El tratamiento de elección para la fobia a los animales se basa en el uso de técnicas de exposición, cuya tasa de éxito se sitúa alrededor del 90%. Sin embargo, en ocasiones puede resultar complicado llevar a cabo estas sesiones debido a la dificultad para controlar las reacciones de los insectos, crear situaciones específicas, conseguir ciertas especies, etc.
Además, la mayoría de pacientes se niegan a realizar tareas de exposición en vivo e incluso pueden llegar a abandonar el tratamiento. Es precisamente por esta razón que la Realidad Virtual (RV) resulta como una buena alternativa para el tratamiento de esta fobia. Estas tecnologías ayudan a facilitar la adhesión del paciente al tratamiento y permiten al terapeuta tener el control sobre distintas variables durante la exposición.
Es por esto que la abundante investigación al respecto ha confirmado la eficacia terapéutica de la RV en el tratamiento de este tipo de fobias (García-Palacios et al, 2001), así como el amplio abanico de ventajas que las hacen preferibles a las técnicas tradicionales (Miloff et al, 2016).
Marín, C., Guillén, A. I., y Vergara, S. (2016). Nacimiento, desarrollo y evolución de la desensibilización y el reprocesamiento por medio de movimientos oculares (EMDR). Clínica de Salud, 27 (3), 101-114. http://dx.doi.org.sire.ub.edu/10.1016/j.clysa.2016.09.001
Echeburúa, E., de Corral, P., Amor, P. J., Zubizarreta, I., y Sarasua, B. (1997). Escala de gravedad de síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático: Propiedades Psicométricas. Análisis y Modificación de Conducta, 23 (90), 503-526. http://zutitu.com/FitxersWeb/20/ARTICULO10.pdf
Bustos, P., Rincón, P., y Aedo, J. (2009). Validación Preliminar de la Escala Infantil de Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático (Child PTSD Symptom Scale, CPSS) en Niños/as y Adolescentes Víctimas de Violencia Sexual. PSYKHE , 18 (2), 113-126. http://dx.doi.org/10.4067/S0718-22282009000200008
Bobes, J., Calcedo, A., García, M.,François, M., Rico, F., González, M. P., Bascarán, M. T., y Bousoño, M. (2000). Actas Esp Psiquiatría, 28 (4), 207- 218. https://www.researchgate.net/profile/Julio_Bobes/ publication/229011090_Evaluacion_de_las_propiedades_ psicometricas_de_la_version_espanola_de_cinco_cuestionarios_ para_la_evaluacion_del_Trastorno_de_Estres_Postraumatico/ links/54a7a5740cf267bdb90a16b2/Evaluacion-de-las-propiedadespsicometricas-de-la-version-espanola-de-cinco-cuestionarios-para-laevaluacion-del-Trastorno-de-Estres-Postraumatico.pdf
Kimbrel, N. A., Evans, L. D., Patel, A. B., Wilson, L. C., Meyer, E. C., Gulliver, S. B., Morissette, S. B. (2014). The critical warzone experiences (CWE) scale: Initial psychometric properties and association with PTSD, anxiety, and depression. Psychiatry Research, 220 (3), 1118-1124. http://dx.doi.org.sire.ub.edu/10.1016/j.psychres.2014.08.053
Marín, C., Guillén, A. I., y Vergara, S. (2016). Nacimiento, desarrollo y evolución de la desensibilización y el reprocesamiento por medio de movimientos oculares (EMDR). Clínica de Salud, 27 (3), 101-114. http://dx.doi.org.sire.ub.edu/10.1016/j.clysa.2016.09.001
Echeburúa, E., de Corral, P., Amor, P. J., Zubizarreta, I., y Sarasua, B. (1997). Escala de gravedad de síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático: Propiedades Psicométricas. Análisis y Modificación de Conducta, 23 (90), 503-526. http://zutitu.com/FitxersWeb/20/ARTICULO10.pdf
Bustos, P., Rincón, P., y Aedo, J. (2009). Validación Preliminar de la Escala Infantil de Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático (Child PTSD Symptom Scale, CPSS) en Niños/as y Adolescentes Víctimas de Violencia Sexual. PSYKHE , 18 (2), 113-126. http://dx.doi.org/10.4067/S0718-22282009000200008
Bobes, J., Calcedo, A., García, M.,François, M., Rico, F., González, M. P., Bascarán, M. T., y Bousoño, M. (2000). Actas Esp Psiquiatría, 28 (4), 207- 218. https://www.researchgate.net/profile/Julio_Bobes/ publication/229011090_Evaluacion_de_las_propiedades_ psicometricas_de_la_version_espanola_de_cinco_cuestionarios_ para_la_evaluacion_del_Trastorno_de_Estres_Postraumatico/ links/54a7a5740cf267bdb90a16b2/Evaluacion-de-las-propiedadespsicometricas-de-la-version-espanola-de-cinco-cuestionarios-para-laevaluacion-del-Trastorno-de-Estres-Postraumatico.pdf
