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Propuesta de intervención

“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas de apoyo terapéutico que deben ser utilizadas por el profesional de la salud dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.

Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”

Ejemplo de intervención en Claustrofobia

SESIÓN 1 

• Informar al paciente acerca de la claustrofobia (Causas, síntomas, prevalencia…) 

• Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…

• Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo)

• Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s. El objetivo principal será la familiarización del paciente con la realidad virtual y la dinámica de trabajo.

ITEM	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Estar en el rellano esperando a que llegue el ascensor (grande) de una oficina	Claustrofobia	Ascensor grande, ninguna	Sin Eventos
Entrar en un ascensor grande que está vacío	Claustrofobia	Ascensor grande, ninguna	Entrar ascensor
Estar en el rellano esperando a que llegue el ascensor (pequeño) de una oficina	Claustrofobia	Ascensor pequeño, ninguna	Sin Eventos
Entrar en un ascensor pequeño en el que no hay nadie	Claustrofobia	Ascensor pequeño, ninguna	Sin Eventos
Ver que las puertas de un ascensor se cierran	Claustrofobia	Ascensor pequeño, ninguna	Sin Eventos

SESIÓN 2 

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: ver que en un ascensor pequeño hay mucha gente cuando se abren las puertas

• A partir de la segunda sesión de tratamiento, se recomienda empezar la exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

TAREAS PARA CASA 
Exposición en vivo ante ascensores vacíos y en trayectos muy cortos (1 o 2 pisos)

ITEM	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Oír las precauciones de una MRI mientras se está en la sala para cambiarse	Claustrofobia	Resonancia magnética nuclear, sentado	Ir al cambiador + precauciones
Estar subiendo en ascensor después de haber salido de un sótano muy pequeño	Claustrofobia	Habitación	Salir del sótano
Subir a un ascensor pequeño con poca gente y empezar a moverse	Claustrofobia	Ascensor pequeño, poca	Entrar ascensor + ir a otro piso
Se abren las puertas del ascensor, que es bastante pequeño, y en él hay mucha gente	Claustrofobia	Ascensor pequeño, máximo	Entrar ascensor

SESIÓN 3 

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar solo en un ascensor pequeño cuando se produce una avería muy breve

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

TAREAS PARA CASA  
Exposición en vivo ante ascensores vacíos y con poca gente en trayectos muy cortos + exposición encubierta en casa repasando la sesión mediante la imaginación

ITEM	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Oír las precauciones de una MRI mientras se está en la sala para cambiarse	Claustrofobia	Resonancia magnética nuclear, sentado	Ir al cambiador + precauciones
Estar subiendo en ascensor después de haber salido de un sótano muy pequeño	Claustrofobia	Habitación	Salir del sótano
Subir a un ascensor pequeño con poca gente y empezar a moverse	Claustrofobia	Ascensor pequeño, poca	Entrar ascensor + ir a otro piso

SESIÓN 4

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en un trastero bastante pequeño y que de golpe se cierre la puerta

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

TAREAS PARA CASA
Exposición encubierta en casa repasando la sesión mediante la imaginación

ITEM	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Estar en un trastero bastante grande cuando se cierra la puerta	Claustrofobia	Habitación	Cerrar puerta (tamaño habitación lo más grande posible)
Estar en un ascensor pequeño con poca gente y subimos muchos pisos	Claustrofobia	Ascensor pequeño	Ir a otro piso (durante bastante tiempo)
Estar subiendo muchos pisos en un ascensor grande que va vacío	Claustrofobia	Ascensor grande	Ir a otro piso (durante bastante tiempo)
Estar en un trastero bastante pequeño cuando de repente se cierra la puerta	Claustrofobia	Habitación	Cerrar puerta (tamaño habitación justo en el medio

SESIÓN 5

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: estar en un ascensor pequeño con mucha gente mientras se suben muchos pisos

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede

• Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

TAREAS PARA CASA 
Exposición encubierta en casa repasando la sesión mediante la imaginación + exposición en vivo entrando en algún trastero o habitación similar

