metro, la semana pasada ya llegue 2 veces tarde… mi jefe me va a matar.

PJ2: Bueno tampoco creo que tu jefe te vaya a decir nada, no puedes controlar el metro de ninguna manera, si por algo se para como hoy y llegamos tarde… pues mira. No podemos hacer nada al respecto.

PJ1: Sí que puede decir si, ya me dijo, no es mi problema que el metro no funcione bien, coje el metro más temprano, por si sucede algo como esto que no llegues tarde.

PJ2: Entiendo, parece más que crea que te lo inventas que otra cosa realmente… Pues yo una vez tuve un jefe que controlaba casi con cronómetro la hora a la que entrábamos y a la hora que salíamos del trabajo.

PJ1: En serio? (sorprendido)

PJ2: Si, totalmente real, y es más, si hacíamos menos horas de las establecidas nos lo descontaba del sueldo…

PJ1: De verdad?, no me lo creo… pero entonces si hacéis más horas os lo pagaría también no?

PJ2: Que Va! haha, si hacías menos descontaba pero si hacías más … nada de nada.

PJ1: En fin, con cuentagotas por lo que veo.

PJ2: Pues si.. suerte que ya encontré otro trabajo, lo único que ahora tengo que coger el metro, y esto de que falle tanto y llegar tarde al trabajo… es un problema…

PJ1: Bueno, me alegro que estés mejor ahora, va a ver si arranca ya! que ya tendríamos que estar en el trabajo!

PJ2: Pfff es que ya lleva un rato parado, no es muy normal… y si vamos andando? es que ya nose que hacer, una vez más… llego tarde.

PJ1: Nono, más vale que esperemos, que ya me ha pasado lo típico que bajas para ir andando… y justo arranca.

PJ2: Espero que tengas razón…

(Fin de la escena)

Indice Manual Miedo a hablar en público

1. Miedo a hablar en público
2. Protocolo de tratamiento basado en Psious
   1. Evaluación miedo a hablar en público
      1. Objetivos de evaluación
      2. Algunos instrumentos útiles para la evaluación del miedo a hablar en público
      3. Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious.
      4. Ejemplo de intervención en Miedo a hablar en público
3. Recomendaciones de Uso
4. Bibliografía recomendada
5. Anexo
   1. Preparación de una exposición oral en público

1. El miedo a hablar en público 

En el sistema diagnóstico actual de los trastornos mentales, el miedo a hablar en público se clasifica bajo una fobia social. No obstante, es importante destacar que sólo el 29% de los casos pueden ser diagnosticados como ello. Los datos actuales apuntan que el 34% de la población puede tener problemas de ansiedad al enfrentarse a un público, lo que generalmente tiene repercusiones negativas en el futuro académico o profesional de quien la sufre.

El tratamiento de elección para este tipo de fobia suele basarse en técnicas de exposición combinadas con técnicas de relajación, reestructuración cognitiva y, en ciertos casos, entrenamiento de habilidades de hablar en público. Sin embargo, ya que puede resultar difícil disponer de un espacio adecuado y una audiencia concreta, resulta complicado llevar a cabo sesiones de exposición en vivo. Además, parámetros como el control sobre las reacciones de la audiencia, y otros que generalmente dependen de factores ajenos al terapeuta aumentan la complejidad de realizar una exposición en vivo en el caso de esta fobia social. 

Desde hace tiempo ha sido muy extensa la investigación que se ha hecho con respecto a la realidad virtual como herramienta para tratar el miedo a hablar en público, y coincide mayormente en no sólo su eficacia terapéutica, sino también su potencial para integrar distintas técnicas y permitir un mayor control del contexto (Safir et al, 2012). Es por esta razón que la plataforma virtual de Psious se sitúa como una herramienta especialmente adecuada para conducir sesiones de exposición y/o entrenamiento dentro de un contexto seguro y graduado.

2. Protocolo de evaluación/ intervención psicológica propuesto por Psious

Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario. Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo las adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.

2.1 Evaluación miedo a hablar en público

2.1.1. Objetivos de evaluación

• Evaluar presencia y comorbilidad de otros trastornos emocionales, en especial la fobia social, trastornos de ansiedad u otras fobias

• Evaluar ansiedad asociada a componentes: hablar delante de una audiencia, ya sea de una manera formal (como una exposición oral en un ambiente académico) o más informal (como hacer un brindis en un cumpleaños), ser el centro de atención en una situación social, recibir una posible evaluación negativa por parte de la audiencia

• Definir configuraciones estimulares temidas por el paciente y en qué grado. Elaboración jerarquía de exposición. 

• Evaluar presencia de pensamientos distorsionados: quedar en ridículo en una situación social, que se critique todo lo que dice, no ser capaz de coordinar sus pensamientos, no saber comportarse de un modo adecuado…

2.1.2. Algunos instrumentos útiles para la evaluación 

del miedo a hablar en público 

Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas e instrumentos que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tus pacientes. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación. 10 Para una evaluación completa del problema se utilizará una combinación de los siguientes instrumentos:

• Entrevista abierta o semi-estructurada

• Entrevista estructurada: Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV)

• Observación y auto-observación (con auto-registro):

• Test de aproximación conductual in vivo y/o mediante realidad virtual

• Lista de Conductas Apropiadas al Inicio y Final de una Charla

• Escala de Calificación de la Actuación Social

• Autoinformes:

• State Speech Anxiety Inventory (SSAI)

• Self-Statement During Public Speaking Scale (SSPSS) 

• Speech Anxiety Thoughts Inventory (SATI) 

• Personal Report of Confidence as a Speaker (PRCS) 

• Autoinformes Psious para la elaboración de la jerarquía 

2.1.3. Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious: 

Una vez que tenemos la información de la evaluación podemos proceder a elaborar la jerarquía de exposición. Para ello, además de utilizar los datos obtenidos durante la valoración inicial, podemos realizar una serie de preguntas (ej. ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te genera mantener una conversación con un grupo de cuatro personas?, ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te generaría tener que hacer una presentación oral de unos 10 minutos?, ¿Crees que hay algo que pueda generarte un malestar aún mayor?…) dirigidas a planificar la intervención mediante la realidad virtual. 

A continuación se presentan una serie de ítems que se podrían utilizar para crear una jerarquía adecuada para tratar el miedo a hablar en público con Psious. Hay que tener en cuenta que podríamos preguntar al paciente sobre la ansiedad que le generan dichos ítems, y a partir de esto, ir graduando los distintos elementos de la jerarquía. 

• Estar en un auditorio sin nadie preparando la presentación que se hará en unos minutos (entorno miedo a hablar en público, auditorio).

• Tener una entrevista de trabajo (entorno miedo a hablar en público, oficina).

• Exponer un nuevo proyecto a un pequeño grupo de compañeros de trabajo (entorno miedo a hablar en público, oficina).

