Month: July 2020

¿Qué son las emociones?

Tenemos 6 emociones básicas: la sorpresa, la alegría, el asco, la ira, la tristeza y el miedo. Como los dedos de una mano, nos sirven para diferentes aspectos de nuestra vida: Nos preparan, activando diferentes mecanismos de nuestro organismo; nos motivan, dándonos energía, para acercarnos o alejarnos de determinadas situaciones; y finalmente, nos ayudan a relacionarnos con otras personas y seres (animales, plantas…). Por tanto, nuestras emociones son adaptativas (permiten que nos adaptemos bien a distintas circunstancias de nuestro entorno) y nos ayudan en muchos aspectos de nuestra vida. 

Como otros elementos de nuestro organismo, las emociones pueden “lesionarse”. Igual que nos podemos dar un golpe, hacernos una fisura, un esguince, una fractura en nuestra mano, etc., en ocasiones nuestras emociones pueden funcionar mal. Entonces hablamos de los trastornos emocionales, es decir, de una alteración temporal de alguna o varias de tus emociones que te afecta en tu día a día.

Los profesionales de la salud mental conocemos y contamos con herramientas, igual que un médico utiliza una pomada, una venda, una inmovilización temporal de la mano si se ha dañado, que van a ayudarte a resolver tus problemas emocionales. Una de estas herramientas es la realidad virtual. 

¿Cómo sentimos las emociones?

Todos sentimos, experimentamos y expresamos las emociones de diferente forma. Veamos qué es el triple canal de respuesta de las emociones:

Si imaginamos un televisor con tres canales, una primera vía por la que sentimos es nuestro cuerpo, algo que en psicología denominamos canal fisiológico: palpitaciones, molestias abdominales, dolor de cabeza, temblores, sudar excesivamente, etc. son ejemplos de cómo sentimos en nuestro cuerpo las emociones

Un segundo canal es nuestro comportamiento, o lo que en psicología llamamos canal motor: bloquear-nos por la angustia, llorar, estar de mal humor, evitar o huir de determinadas situaciones, es otra de las vías por las que se manifiesta el miedo..

En tercer lugar, pero no menos importante, están nuestros pensamientos, conocido en psicología como el canal cognitivo. En este canal tendemos a anticipar lo peor y a quedarnos solamente con la parte negativa de la situación (por ejemplo, pensar en tener un accidente). 

Estos tres canales, a diferencia de lo que sucede en un televisor, se perciben al mismo tiempo. Es decir, cuando sentimos una emoción es como si estuviésemos viendo los tres canales al mismo tiempo. Imagínate que estás viendo una película, un documental y un partido de tenis a la vez y en el mismo televisor… Es por eso que, a veces, es difícil entender lo que nos está sucediendo.

¿Cómo aparece un trastorno emocional?

Que un miedo acabe siendo un problema psicológico es más probable si se dan las condiciones siguientes:

Las personas que son más nerviosas por naturaleza (por genética) tienen más probabilidades de padecer un problema emocional.

Pero eso no suele ser una condición suficiente para que aparezca un trastorno del miedo. También se ha descubierto que los trastornos del miedo se aprenden. En otras palabras, nuestras experiencias en relación a determinadas situaciones también tienen mucha importancia: haber tenido una mala experiencia, no haber hecho algo nunca o muy poco, haber visto a otras personas pasarlo mal durante una situación concreta, haber visto o recibido noticias sobre una determinada situación… son vivencias que influyen en nuestro miedo.

En resumen, nuestra forma de ser y nuestras experiencias son los aspectos más importantes para explicar por qué aparece un trastorno del miedo. Saber que el origen del miedo está en nuestra forma de ser y en las experiencias vividas, nos ayuda a explicar cómo y por qué se realiza una asociación entre determinadas situaciones y la aparición del miedo. Además, como se explicará más adelante, nos será de mucha utilidad para comprender cómo se resuelve el miedo.

¿Cómo se mantiene un miedo patológico?

Cuando padecemos una alteración del miedo, éste aparece automáticamente al encontramos ante situaciones relacionadas con el hecho que tememos.

Una conducta habitual suele ser intentar evitar las situaciones en las que nos aparece el malestar emocional (físico y/o cognitivo -mental-). Por ejemplo, si en una conversación se habla de viajar en avión, la persona con miedo a volar no participará en dicha conversación, si nos encontramos mal en un lugar (p.ej.: restaurante, metro, …) nos marchamos a casa, etc. 

Esta conducta permite reducir el miedo de forma muy rápida. Sin embargo, a medio plazo, la evitación es mala, ya que estamos aprendiendo que no hacer aquello que nos da miedo elimina sentir el miedo. No obstante, esto no es cierto, pues no hace que el miedo se resuelva de una vez por todas.

