Month: July 2020

Propuesta de intervención

“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas de apoyo terapéutico que deben ser utilizadas por el profesional de la salud dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.

Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”

Ejemplo de intervención en agorafobia

SESIÓN 1

• Informar al paciente acerca de la agorafobia (Causas, síntomas, prevalencia…)

• Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…

• Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo)

• Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s. El objetivo principal será la familiarización del paciente con la realidad virtual y la dinámica de trabajo.

ITEM	USA’s	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Estar en la plaza al lado de tu casa con poca gente	20	Plaza	Ninguna
Dar un paseo por la playa con poca gente	25	Entorno paseo por la playa
Circular en coche por la ciudad con mucho tráfico	25	Ciudad	sol, día, conductor, mínimo	Circuito
Circular en coche por la autopista	30	Carretera	sol, día, conductor, mostrar, esconder	Túnel

SESIÓN 2

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: entrar en un ascensor.

• A partir de la segunda sesión de tratamiento, se recomienda empezar la exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

TAREAS PARA CASA
Exposición en vivo a calles lejos de casa, o bien salir a dar un paseo en coche por la ciudad.

ITEM	USA’s	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Estar en una plaza cercana a casa con bastante gente	40	Plaza	Mucha
Pasear por la rambla con bastante gente	45	Entorno Rambla con bastante gente
Estar solo en casa	50	Casa
Paseo por el puerto	55	Entorno paseo por el puerto
Subir a un ascensor	60	Ascenssor Pequeño

SESIÓN 3

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en la boca del metro cuando hay gente.

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

TAREAS PARA CASA
Exposición en vivo saliendo a dar un paseo por alguna calle concurrida, estando solo en casa o bien subir a un ascensor (en caso de tener demasiada ansiedad se puede hacer exposición encubierta en casa, imaginando las situaciones tratadas en la sesión).

ITEM	USA’s	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Estar en la sala de espera de un hospital	60	Resonancia Magnética		Sala de espera
Subir a un ascensor	65	Ascensor grande	Máximo	Entrar en el ascensor
Estar en la boca del metro sin gente	70	Metro	Nadie, limpio
Estar en la boca del metro con gente alrededor	70	Metro	Mucha, limpio

SESIÓN 4

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en el andén del metro.

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

TAREAS PARA CASA
Exposición en vivo en el metro, puede empezarse situándose en la boca y bajar las escaleras hasta las máquinas de billetes, exposición encubierta en casa.

ITEM	USA’s	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Rambla con mucha gente	70	Entorno Rambla con mucha gente
Estar en la boca del metro	75	Metro	Mucha, sucio
Mercado concurrido	75	Entorno mercado concurrido
Ir al andén del metro	80	Metro	Mucha, sucio	Andén

SESIÓN 5

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Entrar en el vagón del metro.

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

TAREAS PARA CASA
Exposición en vivo en calles concurridas (puede ir acompañado si se requiere para reducir la ansiedad), empezar a adentrarse más en el metro (se puede hacer en horarios en los que no haya mucha gente).

ITEM	USA’s	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Salir de un metro en el que no haya mucha gente	80	Metro	Nadie, sucio	Activar “metro” (para estar dentro) y acto seguido “abandonar metro” (sin estar mucho tiempo dentro)
Ver que el metro llegar pero no subirse a él, dejar que se vaya	80	Metro	Nadie, sucio	Sin evento (no mirar el visor de entrada)
Salir de un metro en el que haya bastante gente	85	Metro	Mucha, sucio	Activar “metro” (para estar dentro) y acto seguido “abandonar metro” (sin estar mucho tiempo dentro)
Entrar en un avión y que se cierren las puertas	90	Avión	Máximo, sol, día, ventana, ninguna, off	Taxi
Estar en el metro cerca de la puerta	90	Agorafobia	Mucha, sucio	“Llegada metro” (y entrar con el visor)

SESIÓN 6

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar dentro del vagón del metro con mucha gente y que haya una avería.