• Dar una charla que será retransmitida por televisión y ver que los asistentes escuchan con mucha atención (entorno miedo a hablar en público, Conferencia retransmitida).

• Dar una charla en un auditorio lleno de gente (entorno miedo a hablar en público, auditorio).

• Estar dando una conferencia y oír risas entre el público (entorno miedo a hablar en público, audiencia).

• Que en una reunión de trabajo un compañero te haga un comentario crítico (entorno miedo a hablar en público, oficina).

2.2 Ejemplo de intervención en miedo a hablar en público

Sesión 1

• Informar al paciente acerca del miedo a hablar en público (Causas, síntomas, prevalencia…) 

• Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…

• Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo)

• Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s. El objetivo principal será la familiarización del paciente con la realidad virtual y la dinámica de trabajo.

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
Estar en la oficina solo, preparando la reunión que en breves tendrás con unos compañeros	Miedo a hablar en público	Oficina, ninguna, fácil	Sin eventos
Estar en una reunión con un compañero de trabajo y que te escuche con atención	Miedo a hablar en público	Oficina, mínimo, fácil	Sin eventos
Estar sólo en una sala de conferencias, preparando la charla que se dará en unos minutos	Miedo a hablar en público	Audiencia, ninguna, fácil	Sin eventos
Estar en una reunión con pocos compañeros y que al hablar te den feedback positivo	Miedo a hablar en público	Oficina, medio, fácil	Comentario positivo
Te piden que pongas un ejemplo de algo que has explicado en una entrevista de trabajo	Miedo a hablar en público	Oficina, mínimo, fácil	Comentario neutro

Sesión 2

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar hablando en una reunión con varios compañeros de trabajo y recibir un comentario negativo

• A partir de la segunda sesión de tratamiento, se recomienda empezar la exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

Ejercicios en casa:

Exposición en vivo preparando algún tipo de charla como si más tarde se tuviera que exponer en una reunión, y también se puede practicar dicha charla con una persona muy cercana

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
Estar en una reunión con pocos compañeros y que mientras hablas suene un móvil	Miedo a hablar en público	Oficina, medio, fácil	Distractor (teléfono)
Estar explicando un proyecto a bastantes compañeros de trabajo y que entre alguien interrumpiendo la reunión	Miedo a hablar en público	Oficina, máximo, fácil	Distractor (persona entra)
Estar en un auditorio sólo, preparando la charla que vas a dar en unos minutos	Miedo a hablar en público	Auditorio, ninguna, fácil	Sin eventos
Tener una reunión con varios compañeros y que al acabar tu intervención te hagan un comentario crítico	Miedo a hablar en público	Oficina, máximo, difícil	Comentario negativo

Sesión 3

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: que en una reunión de trabajo los compañeros no pongan mucho interés, suene un móvil y se reciba un comentario crítico 

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

Ejercicios en casa:

Exposición encubierta en casa repasando el proceso seguido en consulta mediante la imaginación + exposición en vivo preparando una charla (aunque después no se realice)

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
Estar a punto de dar una charla en una sala no muy grande con poca gente y que el público te aplauda	Miedo a hablar en público	Audiencia, ninguna, fácil	Aplausos
Estar en una reunión con bastantes compañeros que no muestran interés, y entonces entra otra persona interrumpiendo	Miedo a hablar en público	Oficina, máximo, difícil	Distractor (persona entra)
Estar dando una charla con poca gente y que uno de los asistentes te haga una pregunta fácil de responder	Miedo a hablar en público	Audiencia, mínimo, fácil	Pregunta fácil
Estar en una reunión con compañeros de trabajo que no muestran mucho interés. Suena un móvil y me hacen un comentario negativo	Miedo a hablar en público	Oficina, máximo, difícil	Distractor (teléfono) + comentario negativo

Sesión 4

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: preparar una charla que se va a dar en breves y se verá en televisión

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

Ejercicios en casa:

Exposición en vivo haciendo alguna reunión en el trabajo + exposición encubierta en casa, repasando el proceso seguido en consulta mediante la imaginación

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
Estar dando una charla con bastante gente y oír cómo suena un teléfono móvil	Miedo a hablar en público	Audiencia, ninguna, fácil	Distractor (móvil)
Estar en una sala de conferencias con mucha gente y ver que no prestan mucha atención	Miedo a hablar en público	Audiencia, máximo, difícil	Sin eventos
Estar preparando una charla que va a ser retransmitida por televisión	Miedo a hablar en público	Conferencia retransmitida, ninguna, fácil	Sin eventos

Sesión 5

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar dando una conferencia que va a ser retransmitida por televisión y que el público atienda

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede

• Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

Ejercicios en casa:

Exposición encubierta en casa, repasando los objetivos de las sesiones y el proceso seguido en consulta

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
Ítem 1 Después de contestar una pregunta fácil de uno de los asistentes de la conferencia de hoy, ver que hay personas hablando entre sí	Miedo a hablar en público	Audiencia, medio, difícil	Pregunta difícil + gente habla
Estar dando una charla en un auditorio lleno del todo, y además de ver que no prestan mucha atención, oír un bostezo entre el público	Miedo a hablar en público	Auditorio, máximo, difícil	Distractor (bostezo)
Estar dando una charla que está siendo retransmitida por televisión y ver que el público atiende	Miedo a hablar en público	Conferencia retransmitida, medio, difícil	Ir al escenario y después sin evento

Sesión 6

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Dar una conferencia que se retransmita por TV y que un oyente te haga una pregunta difícil.

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

Ejercicios en casa:

Exposición imaginal en casa repasando el proceso seguido en la consulta 

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
Estar en una sala llena de gente dando una charla, ver que el público no muestra mucho interés y que uno de ellos	Miedo a hablar en público	Auditorio, máximo, difícil	Persona sale
Estar en un auditorio dando una charla y que uno de los asistentes te haga una pregunta difícil de responder	Miedo a hablar en público	Auditorio, mucha, difícil	Pregunta difícil
Estar dando una charla en una sala llena de gente, con las luces apagadas y cámaras de televisión y oír risas de fondo	Miedo a hablar en público	Conferencia retransmitida, mucha, fácil	Distractor (risas)
Estar dando una conferencia que va a ser retransmitida por televisión y que una persona del público te haga una pregunta difícil de responder	Miedo a hablar en público	Conferencia retransmitida, máximo, difícil	Pregunta difícil

3. Recomendaciones de uso: 

Es importante acompañar la exposición con comentarios, preguntas o indicaciones para que el paciente se ponga más en situación y experimente la exposición de manera más realista.

• Estos son tus jefes/profesores/entrevistadores… Tienes que dar una charla/hacer un examen oral/ te hacen una entrevista…

• ¿Qué te sugiere la señora de enfrente? ¿Qué crees que piensa de ti? 

• Si tuvieras que hacer un segundo encuentro con alguno de ellos a solas ¿con quién preferirías que fuese? ¿Quién te pone más nervioso?

• ¿Qué impresión crees que les has causado con tu propuesta?