ITEM	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Subir muchos pisos en un ascensor pequeño que va totalmente lleno	Claustrofobia	Ascensor pequeño, máximo	Ir a otro piso (durante mucho rato)
Estoy en un trastero muy pequeño con la puerta abierta	Claustrofobia	Habitación	Ir al sótano (tamaño habitación mínimo)
Se produce una avería de 2 minutos en un ascensor pequeño con bastante gente	Claustrofobia	Ascensor grande, máximo	Avería
Estoy en un ascensor pequeño con mucha gente mientras subimos muchos pisos	Claustrofobia	Ascensor pequeño, máximo	Ir a otro piso (durante mucho rato)

SESIÓN 6

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en un ascensor grande con mucha gente cuando se produce una larga avería

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede

• Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

TAREAS PARA CASA 
Exposición en vivo ante ascensores con bastante gente + exposición encubierta en casa repasando los distintos ítems de la sesión mediante la imaginación

ITEM	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Estoy en un trastero muy pequeño y se cierra la puerta	Claustrofobia	Habitación	Cerrar puerta (en una habitación reducida)
Estar en un trastero que empieza a hacerse más pequeño	Claustrofobia	Habitación	Cerrar puerta y reducir el tamaño de la habitación
Ítem 3 Estar en un ascensor grande con mucha gente cuando se produce una avería larga (más de 5 minutos)	Claustrofobia	Ascensor grande, máximo, off	Ir a otro piso (durante bastante tiempo)

Ejemplo de intervención en Claustrofobia/ Resonancia Magnética Nuclear

Breve presentación de un caso

Caso: Persona que acude a consulta por miedo a realizarse una resonancia magnética nuclear para un estudio de cefaleas con aura. La evaluación indica la presencia de sintomatología ansioso-depresiva asociada a un proceso adaptativo, a raíz del posible diagnóstico, una leve claustrofobia y un elevado malestar asociado al hecho de tener que realizarse la resonancia magnética nuclear. El temor principal se asocia al hecho de la inmovilidad durante la prueba y a perder/no tener el control. No aparece sintomatología asociada a la asfixia. Así mismo, el usuario desconoce cómo es el procedimiento que se le aplicará y teme que la radiación pueda empeorar sus dolores o generar un problema secundario

Al no haber presencia de claustrofobia intensa se centra la intervención en el proceso de resonancia magnética. A continuación, se presenta un ejemplo de planificación de intervención, incluida la jerarquía de exposición.

Ejemplo de planificación de la intervención

SESIÓN 1 

• Informar al paciente acerca de la claustrofobia (Causas, síntomas, prevalencia…) 

• Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…

• Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo)

• Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s. El objetivo principal será la familiarización del paciente con la realidad virtual y la dinámica de trabajo

• Antes de empezar la exposición, y para facilitar la inmersión, se le puede facilitar al paciente un consentimiento informado para dar permiso a la realización de la RNM (ver apéndice).

ITEM	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Justo antes de salir de casa para ir, en taxi, a hacerme una resonancia magnética nuclear	Miedo a volar	En casa	Ir al aeropuerto
Voy de camino al hospital en coche para realizarme una resonancia magnética (A)	Miedo a conducir	Ciudad: medio, sol, día, conductor, mínimo	Circuito 1
Voy de camino al hospital en metro para realizarme una resonancia magnética (B)	Agorafobia	Metro: máximo iluminado, fácil	Ir a plataforma, entrar, siguiente parada, bajarse
Estoy en la sala de espera antes de hacerme la resonancia magnética	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna, por defecto, apagado	Sin Eventos
Estoy en una sala de espera antes de que me informen de la prueba que tengo que hacerme	Miedo a las agujas	Sala de espera	Puede hacerse leer y firmar el consentimiento informado del anexo
De camino al hospital paso por un túnel con el coche	Miedo a conducir	Carretera: día, sol, conductor, mostrar, esconder	Tipo carretera Túnel
En la sala de espera veo un video informativo de lo que es una resonancia magnética nuclear.	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna, por defecto,encendido	Sin Eventos

SESIÓN 2

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Sala de resonancia magnética

• A partir de la segunda sesión de tratamiento, se recomienda empezar la exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede 

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente 

TAREAS PARA CASA  
Exposición en vivo a un hospital cercano y exponerse a estar en la sala de espera de la sala de RMI, sugiriendo que, al observar a alguien entrar en el cambiador imagine que también lo hace.