Además, también aprendemos que es bueno evitar con antelación. Es decir, que cuantas más cosas relacionadas con el hecho que tememos podamos evitar, mejor, ya que así tendré menos miedo. Sin embargo, debemos tener en cuenta que así el miedo suele extenderse y generalizarse: cada vez tememos a más cosas; tal vez inicialmente sólo tenías miedo al metro, por ejemplo, pero ahora quizás hayas desarrollado también miedo al momento de alejarte de casa, viajar, etc. 

En conclusión, la Evitación, la Sensibilización y la Generalización explican por qué los trastornos emocionales del miedo no suelen desaparecer solos, o sin que haya un cambio en las conductas que lleva a cabo una persona para gestionar su miedo.

¿Cómo resolver los problemas emocionales?

Para resolver un trastorno emocional aprenderás a cómo romper la Asociación que se ha creado entre la situación o situaciones condicionadas (p.ej.: alejarse de casa, ir en metro, ir en coche, etc.) y el miedo (sensaciones físicas de ansiedad y pensamientos desagradables). 

La psicoterapia te ayudará a entrenar y realizar una serie de aprendizajes que te permitirán romper esa asociación: Mediante la técnica de exposición, te enfrentarás progresivamente a situaciones relacionas con tus temores, lo que te ayudará a romper y reducir la intensidad de la asociación entre tu miedo y esas situaciones. 

Aprender a utilizar la respiración también te puede ser útil para conseguir disminuir las sensaciones de malestar que aparecen cuando tienes miedo.  

Por último, aprender a detectar pensamientos negativos y a cambiarlos por otros más reales y funcionales te ayudará en tu malestar cognitivo (mental). 

Con entrenamiento y estos aprendizajes podrás resolver tu miedo. ¡Ánimo!

¿Qué es una Jerarquía de exposición?

Una jerarquía de exposición es una lista de cosas o situaciones que te provocan malestar y/o evitas hacer por miedo.

Esta lista es sobre temas concretos (p.ej.: miedo a volar; miedo a los perros; etc.) e incluyen de una forma extensa y variada las situaciones que provocan el malestar.

Además, estas situaciones se ordenan de menor a mayor malestar, sin necesidad de respetar un orden cronológico normal.

¿Cómo hacer una jerarquía de exposición?  

Vamos a utilizar el ejemplo del miedo a los perros: 

• En primer lugar, haz una lista de las situaciones que te provocan malestar. Recuerda que la lista debe incluir hechos concretos y variados.

•  Una vez tengas la lista hecha, puntúa en una escala de 0 a 100 las dos situaciones de la lista que menor y mayor malestar te provoquen. No te preocupes si dudas o te equivocas, haz modificaciones las veces que sea necesario y ves puntuando el resto de situaciones, una a una, en función del grado subjetivo de malestar que te generen.

• Finalmente, ordena la lista en función de la puntuación que hayas asignado a cada uno de sus elementos (de menor a mayor malestar). 

¡Enhorabuena, ya tienes tu jerarquía de exposición lista!

Indice Manual Agorafobia 

1. Agorafobia y Realidad Virtual
2. Protocolo de evaluación/intervención psicológica propuesto por Psious
   1. Evaluación agorafobia
      1. Objetivos de evaluación
      2. Algunos instrumentos útiles para la evaluación de la agorafobia
      3. Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious
   2. Ejemplo de intervención en agorafobia
      1. Ejemplo de intervención en agorafobia con vídeos 360º
3. Recomendaciones de uso
4. Bibliografía recomendada
5. Anexo
   1. Diario de Ansiedad y Ataques de pánico
   2. Autorregistro de relajación
   3. Autoinforme jerarquía metro 
   4. Autoinforme jerarquía vídeos 360º

1. Agorafobia y Realidad Virtual

Según Bados (2006), los problemas de pánico y agorafobia son de los más frecuentes en la práctica clínica. De hecho, son los problemas de ansiedad por los que más se consulta y constituyen alrededor del 50-60% de los casos de fobia atendidos en la clínica (Bados, 2009). En general, si se analizan datos de población de atención primaria, se encuentran cifras de prevalencia más altas que en población comunitaria.

La Realidad Virtual (RV) resulta ser una buena alternativa respecto a técnicas tradicionales de exposición para el tratamiento de la agorafobia. A diferencia de la exposición en vivo, la RV permite estandarización y control sobre los parámetros de las sesiones de exposición. Además, es particularmente útil para repetir la exposición tantas veces como sea necesario (Botella et al, 2004). Asimismo, evita la aparición de ataques de pánico, perdiendo el riesgo de reforzar el miedo existente.

2. Protocolo de evaluación/ intervención psicológica

Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.

Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo las adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.

2.1 Evaluación agorafobia

2.1.1 Objetivos de evaluación 

• Evaluar presencia y comorbilidad de otros trastornos emocionales, en especial trastorno por pánico, trastornos de ansiedad y otras fobias

• Evaluar ansiedad asociada a componentes: encontrarse en un lugar público con mucha gente, encontrarse mal y pensar en no poder escapar

• Definir configuraciones estimulares temidas por el paciente y en qué grado. Elaboración jerarquía de exposición.