• Ahora tienes que pedirles un favor ¿A quién vas a mirar a la cara mientras lo haces?

• De los que te están escuchando, ¿quién crees que tiene más poder dentro de la empresa?

• Un chico del público acaba de levantar la mano. ¿Qué tipo de pregunta crees que te va a hacer? ¿Piensas que puede dejarte en ridículo con su pregunta? 

• ¿Con quién de ellos hablarías tras tu conferencia?

4. Bibliografía recomendada

Anderson, P.L., Price, M., Edwards, S.M., Obasaju, M.A., Mayowa, A., Schmertz, S.K., Zimand, E. & Calamaras, M.R. (2013). Virtual reality exposure therapy for social anxiety disorder: A randomized controlled trial.

Journal of Consulting and Clinical Psychology, 81(5), 751.760. Bados López, A. (2006). Fobias específicas.

Bados, A. (2009). Miedo a hablar en público: naturaleza, evaluación y tratamiento. Barcelona: Publicacions i Edicions de la Universitat de Barcelona.

Cho, Y., Smits, J.A.J. y Telch, M.J. (2004). The Speech Anxiety Thoughts Inventory: Scale development and preliminary psychometric data. Behaviour Research and Therapy, 42, 13-25. 

Fawcett, S.B. y Miller, L.K. (1975) Training public-speaking behavior: An experimental analysis and social validation. Journal of Applied Behavior Analysis, 8, 125-135.

Fydrich, T., Chambless, D.L., Perry, K.J., Buergener, F. y Beazley, M.B. (1998). Behavioral assessment of social performance: A rating scale for social phobia. Behaviour Research and Therapy, 36, 995-1010.

Gega, L., White, R., Clarke, T., Turner, R. & Fowler, D. (2013). Virtual environments using video capture for social phobia with psychosis. Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking, 16(6), 473-479

Hofmann, S.G. y DiBartolo, P.M. (2000). An instrument to assess selfstatements during public speaking: Scale development and preliminary psychometric properties. Behavior Therapy, 31, 499-515. 

Lamb, D.H. (1972) The Speech Anxiety Inventory: Preliminary test manual for Form X. Normal, IL: Illinois State University. 

Moldovan, R. & David, D. (2014). One session treatment of cognitive and behavioral therapy and virtual reality for social and specific phobias. Preliminary results from a randomized clinical trial. Journal of EvidenceBased Psychotherapies, 14(1), 67-83.

Paul, G.L. (1966) Insight vs. desensitization in psychotherapy. Stanford, California: Stanford University Press. 

Safir, M.P., Wallach, H.S. & Bar-Zvi, M. (2012). Virtual reality cognitivebehavior therapy for public speaking anxiety: One-year follow-Up. Behavior Modification, 36(2), 235-246.

5. Anexos

5.1. Preparación de una exposición oral en público

• Si no le viene impuesto, seleccione el tema general de su exposición. Elija un tema que domine y le interese. 

• Concrete el tema anterior, centrándose en algún aspecto del mismo. Para ello, tenga en cuenta, por una parte, los intereses, actitudes y conocimientos del público y, por otra, la ocasión (razón por la que se reúne el público, momento en que se hablará, tiempo disponible). 

• Determine el objetivo que quiere conseguir con su exposición (informar, persuadir, hacer pensar, incitar a la acción, entretener). 

• Haga un breve esquema preliminar que incluya ideas y puntos básicos sobre el tema y que le sirva de guía para buscar información al respecto. 

• Recoja la información pertinente. Entre el posible a material a recoger puede citarse ejemplos, explicaciones, demostraciones, analogías, datos numéricos, citas, testimonios, gráficos y ayudas visuales. 

• Haga un esquema del cuerpo de su exposición en el que organice coherentemente las ideas a exponer. Debe contener la simple enumeración de las ideas principales sobre las que se quiere hablar (no más de 4-5) y, bajo cada una de estas, las ideas secundarias que las van a desarrollar. Puede incluirse también la información esencial (ejemplos, estadísticas, citas), el tiempo asignado a cada idea principal y el momento en que se empleará cada ayuda audiovisual, si hay. 

• Si desea más información que la proporcionada por un esquema, puede preparar unas notas numeradas y escritas por una sola cara en las que desarrolle brevemente las ideas a exponer. Sin embargo, si emplea muchas notas, estas pueden ser difíciles de manejar y corre el peligro de mirar más a las notas que al público o de terminar leyendo la exposición. 

• Anticipe las posibles preguntas, objeciones o intervenciones y prepare las respuestas oportunas. 

• Si es el caso, prepare un número limitado de ayudas audiovisuales para apoyar o clarificar su exposición. Estas ayudas deben ser fácilmente comprensibles, claramente visibles y/o audibles y de naturaleza preferentemente gráfica. Como la técnica puede fallar, esté preparado para hacer la exposición sin ellas. 

• Prepare la introducción y compruebe que está claramente conectada con el cuerpo de la exposición. La introducción debe perseguir: a) ganar la atención del público y motivarlo para la exposición; y b) informarle del tema de la exposición, de los puntos principales que se tratarán. La introducción debe ser breve y no extenderse más allá del 5-10% del tiempo disponible. 

• Prepare la conclusión y compruebe que está claramente conectada con el cuerpo de la exposición. Puede concluir una exposición: a) reafirmando la idea fundamental de la misma; b) haciendo un breve resumen de las principales ideas expuestas; y c), si es el caso, inducir a realizar determinada acción. La conclusión no debe ocupar más del 10% del tiempo disponible.

• Es útil hacer un breve ensayo mental de la introducción, puntos principales y conclusión. Si es principiante, tiene miedo o suele tener problemas para manejar el tiempo, conviene que haga un ensayo real en solitario o delante de algunos colaboradores. Piense que la exposición real suele durar alrededor de un 10-20% más de lo que dura el ensayo en privado.