Kimbrel, N. A., Evans, L. D., Patel, A. B., Wilson, L. C., Meyer, E. C., Gulliver, S. B., Morissette, S. B. (2014). The critical warzone experiences (CWE) scale: Initial psychometric properties and association with PTSD, anxiety, and depression. Psychiatry Research, 220 (3), 1118-1124. http://dx.doi.org.sire.ub.edu/10.1016/j.psychres.2014.08.053
The environment for EMDR will be used to alleviate the symptomatology caused by one or several traumatic situations. For that, the idea is that the patient, immersed in the scene, feels a certain relaxation feeling caused by the landscape and the environmental sounds.
Then, the element that will guide the ocular movements will be introduced, and the speed and direction will be adapted depending on the objectives and characteristics of the subject. Remember that you can also add auditory stimuli that go together with the visual ones.
To favor a better sense of presence, the healthcare professional can contribute with comments encouraging the patient to remember, and this way make the patient re-live the traumatic situation at a cognitive level.
El entorno de EMDR se utilizará para paliar la sintomatología causada por una o varias situaciones traumáticas. Para ello se buscará que el paciente, inmerso en la escena, sienta cierta sensación de relajación causada por el paisaje y el sonido ambiental.
A continuación, se introducirá el elemento que guiará los movimientos oculares, y se adaptará la velocidad y la dirección que sea idónea en función de los objetivos y características del sujeto. El paciente recordará las imágenes traumáticas al mismo tiempo que realiza los movimientos oculares. Recuerda que también puedes añadir estímulos auditivos que acompañen a los visuales.
Para favorecer un mejor sentido de presencia, el profesional de la salud puede contribuir con comentarios en los que anime al paciente a recordar, y de esa forma intentar hacer revivir la situación de trauma a nivel cognitivo.
“All the information contained in this section is for guidance only. Psious environments are therapeutic tools that must be used by the healthcare professional within an evaluation and intervention process designed according to the characteristics and needs of the user.
Also remember that you have the General Clinical Guide in which you have more information on how to adapt psychological intervention techniques (exposure, systematic desensitization, cognitive restructuring, chip economy…) to Psious environments.”
PTSD Evaluation
In this section we propose different strategies and tools on how to evaluate TEPT, as a previous step to using the EMDR technique.
Evaluation objectives
Evaluating the presence and comorbidity with other emotional disorders.
Evaluating the presence of re-experimentation, avoidance and activation increase.
Defining anxiogenic stimuli configurations and in what grade.
Evaluating presence of distorted thoughts.
Useful tools for the Posttraumatic stress disorder (PTSD) evaluation
Considering the evaluation objectives, we will enumerate some of the tools that can be useful to obtain relevant information about the characteristics of your user. Remember that good objectives definitions, patient characterization and planification of the intervention are important for therapeutic efficiency and effectiveness just like the user satisfaction. In the bibliography you will find articles where you can revise the characteristics of the proposed tools:
Open or semi-structured interview
Structured interview ADIS-IV
CAPS-DX interview
Scale (TOP-8)
Índice Global de Duke DGRP
Self-report
PTSD Symptom Scale
Impact of Event Scale (IES)
MMPI PTSD Subscale
PTSD Symptom Scale (PSS)
Child PTSD Symptom Scale (CPSS)
Traumatic Events Questionnaire (TEQ)
Davidson Trauma Scale (DTS)
Mississippi Scale for Combat-Related
The critical war zone experiences (CWE) scale
Introduction to EMDR
Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) therapy (Shapiro, 2001) was initially developed in 1987 for the treatment of posttraumatic stress disorder (PTSD) and is guided by the Adaptive Information Processing model (Shapiro 2007). EMDR is an individual therapy typically delivered one to two times per week for a total of 6-12 sessions, although some people benefit from fewer sessions. Sessions can be conducted on consecutive days.