ITEM	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
El técnico me indica que la prueba ha finalizado y noto como la camilla va saliendo del tubo de resonancia magnética, mientras me indican como recoger los resultados.	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna, por defecto, encendido	Finalizar resonancia
Voy de camino a la sala para cambiarme, antes de entrar a hacerme la resonancia magnética	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna, por defecto, encendido	Ir al cambiador
Mientras estoy en la sala para cambiarme (antes de entrar en la sala de la resonancia) me informan de las precauciones a tener en cuenta: no entrar con objetos metálicos, avisar si llevo un marcapasos…	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna, por defecto, apagado	precauciones
Ítem 4 Al entrar en la sala de la resonancia magnética, veo la máquina en la que me haré la prueba, con la bobina de pierna preparada, y me informan de cómo va a ser el proceso y de que no debo moverme durante la resonancia	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna, por defecto, apagado	Sin Eventos
Al entrar en la sala de resonancia magnética, veo la máquina en la que me haré la prueba, con la bobina de pecho y abdomen preparada, y me informan de cómo va a ser el proceso de la prueba.	Claustrofobia	Resonancia magnética: tronco,por defecto, apagado	Sin Eventos

SESIÓN 3

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Cambiador y tumbarse en camilla

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente 

TAREAS PARA CASA  
Exposición encubierta en casa, repitiendo el proceso trabajado en consulta mediante la imaginación

ITEM	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Cuando entro en la sala para dejar los objetos metálicos, oigo cómo se cierra la puerta y me quedo dentro de la habitación, sin ventanas, y con todas las puertas cerradas por dentro	Claustrofobia	Resonancia magnética nuclear, sentado	Ir al cambiador
En casa después de haber pedido cita por teléfono para realizarme una resonancia magnética	Ansiedad generalizada	Preocupación por enfermedades	Sin Eventos
Al entrar en la sala de resonancia magnética, veo la máquina en la que me haré la prueba, con la bobina de cabeza preparada, y me informan de cómo va a ser el proceso de la prueba.con objetos metálicos, avisar si llevo un marcapasos…	Claustrofobia	Resonancia magnética: cabeza,por defecto, apagado.	Sin Eventos
Tumbado boca arriba en la camilla, con la pierna inmovilizada, antes de entrar en el tubo de la resonancia magnética	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna, por defecto, apagado	Tumbarse

SESIÓN 4

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: inmovilidad tumbado en la camilla

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

TAREAS PARA CASA
Exposición encubierta y llamar para pedir cita para la RMN (se tenga o no cita ya establecida)

ITEM	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
El técnico, antes de marcharse de la sala, me indica que debo tumbarme en la camilla para iniciar la prueba y que empezaremos en breve: ya llevo la bobina de la pierna puesta	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna,por defecto,apagado	Tumbarse
Tumbado/a en la camilla el técnico termina de colocarme la bobina sobre el pecho mientras me explica, antes de marcharse, que sucederá a continuación	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna,por defecto,apagado	Tumbarse
Estoy sobre la camilla mirando al techo y viendo la bobina sobre mi pecho antes de entrar, por completo, en la máquina de resonancia magnética	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna,por defecto,apagado	Tumbarse
Mientras estoy en la camilla el técnico termina de inmovilizarme la cabeza para prepararme para realizar la prueba. Al terminar se marcha a la habitación de control	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna,por defecto,apagado	Tumbarse

SESIÓN 5

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: inmovilidad tumbado en la camilla dentro del tubo de RMN (asfixia)

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

TAREAS PARA CASA 
Exposición encubierta

ITEM	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Antes de entrar en la máquina de resonancia magnética estoy tumbado boca arriba con la cabeza inmovilizada y veo al técnico dentro de la sala de control por el espejo de la bobina	Claustrofobia	Resonancia magnética: cabeza, por defecto, apagado	Tumbarse
Se inicia la prueba: con la pierna inmóvil por la bobina mi cuerpo entra hasta la cintura dentro del reducido espacio del tubo del equipo de resonancia magnética y oigo los primeros ruidos de la máquina	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna,por defecto,apagado	Empezar resonancia
El técnico me indica que empezamos y noto cómo mi cuerpo, inmóvil por la bobina, se desplaza por completo hasta el interior del tubo de resonancia magnética. Veo que se trata de un espacio pequeño	Claustrofobia	Resonancia magnética: tronco, por defecto,apagado	Empezar resonancia

SESIÓN 6

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: inmovilidad tumbado en la camilla dentro del tubo de RMN (asfixia) 

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

TAREAS PARA CASA  
Pautas generales para afrontar la prueba de RMN en vivo.