Autoinforme jerarquía oficina entornos Psious

Ítem	Nivel malestar (0-100)
Después de exponer un proyecto en un pequeño grupo de trabajo, uno de mis compañeros me hace un comentario, me pide que le ponga un ejemplo de lo que acabo de explicar
Me encuentro en la oficina solo, preparando la presentación que voy a hacer en unos minutos
Estoy en la oficina con un par de compañeros. Tenemos una reunión así que tengo que explicar los progresos que he hecho en el trabajo durante la semana
Mientras estoy explicando un proyecto del trabajo a un grupo de unos cuantos compañeros, en uno de los ordenadores entra una llamada por Skype
Estoy en una reunión en la oficina con un grupo pequeño de compañeros, y al explicarles cómo avanza el proyecto en el que trabajamos parece que no me prestan mucha atención, están distraídos
Me encuentro en una sala de oficina haciendo una entrevista de trabajo, y cuando he terminado de explicar un poco por qué me interesa la oferta, la entrevistadora me hace un comentario agradable
Me encuentro en una reunión con una compañera, y mientras estoy hablando entra otro compañero e interrumpe la reunión
Mientras estoy explicando un proyecto del trabajo a un grupo de pocas personas, suena un teléfono móvil
Me encuentro en la oficina con un par de compañeros, y tengo que exponerles los objetivos de un proyecto que vamos a tener que desarrollar. Veo que me escuchan con atención y comparten mis opiniones
Me encuentro en una reunión con un pequeño grupo de compañeros, y después de hablarles sobre un proyecto, uno de ellos me hace un comentario desagradable sobre mi presentación
Mientras estoy explicando un proyecto del trabajo a un grupo de bastantes compañeros, suena un teléfono móvil
Estoy en una sala de oficina a punto de hacer una entrevista de trabajo. A medida que le voy contando cosas, veo que el entrevistador no parece muy interesado en lo que le explico
Mientras estoy en medio de una reunión con una compañera de trabajo, en un ordenador entra una llamada por Skype
Me encuentro en una sala de oficina porque tengo una entrevista de trabajo. Cuando explico mi recorrido profesional al entrevistador, veo que me escucha atentamente y que atiende a lo que expongo
Después de explicar mi recorrido profesional en una entrevista de trabajo, el entrevistador me hace un comentario crítico sobre mi exposición
Mientras estoy explicando un proyecto del trabajo a un grupo grande de compañeros, entra alguien interrumpiendo la reunión
Cuando estoy haciendo una entrevista de trabajo, empieza a sonar el móvil del entrevistador
Cuando estoy en una reunión con un compañero de trabajo, me doy cuenta de que no está muy atento a lo que estoy explicando, sino que más bien está distraído
Estoy en la oficina y tenemos una reunión con bastantes compañeros. Cuando es mi turno para hablar, veo que todos me escuchan atentamente
Mientras estoy explicando un proyecto del trabajo a unos pocos compañeros, en uno de los ordenadores entra una llamada por Skype
Mientras estoy en una reunión con bastantes compañeros, después de hacer mi explicación, recibo un comentario agradable
Me encuentro en una reunión con bastantes compañeros, y tengo la sensación que cuando estoy hablando no me escuchan demasiado, no muestran mucho interés
Mientras estoy explicando un proyecto del trabajo a un pequeño grupo de, entra alguien interrumpiendo la reunión
Tengo una reunión con un compañero de trabajo, y después de explicarle mi propuesta me dice que lo volveremos a comentar en otra reunión

Autoinforme jerarquía auditorio y concierto entornos Psious

Ítem	Nivel malestar (0-100)
Estoy dando una conferencia en un auditorio con poca gente, y veo que parecen muy atentos a lo que estoy explicando
Voy a dar una charla que será retransmitida por televisión y por lo tanto hay una serie de cámaras delante de mí. Estoy hablando y puedo ver que hay mucha gente y que todos me escuchan con atención
Me encuentro sentado en las butacas del auditorio antes de que entre el público que viene a ver la conferencia que hago hoy
Mientras estoy haciendo mi presentación en una sala con bastante gente, veo como una persona se levanta y se va de la sala
Estoy haciendo una presentación en un auditorio completamente lleno de gente, y puedo ver la falta de interés en la cara de los asistentes
Estoy a punto de empezar un concierto en un auditorio lleno de gente, las luces están apagadas y aunque me concentro en las cámaras que me enfocan, oigo como el público me aplaude
Estoy dando una conferencia en un auditorio, las luces están apagadas y las cámaras de televisión me enfocan, y uno de los asistentes me hace una pregunta que me parece bastante difícil
Estoy en un escenario a punto de dar una conferencia, y el poco público presente me aplaude
Me encuentro ante un atrio ya que voy a dar una conferencia; puedo ver que la sala está bastante llena
Estoy dando una conferencia en una sala con poca gente, y mientras voy hablando puede ver como hay gente en el público que en lugar de escucharme están hablando entre ellos
Estoy dando una charla que será retransmitida por televisión, y aunque la luz esté apagada, puedo ver que hay bastantes asistentes y que no me escuchan con demasiada atención
Estoy delante de un atrio, a punto de dar una conferencia, y veo que no hay mucha gente
Estoy encima de un escenario ensayando la presentación que voy a hacer hoy, aprovechando que aún no hay nadie entre el público
Mientras estoy dando una charla en un auditorio totalmente lleno, una persona del público me hace una pregunta que me parece bastante difícil
Estoy en un auditorio bastante vacío, con las luces apagadas y cámaras enfocandome, y estoy dando una charla. Mientras voy hablando, oigo un bostezo entre el público
Mientras estoy dando una conferencia en una sala llena de gente, noto como el público no tiene demasiado interés en lo que explico, y, en un momento dado, oigo gente que se ríe
Estoy delante de un atrio, hay cámaras de televisión delante de mí, y aunque las luces están apagadas, veo que hay bastante gente cuando estoy a punto de empezar mi presentación.
Estoy en un auditorio bastante lleno de gente, subo al escenario para empezar mi conferencia y el público me aplaude
Estoy en una sala de un auditorio, dando una conferencia ante poca gente, y uno de los oyentes me hace una pregunta que me parece fácil de responder
Desde el escenario del auditorio, puedo ver que la sala está totalmente llena cuando voy a empezar mi conferencia
Me encuentro dando una conferencia en una sala con poca gente, y al hablar puedo ver como no ponen demasiado interés en lo que digo
En la conferencia de hoy hay muchísima gente, pero mientras hablo puedo ver cómo hay personas que hablan entre ellas en lugar de escucharme
Estoy haciendo una presentación en una sala totalmente llena, y puedo ver como todos parecen atentos a lo que estoy explicando
Estoy dando una conferencia en un auditorio totalmente lleno. Aunque las luces están apagadas, puedo ver cómo el público parece interesado en lo que estoy explicando
Estoy haciendo una presentación en una sala con poca gente, y mientras hablo uno de los asistentes empieza a toser
Estoy en una sala de un auditorio, dando una conferencia ante poca gente, y uno de los oyentes me hace una pregunta que me parece difícil de responder
Me encuentro en el centro del escenario del auditorio, puedo ver que la sala está totalmente llena, y justo antes de empezar, el público me aplaude
Cuando estoy haciendo una presentación en una sala totalmente llena, una de las personas del público se levanta de su asiento y se va Me encuentro dando una conferencia en una sala bastante llena, y veo que todo el público parece interesado en lo que les estoy contando
Mientras estoy dando una charla en un auditorio totalmente lleno, una persona del público me hace una pregunta que me parece fácil de responder
Mientras hago mi presentación en una sala bastante llena, hay personas en la sala que están hablando entre ellas
Estoy dando una charla en un auditorio bastante lleno. Aunque las luces estén apagadas, puedo ver que mientras hablo uno de los asistentes se levanta de su asiento y se marcha de la sala
Mientras voy hablando en la presentación de hoy, veo que la sala está bastante llena, pero que el público no se muestra muy interesado en lo que explico
Mientras estoy dando una charla en un auditorio con poca gente, a alguien le suena el móvil
Me encuentro en un auditorio haciendo una presentación ante bastante gente, y uno de ellos me plantea una pregunta difícil de responder
Mientras doy una conferencia en un auditorio totalmente lleno, puedo ver cómo el público no parece muy interesado en lo que digo y, además, oigo que alguien bosteza
Cuando estoy dando una charla en una sala con poca gente, uno de ellos se levanta y se va de la sala
Estoy en una sala con muy poca gente dando una charla, y puedo oír como un móvil empieza a vibrar
Me encuentro en un auditorio haciendo una presentación ante bastante gente, y uno de ellos me plantea una pregunta fácil de responder
Mientras estoy dando una charla en un auditorio bastante lleno, puedo oír a alguien bostezando
Estoy dando una conferencia en una sala llena de gente, y mientras estoy hablando oigo a lo lejos como vibra un teléfono
Me encuentro en un auditorio dando una conferencia. Las luces están apagadas y hay cámaras enfocándome, y en un momento dado un asistente me hace una pregunta que me parece difícil de responder