The Adaptive Information Processing model considers symptoms of PTSD and other disorders (unless physically or chemically based) to result from past disturbing experiences that continue to cause distress because the memory was not adequately processed. These unprocessed memories are understood to contain the emotions, thoughts, beliefs and physical sensations that occurred at the time of the event. When the memories are triggered these stored disturbing elements are experienced and cause the symptoms of PTSD and/or other disorders.
Unlike other treatments that focus on directly altering the emotions, thoughts and responses resulting from traumatic experiences, EMDR therapy focuses directly on the memory, and is intended to change the way that the memory is stored in the brain, thus reducing and eliminating the problematic symptoms.
During EMDR therapy, clinical observations suggest that an accelerated learning process is stimulated by EMDR’s standardized procedures, which incorporate the use of eye movements and other forms of rhythmic left-right (bilateral) stimulation (e.g., tones or taps). While clients briefly focus on the trauma memory and simultaneously experience bilateral stimulation (BLS), the vividness and emotion of the memory are reduced.
The treatment is conditionally recommended for the treatment of PTSD.
Using EMDR to Treat PTSD
EMDR therapy uses a structured eight-phase approach that includes:
· Phase 1: History-taking
· Phase 2: Preparing the client
· Phase 3: Assessing the target memory
· Phases 4-7: Processing the memory to adaptive resolution
· Phase 8: Evaluating treatment results
Processing of a specific memory is generally completed within one to three sessions. EMDR therapy differs from other trauma-focused treatments in that it does not include extended exposure to the distressing memory, detailed descriptions of the trauma, challenging of dysfunctional beliefs or homework assignments.
The Phases of EMDR
History-taking and Treatment Planning
In addition to getting a full history and conducting appropriate assessment, the therapist and client work together to identify targets for treatment. Targets include past memories, current triggers and future goals.
Preparation
The therapist offers an explanation for the treatment, and introduces the client to the procedures, practicing the eye movement and/or other BLS components. The therapist ensures that the client has adequate resources for affect management, leading the client through the Safe/Calm Place exercise.
Assessment
The third phase of EMDR, assessment, activates the memory that is being targeted in the session, by identifying and assessing each of the memory components: image, cognition, affect and body sensation.
Two measures are used during EMDR therapy sessions to evaluate changes in emotion and cognition: the Subjective Units of Disturbance (SUD) scale and the Validity of Cognition (VOC) scale. Both measures are used again during the treatment process, in accordance with the standardized procedures:
Validity of Cognition (VOC) scale
The clinician asks, “When you think of the incident, how true do those words (repeat the positive cognition) feel to you now on a scale of 1-7, where 1 feels completely false and 7 feels totally true?”
Completely false
1
2
3
4
5
6
7
Completely true
Subjective Units of Disturbance (SUD) scale
After the client has named the emotion he or she is feeling, the clinician asks, “On a scale of 0-10, where 0 is no disturbance or neutral and 10 is the highest disturbance you can imagine, how disturbing does it feel now?”
No disturbance
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Worst possible
Desensitization
During this phase, the client focuses on the memory, while engaging in eye movements or other BLS. Then the client reports whatever new thoughts have emerged. The therapist determines the focus of each set of BLS using standardized procedures. Usually the associated material becomes the focus of the next set of brief BLS. This process continues until the client reports that the memory is no longer distressing.
Installation
The fifth phase of EMDR is installation, which strengthens the preferred positive cognition.
Body Scan
The sixth phase of EMDR is the body scan, in which clients are asked to observe their physical response while thinking of the incident and the positive cognition, and identify any residual somatic distress. If the client reports any disturbance, standardized procedures involving the BLS are used to process it.
Closure
Closure is used to end the session. If the targeted memory was not fully processed in the session, specific instructions and techniques are used to provide containment and ensure safety until the next session.
Re-evaluation
The next session starts with phase eight, re-evaluation, during which the therapist evaluates the client’s current psychological state, whether treatment effects have been maintained, what memories may have emerged since the last session, and works with the client to identify targets for the current session.