ITEM	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Poco después de entrar en la sala de control oigo la voz del técnico indicándome que empezamos: entro por completo en el tubo de la resonancia magnética, con la cabeza inmovilizada por la bobina, mientras veo por el espejito de la misma como el técnico controla la máquina	Claustrofobia	Resonancia magnética: cabeza, por defecto, apagado	Empezar resonancia
Mientras estoy dentro de la máquina, oigo como el sonido de la máquina de resonancia magnética cambia	Claustrofobia	Resonancia magnética: cabeza, por defecto, apagado	Ruido
Noto como el sonido de la máquina de resonancia es más intenso que antes	Claustrofobia	Resonancia magnética: cabeza, por defecto, apagado	Regular el volumen general de la plataforma.

RECUERDA QUE DISPONES DE LA GUÍA CLÍNICA PARA INFORMARTE DE LOS PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS CON EVIDENCIA EMPÍRICA Y DE CÓMO ADAPTARLOS A LA INTERVENCIÓN CON LOS ENTORNOS VIRTUALES DE PSIOUS

Evaluación

“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas de apoyo terapéutico que deben ser utilizadas por el profesional de la salud dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario. 

Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”

Objetivos de evaluación

• Evaluar presencia y comorbilidad de otros trastornos emocionales, en especial agorafobia, trastorno por pánico y otras fobias.

• Evaluar ansiedad asociada a componentes: asfixia y restricción (falta de control).

• Definir configuraciones estimulares temidas por el paciente y en qué grado. Elaboración jerarquía de exposición.

• Evaluar la presencia de pensamientos distorsionados. En el caso de la RMN, en especial aquellos asociados a asfixia, posibles daños causados por la máquina y miedo a perder el control.

Algunos instrumentos útiles para la evaluación de la Claustrofobia

Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tu usuario. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación:

• Entrevista abierta o semiestructurada

• Entrevista estructurada: ADIS-IV (diferencial pánico, agorafobia…)

Autoinformes

1. Unidimensionales:

2. Claustrophobia Scale (CS)

2. Multidimensionales

3. Claustrophobia Questionnaire (CLQ) – Adaptación española
4. Claustrophobia Situations Questionnaire (CSQ) 
5. Claustrophobia General Cognitions Questionnaire (CGCQ).

3. Autoinformes Psious para la elaboración de la jerarquía

Desarrollo de la jerarquía de exposición con entornos Psious

Una vez que tenemos la información de la evaluación podemos proceder a elaborar la jerarquía de exposición. Para ello, podemos realizar una serie de preguntas (ej. ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te genera estar en el rellano esperando un ascensor grande?, ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te generaría quedarte encerrado, por una avería, en un ascensor pequeño lleno de gente?, ¿Crees que hay algo que pueda generarte un malestar aún mayor?) dirigidas a planificar la intervención mediante la realidad virtual. 

Ejemplo de jerarquía

En el apéndice encontrarás una herramienta autoinformada para obtener la jerarquía de actuación usando los entornos de Psious.

Claustrofobia
y realidad virtual

Según la Asociación Americana de Psiquiatría, la claustrofobia es el miedo a encontrarse en un espacio o una situación en los que se teme estar encerrado y/o de difícil huida. Los síntomas son similares a los vividos durante un ataque de pánico o manifestaciones similares (mareos, caídas, vómito, incomodidades cardíacas, etc.). Como consecuencia, la persona trata de evitar este tipo de situaciones limitando su vida cotidiana. Para el diagnóstico diferencial es importante evaluar (Rachman, S., & Taylor, S.,1993), el miedo a la inmovilidad o/y a quedarse sin aire, es decir, que se agote el oxígeno del espacio en el que se halla la persona (un ascensor, por ejemplo).