Autoinforme jerarquía audiencia entornos Psious 

Ítem	Nivel malestar (0-100)
Estoy dando una charla en una sala que está prácticamente vacía. Puedo ver como reaccionan los asistentes, y parece que no les interesa mucho lo que estoy explicando
Me encuentro en la sala de conferencias, que está vacía, preparando la charla que voy a dar en unos minutos
Estoy dando una charla y hay bastantes asistentes, y puedo ver como me escuchan con atención
Me encuentro en una sala de conferencias donde hay bastante gente, y oigo unas risas mientras yo voy hablando
Estoy dando una charla en una sala que está prácticamente vacía.
Después de hacer una intervención durante la charla que estoy dando hoy, el poco público asistente empieza a aplaudirme
Estoy dando una charla en una sala que está prácticamente vacía. Al hablar puedo ver como reaccionan los asistentes, y parece que me escuchan con atención
Estoy dando una conferencia en una sala bastante llena. Mientras voy hablando, se escucha el sonido de un teléfono móvil
Estoy dando una conferencia en una sala que está bastante llena
Estoy dando una conferencia, y a medida que voy hablando noto como el público no está muy interesado en lo que digo. Además, uno de los asistentes se levanta y deja la sala
Estoy en una sala bastante llena de gente, y al acabar la conferencia que he dado el público empieza a aplaudirme
Mientras estoy dando una charla en una sala prácticamente vacía, uno de los asistentes me hace una pregunta un tanto difícil de responder
Mientras doy una charla en una sala llena de gente, puedo darme cuenta como no les interesa lo que estoy escuchando, e incluso se escucha un bostezo
Me encuentro en una sala de conferencias donde no hay mucha gente, y aunque no puedo ver quien es, oigo que alguien se ríe mientras yo voy hablando
Estoy dando una charla y en la sala hay bastantes asistentes, y de repente se oye la vibración de un móvil
Mientras estoy dando una conferencia en una sala con pocos asistentes, uno de ellos me hace una pregunta, que me parece fácil de responder
Me encuentro dando una conferencia en una sala llena del todo. Al hablar, puedo ver que los asistentes me escuchan atentamente
Estoy dando una conferencia, y la sala está bastante llena. En un momento dado, uno de los asistentes me hace una pregunta que me parece difícil de responder
Hoy doy una conferencia importante, y la sala está bastante llena. Mientras voy hablando, tengo la sensación que el público no está muy interesado en lo que digo
Mientras estoy hablando en la conferencia que doy hoy, los pocos asistentes que hay empiezan a hablar entre ellos
Mientras estoy dando una conferencia en una sala con bastantes asistentes, uno de ellos me hace una pregunta, que me parece fácil de responder
Me encuentro en una sala de conferencias totalmente llena, estoy dando una charla y en un momento dado oigo una risa entre el público
Estoy dando una charla, y en la sala no hay muchos asistentes. Aún así, mientras voy hablando se oye un bostezo
Me encuentro dando una charla en una sala bastante llena. Puedo ver como reaccionan los asistentes, y parece que no les interesa demasiado lo que estoy explicando
La sala donde estoy dando una conferencia hoy está llena del todo, y mientras hablo uno de los asistentes se levanta y deja la sala
Mientras estoy dando una charla en una sala totalmente llena, uno de los asistentes me hace una pregunta un tanto difícil de responder
Al finalizar la presentación de hoy, todo el público de la sala, que está llena, empieza a aplaudirme
Mientras hablo en la conferencia que estoy dando hoy, parece que los asistentes atienden con atención, pero entonces se oye un bostezo
Estoy dando una charla en una sala que está totalmente llena.
Mientras estoy dando una charla en una sala bastante llena, uno de los asistentes me hace una pregunta un tanto difícil de responder
Estoy hablando delante de una sala totalmente llena, y mientras hablo puedo oír cómo los asistentes están hablando entre ellos
Estoy haciendo una presentación delante de una sala llena de gente, y entonces uno de los asistentes me hace una pregunta bastante sencilla
Me encuentro dando una charla, y mientras hablo puedo ver que el público de la sala (que está bastante llena), empieza a hablar entre sí

Indice Manual Miedo a las agujas

1. La fobia a la sangre
2.  Ambientes virtuales de Psious para el tratamiento de la fobia a la sangre
3. Protocolo de tratamiento basado en Psious
4. Comentarios
5. Bibliografía recomendada

1. La fobia a la sangre

La Fobia a la Sangre es clasificada, en los actuales sistemas diagnósticos de los trastornos mentales, como una fobia específica de tipo Sangre/Inyecciones/Heridas (SIH). Un cierto miedo a la sangre es habitual y, de hecho, se considera que el número de personas con este temor puede llegar a superar la barrera del 10%. Ahora bien, estudios recientes apuntan que el 2-3% de la población puede considerarse como fóbica a la SIH.

Estos datos son importantes, no solamente por su prevalencia, sino por las consecuencias negativas que puede tener la fobia a la sangre sobre la calidad de vida de las personas que la padecen. Se trata de personas que suelen evitar intervenciones médicas importantes para su salud o embarazos, dejar de lado sus estudios (por ej.: medicina, enfermería), no visitar a familiares hospitalizados y un largo etcétera.

La Fobia a la Sangre, a diferencia del resto de fobias, se caracteriza por una respuesta de ansiedad bifásica. Es decir, si bien durante los primeros segundos de exposición al estímulo temido se produce una elevada activación fisiológica (taquicardia, palpitaciones, sudoración, etc.), a continuación se produce un rápido descenso de la misma (cae la presión sanguínea, el ritmo cardíaco se puede situar entre 35-40 pulsaciones por minuto, etc). Ello puede llevar al mareo, palidez, náuseas y, en ocasiones, terminar en desfallecimiento. 