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

TAREAS PARA CASA
Exposición en vivo en el metro, puede empezar por estaciones poco concurridas e ir incrementando el nivel de gente, situarse primero cerca de la puerta, hacer sólo una parada, e ir incrementando la exposición gradualmente.

ITEM	USA’s	ENTORNO	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Ver que el metro llegar pero no subirse a él, dejar que se vaya	85	Metro	Mucha, sucio	“Llamar metro” y no subir (dejar pasar 30 seg)
Entrar en un metro con poca gente	90	Metro	Nadie, sucio	“Llegada metro” (y entrar con el visor)
Entrar en el metro lleno de gente	95	Metro	Mucha, sucio	“Llegada metro” (y entrar con el visor)
Entrar en el metro y estar en él durante varias paradas	100	Metro	Mucha, sucio	“Dentro metro” y “siguiente estación” (varias paradas)
Estrar en un metro que va lleno cuando se produce una avería	100	Metro	Mucha, sucio	“Dentro metro” y “Avería”

Ejemplo de intervención en agorafobia con entornos 360º

Además de los entornos virtuales y de los vídeos normales, el escenario de agorafobia cuenta con varios entornos en 360º que te van a permitir realizar una intervención aún más eficaz.

Con los entornos que se han descrito anteriormente se puede crear una historia, de manera que el paciente agorafóbico se enfrente a distintas situaciones que podría vivir en su día a día de una forma jerárquica. En concreto, la situación que se muestra es el hecho de ir a un mercado (planta baja ) y centro comercial (primer y segundo piso). Para ello, se puede usar el entorno que muestra el rellano de un piso (saliendo de casa), después el del metro (yendo al mercado), los del mercado (planta baja) y el centro comercial (ascensor, primera planta, segunda planta….) A continuación aparece un ejemplo de jerarquía que muestra cómo se podrían utilizar los distintos entornos para crear una jerarquía de exposición que ayudará al paciente a habituarse al hecho de visitar un centro comercial o mercado.

SESIÓN 1

• Informar al paciente acerca de la agorafobia (Causas, síntomas, prevalencia…) 

• Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…

• Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo).

• Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s. El objetivo principal será la familiarización del paciente con la realidad virtual y la dinámica de trabajo.

ITEM	USA’s	ENTORNO
Después de haber salido del centro comercial, estar en la calle y ver la gente y los coches de la ciudad	20	Entornos 360º: Fuera del centro comercial
Estar en el ascensor, bajando de la última planta hasta la planta baja para irse del centro comercial	25	Entornos 360º: Dentro Ascensor
Después de haber estado en la planta de arriba del centro comercial, estar esperando el ascensor para poder salir	30	Entornos 360º: Esperando Ascensor
Estar en la salida del mercado, viendo cómo la gente va entrando y saliendo de allí	40	Entornos 360º: Entrada mercado concurrido

SESIÓN 2

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en la planta baja de un mercado muy concurrido, y ver la gente que compra y pasea por allí.

• A partir de la segunda sesión de tratamiento, se recomienda empezar la exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

TAREAS PARA CASA
Exposición en vivo saliendo a la calle y dirigiéndose a un mercado o centro comercial, sin llegar a entrar

ITEM	USA’s	ENTORNO
Ver la gente que sale del metro, justo antes de entrar para ir hacia casa	40	Entornos 360º: Salida metro
Estar en el recibidor de tu piso después de salir para ir hacia el centro comercial	50	Entornos 360º: Rellano de casa
Estar en la calle, y ver el centro comercial al que se está yendo	55	Entornos 360º: Fuera del centro comercial
Estar en la planta baja de un mercado muy concurrido, y ver la gran cantidad de gente que compra y pasea por allí	60	Entornos 360º: Primer piso mercado concurrido

SESIÓN 3

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en la primera planta del centro comercial, y ver las salidas aunque estén lejos

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

TAREAS PARA CASA
Exposición en vivo yendo a algún mercado poco concurrido a estando fuera de un centro comercial + exposición imaginal repasando los objetivos de la sesión.