• Evaluar presencia de pensamientos distorsionados: perder el control y no poder escapar de la situación, sufrir un ataque de pánico.

2.1.2 Algunos instrumentos útiles para la evaluación de la agorafobia 

Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas e instrumentos que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tus pacientes. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación: Para una evaluación completa del problema se utilizará una combinación de los siguientes instrumentos:

• Entrevista abierta o semi-estructurada.

• Entrevista estructurada: Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV)

• Observación y auto-observación (con autoregistro):

• Diario de Ansiedad y Ataques de Pánico

• Autorregistro de Relajación

• Test de aproximación conductual in vivo y/o mediante realidad virtual 

• Autoinformes

• Inventario de Movilidad para la Agorafobia: para evaluar la evitación de situaciones y lugares

• Cuestionario de Sensaciones Corporales: para evaluar el miedo a diversas sensaciones corporales

• Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas: para evaluar los pensamientos catastróficos sobre las consecuencias de las sensaciones físicas de ansiedad 

• Inventario de Agorafobia

• Autoinformes Psious para la elaboración de la jerarquía

2.1.3 Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious: 

Una vez que tenemos la información de la evaluación podemos proceder a elaborar la jerarquía de exposición. Para ello, además de utilizar los datos obtenidos durante la valoración inicial, podemos realizar una serie de preguntas (ej. ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te genera estar esperando el metro en el andén?, ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te generaría tener que ir a comprar a un centro comercial con mucha gente?, ¿Crees que hay algo que pueda generarte un malestar aún mayor?…) dirigidas a planificar la intervención mediante la realidad virtual. 

A continuación se presentan una serie de ítems que se podrían utilizar para crear una jerarquía adecuada para tratar la agorafobia con Psious. Hay que tener en cuenta que podríamos preguntar al paciente sobre la ansiedad que le generan dichos ítems, y a partir de esto, ir graduando los distintos elementos de la jerarquía. 

• Circular en coche por la ciudad con poco tráfico (entorno miedo a conducir, ciudad) 

• Circular en coche por la ciudad con mucho tráfico (entorno miedo a conducir, ciudad) 

• Circular por autopista (entorno miedo a conducir, carretera) 

• Estar en la calle lejos de casa con poca gente (entorno agorafobia, plaza, ramblas…) 

• Estar sola/o en casa (entorno ansiedad generalizada, preocupación por enfermedades)

• Subir a un ascensor (entorno claustrofobia, ascensor pequeño)

• Estar en la boca del metro (entorno agorafobia, metro)

• Estar en la andana del metro (entorno agorafobia, metro)

• Subir a un avión y que se cierren las puertas (entorno miedo a volar, avión)

• Estar dentro del vagón del metro con mucha gente (entorno agorafobia, metro)

2.2 Ejemplo de intervención en agorafobia

SESIÓN 1

• Informar al paciente acerca de la agorafobia (Causas, síntomas, prevalencia…)

• Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…

• Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo)

• Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s. El objetivo principal será la familiarización del paciente con la realidad virtual y la dinámica de trabajo.

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Estar en la plaza al lado de tu casa con poca gente	20	Plaza	Ninguna
Dar un paseo por la playa con poca gente	25	Vídeo paseo por la playa
Circular en coche por la ciudad con mucho tráfico	25	Ciudad	sol, día, conductor, mínimo	Circuito
Circular en coche por la autopista	30	Carretera	sol, día, conductor, mostrar, esconder	Túnel

SESIÓN 2

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: entrar en un ascensor.

• A partir de la segunda sesión de tratamiento, se recomienda empezar la exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

Tareas para casa:

Exposición en vivo a calles lejos de casa, o bien salir a dar un paseo en coche por la ciudad.

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Estar en una plaza cercana a casa con bastante gente	40	Plaza	Mucha
Pasear por la rambla con bastante gente	45	Vídeo Rambla con bastante gente
Estar solo en casa	50	Casa
Paseo por el puerto	55	Vídeo paseo por el puerto
Subir a un ascensor	60	Ascenssor Pequeño

SESIÓN 3

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en la boca del metro cuando hay gente.

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

Tareas para casa:

Exposición en vivo saliendo a dar un paseo por alguna calle concurrida, estando solo en casa o bien subir a un ascensor (en caso de tener demasiada ansiedad se puede hacer exposición encubierta en casa, imaginando las situaciones tratadas en la sesión).

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Estar en la sala de espera de un hospital	60	Resonancia Magnética		Sala de espera
Subir a un ascensor	65	Ascensor grande	Máximo	Entrar en el ascensor
Estar en la boca del metro sin gente	70	Metro	Nadie, limpio
Estar en la boca del metro con gente alrededor	70	Metro	Mucha, limpio

SESIÓN 4

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en el andén del metro.

