Para incrementar el sentido de presencia es importante acompañar la exposición con comentarios, preguntas o indicaciones para que el paciente se involucre más en la situación y experimente, de este modo, una sesión más realista.
Algunas sugerencias para los entornos de Alturas
Hoy vamos a subir a un edificio de quince plantas. Usted se va a situar en el balcón de la última planta y va a observar la caída desde arriba, prestando atención al movimiento de los coches y a la distancia con el suelo.
¿Siente usted que se encuentra ante una situación de riesgo?
Estamos ahora mismo en un lugar muy elevado, ¿está nervioso?
Puede mover la cabeza hacia ambos lados y observar como realmente se encuentra en un lugar muy alto. Si lo considera necesario, mire hacia abajo.
¿Le cuesta no mirar hacia abajo?
¿Se siente ansioso o temeroso al mirar hacia abajo?
¿El miedo que siente es más intenso o menos que antes?
¿Cree que está en peligro en estos momentos? ¿Peligro de qué?
“All the information contained in this section is for guidance only. Psious environments are therapy supporting tools that must be used by the healthcare professional within an evaluation and intervention process designed according to the characteristics and needs of the user.
Also remember that you have the General Clinical Guide in which you have more information on how to adapt psychological intervention techniques (exposure, systematic desensitization, cognitive restructuring, chip economy…) to Psious environments.”
As detailed below, a treatment protocol is offered as an example. It includes the Treatment protocol based on Psious Manual Acrophobia use of Psious combined with traditional techniques. Nevertheless we recommend the healthcare professional to adjust the VRʼs strategies to the techniques he already uses in his clinic practice. Moreover, the techniques will have to be adjusted to the needs and evolution of the patient, but especially to the exposure hierarchy, which healthcare professional and patient should elaborate in the first session
SESSION 1: PSYCHOEDUCATION
Information about acrophobia is provided (origin, upkeep and appearance of the triple system cognitive, physiological and motor).
Treatment techniques that will be used throughout the protocol are explained (emphasizing the exposure to the VirtualReality environments).
An exposure hierarchy is elaborated.
SESSION 2 and 3 : RELAXATION
The patient learns and practices two types of relaxation techniques: controlled breathing and Jacobson’s progressive muscular relaxation.
Familiarization with the Psious platform. The patient learns to use the VR helmets and navigate inside the virtual scenes.
HOMEWORK Daily practice of relaxation techniques. The self registers of relaxation and negative thoughts are completed (See appendix section)
SESSION 4: COGNITIVE RESTRUCTURING
Revision and adjustment of the patient’s negative thoughts.
Cognitive restructuring for each of the negative thoughts. Two kinds of cognitive therapy may be used: the one proposed by Beck or the one belonging to Ellis.
HOMEWORK Daily practice of relaxation techniques. Self-registers of relaxation and negative thoughts are completed (See appendix section)
SESSION 5: VIRTUAL EXHIBITION + RELAXATION
As of the fifth session of treatment the gradual and systematic exposure to the virtual environments begins. Throughout all exposure sessions, VR is combined with techniques of relaxation and cognitive restructuring.
The patient is exposed to:
Bridge and/or Cliff
Getting to the second level of the crystal elevator
HOMEWORK Daily practice of the relaxation techniques, selfregister of relaxation and negative thoughts and tasks of self exposure to stimulus related to heights..
SESSION 6: EXHIBITION RV + TRADITIONAL TECHNIQUES
Homework review.
The patient is exposed to:
Getting to the terrace by the crystal elevator introducing interoceptive exposure and leaning to the rail.
Getting to the terrace by the crystal elevator introducing a breakdown
HOMEWORK Daily practice of relaxation techniques, self-registers and tasks of self-exposure to height related stimuli.
SESSION 7: EXHIBITION RV + TRADITIONAL TECHNIQUES
Homework review.
The patient is exposed to:
Getting to the terrace by the metal elevator.