Por otro lado, la psicoterapia cognitivo-conductual cuenta con amplia evidencia empírica en cuanto a la forma de evaluar e intervenir en este tipo de psicopatología (Öst, L.-G., et al., 1982; McIsaac, H.K. et al., 1998; Öst, L.-G., et al., 2001 y Thorpe, S. et al. 2008). Aun así, se continúa con investigación básica (Stella F. et al., 2011) para intentar explicar las causas de la claustrofobia.

La realidad virtual resulta una buena herramienta alternativa a las técnicas tradicionales usadas en el tratamiento de los trastornos emocionales, entre ellos de la claustrofobia (Botella, C. et al. 1998; Botella, C. et al., 2000; M Krijn et al., 2004; Botella et al., 2012). La realidad virtual permite la estandarización y el control sobre los parámetros de las sesiones de exposición. Así mismo, es particularmente útil para repetir la exposición a las situaciones temidas las veces que sea necesario, facilitando la personalización y flexibilización del proceso terapéutico.

Los entornos de Psious te permiten la utilización de diversas técnicas de intervención psicológica: exposición, reestructuración cognitiva, desensibilización sistemática, entrenamiento en habilidades sociales… Utiliza las que sean más adecuadas a las características de tu paciente y básate en aquellas con mayor apoyo empírico para obtener mejores resultados.

Apéndice

Protocolo de actuación en situaciones de bullying – UNICEF

• https://www.unicef.org/Documento-Protocolo-Bullying.pdf

• https://drive.google.com/file/d/1r4PaCZo-xZp3RfburgrKngMh5g-1DWem/view?usp=sharing

Descargar apéndice

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• Seinfeld, S., Arroyo-Palacios, J., Iruretagoyena, G., Hortensius, R., Zapata, L. E., Borland, D., … Sanchez-Vives, M. V. (2018). Offenders become the victim in virtual reality: impact of changing perspective in domestic violence. Scientific Reports, 8(1), 1–11. https://doi.org/10.1038/s41598-018-19987-7

• Serrano, A. e Iborra, I. (2005). Informe Violencia entre compañeros en la escuela. Valencia, España: Centro Reina Sofía para el Estudio de la Violencia. Recuperado de http://www.centroreinasofia.es

• Schwartz, D. (2000). Subtypes of Victims and Aggressors in Children’s Peer Groups. Journal of Abnormal Child Psychology, 28(2), 181–192.

Propuesta de intervención 

“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas de apoyo terapéutico que deben ser utilizadas por el profesional de la salud dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.

Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”

Es importante remarcar que en este apartado únicamente mostraremos y sugerimos algunos puntos para guiar la intervención mediante el entorno virtual de Psious para el abordaje del acoso escolar o Bullying. El tratamiento debe ser adaptado a las características de cada paciente y el profesional de la salud podrá adaptarlo según su criterio. Una buena primera orientación puede obtenerse en Protocolo de actuación en situaciones de bullying – UNICEF

Pasos de la terapia para superar el bullying

Tal como hemos visto en el apartado de evaluación, el tratamiento de los casos de bullying suele llevarse a cabo en 3 fases: evaluación, intervención y seguimiento. 

Mediante el uso de nuestro entorno será posible acercar a la víctima del acoso escolar a una situación similar que nos ayude a llevar a cabo el abordaje de las diferentes fases de tratamiento del bullying.

Evaluación

En esta primera fase enfrentaremos a nuestro paciente al entorno con el objetivo de evaluar su conducta en relación al problema. Durante el transcurso de la escena y una vez finalizada su ejecución, trataremos de ir recogiendo información relevante sobre el caso, mediante una entrevista 2 semiestructurada. Nos centraremos pues en conocer el perfil del paciente. Es importante recabar información tanto de la parte intrapersonal (como soy yo), como de la interpersonal (como me ven y me relaciono con los demás). De este modo, una vez realizada la exploración inicial tendremos más información para determinar un plan de actuación personalizado. 

Intervención

En esta segunda fase nuestro objetivo de situar al paciente en el entorno será tratar de ejecutar el plan de actuación o entrenamiento adecuado en relación a la fase de evaluación. Por tanto, facilitaremos al paciente aquellas herramientas que le ayuden a solventar aspectos psicopatológicos que contribuyan a agravar o mantener el problema de acoso.