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

Tareas para casa:

Exposición en vivo en el metro, puede empezarse situándose en la boca y bajar las escaleras hasta las máquinas de billetes, exposición encubierta en casa.

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Rambla con mucha gente	70	Vídeo Rambla con mucha gente
Estar en la boca del metro	75	Metro	Mucha, sucio
Mercado concurrido	75	Vídeo mercado concurrido
Ir al andén del metro	80	Metro	Mucha, sucio	Andén

SESIÓN 5

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Entrar en el vagón del metro.

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

Tareas para casa:

Exposición en vivo en calles concurridas (puede ir acompañado si se requiere para reducir la ansiedad), empezar a adentrarse más en el metro (se puede hacer en horarios en los que no haya mucha gente).

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Salir de un metro en el que no haya mucha gente	80	Metro	Nadie, sucio	Activar “metro” (para estar dentro) y acto seguido “abandonar metro” (sin estar mucho tiempo dentro)
Ver que el metro llegar pero no subirse a él, dejar que se vaya	80	Metro	Nadie, sucio	Sin evento (no mirar el visor de entrada)
Salir de un metro en el que haya bastante gente	85	Metro	Mucha, sucio	Activar “metro” (para estar dentro) y acto seguido “abandonar metro” (sin estar mucho tiempo dentro)
Entrar en un avión y que se cierren las puertas	90	Avión	Máximo, sol, día, ventana, ninguna, off	Taxi
Estar en el metro cerca de la puerta	90	Agorafobia	Mucha, sucio	“Llegada metro” (y entrar con el visor)

SESIÓN 6

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar dentro del vagón del metro con mucha gente y que haya una avería.

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

Tareas para casa:

Exposición en vivo en el metro, puede empezar por estaciones poco concurridas e ir incrementando el nivel de gente, situarse primero cerca de la puerta, hacer sólo una parada, e ir incrementando la exposición gradualmente.

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Ver que el metro llegar pero no subirse a él, dejar que se vaya	85	Metro	Mucha, sucio	“Llamar metro” y no subir (dejar pasar 30 seg)
Entrar en un metro con poca gente	90	Metro	Nadie, sucio	“Llegada metro” (y entrar con el visor)
Entrar en el metro lleno de gente	95	Metro	Mucha, sucio	“Llegada metro” (y entrar con el visor)
Entrar en el metro y estar en él durante varias paradas	100	Metro	Mucha, sucio	“Dentro metro” y “siguiente estación” (varias paradas)
Estrar en un metro que va lleno cuando se produce una avería	100	Metro	Mucha, sucio	“Dentro metro” y “Avería”

2.2.1 Ejemplo de intervención en agorafobia con vídeos 360º

Además de los entornos virtuales y de los vídeos normales, el escenario de agorafobia cuenta con varios vídeos en formato 360º que te van a permitir realizar una intervención aún más eficaz. 

Con los vídeos que se han descrito anteriormente se puede crear una historia, de manera que el paciente agorafóbico se enfrente a distintas situaciones que podría vivir en su día a día de una forma jerárquica. En concreto, la situación que se muestra es el hecho de ir a un mercado (planta baja ) y centro comercial (primer y segundo piso). Para ello, se puede usar el vídeo que muestra el rellano de un piso (saliendo de casa), después el del metro (yendo al mercado), los del mercado (planta baja) y el centro comercial (ascensor, primera planta, segunda planta….) A continuación aparece un ejemplo de jerarquía que muestra cómo se podrían utilizar los distintos vídeos para crear una jerarquía de exposición que ayudará al paciente a habituarse al hecho de visitar un centro comercial o mercado.

SESIÓN 1

• Informar al paciente acerca de la agorafobia (Causas, síntomas, prevalencia…) 

• Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…

• Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo).

• Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s. El objetivo principal será la familiarización del paciente con la realidad virtual y la dinámica de trabajo.

Ítem	USA’s	Entorno
Después de haber salido del centro comercial, estar en la calle y ver la gente y los coches de la ciudad	20	Vídeos 360º: Fuera del centro comercial
Estar en el ascensor, bajando de la última planta hasta la planta baja para irse del centro comercial	25	Vídeos 360º: Dentro Ascensor
Después de haber estado en la planta de arriba del centro comercial, estar esperando el ascensor para poder salir	30	Vídeos 360º: Esperando Ascensor
Estar en la salida del mercado, viendo cómo la gente va entrando y saliendo de allí	40	Vídeos 360º: Entrada mercado concurrido

SESIÓN 2

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en la planta baja de un mercado muy concurrido, y ver la gente que compra y pasea por allí.