Además del temor al desmayo, entre los miedos más habituales se encuentran: posibilidad de llegar a perder el control, tener un ataque de pánico, temor a hacer el ridículo, o miedo a que se rompa la aguja y se quede dentro del cuerpo. También es común la sensación de asco y repugnancia al ver estímulos relacionados con la sangre.

En relación al tratamiento de la fobia a la sangre no suele recomendarse el uso de técnicas de relajación durante la exposición a la situación temida (aunque son útiles durante la primera fase de la respuesta difásica). Por el contrario, con el objetivo de compensar la disminución de la activación fisiológica y prevenir el desmayo, se considera más adecuado utilizar técnicas de Tensión Aplicada.

Durante los últimos años, la Realidad Virtual (RV) ha venido mostrando una gran eficacia clínica para el tratamiento de las fobias específicas. Estas tecnologías ofrecen el contexto ideal donde representar, de una forma controlada y segura, las situaciones temidas el paciente. En el caso de la fobia a la sangre, por ejemplo, permiten hacer un análisis de sangre en cualquier día del año, sin pedir cita previa, pudiendo manipular los parámetros que se estime oportunos y sin salir de la propia consulta. 

2. Ambientes virtuales de Psious para el tratamiento de la fobia a la sangre

Actualmente, Psious dispone de un escenario de Realidad Virtual (la consulta de un hospital, con una sala de espera y una sala de extracción) y un video complemento (imágenes reales de una extracción de sangre).

Además, en todos los materiales disponibles el terapeuta podrá combinar la exposición con el uso de técnicas de tratamiento tradicionales como la relajación o los sonidos interoceptivos.

3. Protocolo de tratamiento basado en Psious

A continuación, a modo de ejemplo, se describe un protocolo de tratamiento en el que Psious se combina con otras técnicas psicoterapéuticas para el tratamiento de la fobia a la sangre. A pesar de ello, se recomienda que cada terapeuta integre las tecnologías de RV a los protocolos que suele utilizar en su práctica clínica, además de adaptar las sesiones al ritmo y características del paciente. El protocolo de tratamiento propuesto consiste en 8 sesiones de tratamiento semanales de una duración aproximada de una hora.

SESIÓN 1: PSICOEDUCACIÓN + TENSIÓN APLICADA

• Se ofrece información sobre la fobia a la sangre (origen, mantenimiento y respuesta de ansiedad difásica).

• Se presentan y justifican las técnicas de tratamiento que se utilizarán a lo largo del protocolo: la exposición a ambientes de Realidad Virtual y la técnica de tensión aplicada.

• Elaboración de una jerarquía de exposición.

• Introducción y práctica de la técnica de la tensión aplicada.

Tareas para casa:

Práctica diaria de la técnica de la tensión aplicada y completar el autorregistro asociado (ver anexo 6.1). 

---

SESIÓN 2-3: RELAJACIÓN MUSCULAR PROGRESIVA

• Se continúa con la práctica de la tensión aplicada

• Se introduce el uso de la técnica de la relajación muscular progresiva de Jacobson

• Familiarización con la plataforma Psious. El paciente aprende a utilizar los cascos de RV y a navegar dentro de los ambientes virtuales.

Tareas para casa: 

Práctica diaria de la tensión aplicada y la relajación muscular progresiva de Jacobson. Se completan los autorregistros de tensión aplicada (ver anexo 6.1) y de relajación (ver anexo 6.2).

---

SESIÓN 4: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

• A partir de la cuarta sesión se inicia la exposición gradual y sistemática a los ambientes virtuales. A lo largo de todas las sesiones de exposición, en función de las características de cada paciente, la RV se combina con las técnicas de tensión aplicada y de relajación muscular progresiva.

• Se realiza la exposición a:

• Sala de espera como acompañante.

• Sala de extracciones como acompañante.

Tareas para casa: 

Autoexposición a estímulos asociados a la situación temida. Práctica de la tensión aplicada y de la relajación muscular progresiva.

---

SESIÓN 5: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

• Revisión de las tareas para casa.

• Se realiza la exposición a:

• Sala de espera como paciente + elementos de exposición interoceptiva

• Sala de extracciones como paciente + elementos de exposición interoceptiva.

Tareas para casa:

Autoexposición a estímulos asociados a la situación temida. Práctica de la tensión aplicada y de la relajación muscular progresiva

---

SESIÓN 6: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

• Revisión de las tareas para casa.

• Se realiza la exposición a:

• Sala de extracciones con pinchazo en el dedo

• Sala de extracciones con extracción floja.

Tareas para casa: 

Práctica diaria de las técnicas de relajación y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las agujas.

---

SESIÓN 7: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

• Revisión de las tareas para casa.

• Se realiza la exposición a:

• Sala de espera con exposición interoceptiva.

• Sala de extracciones con extracción fuerte y/o inyección.

• Video de extracción real.

Tareas para casa:

Práctica diaria de las técnicas de relajación y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las agujas.

---

SESIÓN 8: PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

• Se evalúa el proceso terapéutico y se programan futuras tareas de autoexposición y sesiones de refuerzo.

• Gestión y prevención de recaídas futuras

4. Comentarios para la sugestión 

Es importante acompañar la exposición con comentarios, preguntas o indicaciones para que el paciente se ponga más en situación y experimente la exposición de manera más realista. 

Algunas sugerencias para la fobia a la sangre son:

• En la sala de espera:

• Estás asistiendo a una extracción de sangre solo. ¿Crees que si te hubiera acompañado alguien te sentirías más tranquilo?

• ¿Qué te trasmite la persona que acaba de salir de la sala de extracciones? ¿Te pone más nervioso? ¿O por lo contrario te tranquiliza? 

• ¿Crees que te va a doler la extracción?

• ¿Cómo crees que está la persona sentada a tu lado? ¿La vez nerviosa o tranquila? ¿Cómo te hace sentir ver a esta persona así?  

• En la sala de extracciones:

• ¿Cuántos años crees que esta enfermera se dedica a sacar sangre? 

• ¿Te trasmite seguridad esta enfermera?

• ¿Te daría más seguridad una enfermera más joven? ¿Y si fuera mayor? ¿ Y si fuera un hombre?

• Cuando te sientas preparado, mira a la aguja con la que te van a pinchar. 

• Mira el algodón con sangre que hay encima de la mesita.

5. Comentarios para la sugestión 

Chapman, L. K., & DeLapp, R. C. (2013). Nine session treatment of a blood–injection–injury phobia with manualized cognitive behavioral therapy: An adult case example. Clinical Case Studies. Retrieved Ocotber 26, 2014, from http://ccs.sagepub.com/content/ early/2013/10/28/1534650113509304

Wiederhold, B.K., Mendoza, M., Nakatani, T. Bulinger, A.H. & Wiederhold, M.D. (2005). VR for blood-injection-injury phobia. Annual Review of CyberTherapy and Telemedicine, 3, 109-116.