El siguiente cuadro resumen agrupa diferentes aspectos útiles a trabajar en casos de Bullying y las diferentes técnicas que se suelen aplicar:

Aspectos psicopatológicos	Técnicas terapéuticas
Déficit en la autoestima	Reestructuración cognitiva
Ansiedad	Respiración diafragmática / Relajación (Podemos aprovechar los entornos de relajación de Psious)
Déficit en la resolución de problemas	Entrenamiento en resolución de problemas / Entrenamiento en autoinstrucciones
Habilidades sociales/asertividad	Entrenamiento en habilidades de comunicación / debate / discusión / argumentación

² La información relevante a recoger se encuentra detallada en el apartado 2.2.1.

Seguimiento

Es importante una vez realizada la intervención programar unas sesiones de seguimiento al cabo de un periodo de tiempo. De esta manera podremos asegurarnos de la efectividad de la intervención y detectar posibles aspectos que puedan ser necesario reforzar de nuevo.

Propuesta de intervención para víctimas de bullying 

A continuación os mostramos una propuesta de intervención con PSIOUS para víctimas y participantes en situaciones de acoso escolar. 

La siguiente propuesta está planteada para evaluar estilos de afrontamiento en una situación de conflicto escolar. 

Sesión 1

• Informar al paciente acerca del malestar en relación a los problemas en el colegio, así como sobre las respuestas emocionales involucradas: ansiedad, tristeza, ira…

• Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: evaluación de pensamientos y estrategias afrontamiento de situaciones de conflicto y agresión en el colegio, empatía

• Observación y evaluación de pensamientos en situación escolar neutra (en el pasillo del instituto y durante examen.

ITEM	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Psicoeducación ansiedad	Qué son las emociones Cómo sentimos las emociones
Estar solo en el pasillo, esperando a que llegue el profesor y de comienzo al examen	Instituto, fácil, sólo
Estar con unos cuantos compañeros en el pasillo antes de un examen y que parezcan muy tranquilos	Instituto, fácil, poca gente
Estar haciendo un examen que es corto en un aula llena de gente	Ansiedad ante exámenes	Instituto, fácil, mucha gente	mucha gente Empezar examen

Sesión 2

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Evaluación conducta, pensamientos y emociones en situación de agresión en el colegio. 

• Evaluación de pensamientos y estrategias afrontamiento de situaciones de conflicto y agresión en el colegio. 

• Identificación estados emocionales 

ITEM	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Estar con unos cuantos compañeros en el pasillo antes de un examen y que parezcan muy tranquilos	Ansiedad examenes	Instituto, fácil, mucha gente
Estar en clase y que se acerque un compañero solo a increpar	Bullying	Solo	Comenzar
Identificación estados emocionales (hasta-12 años)	Mindfulness kids: Verano	Ejercicios en entorno Verano, en especial Recarga energía y final del verano	Comenzar
Control de la activación fisiológica: Ejercicios de respiración	Relajación Respiración Bajo el mar/ Pradera	A elección del paciente, ajustar frecuencia de respiración cómoda para el paciente	Comenzar

Sesión 3

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Evaluación conducta, pensamientos y emociones en situación de agresión en el colegio.

• Reestructuración cognitiva 

• Orientación del foco atencional 

ITEM	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Estar en clase y que se acerque un compañero solo a increpar	Bullying	acompañado	Comenzar
Focalización Atención	Mindfulness kids: Invierno	Introducción, casa y faro	Comenzar
Control de la activación fisiológica: Ejercicios de respiración	Relajación Respiración Bajo el mar/ Pradera	A elección del paciente, ajustar frecuencia de respiración cómoda para el paciente	Comenzar

Sesión 4

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Evaluación conducta, pensamientos y emociones en entorno de colegio. 

• Reestructuración cognitiva

• Entrenamiento en habilidades sociales

• Generación emociones agradables

ITEM	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Estar con unos cuantos compañeros en clase antes de un examen y que parezcan muy tranquilos	Ansiedad examenes	Instituto, fácil, mucha gente	comenzar
Entrenamiento en Habilidades sociales	Audiencia	Poca gente	Comenzar, preguntas fàciles
Generación emociones agradables	Mindfulness kids: Otoño	Introducción, Molinillo	comenzar

Sesión 5

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Evaluación conducta, pensamientos y emociones en entorno de colegio. 

