I’m walking in a square heading towards the subway, which is close to home.
I walk through the corridors of the station to head towards the platform and I realize the station is pretty clean. There is no one around me. When I reach the platform, I stop near the entrance.
I’m inside a train with a few people. When I get to my stop, I get off the train and leave the platform.
I’m standing on the platform with no one around me. The subway arrives, but I do not get in. I wait for the next one instead.
When entering the station, I see there is nobody inside and that the station seems to be quite clean
I am standing on the subway platform (which is quite dirty) with no one next to me. I enter the train when it arrives, but I stay close to the wagon door.
I’m in the middle of a subway wagon surrounded by a few people. I still have 3 stops left on my itinerary so when we reach the next stop, I do not get off. I decide to continue forward with my journey for the remainder of the stops.
I’m in an empty square and I’m about to cross it to enter the subway station
I’m inside a subway wagon with plenty of people. When we get to the next stop, I get off to leave the train
I’m inside a subway wagon with a few people. When it reaches the next stop, I do not get off since I still have 5 stops left on my itinerary
I’m walking through the halls of the station heading towards the platform . There is one around me, and I notice that the station is quite dirty. When I get to the platform, I stop near the entrance.
I’m in a subway with few people around me when the train comes to an unexpected stop. A breakdown has occurred.
I’m in the middle of a crowded subway wagon. When it reaches the next stop, I do not get off, as I still have 2 stops left. I continue forward to my destination.
I’m standing on a platform with people around me. The subway arrives, but I do not get on. I watch it depart from the platform.
I’m standing on the platform (which is quite dirty) with no one around me. The subway arrives and I sit down.
When I enter the lobby of the subway station, I notice that nobody is there. The atmosphere looks dirty and dark.
I’m standing on the platform (which is quite dirty) with no one around me. The subway arrives and I sit down.
When I enter the lobby of the subway station, I notice that nobody is there. The atmosphere looks dirty and dark.
I’m in the middle of a subway wagon with a lot of people. When it reaches the next stop, I do not get off. I still have 7 stops left on my itinerary so I continue on to my destination.
I walk through the corridors of the station and start heading to the platform. I see plenty of people around and the station is a bit dirty and looks dark. When I get to the platform, I stop to wait for the train.
When I enter the station lobby, I notice it is full of people and that the station seems to be quite clean.
I am standing on the subway platform (which is quite clean) with no one around me. When the train arrives, I enter.
I’m in a subway wagon with many people on it. When it reaches the next stop, I do not get off. I have 5 stops left, so I continue on until I reach my destination.
I’m standing on the subway platform (which is quite clean) with a few people around me. When the train arrives, I get in.
I’m inside the subway wagon with a lot of other people. When we reach the next stop, I do not get off.I have 7 stops left, so I continue on until I reach my destination.
I’m walking through the halls of the station heading towards the platform . There is no one around me and the station looks quite clean. When I get to the platform, I stop to wait for the train.
When I enter the lobby of the station, I see that it is full of people. I also notice that the station is dirty and dark.
I’m standing on the subway platform (which is quite clean) with people around me. When the subway arrives, I sit down instead of getting on it.
I’m standing on the platform (which is quite dirty) with a few people around me . When the subway arrives, I enter it.
I’m standing on the platform (which is quite clean) with no one around me. When the subway arrives, I sit down instead of getting on it.
I’m in a subway wagon with a lot of people around me. The train suddenly stops. It seems there has been a breakdown.
360º Hierarchy Environments: Self-Recording
ITEM
LEVEL OF MALAISE (0-100)
Now I’m outside of the market. I can see people going in and coming out.
I’m in the hall of my apartment and I’m about to start my journey to the mall.
I’m inside an elevator going from the top floor to the ground floor because I’m leaving the mall.
I’m at the entrance of thee subway because I am on my way to the mail, I see people exiting the platform and going out to the street
I’m at the entrance of the subway because I am on my way to the mall. I see people exiting the platform and going out to the street.
I enter the mall elevator. I am standing next to four people. I am going up to the second floor
I’m standing in a very busy mall. I can see plenty of people walking and shopping around me.
After leaving the mall, I stop outside for a moment to observe people walking around and cars driving in the area.
I’m inside the mall on the first floor. I am far from the exits, but I can see them in the distance.
I’m in a mall waiting for the elevator to go up to the first floor. There are a few people next to me.
As I’m approaching the subway station to head home, I can see people exiting the station
I’m in the corridor of the subway station exit watching people coming and going. I am on my way to the mall and I know it will be very crowded
I’m on the first floor of the mall and I can see the escalators that I need to take to the top floor in the distance.
I’m on the top floor of the mall waiting for the elevator. I need to take it to the ground floor in order to get to the exit.