Wolf, J.J. & Symons, F.J. (2013). An evaluation of multi-component exposure treatment of needle phobia in an adult with autism and intellectual disability. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 26(4), 344-348.

Ritz, T.M., Meuret, A.E. & ALvord, M.K. (2014). Blood-injection injury-phobia. In Grossman, L. & Walfish, S. (Ed.): Translating psychological research into practice (pp. 295-301). New York, NY, US: Springer Publishing Co, 609. 

Autoinforme jerarquía sala de espera y sala de extracción entornos Psious 

Ítem	Nivel malestar (0-100)
Acaban de hacerme una extracción de sangre y la enfermera me indica que queda otra más
He entrado en la sala de extracciones y después la enfermera me ha pinchado en el dedo para extraer una gota de sangre
Estoy en la sala de espera de un hospital acompañando un amigo a hacerse un análisis de sangre
Estoy en la sala de espera y en breves voy a hacerme un análisis de sangre.
Me encuentro de pie en una sala de extracción y mi amigo está sentado en un taburete. La enfermera procede a ponerle una inyección
Mientras mi amigo está sentado en la sala de extracción, yo estoy de pie porque le acompañó. La enfermera explica que le va a hacer una pequeña extracción de sangre y procede a hacerlo
Estoy en casa unas horas antes de ir a hacerme un análisis de sangre
La enfermera empieza a realizarme un análisi de sangre que dura bastante, hace una extracción considerable
Estoy en la sala de espera y en breves van a darme una inyección
He entrado en la sala de extracciones acompañando a un amigo y después la enfermera le ha pinchado en el dedo para extraer una gota de sangre
Mientras estoy esperando con un amigo a que le llamen para hacerse un análisis de sangre, la enfermera llama a otra persona para que pase a la sala de extracciones
Veo un vídeo en el que me realizan una extracción de sangre
Estoy en la sala de extracciones a punto para mi análisis de sangre. La enfermera empieza y acaba enseguida, porque la extracción ha sido pequeña
Estoy conduciendo hasta el hospital porque hoy voy a hacerme un análisis
Estoy en la sala de espera del hospital junto a mi compañero, que viene a hacerse un análisis de sangre. Vamos hablando y entonces aparece la enfermera y le llama, por lo que entramos a la sala de extracción
Después de haber entrado a la sala de extracciones, la enfermera me pone una inyección
Me encuentro en la sala de espera del hospital, y entonces aparece la enfermera, que me llama y me hace pasar a la sala de extracción
Mientras mi compañero está en la sala de extracción, yo veo cómo la enfermera empieza a hacerle una larga extracción de sangre, por lo que el procedimiento tarda un rato
Hace un rato que espero para entrar a la sala de extracción. Entonces aparece la enfermera y llama a otro paciente para que pase
Voy de copiloto en el coche de un amigo porque le estoy acompañando a hacerse un análisis de sangre

Índice Manual de Miedo a volar 

1. Fobia a volar y realidad virtual
2. Protocolo de tratamiento basado en Psious
3. Trucos para la sugestión
4. Bibliografía recomendada
5. Anexos
   1. Autorregistro de relajación
   2. Autorregistro de pensamientos negativos

1.  FOBIA A VOLAR Y REALIDAD VIRTUAL 

La Realidad Virtual (RV) se sitúa como una herramienta especialmente adecuada para el tratamiento de la fobia a volar, ya que no resulta tan costosa ni compleja como la exposición en vivo, ni depende de la capacidad imaginativa del paciente como en el caso de la exposición a la imaginación. Además, la RV permite que el terapeuta pueda controlar distintos parámetros como la duración, las condiciones climáticas etc.

En una revisión sistemática de investigaciones sobre el uso de RV para el tratamiento de la fobia a volar Costa et al. (2008) hallaron que la terapia cognitivo conductual combinada con técnicas de relajación y la exposición con realidad virtual resulta muy efectiva para el tratamiento de la fobia a volar. Incluso se ha demostrado la efectividad del uso de la realidad virtual como única línea de tratamiento para la fobia a volar a corto-largo plazo (Botella et al., 2004).

2. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO BASADO EN PSIOUS

A continuación se muestra un protocolo de tratamiento en el que Psious se combina con técnicas de tratamiento tradicionales. No obstante, se recomienda que cada psicoterapeuta adapte e implemente las estrategias de RV a los protocolos de tratamiento que ya utiliza en su práctica clínica. Del mismo modo, las sesiones de exposición deberán avanzar al propio ritmo y a las necesidades de cada paciente. El protocolo de tratamiento propuesto consiste en 13 sesiones semanales de una duración aproximada de una hora.

Descripción de las sesiones de tratamiento

SESIÓN 1: PSICOEDUCACIÓN

• Se ofrece información sobre la fobia a volar (origen, mantenimiento y manifestación en el triple sistema cognitivo, fisiológico y motor).

• Información acerca del funcionamiento y la seguridad de los aviones

• Se explican las técnicas de tratamiento que se utilizarán a lo largo del protocolo (enfatizando la exposición a los ambientes de Realidad Virtual).

Tareas para casa: 

Entrega del dossier de Psico-educación (ver anexo 5.1).

---

SESIÓN 2 y 3: RELAJACIÓN

• El paciente aprende y practica dos tipos de técnicas de relajación: respiración controlada y relajación muscular progresiva de Jacobson.

• Familiarización con la plataforma Psious. El paciente aprende a utilizar los cascos de RV y a navegar dentro de los ambientes virtuales

Tareas para casa: 

Práctica diaria de las técnicas de relajación. Se completan los autorregistros de relajación y de pensamientos negativos (ver anexo 5.2).

---

SESIÓN 4: REESTRUCTURA – CIÓN COGNITIVA

• Revisión y graduación de los pensamientos negativos del paciente

• Reestructuración cognitiva para cada uno de los pensamientos negativos. Se utiliza la terapia cognitiva de Beck o bien la terapia racional-emotiva de Ellis.

Tareas para casa: 

Práctica diaria de las técnicas de relajación. Se completan los autorregistros de relajación y de pensamientos negativos (ver anexo 5.2).

---

SESIÓN 5: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

A partir de la quinta sesión de tratamiento se inicia la exposición gradual y sistemática a los ambientes virtuales. A lo largo de todas las sesiones de exposición, la RV se combina con las técnicas de relajación y de reestructuración cognitiva.

• Se realiza la exposición a:

• Casa del paciente en un día soleado (se observan las noticias).

• Trayecto en taxi en un día soleado (se escuchan las noticias).

•  Puerta de embarque en un día soleado.

Tareas para casa: 

Práctica diaria de las técnicas de relajación y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con los aviones.

---

SESIÓN 6: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

• Revisión de las tareas para casa.

• Revisión de las tareas para casa.

• Trayecto en taxi en un día soleado.