• A partir de la segunda sesión de tratamiento, se recomienda empezar la exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

Tareas para casa

Exposición en vivo saliendo a la calle y dirigiéndose a un mercado o centro comercial, sin llegar a entrar

Ítem	USA’s	Entorno
Ver la gente que sale del metro, justo antes de entrar para ir hacia casa	40	Vídeos 360º: Salida metro
Estar en el recibidor de tu piso después de salir para ir hacia el centro comercial	50	Vídeos 360º: Rellano de casa
Estar en la calle, y ver el centro comercial al que se está yendo	55	Vídeos 360º: Fuera del centro comercial
Estar en la planta baja de un mercado muy concurrido, y ver la gran cantidad de gente que compra y pasea por allí	60	Vídeos 360º: Primer piso mercado concurrido

SESIÓN 3

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en la primera planta del centro comercial, y ver las salidas aunque estén lejos

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

Tareas para casa

Exposición en vivo yendo a algún mercado poco concurrido a estando fuera de un centro comercial + exposición imaginal repasando los objetivos de la sesión.

Ítem	USA’s	Entorno
Estar subiendo a la segunda planta del centro comercial en un ascensor un poco lleno	65	Vídeos 360º: Dentro ascensor
Estar esperando el ascensor de un mercado con unas cuantas personas, para subir al primer piso	70	Vídeos 360º: Esperando Ascensor
Estar en la primera planta del centro comercial, y ver las salidas aunque estén lejos	75	Vídeos 360º: Dentro del centro comercial

SESIÓN 4

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en la planta de arriba del mercado, y ver la gente que pasea alrededor y los edificios de la ciudad al fondo.

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente. 

Tareas para casa

Exposición en vivo yendo a un mercado concurrido o a un centro comercial con bastante gente.

Ítem	USA’s	Entorno
Haber salido del metro y estar en el pasillo de la salida, viendo cómo la gente entra y sale antes de ir un mercado que va a estar bastante lleno de gente	80	Vídeos 360º: Salida metro
Estar en la entrada del metro para dirigirse al mercado, y ver la gente que entra al andén y que sale a la calle	80	Vídeos 360º: Salida metro
Estar en el primer piso del centro comercial, y ver a lo lejos las escaleras mecánicas por las cuáles se va a subir al último piso	90	Vídeos 360º: Dentro del centro comercial
Estar en la planta de arriba del mercado, y como hay una terraza, ver la cantidad de gente que pasea alrededor y los edificios de la ciudad al fondo	100	Vídeos 360º: Segundo piso mercado concurrido

3. Recomendaciones de uso

Es importante acompañar la exposición con comentarios, preguntas o indicaciones para que el paciente se ponga más en situación y experimente la exposición de manera más realista.

Algunas sugerencias para la Agorafobia: 

• Estás saliendo de casa y recuerdas que tendrás que atravesar la plaza, la cual se encuentra llena de manifestantes.

• Hoy vamos a ir en metro a la hora de salida del trabajo y sabemos que estará lleno.  

• ¿Te genera ansiedad? ¿Qué es lo que te da miedo?

• ¿Si sufrieras un ataque de pánico en este momento, podrías manejarlo?

• Debes tomar el metro esta vez, ya que si vas caminando no podrás llegar a tiempo.

• En estos momentos te encuentras en medio de la manifestación, habiendo gente a todo tu alrededor. ¿Cómo te sientes?

• Hoy haremos un recorrido de tu casa a la casa de tus padres/pareja/amigos y este trayecto toma aproximadamente 10 minutos /15 minutos /20 minutos.

• Piensa que cuando entres al metro se acabará la batería de tu móvil.

• En esta ocasión te encuentras caminando solo por la calle vacía/con poca gente/con un número regular de gente/con mucha gente. ¿Cómo te sientes?

• Si en esta situación te encontrarás solo, ¿Te sentirías de otra manera?

4. Bibliografía recomendada

Bados López, A. (2009). Agorafobia y pánico: Naturaleza, evaluación y tratamiento. (http://hdl.handle.net/2445/6261) 

Botella, C., García-Palacios, A., Villa, H., Baños, R., Quero, S., Alcañiz, M., & Riva, G. (n.d.). Virtual Reality Exposure In The Treatment Of Panic Disorder And Agoraphobia: A Controlled Study. Clinical Psychology & Psychotherapy, 164-175.

Brown, T. A., DiNardo, P. A., & Barlow, D. H. (1994). Anxiety disorders interview schedule for DSM-IV (ADIS-IV), adult version. Albany (NY): Graywind Publications Inc. 

Bullinger, A. (n.d.). Computer generated (virtual reality) three dimensional exposure as a tool in behavioural therapy of agoraphobia. European Psychiatry, 102s-102s.

Cárdenas, G., Muñoz, S., González, M., & Uribarren, G. (n.d.). Virtual Reality Applications to Agoraphobia: A Protocol. CyberPsychology & Behavior, 248-250.

Chambless, D. L., Caputo, C., Bright, P. y Gallagher, R. (1984). Assessment of fear of fear in agoraphobics: The Body Sensations Questionnaire and the Agoraphobic Cognitions Questionnaire. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 1090-1097. 