ITEM	USA’s	ENTORNO
Estar subiendo a la segunda planta del centro comercial en un ascensor un poco lleno	65	Entornos 360º: Dentro ascensor
Estar esperando el ascensor de un mercado con unas cuantas personas, para subir al primer piso	70	Entornos 360º: Esperando Ascensor
Estar en la primera planta del centro comercial, y ver las salidas aunque estén lejos	75	Entornos 360º: Dentro del centro comercial

SESIÓN 4

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en la planta de arriba del mercado, y ver la gente que pasea alrededor y los edificios de la ciudad al fondo.

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente. 

TAREAS PARA CASA
Exposición en vivo yendo a un mercado concurrido o a un centro comercial con bastante gente.

ITEM	USA’s	ENTORNO
Haber salido del metro y estar en el pasillo de la salida, viendo cómo la gente entra y sale antes de ir un mercado que va a estar bastante lleno de gente	80	Entornos 360º: Salida metro
Estar en la entrada del metro para dirigirse al mercado, y ver la gente que entra al andén y que sale a la calle	80	Entornos 360º: Salida metro
Estar en el primer piso del centro comercial, y ver a lo lejos las escaleras mecánicas por las cuáles se va a subir al último piso	90	Entornos 360º: Dentro del centro comercial
Estar en la planta de arriba del mercado, y como hay una terraza, ver la cantidad de gente que pasea alrededor y los edificios de la ciudad al fondo	100	Entornos 360º: Segundo piso mercado concurrido

Evaluación

“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas de apoyo terapéutico que deben ser utilizadas por el profesional de la salud dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.

Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”

Objetivos de evaluación 

• Evaluar presencia y comorbilidad de otros trastornos emocionales, en especial trastorno por pánico, trastornos de ansiedad y otras fobias

• Evaluar ansiedad asociada a componentes: encontrarse en un lugar público con mucha gente, encontrarse mal y pensar en no poder escapar

• Definir configuraciones estimulares temidas por el paciente y en qué grado. Elaboración jerarquía de exposición.

• Evaluar presencia de pensamientos distorsionados: perder el control y no poder escapar de la situación, sufrir un ataque de pánico.

Algunos instrumentos útiles para la evaluación de la agorafobia 

Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas e instrumentos que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tus pacientes. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación: Para una evaluación completa del problema se utilizará una combinación de los siguientes instrumentos:

• Entrevista abierta o semi-estructurada

• Entrevista estructurada: Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV)

• Observación y auto-observación (con autoregistro):

• Diario de Ansiedad y Ataques de Pánico

• Autorregistro de Relajación

• Test de aproximación conductual in vivo y/o mediante realidad virtual 

Autoinformes

• Inventario de Movilidad para la Agorafobia: para evaluar la evitación de situaciones y lugares

• Cuestionario de Sensaciones Corporales: para evaluar el miedo a diversas sensaciones corporales

• Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas: para evaluar los pensamientos catastróficos sobre las consecuencias de las sensaciones físicas de ansiedad 

• Inventario de Agorafobia

• Autoinformes Psious para la elaboración de la jerarquía

Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious

Una vez que tenemos la información de la evaluación podemos proceder a elaborar la jerarquía de exposición. Para ello, además de utilizar los datos obtenidos durante la valoración inicial, podemos realizar una serie de preguntas (ej. ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te genera estar esperando el metro en el andén?, ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te generaría tener que ir a comprar a un centro comercial con mucha gente?, ¿Crees que hay algo que pueda generarte un malestar aún mayor?…) dirigidas a planificar la intervención mediante la realidad virtual. 

A continuación se presentan una serie de ítems que se podrían utilizar para crear una jerarquía adecuada para tratar la agorafobia con Psious. Hay que tener en cuenta que podríamos preguntar al paciente sobre la ansiedad que le generan dichos ítems, y a partir de esto, ir graduando los distintos elementos de la jerarquía. 