HOMEWORK Daily practice of relaxation techniques, self-registers and self-exposure tasks to height related stimuli.
SESSION 8: EXHIBITION RV + TRADITIONAL TECHNIQUES
Homework review
The patient is exposed to:
Getting to the terrace by the metal elevator introducing interoceptive exposure.
HOMEWORK Daily practice of relaxation techniques, self-registers and self-exposure tasks to height related stimuli.
SESSION 9: EXHIBITION RV + TRADITIONAL TECHNIQUES
As of the ninth session of treatment the exposure is re-started to the virtual environments but with a higher level of difficulty. With this scenario, we propose to examine the thoughts of the patient and the achieved results. Like in the rest of the exposure it is used in combination with relaxation and cognitive restructuring.
The patient is exposed to:
New York or Barcelona.
HOMEWORK Daily practice of relaxation techniques, self-registers and self exposure tasks to height related stimuli.
SESSION 10: RELAPSE PREVENTION
Homework review.
The therapeutic process is evaluated and future self-exposure tasks are programmed, as well as booster sessions.
“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas de apoyo terapéutico que deben ser utilizadas por el profesional de la salud dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.
Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”
A continuación, y a modo de ejemplo, se ofrece un protocolo de tratamiento en el que Psious se integra con técnicas de tratamiento tradicionales. A pesar de ello, se recomienda que cada profesional de la salud adopte e implemente las estrategias de RV a los protocolos de tratamiento que ya utiliza en su práctica clínica. Del mismo modo, las sesiones de exposición deberán avanzar al propio ritmo y a las necesidades de cada paciente y especialmente a la jerarquía de exposición, que habrá que elaborar en la primera sesión.
SESIÓN 1: PSICOEDUCACIÓN
Se ofrece información sobre la acrofobia (origen, mantenimiento y manifestación en el triple sistema cognitivo, fisiológico y motor).
Se explican las técnicas de tratamiento que se utilizarán a lo largo del protocolo (enfatizando la exposición a los ambientes de Realidad Virtual).
Se elabora una jerarquía de exposición.
SESIÓN 2 y 3: RELAJACIÓN
El paciente aprende y practica dos tipos de técnicas de relajación: respiración controlada y relajación muscular progresiva de Jacobson.
Familiarización con la plataforma Psious. El paciente aprende a utilizar los cascos de RV y a navegar dentro de los ambientes virtuales.
TAREAS PARA CASA Práctica diaria de las técnicas de relajación. Se completan los auto-registros de relajación (Ver el apartado apéndice).
SESIÓN 4: REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
Reestructuración cognitiva para cada uno de los pensamientos negativos. Se utiliza la terapia cognitiva de Beck o bien la terapia racional-emotiva de Ellis.
TAREAS PARA CASA Práctica diaria de las técnicas de relajación. Se completan los autorregistros de relajación y de pensamientos negativos (Ver el apartado apéndice).
SESIÓN 5: EXPOSICIÓN VIRTUAL + RELAJACIÓN
A partir de la cuarta sesión de tratamiento se inicia la exposición gradual y sistemática a los ambientes virtuales. A lo largo de todas las sesiones de exposición, la RV se combina con las técnicas de relajación y de reestructuración cognitiva, así como con la exposición en vivo.
Se realiza exposición a:
Vídeo Puente elevado y/o Acantilado
Subir al segundo nivel en ascensor de cristal. Acercarnos al borde.
TAREAS PARA CASA Práctica diaria de las técnicas de relajación. Se completan los autorregistros de relajación y de pensamientos negativos (Ver el apartado apéndice), además de las tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.
SESIÓN 6: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
Revisión de las tareas para casa
Se realiza la exposición a:
Subir en ascensor de cristal hasta la terraza con exposición interoceptiva e inclinarse a la barandilla.
Subir en ascensor de cristal hasta la terraza. Introducir avería.
TAREAS PARA CASA Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.