“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas de apoyo terapéutico que deben ser utilizadas por el profesional de la salud dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.
Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”
Propuesta de intervención psicológica mediante EMDR y Realidad Virtual.
Toda la información de este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.
Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición con prevención de respuesta, reestructuración cognitiva…) con los entornos de Psious.
Evaluación TEPT
En este apartado proponemos diferentes estrategias y herramientas sobre cómo evaluar el TEPT, como paso previo a hacer uso de la técnica de EMDR.
Objetivos de evaluación
Evaluar presencia y comorbilidad con otros trastornos emocionales.
Evaluar presencia y comorbilidad con otros trastornos emocionales.
Definir configuraciones estimulares ansiógenas y en qué grado
Evaluar la presencia de pensamientos distorsionados.
Algunos instrumentos útiles para la evaluación del TEPT
Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tu usuario. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación:
Entrevista abierta o semi-estructurada
Entrevista estructurada: ADIS-IV
Entrevista CAPS-DX
Escala TOP-8
Índice Global de Duke DGRP
Autoinformes
Escala de gravedad de síntomas del trastorno de estrés postraumático
Impact of Event Scale (IES)
MMPI PTSD Subscale
PTSD Symptom Scale (PSS)
Child PTSD Symptom Scale (CPSS)
Cuestionario para Experiencias Traumáticas TQ • Escala de Trauma de Davidson DTS
Mississippi Scale for Combat-Related
The critical war zone experiences (CWE) scale
Introducción a EMDR
La terapia de Desensibilización y Reprocesamiento por medio de Movimientos Oculares (DRMO/EMDR) (Shapiro, 2001) se desarrolló inicialmente en 1987 para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático (TEPT) y se basa en el modelo de procesamiento adaptativo de la información (Shapiro 2007). EMDR es una terapia individual que normalmente se administra de una a dos veces por semana durante un total de 6-12 sesiones, aunque algunas personas se benefician con menos sesiones. Las sesiones se pueden realizar en días consecutivos.
El modelo de procesamiento de información adaptativo considera que los síntomas del TEPT y otros trastornos (menos cuando provienen de causas físicas o químicas) son el resultado de experiencias perturbadoras pasadas que continúan causando angustia porque la memoria las procesó de forma no adecuada. Estos recuerdos mal procesados favorecen el mantenimiento de las activaciones emocionales, pensamientos, creencias y sensaciones físicas que ocurrieron en el momento del evento. Cuando se activan los recuerdos, estos elementos almacenados y perturbadores se experimentan y causan los síntomas del TEPT y/u otros trastornos.
A diferencia de otros tratamientos que se centran en alterar directamente las emociones, pensamientos y respuestas resultantes de experiencias traumáticas, la terapia EMDR se centra directamente en la memoria, y está destinada a cambiar la forma en que la memoria se almacena en el cerebro, reduciendo y eliminando los síntomas problemáticos.
Durante la terapia EMDR, las observaciones clínicas sugieren que los procedimientos estandarizados de EMDR favorecen un proceso de aprendizaje acelerado, que incorporan el uso de movimientos oculares y otras formas de estimulación rítmica izquierda-derecha (bilateral) (por ejemplo, tonos o toques). Mientras que los clientes se centran brevemente en la memoria del trauma y simultáneamente experimentan estimulación bilateral (EBL), la viveza y la emoción de la memoria se reducen.
El tratamiento se recomienda especialmente para el tratamiento del TEPT.
Uso de EMDR para tratar el TEPT
La terapia EMDR utiliza un enfoque estructurado de ocho fases que incluye:
· Fase 1: Recogida de la historia clínica
· Fase 2: Preparación del cliente
· Fase 3: Evaluación de la memoria objetivo
· Fases 4-7: Procesamiento de la memoria a cambio adaptativo
· Fase 8: Evaluación de los resultados del tratamiento
El procesamiento de una memoria específica generalmente se completa entre una y tres sesiones. La terapia EMDR se diferencia de otros tratamientos centrados en el trauma en que no incluye la exposición prolongada a la memoria angustiosa, descripciones detalladas del trauma, desafío de creencias disfuncionales o tareas.
Las fases de la EMDR
Recogida de la historia clínica y el tratamiento
Además de obtener una historia completa y llevar a cabo una evaluación adecuada, el terapeuta y el cliente trabajan juntos para identificar objetivos para el tratamiento. Los objetivos incluyen recuerdos pasados, desencadenantes actuales y metas futuras.