Chambless, D. L., Caputo, G. C., Jasin, S. E., Gracely, E. J. y Williams, C. (1985). The Mobility Inventory for Agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 23, 35-44. 

Echeburúa, E., de Corral, P., García Bajos, E., Páez, D. y Borda, M. (1992). Un nuevo inventario de agorafobia (IA). Análisis y Modificación de Conducta, 18, 101-123.

J., C. (n.d.). A Randomized Controlled Study of Virtual Reality Exposure Therapy and Cognitive-Behaviour Therapy in Panic Disorder with Agoraphobia. Frontiers in Neuroengineering.

5. Anexos

5.1 Diario de Ansiedad y Ataques de Pánico

Día y Hora	Actividad llevada a cabo	Sensaciones	Intensidad de las sensaciones (0-10)	Solo o en compañia
Antes	Durante	Fin

5.2 Autorregistro de relajación

Día	Hora	Nivel de relajación antes (0-100)	Nivel de relajación después (0-100)	Tiempo	Comentarios

5.3 Autoinforme jerarquía metro

Ítem	Nivel malestar (0-100)
Estoy en una plaza muy cerca de casa, y paseo por ella dirigiéndome hacia el metro, que también está muy cerca de casa
Voy andando por los pasillos de la estación hacia el andén, sin que haya nadie a mi alrededor, y me doy cuenta de que la estación está bastante limpia. Al llegar al andén, me detengo cerca de la salida
Estoy dentro del vagón con poca gente y al llegar a mi parada me bajo y salgo del andén
Estoy de pie en el andén con nadie a mi lado, llega el metro y no me subo a él, dejo que se vaya
Al entrar en el vestíbulo veo que no hay nadie, y que además la estación parece estar bastante limpia
Estoy de pie en el andén (que está bastante sucio) con nadie a mi lado, llega el metro y entro situándome en la puerta del vagón
Estoy en el medio del vagón con poca gente y al llegar una parada no me bajo, como aún me quedan 2 paradas sigo adelante hacia mi destino
Estoy en una plaza donde no hay nadie paseando, y me dispongo a cruzarla para entrar en la estación del metro
Estoy dentro del vagón con bastante gente y al llegar a la parada me bajo y salgo del metro
Estoy en el vagón con poca gente y al llegar una parada no me bajo, cómo aún me quedan 5 paradas sigo adelante hacia mi destino
Voy andando por los pasillos de la estación hacia el andén, sin que haya nadie a mi alrededor, y veo que la estación está un poco sucia. Al llegar al andén, me detengo cerca de la salida
Cuando estoy en un metro con poca gente a mi alrededor, nos detenemos porque parece que ha habido una avería
Estoy en el medio del vagón con mucha gente y al llegar una parada no me bajo, como aún me quedan 2 paradas sigo adelante hacia mi destino
Me dirijo hacia el andén de una estación donde no hay nadie a mi alrededor, pero la estación parece sucia y oscura.
Estoy en una plaza con mucha gente, y me dispongo a entrar en la estación del metro
Estoy de pie en el andén con gente a mi alrededor, llega el metro y no me subo a él, dejo que se vaya
Estoy de pie en el andén (que está bastante sucio) con nadie a mi lado, llega el metro y me siento
Al entrar en el vestíbulo de la estación de metro veo que no hay nadie, pero el ambiente se ve sucio y oscuro
Estoy en el medio del vagón con mucha gente y al llegar una parada no me bajo, como aún me quedan 7 paradas sigo adelante hacia mi destino
Voy andando por los pasillos de la estación hacia el andén y veo que hay bastante gente; además la estación está un poco sucia y se ve oscura. Al llegar al andén, me detengo
Al entrar en el vestíbulo veo que está lleno de gente, pero la estación parece estar bastante limpia
Estoy de pie en el andén (que está bastante limpio) con nadie a mi lado, llega el metro y entro
Estoy en el vagón con mucha gente y al llegar una parada no me bajo, cómo aún me quedan 5 paradas sigo adelante hacia mi destino
Estoy de pie en el andén (que está bastante limpio) con bastante gente a mi alrededor, llega el metro y entro en él
Estoy en el vagón con mucha gente y al llegar una parada no me bajo, cómo aún me quedan 7 paradas sigo adelante hacia mi destino
Voy andando por los pasillos de la estación hacia el andén; no hay nadie a mi alrededor, y además la estación está bastante limpia. Al llegar al andén, me detengo
Al entrar en el vestíbulo veo que está lleno de gente, y que además la estación se ve sucia y oscura
Estoy de pie en el andén (que está bastante limpio) con gente a mi alrededor, llega el metro y me siento
Estoy de pie en el andén (que está bastante sucio) con bastante gente a mi alrededor, llega el metro y entro en él
Estoy de pie en el andén (que está bastante limpio) con nadie a mi lado, llega el metro y me siento
Cuando estoy en un vagón de metro con mucha gente a mi alrededor, nos detenemos porque parece que ha habido una avería