SESIÓN 7: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
Revisión de las tareas para casa.
Se realiza la exposición a:
Subir en ascensor metálico a la terraza. Iniciar alejado de la barandilla y finalizar al borde del ascensor
TAREAS PARA CASA Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.
SESIÓN 8: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
Revisión de las tareas para casa.
Se realiza la exposición a:
Subir en ascensor metálico a la terraza + exposición interoceptiva.
TAREAS PARA CASA Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.
SESIÓN 9: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
Exponer al escenario de mayor dificultad (New York o Barcelona). Revisar los pensamientos del paciente y el progreso logrado. Como en el resto de sesiones la exposición se utiliza de forma conjunta con la relajación.
TAREAS PARA CASA Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.
SESIÓN 10: PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
Se evalúa el proceso terapéutico y se programan futuras tareas de autoexposición y sesiones de refuerzo.
“All the information contained in this section is for guidance only. Psious environments are therapy supporting tools that must be used by the healthcare professional within an evaluation and intervention process designed according to the characteristics and needs of the user.
Also remember that you have the General Clinical Guide in which you have more information on how to adapt psychological intervention techniques (exposure, systematic desensitization, cognitive restructuring, chip economy…) to Psious environments.”
Goals of evaluation
To evaluate the presence and comorbidity of other emotional disorders, especially panic disorder, anxiety disorders and other phobias.
Evaluate component-related anxiety: intensity, fear characteristics…
Define stimulating configurations feared by the patient and the degree of it. Elaboration Hierarchy of Exposure.
Evaluate the presence of distorted thoughts.
Some useful tools for evaluating acrophobia
In consideration to the evaluation objectives, we will provide a list of some tools that can be useful to obtain relevant information and characteristics about your patient. Remember that a good definition of objectives, characterization of the patient and planning of the intervention are important for the efficiency and efficacy of the therapy, as well as for satisfaction of your patients. In the bibliography, you will find articles to review the characteristics of the instruments proposed below. A combination of the following tools will be used for a complete evaluation of the problem.
Open or semi-structured interview.
Structured interview: Interview for the Anxiety disorders According to DSM-IV (ADIS-IV)
Behavioral approach Test in vivo and/or through virtual reality
Auto – reports
Acrophobia Questionnaire (Cohen, Behaviour Therapy, IS, 17-23, 1977).
Fear Questionnaire (FSS-III) (Wolpe J. y Lang P.J., 1964 published by Landy & Gaupp, 1971).
Psious Auto-Reports for the elaboration of the hierarchy
“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas de apoyo terapéutico que deben ser utilizadas por el profesional de la salud dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.
Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”
Objetivos de evaluación
Evaluar presencia y comorbilidad de otros trastornos emocionales, en especial agorafobia, trastorno por pánico y otras fobias.
Evaluar ansiedad: intensidad, características del miedo…
Definir configuraciones estimulares temid.as por el paciente y en qué grado. Elaboración jerarquía de exposición.
Evaluar la presencia de pensamientos distorsionados.
Algunos instrumentos útiles para la evaluación de la Claustrofobia
Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tu usuario. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación:
Fear of heights —also known as acrophobia— is a condition that affects 3–5% of the general population. It is not necessarily pathologic, and it only implies a problem if the anxiogenic response is uncontrollable, if it can drive the patient into a panic attack or into suffocation sensations, etc. This phobia belongs to the category of “specific phobias”, which may provoke an intense and anxious response to a specific stimulus —in this case, when people are exposed to heights. Fear of heights is considered natural, even adaptative, since the avoidance response could be positive when people feel they are in a risk environment.
There are several agents implied in the development and maintenance of this phobia and Coelho, Waters, Hine and Wallis (2009) consider both non associative —hereditary— and associative —conditioned— factors in their model. So, it is considered as a multi-causal phenomena because not all the patients that seem to suffer this phobia have developed it in a conditioned or learned way. Moreover, it was found in a longitudinal study realized by Poulton , Davies, Menzies, Langley and Silva (1998) that those who took part in the study and suffered significant lesions and falls before the age of 9 do not show a phobic response when they are 18.