Estoy en una plaza muy cerca de casa, y paseo por ella dirigiéndome hacia el metro, que también está muy cerca de casa
Voy andando por los pasillos de la estación hacia el andén, sin que haya nadie a mi alrededor, y me doy cuenta de que la estación está bastante limpia. Al llegar al andén, me detengo cerca de la salida
Estoy dentro del vagón con poca gente y al llegar a mi parada me bajo y salgo del andén
Estoy de pie en el andén con nadie a mi lado, llega el metro y no me subo a él, dejo que se vaya
Al entrar en el vestíbulo veo que no hay nadie, y que además la estación parece estar bastante limpia
Estoy de pie en el andén (que está bastante sucio) con nadie a mi lado, llega el metro y entro situándome en la puerta del vagón
Estoy en el medio del vagón con poca gente y al llegar una parada no me bajo, como aún me quedan 2 paradas sigo adelante hacia mi destino
Estoy en una plaza donde no hay nadie paseando, y me dispongo a cruzarla para entrar en la estación del metro
Estoy dentro del vagón con bastante gente y al llegar a la parada me bajo y salgo del metro
Estoy en el vagón con poca gente y al llegar una parada no me bajo, cómo aún me quedan 5 paradas sigo adelante hacia mi destino
Voy andando por los pasillos de la estación hacia el andén, sin que haya nadie a mi alrededor, y veo que la estación está un poco sucia. Al llegar al andén, me detengo cerca de la salida
Cuando estoy en un metro con poca gente a mi alrededor, nos detenemos porque parece que ha habido una avería
Estoy en el medio del vagón con mucha gente y al llegar una parada no me bajo, como aún me quedan 2 paradas sigo adelante hacia mi destino
Me dirijo hacia el andén de una estación donde no hay nadie a mi alrededor, pero la estación parece sucia y oscura.
Estoy en una plaza con mucha gente, y me dispongo a entrar en la estación del metro
Estoy de pie en el andén con gente a mi alrededor, llega el metro y no me subo a él, dejo que se vaya
Estoy de pie en el andén (que está bastante sucio) con nadie a mi lado, llega el metro y me siento
Al entrar en el vestíbulo de la estación de metro veo que no hay nadie, pero el ambiente se ve sucio y oscuro
Estoy en el medio del vagón con mucha gente y al llegar una parada no me bajo, como aún me quedan 7 paradas sigo adelante hacia mi destino
Voy andando por los pasillos de la estación hacia el andén y veo que hay bastante gente; además la estación está un poco sucia y se ve oscura. Al llegar al andén, me detengo
Al entrar en el vestíbulo veo que está lleno de gente, pero la estación parece estar bastante limpia
Estoy de pie en el andén (que está bastante limpio) con nadie a mi lado, llega el metro y entro
Estoy en el vagón con mucha gente y al llegar una parada no me bajo, cómo aún me quedan 5 paradas sigo adelante hacia mi destino
Estoy de pie en el andén (que está bastante limpio) con bastante gente a mi alrededor, llega el metro y entro en él
Estoy en el vagón con mucha gente y al llegar una parada no me bajo, cómo aún me quedan 7 paradas sigo adelante hacia mi destino
Voy andando por los pasillos de la estación hacia el andén; no hay nadie a mi alrededor, y además la estación está bastante limpia. Al llegar al andén, me detengo
Al entrar en el vestíbulo veo que está lleno de gente, y que además la estación se ve sucia y oscura
Estoy de pie en el andén (que está bastante limpio) con gente a mi alrededor, llega el metro y me siento
Estoy de pie en el andén (que está bastante sucio) con bastante gente a mi alrededor, llega el metro y entro en él
Estoy de pie en el andén (que está bastante limpio) con nadie a mi lado, llega el metro y me siento
Cuando estoy en un vagón de metro con mucha gente a mi alrededor, nos detenemos porque parece que ha habido una avería
Jerarquía Entornos 360º: Auto-Informe
ITEM
NIVEL MALESTAR (0-100)
Ahora estoy justo a la salida del mercado, y puedo ver cómo la gente va entrando y saliendo de allí
Estoy en el recibidor del piso después de salir, y estoy a punto de ir hacia el centro comercial
Me encuentro dentro del ascensor, bajando de la última planta hasta la planta baja, porque ya me estoy yendo del centro comercial
Estoy en la planta de arriba del mercado, y como hay una terraza, además de la gente que hay a mi alrededor, también puedo ver los edificios de la ciudad al fondo
Me encuentro en la entrada del metro yendo hacia el mercado, y veo la gente que entra al andén y que sale a la calle
Estoy en la calle, y a lo lejos ya puedo ver el centro comercial al que me estoy dirigiendo
He subido al ascensor del centro comercial y, junto a cuatro personas, estoy subiendo a la segunda planta
Estoy de pie en un mercado muy concurrido, y puedo ver la gran cantidad de gente que compra y pasea por allí
Después de haber salido del centro comercial, me paro un momento fuera y veo el bullicio de la ciudad, la gente que pasea y los coches que circulan por la zona
Me encuentro dentro del centro comercial, en la primera planta. Aunque estoy lejos de ellas, puedo ver las salidas.
Estoy en un mercado esperando el ascensor para subir al primer piso. Hay unas cuantas personas a mi lado.
Puedo ver la gente que sale del metro, justo antes de entrar a él para dirigirme a mi casa
He salido del metro y estoy en el pasillo de la salida, viendo cómo la gente entra y sale mientras estoy a punto de dirigirme a un mercado que va a estar bastante lleno de gente
Estoy en el primer piso del centro comercial, y a lo lejos puedo ver las escaleras mecánicas por las cuáles voy a subir al último piso
Después de haber estado en la planta de arriba del centro comercial, estoy esperando el ascensor que me va a llevar a la planta baja para poder salir
Bados López, A. (2009). Agoraphobia and panic: Nature, evaluation and treatment. (http://hdl.handle.net/2445/6261)
Botella, C., García-Palacios, A., Villa, H., Baños, R., Quero, S., Alcañiz, M., & Riva, G. (n.d.). Virtual Reality Exposure In The Treatment Of Panic Disorder And Agoraphobia: A Controlled Study. Clinical Psychology & Psychotherapy, 164-175.