5.4 Autoinforme jerarquía vídeos 360º

Ítem	Nivel malestar (0-100)
Ahora estoy justo a la salida del mercado, y puedo ver cómo la gente va entrando y saliendo de allí
Estoy en el recibidor del piso después de salir, y estoy a punto de ir hacia el centro comercial
Me encuentro dentro del ascensor, bajando de la última planta hasta la planta baja, porque ya me estoy yendo del centro comercial
Estoy en la planta de arriba del mercado, y como hay una terraza, además de la gente que hay a mi alrededor, también puedo ver los edificios de la ciudad al fondo
Me encuentro en la entrada del metro yendo hacia el mercado, y veo la gente que entra al andén y que sale a la calle
Estoy en la calle, y a lo lejos ya puedo ver el centro comercial al que me estoy dirigiendo
He subido al ascensor del centro comercial y, junto a cuatro personas, estoy subiendo a la segunda planta
Estoy de pie en un mercado muy concurrido, y puedo ver la gran cantidad de gente que compra y pasea por allí
Después de haber salido del centro comercial, me paro un momento fuera y veo el bullicio de la ciudad, la gente que pasea y los coches que circulan por la zona
Me encuentro dentro del centro comercial, en la primera planta. Aunque estoy lejos de ellas, puedo ver las salidas.
Estoy en un mercado esperando el ascensor para subir al primer piso. Hay unas cuantas personas a mi lado.
Puedo ver la gente que sale del metro, justo antes de entrar a él para dirigirme a mi casa
He salido del metro y estoy en el pasillo de la salida, viendo cómo la gente entra y sale mientras estoy a punto de dirigirme a un mercado que va a estar bastante lleno de gente
Estoy en el primer piso del centro comercial, y a lo lejos puedo ver las escaleras mecánicas por las cuáles voy a subir al último piso
Después de haber estado en la planta de arriba del centro comercial, estoy esperando el ascensor que me va a llevar a la planta baja para poder salir

Indice Manual Acrofobia

1. Fobia a las alturas
2. Ambientes virtuales de Psious
3. Protocolo de tratamiento basado en Psious
4. Comentarios para la sugestión
5. Bibliografía recomendada

1. Fobia a las alturas

La acrofobia, también llamada miedo a las alturas, es una condición que prevalece entre el 3% y el 5% de la población general (Antony, Craske, & Barlow, 1995) y que no necesariamente debe ser patológica. De hecho, sólo implica un problema cuando la respuesta ansiógena es insoportable o cuando produce ataques de pánico, sensación de sofoco, miedo a caer, etc. La acrofobia forma parte del subtipo de “fobias específicas”, en el que una respuesta de ansiedad intensa, incluso de miedo, emerge cuando el paciente entra en contacto con un estímulo específico, en este caso, cuando el paciente está situado a una altura o a una elevación determinada.

La acrofobia, también llamada miedo a las alturas, es una condición que prevalece entre el 3% y el 5% de la población general (Antony, Craske, & Barlow, 1995) y que no necesariamente debe ser patológica. De hecho, sólo implica un problema cuando la respuesta ansiógena es insoportable o cuando produce ataques de pánico, sensación de sofoco, miedo a caer, etc. La acrofobia forma parte del subtipo de “fobias específicas”, en el que una respuesta de ansiedad intensa, incluso de miedo, emerge cuando el paciente entra en contacto con un estímulo específico, en este caso, cuando el paciente está situado a una altura o a una elevación determinada.

Sin embargo, hay personas que al exponerse a las alturas muestran respuestas de ansiedad muy por encima de lo saludable. En estos casos es esencial tratar al paciente porque muestra un intenso nivel de acrofobia que lo puede llevar a evitar cualquier situación en la que no esté a ras de suelo. La intensidad de la respuesta evitativa depende de las condiciones de cada paciente y de la situación pero, particularmente, es importante comprender cómo se manifiesta a través de un continuum, es decir, una escala de situaciones en las que el paciente está expuesto a unas alturas determinadas que fluctúan entre subir un piso por las escaleras y situar al paciente frente a un precipicio muy elevado. Así podremos analizar la importancia, la repercusión del trastorno y la fase en la que se encuentra.

Es importante mencionar que la realidad virtual es una buena alternativa comparada con las técnicas tradicionales de exposición en el tratamiento de la acrofobia por diversos motivos. En primer lugar, la realidad virtual ofrece al terapeuta un mayor control de las variables de exposición, lo que es muy útil si tenemos en cuenta la dificultad de encontrar un entorno óptimo para tratar esta fobia. En segundo lugar, y relacionado con lo anterior, se trata de un tratamiento menos costoso en cuanto a logística, tiempo y esfuerzo, ya que la realidad virtual permite modelar la situación y, por tanto, no requiere que el paciente y el terapeuta se desplacen para encontrar los lugares idóneos para una exposición en vivo. Finalmente, debemos tener en cuenta que disminuyen las probabilidades de que el paciente no desee someterse al tratamiento y que la realidad virtual es una terapia, en cuanto a tratamiento, igual de eficiente, como mínimo, que la exposición en vivo (Emmelkamp, & cols; 2002).