• Puerta de embarque en un día soleado. Se observa la pantalla con los horarios de los vuelos y la ventana con aviones despegando y aterrizando.

•  Despegue del avión en un día soleado. 

Tareas para casa: 

Práctica diaria de las técnicas de relajación y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con los aviones.

---

SESIÓN 7: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

• Revisión de las tareas para casa.

• Se realiza la exposición a:

• Puerta de embarque en un día soleado y con comentarios de los otros pasajeros. Se observa la pantalla con los horarios de los vuelos y la ventana con aviones despegando y aterrizando.

• Despegue del avión en un día soleado.

• Situación de vuelo. Se introducen elementos de exposición interoceptiva.

Tareas para casa: 

Práctica diaria de las técnicas de relajación y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con los aviones.

---

SESIÓN 8: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

• Revisión de las tareas para casa. 

• Se realiza la exposición a:

• Despegue del avión en un día soleado. Activar comentarios.

• Situación de vuelo y turbulencias cortas. Exposición interoceptiva.

• Aterrizaje.

Tareas para casa: 

Práctica diaria de las técnicas de relajación y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con los aviones.

---

SESIÓN 9: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

• A partir de la novena sesión de tratamiento se reinicia la exposición a los ambientes virtuales pero con un mayor nivel de dificultad. Como en el resto de sesiones la exposición se utiliza de forma conjunta con la relajación y la reestructuración cognitiva.

• Se realiza la exposición a:

• Casa del paciente en un día lluvioso (se observan las noticias).

• Trayecto en taxi en un día lluvioso (se escuchan las noticias).

• Puerta de embarque en un día lluvioso.

Tareas para casa: 

Práctica diaria de las técnicas de relajación y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con los aviones.

---

SESIÓN 10: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

• Revisión de las tareas para casa.

• Se realiza la exposición a:

• Trayecto en taxi en un día lluvioso y se escucha la radio. Se introducen elementos de exposición interoceptiva. 

• Puerta de embarque en un día lluvioso. Se observa la pantalla con el horario de los vuelos y la ventana con aviones despegando y aterrizando.

• Despegue del avión en un día con tormenta.

Tareas para casa: 

Práctica diaria de las técnicas de relajación y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con los aviones. 

---

SESIÓN 11: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

• Revisión de las tareas para casa.

• Se realiza la exposición a:

• Puerta de embarque en un día con tormenta. Se introducen elementos de exposición interoceptiva.

• Despegue del avión en un día lluvioso. Se introducen elementos de exposición interoceptiva.

• Situación de vuelo en un día lluvioso + comentarios. Se introducen elementos de exposición interoceptiva.

Tareas para casa: 

Práctica diaria de las técnicas de relajación y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con los aviones.

---

SESIÓN 12: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

• Revisión de las tareas para casa.

• Se realiza la exposición a:

•  Despegue del avión en un día lluvioso. Aparecen turbulencias.

• Situación de vuelo en un día lluvioso y con turbulencias. Se introducen elementos de exposición interoceptiva y comentarios.

• Aterrizaje en un día lluvioso y con turbulencias.

Tareas para casa: 

Práctica diaria de las técnicas de relajación y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con los aviones.

---

SESIÓN 13: PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

• Se evalúa el proceso terapéutico y se programan futuras tareas de autoexposición y sesiones de refuerzo.

• Gestión y prevención de recaídas futuras.

3. TRUCOS PARA LA SUGESTIÓN

Es importante acompañar la exposición con comentarios, preguntas o indicaciones para que el paciente se ponga más en situación y experimente la exposición de manera más realista. Algunas sugerencias para la fobia a volar son: 

En casa esperando o en el taxi: 

• Hoy vas a coger un vuelo a (elegir una ciudad). El avión sale a las 12 de la mañana. Pero tendríamos que llegar a la puerta de embarque a las 11.15 como muy tarde. Además, hay que pasar el control de seguridad… Ahora son las 10 de la mañana… El taxi vendrá a buscarte dentro de 5 minutos.

• ¿Quieres que miremos las noticias del tiempo antes de salir de casa?

• Acaban de decir que hay lluvias. ¿Esto te pone más nervioso? ¿Por qué?

• Tienes que ser consciente de que está lloviendo pero que aun así pronto va a venir el taxi a recogerte para llevarte al aeropuerto.

• Hoy vas a coger un avión tú solo. ¿Cuándo fue la última vez que volaste solo? ¿Te sientes preparado para volar solo? En la sala de espera o durante el vuelo.

• Ahora vamos a mirar por la ventana como despegan los aviones. En un rato tú vas a estar dentro de uno de estos aviones

• ¿Qué te trasmite la persona que tienes al lado/delante?

• Ahora vamos a mirar las pantallas donde se indican las puertas de embarque. 

• ¿Crees que está nervioso tu compañero? ¿Y si te confiesa que también le da miedo a volar?

• ¿Le pedirías ayuda a la señora sentada a tu lado si sintieras que tus niveles de ansiedad empezaran a subir?

• Hace rato que no se ve ninguna azafata por el pasillo, ¿esto te hace sentir más inseguro? 

• Estamos a punto de despegar. ¿Te sientes preparado?

• (en medio de turbulencia) ¿Te gustaría llamar a una azafata en un momento así?

4. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Botella, C., Osma, J., García-Palacios, A., Quero, S. & Baños, R.M. (2004). Treatment of Flying Phobia using Virtual Reality: Data from a 1-Year Follow-up using a Multiple Baseline Design. Clinical Psychology & Psychotherapy, 11(5), 311-323.

Da Costa, R.T., Sardinha, A. & Nardi, A.E. (2008). Virtual reality exposure in the treatment of fear of flying. Aviation, Space, and Environmental Medicine, 79(9), 899-903. 

Hirsch, J.A. (2012). Virtual reality exposure therapy and hypnosis for flying phobia in a treatmentresistant patient: A case report. American Journal of Clinical Hypnosis, 55(2), 168-173.

Wallach, H.S. & Bar-Zvi, M. (2007). Virtual-reality-assisted treatment of flight phobia. Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences, 44(1), 29-32.

Wiederhold, B.K., Jang, D.P., Gervirtz, R.G., Kim, S.I., Kim, I.Y. & Wiederhold, M.D. (2002). The Treatment of Fear of Flying: A Controlled Study of Imaginal and Virtual Reality Graded Exposure Therapy. IEEE Transactions on Information Technology in Biomedicine, 6(3), 218-223.

5. ANEXOS

5.1 Autorregistro de relajación

Nombre:______________________________ Fecha:___________________

Fecha	Hora	Grado de Relajación (0-100)Antes	Grado de Relajación (0-100) Después	Tiempo Utilizado	Dificultades o Comentarios

5.2 Autorregistro de pensamientos negativos

Nombre:______________________________ Fecha:___________________

Fecha	Hora	Actividad que está realizando	Pensamiento	Nivel de ansiedad (0-10)	Grado de creencia (0-10)