Brown, T. A., DiNardo, P. A., & Barlow, D. H. (1994). Anxiety disorders interview schedule for DSM-IV (ADIS-IV), adult version. Albany (NY): Graywind Publications Inc.
Bullinger, A. (n.d.). Computer generated (virtual reality) three dimensional exposure as a tool in behavioral therapy of agoraphobia. European Psychiatry, 102s-102s.
Cárdenas, G., Muñoz, S., González, M., & Uribarren, G. (n.d.). Virtual Reality Applications to Agoraphobia: A Protocol. CyberPsychology & Behavior, 248-250.
Chambless, D. L., Caputo, C., Bright, P. and Gallagher, R. (1984). Assessment of fear of fear in agoraphobics: The Body Sensations Questionnaire and the Agoraphobic Cognitions Questionnaire. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 1090-1097.
Chambless, D. L., Caputo, G. C., Jasin, S. E., Gracely, E. J. and Williams, C. (1985). The Mobility Inventory for Agoraphobia. Behavior Research and Therapy, 23, 35-44.
Echeburúa, E., de Corral, P., García Bajos, E., Páez, D. and Borda, M. (1992). A new inventory of agoraphobia (AI). Analysis and Modification of Conduct, 18, 101-123.
J., C. (n.d.). A Randomized Controlled Study of Virtual Reality Exposure Therapy and Cognitive-Behavior Therapy in Panic Disorder with Agoraphobia. Frontiers in Neuroengineering.
Bados López, A. (2009). Agorafobia y pánico: Naturaleza, evaluación y tratamiento. (http://hdl.handle.net/2445/6261)
Botella, C., García-Palacios, A., Villa, H., Baños, R., Quero, S., Alcañiz, M., & Riva, G. (n.d.). Virtual Reality Exposure In The Treatment Of Panic Disorder And Agoraphobia: A Controlled Study. Clinical Psychology & Psychotherapy, 164-175.
Brown, T. A., DiNardo, P. A., & Barlow, D. H. (1994). Anxiety disorders interview schedule for DSM-IV (ADIS-IV), adult version. Albany (NY): Graywind Publications Inc.
Bullinger, A. (n.d.). Computer generated (virtual reality) three dimensional exposure as a tool in behavioural therapy of agoraphobia. European Psychiatry, 102s-102s.
Cárdenas, G., Muñoz, S., González, M., & Uribarren, G. (n.d.). Virtual Reality Applications to Agoraphobia: A Protocol. CyberPsychology & Behavior, 248-250.
Chambless, D. L., Caputo, C., Bright, P. y Gallagher, R. (1984). Assessment of fear of fear in agoraphobics: The Body Sensations Questionnaire and the Agoraphobic Cognitions Questionnaire. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 1090-1097.
Chambless, D. L., Caputo, G. C., Jasin, S. E., Gracely, E. J. y Williams, C. (1985). The Mobility Inventory for Agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 23, 35-44.
Echeburúa, E., de Corral, P., García Bajos, E., Páez, D. y Borda, M. (1992). Un nuevo inventario de agorafobia (IA). Análisis y Modificación de Conducta, 18, 101-123.
J., C. (n.d.). A Randomized Controlled Study of Virtual Reality Exposure Therapy and Cognitive-Behaviour Therapy in Panic Disorder with Agoraphobia. Frontiers in Neuroengineering.
To increase the sense of immersion in Virtual Reality, you can include comments, questions or ideas in the session so the experience will seem more realistic to your patient.
Some examples for the crowded spaces environments
You are leaving home and you remember you will have to cross a square full of protesters.
Today we are going to take the underground after work during rush hour.
How does that make you feel? Why?
You should be leaving for work now since it’s getting late
You should take the underground because if you walk, you won’t get to your destination on time.
Right now, you are in the middle of a protest with a lot of people around you. How do you feel?
Today we will go for a walk from your house to your parents’/friend’s/ girlfriend’s or boyfriend‘s house. This walk will last 10/15/20/”x amount” of minutes.
Imagine that, upon entering the underground station, your phone runs out of battery.
On this occasion you find yourself walking through a(n) empty/ moderately busy/extremely busy – street. How do you feel?
Would you feel any different if you were alone in this situation?
Para incrementar el sentido de presencia es importante acompañar la exposición con comentarios, preguntas o indicaciones para que el paciente se involucre más en la situación y experimente, de este modo, una sesión más realista.
Algunas sugerencias para espacios concurridos
Estás saliendo de casa y recuerdas que tendrás que atravesar la plaza, la cual se encuentra llena de manifestantes.
Hoy vamos a ir en metro a la hora de salida del trabajo y sabemos que estará lleno.
¿Cómo te hace sentir esa situación? ¿Por qué?
Debes tomar el metro esta vez, ya que si vas caminando no podrás llegar a tiempo.