• Reestructuración cognitiva

• Entrenamiento en habilidades sociales

• Generación emociones agradables

ITEM	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Estar con unos cuantos compañeros en clase antes de un examen y que parezcan muy tranquilos	Ansiedad examenes	Instituto, difícil, mucha gente	comenzar
Generación emociones agradables	Mindfulness kids: Otoño	Introducción, Molinillo y Proyección alegría y final otoño	comenzar

Sesión 6

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Evaluación conducta, pensamientos y emociones en entorno de colegio. 

• Reestructuración cognitiva

• Entrenamiento en habilidades sociales

• Generación energía = Activación

ITEM	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Estar en clase y que se acerque un compañero acompañado a increpar	Bullying	acompañado	Comenzar
Entrenamiento en Habilidades sociales	Audiencia	Mucha gente	Comenzar, preguntas difíciles
Generación Activación	Mindfulness kids: verano	Introducción, objetos mágicos, recarga energía, Final del verano	comenzar

Sesión 7

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Evaluación conducta, pensamientos y emociones en entorno de colegio.

• Reestructuración cognitiva

• Generación activación

• Relajación

ITEM	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Estar con unos cuantos compañeros en clase antes de un examen y que parezcan muy tranquilos	Ansiedad examenes	Instituto, fácil, mucha gente	comenzar
Generación Activación	Mindfulness kids: verano	Introducción, objetos mágicos, recarga energía, Final del verano	comenzar
Control de la activación fisiológica: Ejercicios de respiración	Relajación Respiración Bajo el mar/ Pradera	A elección del paciente, ajustar frecuencia de respiración cómoda para el paciente	Comenzar

Recuerda que dispones de la guía clínica para informarte de los procedimientos terapéuticos con evidencia empírica y de cómo adaptarlos a la intervención con los entornos virtuales de Psious.

Evaluación

“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas de apoyo terapéutico que deben ser utilizadas por el profesional de la salud dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario. 

Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”

El protocolo de evaluación/intervención psicológica para tratar los casos de bullying suele dividirse en tres fases. 

Una primera fase de evaluación, donde se recoge información sobre el perfil psicológico del afectado (niveles de autoestima, ansiedad, habilidades de comunicación, habilidades en la resolución de problemas, déficits educativos de los padres, etc.) e información sobre el caso de bullying (tipo de agresiones, frecuencia, lugar de ocurrencia, valoración subjetiva de la gravedad de las agresiones, sensación de seguridad e información sobre los agresores). 

Una segunda fase de intervención cuyo objetivo suele centrarse en mejorar las habilidades sociales y el grado de asertividad (dotar a la víctima de estrategias efectivas para mejorar sus habilidades de comunicación, aumentar su autoestima, aprender a proteger y defender sus derechos, así como expresar de forma eficaz y socialmente aceptable sus emociones y deseos para promover la integración en el grupo). 

Y finalmente una fase de seguimiento post-intervención. 

Evaluación de las víctimas de acoso escolar 

OBJETIVOS DE EVALUACIÓN

Evaluar factores de riesgo

Factores individuales asociados a la víctima, tales como: Baja autoestima; insuficientes habilidades sociales para relacionarse con otros compañeros; rasgos físicos o culturales visibles, distintos a los de la mayoría (minorías étnicas, raciales y culturales); discapacidad; trastornos de ansiedad u otros trastornos psicopatológicos: trastornos del estado de ánimo (trastorno depresivo), trastornos de conducta (trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno desafiante), trastornos adaptativos (con alteración mixta de las emociones y el comportamiento). 

Factores asociados a la familia, tales como: Prácticas de crianza inadecuadas, autoritarias o negligentes; educación al margen de la sociedad; formas de vida familiar restringidas (comunidades grupales sociales, religiosas o culturales); familias disfuncionales; elevada presión, exigencia y/o expectativas poco objetivas; poca comunicación familiar. 