• Circular en coche por la ciudad con poco tráfico (entorno miedo a conducir, ciudad) 

• Circular en coche por la ciudad con mucho tráfico (entorno miedo a conducir, ciudad) 

• Circular por autopista (entorno miedo a conducir, carretera) 

• Estar en la calle lejos de casa con poca gente (entorno agorafobia, plaza, ramblas…) 

• Estar sola/o en casa (entorno ansiedad generalizada, preocupación por enfermedades)

• Subir a un ascensor (entorno claustrofobia, ascensor pequeño)

• Estar en la boca del metro (entorno agorafobia, metro)

• Estar en la andana del metro (entorno agorafobia, metro)

• Subir a un avión y que se cierren las puertas (entorno miedo a volar, avión)

• Estar dentro del vagón del metro con mucha gente (entorno agorafobia, metro)

Agorafobia
y realidad virtual

Según Bados (2006), los problemas de pánico y agorafobia son de los más frecuentes en la práctica clínica. De hecho, son los problemas de ansiedad por los que más se consulta y constituyen alrededor del 50-60% de los casos de fobia atendidos en la clínica (Bados, 2009). En general, si se analizan datos de población de atención primaria, se encuentran cifras de prevalencia más altas que en población comunitaria.

La Realidad Virtual (RV) resulta ser una buena alternativa respecto a técnicas tradicionales de exposición para el tratamiento de la agorafobia. A diferencia de la exposición en vivo, la RV permite estandarización y control sobre los parámetros de las sesiones de exposición. Además, es particularmente útil para poder repetir la exposición tantas veces como sea necesario (Botella et al, 2004). Asimismo, evita la aparición de ataques de pánico, perdiendo el riesgo de reforzar el miedo existente.

Apéndice

Autoinforme jerarquía ascensor entornos Psious

ITEM	Nivel malestar (0-100)
Entro en un ascensor de cristal y me sitúo cerca de la barandilla
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos un piso
Después de un largo viaje en el ascensor metálico que parece de una obra, llegamos a la terraza, y para acceder a ella tengo que pasar por un puente metálico y descubierto
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse
Entro en un ascensor de cristal y me sitúo lejos de la barandilla
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos un piso
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos cuatro pisos
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos dos pisos
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos tres pisos.
Después de un largo viaje en el ascensor de cristal, llegamos a la terraza, y para acceder a ella tengo que pasar por una pasarela cubierta.
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos un piso.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos cinco pisos.
Entro en un ascensor metálico que parece de una obra y me sitúo lejos de la barandilla.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos cinco pisos.
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos dos pisos
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos cuatro pisos
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos tres pisos.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos tres pisos.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos cinco pisos.
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos cuatro pisos.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue.
Entro en un ascensor metálico que parece de una obra y me sitúo cerca de la barandilla.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos cuatro pisos.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos dos pisos.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos cinco pisos.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos tres pisos.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos dos pisos.

Auto-registro de relajación

Nombre:___________________________ Fecha:____________________

Fecha	Hora	Grado de Relajación (0-100)Antes	GradodeRelajación (0-100)Después	TiempoUtilizado	Dificultades oComentarios

Autorregistro de pensamientos negativos

Nombre:___________________________ Fecha:____________________

Fecha	Dia y Hora	Situación¿qué sucedió?	¿Con quién?	Pensamiento	Emoción	Conducta

Descargar apéndice

Bibliografía

• Antony, M. y Craske, M. (1995). Dominio de su fobia específica: libro de trabajo del cliente. Albany, Nueva York: Graywind Publications.

• Emmelkamp, P., Krijn, M., Hulsbosch, A. M., De Vries, S., Schuemie, M. J. y Van der Mast, C. (2002). Tratamiento de realidad virtual versus exposición in vivo: una evaluación comparativa en acrofobia. Investigación del comportamiento y terapia. Vol. 40, 509-516.

• Poulton, R., Davies, S., Menzies, R. G., Langley, J. D. y Silva, P. A. (1998). Evidencia de un modelo no asociativo de la adquisición del miedo a las alturas. Behavior Research and Therapy, 36 (5), 537–544.