En estos momentos te encuentras en medio de la manifestación, habiendo gente a todo tu alrededor. ¿Cómo te sientes?
Hoy haremos un recorrido de tu casa a la casa de tus padres/pareja/amigos y este trayecto toma aproximadamente 10 minutos /15 minutos /20 minutos.
Piensa que cuando entres al metro se acabará la batería de tu móvil.
En esta ocasión te encuentras caminando solo por la calle vacía/con poca gente/con un número regular de gente/con mucha gente. ¿Cómo te sientes?
Si en esta situación te encontrarás solo, ¿Te sentirías de otra manera?
“All the information contained in this section is for guidance only. Psious environments are therapy supporting tools that must be used by the healthcare professional within an evaluation and intervention process designed according to the characteristics and needs of the user.
Also remember that you have the General Clinical Guide in which you have more information on how to adapt psychological intervention techniques (exposure, systematic desensitization, cognitive restructuring, chip economy…) to Psious environments.”
Intervention example on agoraphobia
SESSION 1
Inform the patient about agoraphobia (causes, symptoms, prevalence…)
Present and justify the techniques that will be used throughout the treatment: the exposure with virtual reality and live exposure.
Elaboration of the hierarchy of exposure and exposure to items from the hierarchy of 20-30 USA’s (example)
Start exposure hierarchy with an item close to 30 USA’s. The main objective will be the patient’ s familiarization with the virtual reality and the work dynamics
ITEM
SUD’s
ENVIRONMENT
CONFIGURATION
EVENT
Being in the square next to your house with few people
20
Square
Take a walk on the beach with few people
20
Video Environment “The beach”
Drive around the city during hightraffic hours
25
City
Sun, day, driver, minimum
Circuit 1
Drive on the highway
30
Highway
Sun, day, driver, show, hide
Tunnel
SESSION 2
Review achievements from the previous session and setting objectives of the actual session: entering an elevator
Starting with the second session of the treatment, we recommend to start the exposure gradually and systematically to environments of virtual reality. If it’s necessary, perform a cognitive restructuring.
Show clinical advances to the patient, through platform reports.
HOMEWORK Live exposure to streets away from home, or go out for a drive through the city.
ITEM
SUD’s
ENVIRONMENT
CONFIGURATION
EVENT
Being in a square near home with plenty of people
40
Square
Maximum
Walking along a very crowded boulevard
45
Environment Very Crowded Boulevard
Being alone at home
50
Home
Take a walk along the port
55
Environment walk
Entering an elevator
60
Small elevator
SESSION 3
Review achievements from previous sessions and establish new objectives for this: Being in the underground entrance when there is people there.
Gradual and systematic exposure to virtual reality environments. Cognitive restructuration, if it’s necessary.
Show clinical advances to the patient through platform reports.
HOMEWORK Live exposure by going out for a walk in a busy street, being alone at home or entering an elevator (if you have too much anxiety you can do imagery at home, imagining the situations treated in the session).
ITEM
SUD’s
ENVIRONMENT
CONFIGURATION
EVENT
Be in the waiting room of a hospital
60
Magnetic resonance imaging
Waiting room
Go into the elevator
65
Big elevator
Maximum
Into the elevator
Being in the entrance of the Metro without people
70
Metro
Non, clean
Being in the entrance of the Metro surrounded by people
70
Metro
Maximum, clean
SESSION 4
Review the achievements from the previous session and setting new goals: Being on the underground platform
Gradual and systematic exposure to virtual reality environments. Cognitive restructuration if it’s necessary.
Show clinical advances to the patient, through platform reports.
HOMEWORK Live exhibition in the underground, you can start at the entrance and walk down stairs to the ticket machines or do the same with imaginary exposure at home.
ITEM
SUD’s
ENVIRONMENT
CONFIGURATION
EVENT
Very crowded boulevard.
70
Very crowded boulevard
Underground entrance
75
Metro
Maximum, dirty
Environment Crowded market
75
Video crowded market
Go to the underground platform
80
Metro
Maximum, dirty
Platform
SESSION 5
Review of previous session achievements and establish the new objective of the session: Enter the underground train
Gradual and systematic exposure to virtual reality environments. Cognitive restructuration if it’s necessary.
Repeat each one of the exercises twice.
Show clinical advances to the patient, through platform reports.
HOMEWORK Live exposure in crowded streets (if reducing anxiety levels is required, the patient can be accompanied), start to enter into the underground (can be done at timetables when there is not many people)
ITEM
SUD’s
ENVIRONMENT
CONFIGURATION
EVENT
Exit from the underground where there is not many people
80
Metro
None, dirty
Activate “metro” (if you want to be inside) and then click on “leave metro” ( without being a inside for very long)
See how the train arrives without getting in it and waiting for another
80
Metro
None, dirty
No event (do not look at the input viewer)
Exit a subway where there is plenty of people
85
Metro
Maximum, dirty
Activate “metro” (to be inside) and then click on “ leave metro” (without being inside for very long)
Enter a plane and close the doors
90
Plane
Maximum, sun, day, window, non, off
Taxi
Being in the subway near the door
90
Agorafobia
Maximum, dirty
“Metro arrival” (and enter with the viewer)
SESSION 6
Review of previous session achievements and establish the new objective of the session: Be inside a subway wagon with many people when a breakdown occurs.