Preparación
El terapeuta ofrece una explicación del tratamiento, e introduce al cliente en los procedimientos, practicando el movimiento ocular y/u otros componentes de EBL. El terapeuta se asegura de que el cliente tenga los recursos adecuados para el manejo de la afectación, guiando al cliente a través del ejercicio Espacio Seguro/Relajado.
Evaluación
La tercera fase de EMDR, la de evaluación, activa la memoria que se está trabajando en la sesión, identificando y evaluando cada uno de los componentes de la memoria: imagen, cognición, afectación y sensación corporal.
Durante las sesiones de terapia EMDR se utilizan dos medidas para evaluar los cambios en la emoción y la cognición: la escala de unidades subjetivas de ansiedad (USA) y la escala de validez de la cognición (EVC). Ambas medidas se utilizan de nuevo durante el proceso de tratamiento, de acuerdo con los procedimientos estandarizados:
Escala de validez de la cognición (EVA)
El terapeuta pregunta: “Cuando piensas en el incidente, ¿qué grado de credibilidad tienen actualmente esas palabras (repetir la cognición positiva) en una escala de 1-7, siendo 1 nula credibilidad y 7 absoluta credibilidad?”
Completamente falso
1
2
3
4
5
6
7
Completamente cierto
Escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA)
Después de que el cliente ha enunciado la emoción que él o ella está sintiendo, el terapeuta pregunta, “En una escala de 0-10, donde 0 indica que no hay malestar y 10 es el grado de malestar más alto que se puede imaginar, ¿qué nivel de malestar siente ahora?”
Sin Ansiedad
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Máxima Ansiedad
Desensibilización
Durante esta fase, el cliente se centra en la memoria, mientras que participa en movimientos oculares u otro EBL. El cliente deberá informar de cualquier nuevo pensamiento que haya surgido. El terapeuta determina el enfoque de cada conjunto de EBL usando procedimientos estandarizados. Por lo general, el material asociado que surge se convierte en el foco del siguiente conjunto de ELB breve. Este proceso continúa hasta que el cliente informa de que la memoria ya no es angustiosa.
Instauración
La quinta fase de EMDR es la instalación, que fortalece la cognición positiva preferida.
Escaneo corporal
La sexta fase de EMDR es la exploración corporal, en la que se pide a los clientes observen su respuesta física mientras piensan en el incidente y la cognición positiva, e identifiquen cualquier angustia somática residual. Si el paciente señala cualquier malestar, se utilizan los procedimientos estandarizados de EBL para procesarlo.
Cierre
El cierre se utiliza para finalizar la sesión. Si la memoria de destino no se ha procesado completamente en la sesión, se utilizan instrucciones y técnicas específicas para proporcionar contención y garantizar la seguridad hasta la siguiente sesión.
Reevaluación
La siguiente sesión comienza con la fase ocho, reevaluación, durante la cual el terapeuta evalúa el estado psicológico actual del cliente, si los efectos del tratamiento se han mantenido, qué recuerdos pueden haber surgido desde la última sesión, y trabaja con el cliente para identificar objetivos para la sesión actual.
EMDR is a bilateral stimulation technique where, on the one hand ocular movements are being carried out, and on the other hand the disturbing thought is kept in mind. (Marín, C., Guillen, A. I., Vergara, S., 2016).
This technique was thought for patients with post traumatic stress disorder (PTSD), for having lived traumatic experiences such as natural disasters, assaults, sexual abuse, etc.
Saphiro(2001) differentiated between two types of trauma: “T” type, that corresponds to traumas with danger of death and “t” type, that corresponds to those situations with chronicity, like school bullying situations. According to Saphiro (2001), nearly all disorders can have a traumatic origin, so the use of EMDR is justified in other problems, such as: phobias, addictions, depressive disorders, generalized anxiety, OCD, body image in eating disorders, personality disorders and behavioural problems among others.
The EMDR Virtual Reality environment will favor the spacious effect and relaxation due to the patient’s situation which will be at the top of a hill surrounded by trees and mountains. Also, the fact that the therapist doesn’t have to go with the ocular movements can favor and help the patient by the evocation of the disturbing thoughts.