Factores asociados a la escuela, tales como: Escasa participación en actividades de grupo; poca comunicación entre alumnado y profesorado; ausencia de figura de autoridad de referencia en el centro escolar, perfil de “chico/a bueno/a” que nunca da ni se mete en problemas; amenazas tales como imponer silencio a la víctima por parte del agresor, por parte de otros alumnos, o en casos excepcionales por parte de algún profesor o el propio centro, puede desembocar en una conducta general de auto-privación de expresión en el entorno escolar, relaciones pobres con sus compañeros… 

Factores asociados al caso de bullying, tales como: Tipo de agresiones (insultos, agresiones físicas, comentarios, burlas…); lugar/es donde ocurren esas agresiones (patio, aula, baños…); frecuencia de las agresiones; valoración subjetiva de la gravedad de las agresiones; sensación de seguridad (posibles ayudas) e información sobre los agresores (número de personas en su contra). 

Evaluar el perfil del niño/adolescente

Las investigaciones de intimidación y victimización [Schwartz, 2000] han identificado cuatro tipos distintos de niños:

• Niños/adolescentes normales (ni víctimas ni agresores).

• Víctimas no agresivas: aquellas que generalmente son víctimas. Muestran un estilo de atribución hostil y tienen expectativas negativas de resultados para la agresión.

• Víctimas agresivas: Aquellos que habitualmente exhiben agresión reactiva. Tienden a tener un estilo de atribución hostil, pero ninguna expectativa de resultados positivos o negativos para la agresión. 

• Agresores no victimizados: Aquellos que muestran una agresión proactiva. Tienen esperanzas de resultado positivas para la agresión, pero no tienen un estilo de atribución hostil. 

Algunos instrumentos útiles para la evaluación 

Para acoso escolar (Bullying)

• Acoso y Violencia Escolar (AVE) (Piñuel y Oñate, 2007a)

• Test de Evaluación Breve del Acoso Escolar (TEBAE) (Piñuel y Oñate, 2007b)

• Cuestionario sobre Violencia Escolar (CVE) (Serrano e Iborra, 2005) 

Para síntomas de TEPT

El síndrome de estrés postraumático infantil explica que los niños/adolescentes acosados desarrollen una sensación de peligro inminente, una inquietud pervasiva o nerviosismo, y un tipo de ansiedad recurrente e inespecífica con la sensación permanente de que algo terrible les va a ocurrir de manera inminente a ellos o a sus seres queridos. 

El niño/adolescente acosado desarrolla una hiperreacción a la frustración, o ante estímulos ambientales como son una luz fuerte, una puerta que se cierra repentinamente, ruidos fuertes etc…

El síndrome de estrés postraumático infantil genera una extraordinaria e intensa irritabilidad que la víctima de acoso proyecta de manera inmediata sobre su familia y compañeros. 

Asimismo provoca un tipo de hipervigilancia que consiste en una enorme desconfianza y suspicacia hacia las intenciones de los demás. 

Entre las pruebas que se pueden usar para evaluar los daños postraumáticos entre las víctimas de acoso escolar en la edad infanto-juvenil están las siguientes:

• Child Post-Traumatic Stress Disorder Reaction Index (CPTSD-RI; Pynoos et al. 1987)

• Escala Estrés Post Traumático del Acoso y Violencia Escolar (AVE) (Arce, Velasco, Novo, & Fariña, 2014)

• Diagnostic Interview for Children and Adolescents (Ezpeleta, De La Osa, Domenech, Navarro, & Losilla, 1997) 

Para síntomas de ansiedad

• Cuestionario de pensamientos negativos automáticos (ATQ-30, Automatic Thoughts Questionnaire) (Hollon y Kendall, 1980. Adaptación por Cano y Rodríguez, 2002). 

• Escala Ansiedad del Acoso Violencia Escolar (Arce, Velasco, Novo, & Fariña, 2014)

• Escala de Ansiedad Manifiesta en Niños Revisada (CMASR-2) (Reynolds & Richmond’s, 2012)

• State-Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC) (Kirisci, Clark, & Moss, 1997)

Para síntomas de depresión

• Cuestionario Depresión Infantil (CDI) (Kovacs, 1992; del Barrio et al, 1999)

• Escala Depresión del Acoso Violencia Escolar (AVE) (Arce, Velasco, Novo, & Fariña, 2014)

• Depression Self-Rating Scale in Childhood (Birleson et al, 1987)

Otros

• Perfil de Estilos Educativos para Padres (PEE) (García Pérez y Magaz Lago, 2011 a)

• Escalas de Magallanes de Adaptación (EMA) (García Pérez y Magaz Lago, 2011 b)