Gradual and systematic exposure to virtual reality environments. Cognitive restructuration if necessary
Repeat each one of the exercises twice
Show clinical advances to the patient, through platform reports.
HOMEWORK Live exposure in the subway, you can start with a small amount of people in the station and increase the level of crowdedness. First, the patient stands near the door, gets into the subway and takes it until the next stop. Gradually increase the exposure as the session progresses.
ITEM
SUD’s
ENVIRONMENT
CONFIGURATION
EVENT
See how the train arrives without getting on it
85
Metro
Maximum, dirty
“Metro arrival ” and not entering ( let 30 seconds pass)
Entering the train with few people
90
Metro
None, dirty
“Metro arrival” (and enter with the viewer)
Enter the train full of people
95
Metro
Maximum, dirty
“Metro arrival” (and enter with the viewer
Entering the train and staying inside for a few stops
100
Metro
Maximum, dirty
“Inside the metro” and “next station” (several stops)
Being on a full train while a breakdown occurs
100
Metro
Maximum, dirty
“Inside Metro” and “Breakdown”
Intervention Example on Agoraphobia with 360º Format Environments
In addition to virtual environments, the agoraphobia scene has several 360º format environments that will allow you to make a more effective intervention. The environments described previously can be used to create a storyline for the agoraphobic patient that are similar to situations that he/she could be experiencing in their everyday life. Gradually increasing the level of difficulty of each of these situations will allow the patient to progressively confront and overcome their fears at a much quicker rate. For example, storylines that can be created are prompting a patient to go inside a market (ground floor) and then having them go inside a mall (first and second floor).
To create this storyline, the following environments can be used: The environment with the stair landing (leaving the house), the one in the subway (going to the market), the market environments (ground floor) and the one in the mall (elevator, first floor, second floor…) The use of different environments can be used to create a hierarchy of exposure that will help the patient become used to visiting a mall or a market.
SESSION 1
Inform the patient about agoraphobia (Causes, symptoms, prevalence…)
Discuss the techniques that will be used throughout the treatment: Exposure with virtual reality and live exposure.
Prepare the exposure hierarchy and the 20-30 USA’s hierarchy item exposure. (example)
Initiate exposure hierarchy with an item close to 30 USA’s. The main goal will be to make sure the patient gets comfortable with the virtual reality and the dynamics of the work.
Item
SUD’s
Environment
After having left the mall, he/she is out on the street surrounded by people and cars.
20
360º environment outside the mall
On the elevator, going from the last floor to the ground floor to leave the mall.
25
360º environment inside the elevator
Waiting for the elevator to leave the top floor of the mall.
30
360º environment waiting for the elevator
Being at the market’s exit, observing people come in and out.
40
360º environment
entering a crowded market
SESSION 2
Review the achievements from the previous session and establish session goals: Be on the ground floor of a very crowded market, and watch people shop and walk.
From the second session onwards, it is highly recommended to begin the gradual and systematic exposure to virtual reality environments. Do cognitive restructuring, if necessary.
Show clinical advances to the patient through platform reports.
HOMEWORK Live exposure, going out into the street and going to a market or a mall. The patient doesn’t have to enter it.
Item
SUD’s
Environment
Observe people leaving the subway station, right before entering it to go home.
40
360º environment Subway Exit
Being in the entrance hall of their own home after coming back from the mall.
50
360º environment Hall
Being out on the street , observing (from a distance) the mall he/she intends to go to.
55
360º environment Outside the Mall
Being on the ground floor of a crowded market to observe the massive amount of people shopping and walking around.
60
360º environment Ground Floor
SESSION 3
Review achievements from the previous session and establish session goals: To be on the first floor of a mall and see the exit doors from a distance.
Gradual and systematic exposure to virtual reality environments. Use cognitive restructuring, if necessary.
Show clinical advances to the patient, through platform reports.
HOMEWORK Live exposure, going to market that isn’t as crowded or just standing outside a mall to observe + image exposure to review session goals.
Item
SUD’s
Environment
Taking a slightly crowded elevator to go up to the second floor of the mall
65
360º environment inside the elevator
Waiting to take an elevator to the first floor at a market surrounded by a few people.
70
360º environment waiting for the elevator
On the first floor of a mall with the exit in view in the far distance.
75
360º environment inside the mall. Vídeos
SESSION4
Review achievements from the previous session and establish session goals : To be on the first floor of a market to observe people walk around with city buildings in view in the background.
Gradual and systematic exposure to virtual reality environments . Use cognitive restructuring, if necessary.
Show clinical advances to the patient through platform reports.
HOMEWORK Live exposure going to a crowded market or to a busy mall.
Item
SUD’s
Environment
Watching people (in the hall of the subway exit) coming in and out of the subway before entering a busy market.
80
360º environment Subway Exit
At the subway entrance on the way to the market and watching people enter and leave the platform to go out into the street
80
360º environment Subway Exit
On the first floor of a mall with escalators in the distance (use them to go up to the last floor).
90
360º environment Inside the Mall Vídeos
At the roof terrace (on the top floor of the mall), observing people wandering around with buildings in view in the background.
“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas de apoyo terapéutico que deben ser utilizadas por el profesional de la salud dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.
Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”
Ejemplo de intervención en agorafobia
SESIÓN 1
Informar al paciente acerca de la agorafobia (Causas, síntomas, prevalencia…)
Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…
Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo)
Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s. El objetivo principal será la familiarización del paciente con la realidad virtual y la dinámica de trabajo.
ITEM
USA’s
ENTORNO
CONFIGURACIÓN
EVENTO
Estar en la plaza al lado de tu casa con poca gente
20
Plaza
Ninguna
Dar un paseo por la playa con poca gente
25
Entorno paseo por la playa
Circular en coche por la ciudad con mucho tráfico
25
Ciudad
sol, día, conductor, mínimo
Circuito
Circular en coche por la autopista
30
Carretera
sol, día, conductor, mostrar, esconder
Túnel
SESIÓN 2
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: entrar en un ascensor.
A partir de la segunda sesión de tratamiento, se recomienda empezar la exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente
TAREAS PARA CASA Exposición en vivo a calles lejos de casa, o bien salir a dar un paseo en coche por la ciudad.
ITEM
USA’s
ENTORNO
CONFIGURACIÓN
EVENTO
Estar en una plaza cercana a casa con bastante gente
40
Plaza
Mucha
Pasear por la rambla con bastante gente
45
Entorno Rambla con bastante gente
Estar solo en casa
50
Casa
Paseo por el puerto
55
Entorno paseo por el puerto
Subir a un ascensor
60
Ascenssor Pequeño
SESIÓN 3
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en la boca del metro cuando hay gente.
Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.
TAREAS PARA CASA Exposición en vivo saliendo a dar un paseo por alguna calle concurrida, estando solo en casa o bien subir a un ascensor (en caso de tener demasiada ansiedad se puede hacer exposición encubierta en casa, imaginando las situaciones tratadas en la sesión).
ITEM
USA’s
ENTORNO
CONFIGURACIÓN
EVENTO
Estar en la sala de espera de un hospital
60
Resonancia Magnética
Sala de espera
Subir a un ascensor
65
Ascensor grande
Máximo
Entrar en el ascensor
Estar en la boca del metro sin gente
70
Metro
Nadie, limpio
Estar en la boca del metro con gente alrededor
70
Metro
Mucha, limpio
SESIÓN 4
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en el andén del metro.
Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.
TAREAS PARA CASA Exposición en vivo en el metro, puede empezarse situándose en la boca y bajar las escaleras hasta las máquinas de billetes, exposición encubierta en casa.
ITEM
USA’s
ENTORNO
CONFIGURACIÓN
EVENTO
Rambla con mucha gente
70
Entorno Rambla con mucha gente
Estar en la boca del metro
75
Metro
Mucha, sucio
Mercado concurrido
75
Entorno
mercado concurrido
Ir al andén del metro
80
Metro
Mucha, sucio
Andén
SESIÓN 5
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Entrar en el vagón del metro.
Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios.
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.
TAREAS PARA CASA Exposición en vivo en calles concurridas (puede ir acompañado si se requiere para reducir la ansiedad), empezar a adentrarse más en el metro (se puede hacer en horarios en los que no haya mucha gente).
ITEM
USA’s
ENTORNO
CONFIGURACIÓN
EVENTO
Salir de un metro en el que no haya mucha gente
80
Metro
Nadie, sucio
Activar “metro” (para estar dentro) y acto seguido “abandonar metro” (sin estar mucho tiempo dentro)
Ver que el metro llegar pero no subirse a él, dejar que se vaya
80
Metro
Nadie, sucio
Sin evento (no mirar el visor de entrada)
Salir de un metro en el que haya bastante gente
85
Metro
Mucha, sucio
Activar “metro” (para estar dentro) y acto seguido “abandonar metro” (sin estar mucho tiempo dentro)
Entrar en un avión y que se cierren las puertas
90
Avión
Máximo, sol, día, ventana, ninguna, off
Taxi
Estar en el metro cerca de la puerta
90
Agorafobia
Mucha, sucio
“Llegada metro” (y entrar con el visor)
SESIÓN 6
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar dentro del vagón del metro con mucha gente y que haya una avería.
Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente
TAREAS PARA CASA Exposición en vivo en el metro, puede empezar por estaciones poco concurridas e ir incrementando el nivel de gente, situarse primero cerca de la puerta, hacer sólo una parada, e ir incrementando la exposición gradualmente.
ITEM
USA’s
ENTORNO
CONFIGURACIÓN
EVENTO
Ver que el metro llegar pero no subirse a él, dejar que se vaya
85
Metro
Mucha, sucio
“Llamar metro” y no subir (dejar pasar 30 seg)
Entrar en un metro con poca gente
90
Metro
Nadie, sucio
“Llegada metro” (y entrar con el visor)
Entrar en el metro lleno de gente
95
Metro
Mucha, sucio
“Llegada metro” (y entrar con el visor)
Entrar en el metro y estar en él durante varias paradas
100
Metro
Mucha, sucio
“Dentro metro” y “siguiente estación” (varias paradas)
Estrar en un metro que va lleno cuando se produce una avería
100
Metro
Mucha, sucio
“Dentro metro” y “Avería”
Ejemplo de intervención en agorafobia con entornos 360º
Además de los entornos virtuales y de los vídeos normales, el escenario de agorafobia cuenta con varios entornos en 360º que te van a permitir realizar una intervención aún más eficaz.