However, some people manifest a phobic behavior pattern when they are exposed to heights, such as feeling anxious or even presenting panic attacks. In these cases, treating the patient is essential since this shows a high level of acrophobia and the patient may try to avoid any place not situated at ground level. The avoidance response intensity depends on the patient’s particular condition, but it is particularly important to understand how the avoidance response intensity manifests itself through a continuum, which is a scale of high positions going from climbing up stairs to situating the patient on a cliff. This is an important indicator, and it has to be taken into account not just when analyzing the impact and the relevancy of the disorder but also when analyzing the stage of the disorder.
Finally, it is worth mentioning that Virtual Reality is a good alternative compared to traditional exposure techniques in the treatment of acrophobia because of several reasons. Firstly, the healthcare professional holds greater control of exposure variables, as opposed to the difficulty of obtaining an optimal environment to treat this phobia.
Secondly, it is less expensive in terms of logistics, treatment time and effort because it does not require the patient and healthcare professional to move around to find suitable places for in vivo exposure: the situation is modeled in a virtual environment . And, last but not least , there are fewer probabilities of the patient not wishing to be exposed to this treatment. Moreover, the use of VR exposure as a technique is at least equally efficient as in vivo exposure treatment (Emmelkamp, & cols; 2002).
La acrofobia, también llamada miedo a las alturas, es una condición que prevalece entre el 3% y el 5% de la población general (Antony, Craske, & Barlow, 1995) y que no necesariamente debe ser patológica. De hecho, sólo implica un problema cuando la respuesta ansiógena es insoportable o cuando produce ataques de pánico, sensación de sofoco, miedo a caer, etc. La acrofobia forma parte del subtipo de “fobias específicas”, en el que una respuesta de ansiedad intensa, incluso de miedo, emerge cuando el paciente entra en contacto con un estímulo específico, en este caso, cuando el paciente está situado a una altura o a una elevación determinada.
Hay varios agentes implicados en el desarrollo y mantenimiento de esta fobia y Coelho, Waters, Hine y Wallis (2009) consideran factores asociativos no hereditarios y asociativos condicionados en su modelo. Por lo tanto, se considera un fenómeno multicausal porque no todos los pacientes que parecen sufrir esta fobia la han desarrollado de forma condicionada o aprendida. Además, en un estudio longitudinal realizado por Poulton, Davies, Menzies, Langley y Silva (1998), aquellos que participaron en el estudio y sufrieron lesiones y caídas significativas antes de los 9 años no muestran una respuesta fóbica cuando son 18.
Sin embargo, hay personas que al exponerse a las alturas muestran respuestas de ansiedad muy por encima de lo saludable. En estos casos es esencial tratar al paciente porque muestra un intenso nivel de acrofobia que lo puede llevar a evitar cualquier situación en la que no esté a ras de suelo. La intensidad de la respuesta evitativa depende de las condiciones de cada paciente y de la situación pero, particularmente, es importante comprender cómo se manifiesta a través de un continuum, es decir, una escala de situaciones en las que el paciente está expuesto a unas alturas determinadas que fluctúan entre subir un piso por las escaleras y situar al paciente frente a un precipicio muy elevado. Así podremos analizar la importancia, la repercusión del trastorno y la fase en la que se encuentra.
Es importante mencionar que la realidad virtual es una buena alternativa comparada con las técnicas tradicionales de exposición en el tratamiento de la acrofobia por diversos motivos. En primer lugar, la realidad virtual ofrece al terapeuta un mayor control de las variables de exposición, lo que es muy útil si tenemos en cuenta la dificultad de encontrar un entorno óptimo para tratar esta fobia.