Con los entornos que se han descrito anteriormente se puede crear una historia, de manera que el paciente agorafóbico se enfrente a distintas situaciones que podría vivir en su día a día de una forma jerárquica. En concreto, la situación que se muestra es el hecho de ir a un mercado (planta baja ) y centro comercial (primer y segundo piso). Para ello, se puede usar el entorno que muestra el rellano de un piso (saliendo de casa), después el del metro (yendo al mercado), los del mercado (planta baja) y el centro comercial (ascensor, primera planta, segunda planta….) A continuación aparece un ejemplo de jerarquía que muestra cómo se podrían utilizar los distintos entornos para crear una jerarquía de exposición que ayudará al paciente a habituarse al hecho de visitar un centro comercial o mercado.
SESIÓN 1
Informar al paciente acerca de la agorafobia (Causas, síntomas, prevalencia…)
Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…
Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo).
Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s. El objetivo principal será la familiarización del paciente con la realidad virtual y la dinámica de trabajo.
ITEM
USA’s
ENTORNO
Después de haber salido del centro comercial, estar en la calle y ver la gente y los coches de la ciudad
20
Entornos 360º: Fuera del centro comercial
Estar en el ascensor, bajando de la última planta hasta la planta baja para irse del centro comercial
25
Entornos 360º: Dentro Ascensor
Después de haber estado en la planta de arriba del centro comercial, estar esperando el ascensor para poder salir
30
Entornos 360º: Esperando Ascensor
Estar en la salida del mercado, viendo cómo la gente va entrando y saliendo de allí
40
Entornos 360º: Entrada mercado concurrido
SESIÓN 2
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en la planta baja de un mercado muy concurrido, y ver la gente que compra y pasea por allí.
A partir de la segunda sesión de tratamiento, se recomienda empezar la exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.
TAREAS PARA CASA Exposición en vivo saliendo a la calle y dirigiéndose a un mercado o centro comercial, sin llegar a entrar
ITEM
USA’s
ENTORNO
Ver la gente que sale del metro, justo antes de entrar para ir hacia casa
40
Entornos 360º: Salida metro
Estar en el recibidor de tu piso después de salir para ir hacia el centro comercial
50
Entornos 360º: Rellano de casa
Estar en la calle, y ver el centro comercial al que se está yendo
55
Entornos 360º: Fuera del centro comercial
Estar en la planta baja de un mercado muy concurrido, y ver la gran cantidad de gente que compra y pasea por allí
60
Entornos 360º: Primer piso mercado concurrido
SESIÓN 3
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en la primera planta del centro comercial, y ver las salidas aunque estén lejos
Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.
TAREAS PARA CASA Exposición en vivo yendo a algún mercado poco concurrido a estando fuera de un centro comercial + exposición imaginal repasando los objetivos de la sesión.
ITEM
USA’s
ENTORNO
Estar subiendo a la segunda planta del centro comercial en un ascensor un poco lleno
65
Entornos 360º: Dentro ascensor
Estar esperando el ascensor de un mercado con unas cuantas personas, para subir al primer piso
70
Entornos 360º: Esperando Ascensor
Estar en la primera planta del centro comercial, y ver las salidas aunque estén lejos
75
Entornos 360º: Dentro del centro comercial
SESIÓN 4
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en la planta de arriba del mercado, y ver la gente que pasea alrededor y los edificios de la ciudad al fondo.
Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.
TAREAS PARA CASA Exposición en vivo yendo a un mercado concurrido o a un centro comercial con bastante gente.
ITEM
USA’s
ENTORNO
Haber salido del metro y estar en el pasillo de la salida, viendo cómo la gente entra y sale antes de ir un mercado que va a estar bastante lleno de gente
80
Entornos 360º: Salida metro
Estar en la entrada del metro para dirigirse al mercado, y ver la gente que entra al andén y que sale a la calle
80
Entornos 360º: Salida metro
Estar en el primer piso del centro comercial, y ver a lo lejos las escaleras mecánicas por las cuáles se va a subir al último piso
90
Entornos 360º: Dentro del centro comercial
Estar en la planta de arriba del mercado, y como hay una terraza, ver la cantidad de gente que pasea alrededor y los edificios de la ciudad al fondo
“All the information contained in this section is for guidance only. Psious environments are therapy supporting tools that must be used by the healthcare professional within an evaluation and intervention process designed according to the characteristics and needs of the user.
Also remember that you have the General Clinical Guide in which you have more information on how to adapt psychological intervention techniques (exposure, systematic desensitization, cognitive restructuring, chip economy…) to Psious environments.”
Goals of evaluation
To evaluate the presence and comorbidity of other emotional disorders, especially panic disorder, anxiety disorders and other phobias.
Evaluate component-related anxiety: being in a public place with many people, feelings of distress and thoughts about not being able to escape.
Define stimulating configurations feared by the patient and the degree of it. Elaboration Hierarchy of Exposure.
Evaluate the presence of distorted thoughts: losing control and not being able to escape the situation, suffer a panic attack.
Some useful tools for evaluating agoraphobia
In consideration to the evaluation objectives, we will provide a list of some tools that can be useful to obtain relevant information and characteristics about your patient. Remember that a good definition of objectives, characterization of the patient and planning of the intervention are important for the efficiency and efficacy of the therapy, as well as for satisfaction of your patients. In the bibliography, you will find articles to review the characteristics of the instruments proposed below. A combination of the following tools will be used for a complete evaluation of the problem.