En segundo lugar, y relacionado con lo anterior, se trata de un tratamiento menos costoso en cuanto a logística, tiempo y esfuerzo, ya que la realidad virtual permite modelar la situación y, por tanto, no requiere que el paciente y el profesional de la salud se desplacen para encontrar los lugares idóneos para una exposición en vivo. Finalmente, debemos tener en cuenta que, según indica la bibliografía, disminuyen las probabilidades de que el paciente no desee someterse al tratamiento y que la realidad virtual es una terapia, en cuanto a tratamiento, igual de eficiente, como mínimo, que la exposición en vivo (Emmelkamp, & cols; 2002).
Amelia Virtual Care also has a video that includes various events of a public bathroom, recorded in 360º.
EVENTS
LOW DIFFICULTY
Far away from the toilets In this scene the patient is in front of some public toilets, a bit far from the entrance.
Exit bathrooms In this scene the patient is inside the bathrooms, just in front of the exit door.
MEDIUM DIFFICULTY
In front of the bathroomsentrance In this scene the patient is just in front of the door of the public bathrooms.
MEDIUM-HIGH DIFFICULTY
In front of the closed WC door In this scene the patient is already inside the public toilets, just in front of the door of a WC, with said door closed.
In front of the open WC door In this scene the patient is inside the public toilets, just in front of the door of a WC, with said door already open.
In front of the toilet In this scene the patient enters the toilet and is standing about 10 cm from the toilet.
In front of the sink In this scene the patient is standing in the bathrooms, just in front of the sink.
Open bathroom door In this scene the patient is right in front of the exit door and opens it.
HIGH DIFFICULTY
Opening WC doors In this scene the patient is inside the public toilets, just in front of the door of a WC, opening the door with his hand.
In front of WC touch environment In this scene the patient is standing about 10 cm from the toilet and begins to touch the environment (walls, toilet paper dispenser and the cistern button).
Sitting WC In this scene the patient is sitting on the toilet.
Sitting toilet touching walls In this scene the patient is sitting on the toilet and begins to touch the walls of the toilet.
Sitting toilet touching paper In this scene the patient is sitting on the toilet and begins to take pieces of toilet paper and touch the dispenser.
Washing hands in a sink In this scene the patient is in front of the sink and begins to wash his hands: he rolls up his sleeves, takes soap from the dispenser, rubs his hands with the soap, turns on the water tap while rinsing his hands, shake it, put it under the hand dryer and pull down the sleeves.
SEQUENCE
Duration: 5 ‘ In this option you can see all the previous events followed one after the other.
Amelia Virtual Care también dispone de un entorno 360º que incluye varios eventos de un baño público.
EVENTOS
DIFICULTAD BAJA
Lejos entrada baños En esta escena el paciente se encuentra delante de unos baños públicos, un poco lejos de la entrada.
Salida baños En esta escena el paciente está dentro de los baños, justo delante de la puerta de salida.
DIFICULTAD MEDIA
Delante entrada baños En esta escena el paciente se encuentra justo delante de la puerta de los baños públicos.
DIFICULTAD MEDIA-ALTA
Delante puerta WC cerrada En esta escena el paciente se encuentra ya dentro de los baños públicos, justo delante de la puerta de un WC, con dicha puerta cerrada.
Delante puerta WC abierta En esta escena el paciente se encuentra dentro de los baños públicos, justo delante de la puerta de un WC, con dicha puerta ya abierta.
Delante WC En esta escena el paciente entra dentro del WC y está de pie a unos 10 cm del váter.
Delante del lavamanos En esta escena el paciente está dentro de los baños de pie, justo delante del lavamanos.
Abrir puerta baños En esta escena el paciente está justo delante de la puerta de salida y la abre.
DIFICULTAD ALTA
Abrir puertas WC En esta escena el paciente se encuentra dentro de los baños públicos, justo delante de la puerta de un WC, abriendo dicha puerta con la mano.
Delante WC tocar entorno En esta escena el paciente está de pie a unos 10 cm del váter y empieza a tocar el entorno (paredes, dispensador de papel higiénico y el pulsador de la cisterna).
Sentado WC En esta escena el paciente se encuentra sentado en el váter.
Sentado WC tocar paredes En esta escena el paciente está sentado en el váter y empieza a tocar las paredes del WC.
Sentado WC tocar papel En esta escena el paciente está sentado en el váter y empieza a coger trozos de papel higiénico y a tocar el dispensador del mismo.
Lavarse manos en lavamanos En esta escena el paciente está delante del lavamanos y empieza a lavarse las manos: se sube las mangas, coje jabón del dispensador, se frota las manos con el jabón, enciende el grifo del agua mientras se enjuaga las manos, las sacude, las pone debajo del secador de manos y se baja las mangas.
SECUENCIA
Duración: 5’ En esta opción se podrán ver todos los eventos anteriores seguidos uno detrás del otro.
Stress is a process that begins when a person judges a situation as threatening to them, and starts a cognitive evaluation of how to handle it. The situation can be perceived as a threat, damage/loss or challenge.
The primary evaluation is followed by a secondary one in which the individual takes into account their own resources and the repercussions of facing the situation. If the person perceives that the actual demands exceed their resources, a complex physiological mechanism is activated that prepares the individual to fight, flight or endure. This model is based on the particular relationship that is established between a person and a specific situation.
General strategies
Correctly interpret your body’s signals such as palpitations, muscle tension, sweating is essential to manage your stress. Remember that activation of your sympathetic nervous system allows you to adapt better to situations that require a quick response. Feel how your body takes over through the emotions that you are feeling to prepare you to confront a task or professional situation. Use this activation to face your challenges!
Organise your work well, establish realistic goals, prioritise the important things, delegate what you can…
Have hobbies in your routines, moments when you focus on carrying out those activities that are pleasant in your life.
Your social network
We have seen that cortisol is one of the hormones involved in the stress response and its presence can be, in the long run, dangerous. Cortisol has an antidote: oxytocin, a pituitary hormone that is generated in pleasurable situations and which causes more confidence, improves relationships and decreases stress. Oxytocin is the hormone of social instincts: it prefers us to look for relationships and makes us feel good when we have them. It uses social support as a form of managing stress. Asking for and giving help in stressful situations increases the generation of oxytocin and it helps us to prevent and improve our stress.
Specific strategies
In the management of stress within the working world we can use activation control techniques that allow us to adjust our level of attention to the characteristics of work demands, as well as recover our well-being after a prolonged and intense effort.
We have already seen that momentary increases in our body’s levels of activation, both physiologically and cognitively, have an adaptive function. In the working world, this allows us to meet the demands of the environment, tasks. However, if, as we have shown, these increases are produced in a massive, intense, long-lasting and/or repetitive way, then it can produce effects damaging to both physical and psychological health.
Regular and systematic training that provides us with skills and abilities to manage our levels of activation can be beneficial, as much in the personal sphere as in the working one, and it encourages a rise in quality of life and a better working atmosphere as well as prevention of behavioural disorders, for example: professional strain syndrome, burnout syndrome or “burnt worker syndrome”, occupational stress syndrome (OSS), etc.
Currently virtual reality is a means of highly effective technology that can make this goal easier and allow access to learning and practice of these techniques such as breathing control, different types of relaxation and training to focus attention through simple and effective Mindfulness exercises that allow us to identify, strengthen and maintain a state of well-being with the resulting benefits for the user who is involved in sustained practice.
Two relaxation techniques exist that we will use and coordinate fundamentally in this virtual training protocol:
● Training in diaphragmatic breathing
● Jacobson progressive muscle relaxation
This learning is internalised through practice and is generalised to personal and working environments, providing the user with abilities that prepare them for greater satisfaction and work performance.
Through the virtual application, Amelia virtual Care, this learning can take place in an independent and personal way as well as receiving psychological and interactive assistance for any query, doubt or question.