Open or semi-structured interview.
Structured interview: Interview for the Anxiety disorders According to DSM-IV (ADIS-IV)
Observation and self-observation (with auto-registration)
Diary of anxiety and panic attacks
Auto-registration of relaxation
Behavioral approach Test in vivo and/or through virtual reality
AutO-reports
Mobility Inventory for agoraphobia: to evaluate the avoidance of situations and places
Body Sensation Questionnaire: to evaluate the fear of various body sensations
Questionnaire of agoraphobic cognitions: to evaluate the catastrophic thoughts and physical feelings of anxiety
Agoraphobia Inventory
Psious Auto-Reports for the elaboration of the hierarchy
Elaboration of the exhibition hierarchy with Psious environments
Once we have the information from the evaluation, we can proceed to develop the exposure hierarchy. In addition to using the data obtained during the initial assessment, we can make a series of questions (for example: on a scale from 0-100, what level of discomfort would you feel being on a platform waiting for the underground?, a scale from 0 to 100, what level of discomfort would you feel going to shop at a mall with a lot of people?, do you think there is anything that can generate a higher discomfort?…) aimed at planning the intervention through virtual reality.
Here are some items that could be used to create an appropriate hierarchy for treating agoraphobia with Psious. It must be noted that we should ask the patient about the anxiety generated by these situations, and based on this, note and grade the different elements of the hierarchy.
Driving around the city during low-traffic hours
Driving around the city during high-traffic hours ( Environment fear to driving, city)
Highway travel
Being alone at home (Generalized Anxiety Environment, concern…)
Going inside an elevator (Claustrophobic environment, Small elevator)
Being in the Underground entrance (Agoraphobia environment, Metro)
Being at the platform (Agoraphobia environment, Metro)
Getting on a plane and closing the doors (Environment fear of flying, Plane)
Being in the subway wagon with a lot of people (Environment agoraphobia, Metro)
Being on the street away from home with few people (Environment agoraphobia, Square, Boulevard…)
“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas de apoyo terapéutico que deben ser utilizadas por el profesional de la salud dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.
Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”
Objetivos de evaluación
Evaluar presencia y comorbilidad de otros trastornos emocionales, en especial trastorno por pánico, trastornos de ansiedad y otras fobias
Evaluar ansiedad asociada a componentes: encontrarse en un lugar público con mucha gente, encontrarse mal y pensar en no poder escapar
Definir configuraciones estimulares temidas por el paciente y en qué grado. Elaboración jerarquía de exposición.
Evaluar presencia de pensamientos distorsionados: perder el control y no poder escapar de la situación, sufrir un ataque de pánico.
Algunos instrumentos útiles para la evaluación de la agorafobia
Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas e instrumentos que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tus pacientes. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación: Para una evaluación completa del problema se utilizará una combinación de los siguientes instrumentos:
Entrevista abierta o semi-estructurada
Entrevista estructurada: Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV)
Observación y auto-observación (con autoregistro):
Diario de Ansiedad y Ataques de Pánico
Autorregistro de Relajación
Test de aproximación conductual in vivo y/o mediante realidad virtual
Autoinformes
Inventario de Movilidad para la Agorafobia: para evaluar la evitación de situaciones y lugares
Cuestionario de Sensaciones Corporales: para evaluar el miedo a diversas sensaciones corporales
Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas: para evaluar los pensamientos catastróficos sobre las consecuencias de las sensaciones físicas de ansiedad
Inventario de Agorafobia
Autoinformes Psious para la elaboración de la jerarquía
Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious
Una vez que tenemos la información de la evaluación podemos proceder a elaborar la jerarquía de exposición. Para ello, además de utilizar los datos obtenidos durante la valoración inicial, podemos realizar una serie de preguntas (ej. ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te genera estar esperando el metro en el andén?, ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te generaría tener que ir a comprar a un centro comercial con mucha gente?, ¿Crees que hay algo que pueda generarte un malestar aún mayor?…) dirigidas a planificar la intervención mediante la realidad virtual.
A continuación se presentan una serie de ítems que se podrían utilizar para crear una jerarquía adecuada para tratar la agorafobia con Psious. Hay que tener en cuenta que podríamos preguntar al paciente sobre la ansiedad que le generan dichos ítems, y a partir de esto, ir graduando los distintos elementos de la jerarquía.
Circular en coche por la ciudad con poco tráfico (entorno miedo a conducir, ciudad)
Circular en coche por la ciudad con mucho tráfico (entorno miedo a conducir, ciudad)
Circular por autopista (entorno miedo a conducir, carretera)
Estar en la calle lejos de casa con poca gente (entorno agorafobia, plaza, ramblas…)
Estar sola/o en casa (entorno ansiedad generalizada, preocupación por enfermedades)
Subir a un ascensor (entorno claustrofobia, ascensor pequeño)
Estar en la boca del metro (entorno agorafobia, metro)
Estar en la andana del metro (entorno agorafobia, metro)
Subir a un avión y que se cierren las puertas (entorno miedo a volar, avión)
Estar dentro del vagón del metro con mucha gente (entorno agorafobia, metro)