2. Ambientes virtuales de Psious

Actualmente, Psious dispone de tres escenarios para el tratamiento de la acrofobia. En dos de ellos el paciente se encuentra en la parte más elevada de un edificio: en Nueva York (primer escenario) y en Barcelona (segundo). Ambos entornos están pensados para trabajar la parte cognitiva y por ello no disponen de eventos. Por contra, si se quiere hacer exposición gradual, hay un tercer entorno: un ascensor exterior a un rascacielos. Por otro lado, la plataforma cuenta con dos videos que simulan recorridos a una altura considerable desde un acantilado y un puente elevado. Estos entornos virtuales pueden ser muy útiles para la exploración del estado actual del paciente y de su configuración ansiógena frente a la situación temida. Por ejemplo, al poner al paciente en situación se pueden analizar sus pensamientos negativos o sus reacciones fisiológicas (en caso de disponer de equipo de biofeedback).

¿CÓMO APLICAR TÉCNICAS COGNITIVO CONDUCTUALES CON PSIOUS? 

Los ambientes de realidad virtual y especialmente los dos últimos pueden utilizarse para el cuestionamiento verbal y conductual de los pensamientos negativos del paciente. El hecho de encontrarse en la situación temida facilitará la evocación de pensamientos recurrentes que ésta le produce. Así, el terapeuta podrá cuestionarlos y el paciente interiorizará el procedimiento, que podrá aplicar más fácilmente cuando en su vida real se encuentre frente la situación temida. De la misma forma, el paciente podrá poner a prueba las consecuencias más temidas de la situación, previamente discutidas con el terapeuta, y comprobar que no se cumplen. A modo de ejemplo, planteemos que el terapeuta tiene un paciente con acrofobia que cree que si se le nubla la vista, probablemente se desmayará, caerá y eventualmente morirá. En este caso, paciente y terapeuta pueden comprobar repetidamente en el entorno virtual (Nueva York o Barcelona) que a pesar de experimentar estas sensaciones, son controlables, y sus predicciones son erróneas y no se cumplen.

3. Protocolo de tratamiento basado en Psious

A continuación, y a modo de ejemplo, se ofrece un protocolo de tratamiento en el que Psious se integra con técnicas de tratamiento tradicionales. A pesar de ello, se recomienda que cada psicoterapeuta adapte e implemente las estrategias de RV a los protocolos de tratamiento que ya utiliza en su práctica clínica. Del mismo modo, las sesiones de exposición deberán avanzar al propio ritmo y a las necesidades de cada paciente y especialmente a la jerarquía de exposición, que habrá que elaborar en la primera sesión.

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SESIÓN 1: PSICOEDUCACIÓN 

• Se ofrece información sobre la acrofobia (origen, mantenimiento y manifestación en el triple sistema cognitivo, fisiológico y motor).

• Se explican las técnicas de tratamiento que se utilizarán a lo largo del protocolo (enfatizando la exposición a los ambientes de Realidad Virtual).

• Se elabora una jerarquía de exposición.

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SESIÓN 2 y 3: RELAJACIÓN 

• El paciente aprende y practica dos tipos de técnicas de relajación: respiración controlada y relajación muscular progresiva de Jacobson.

• Familiarización con la plataforma Psious. El paciente aprende a utilizar los cascos de RV y a navegar dentro de los ambientes virtuales.

Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación. Se completan los autorregistros de relajación (ver anexo 6.1).

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SESIÓN 4: REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA 

• Reestructuración cognitiva para cada uno de los pensamientos negativos. Se utiliza la terapia cognitiva de Beck o bien la terapia racional-emotiva de Ellis.

Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación. Se completan los autorregistros de relajación (ver anexo 6.1) y de pensamientos negativos (ver anexo 6.2).

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SESIÓN 5: EXPOSICIÓN VIRTUAL + RELAJACIÓN

• A partir de la cuarta sesión de tratamiento se inicia la exposición gradual y sistemática a los ambientes virtuales. A lo largo de todas las sesiones de exposición, la RV se combina con las técnicas de relajación y de reestructuración cognitiva, así como con la exposición en vivo.

• Se realiza exposición a:
  • Vídeo Puente elevado y/o Acantilado
  • Subir al segundo nivel en ascensor de cristal. Acercarnos al borde. 

Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación. Se completan los autorregistros de relajación (ver anexo 6.1) y de pensamientos negativos (ver anexo 6.2), además de las tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.

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SESIÓN 6: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

• Revisión de las tareas para casa

• Se realiza la exposición a:
  • Subir en ascensor de cristal hasta la terraza con exposición interoceptiva e inclinarse a la barandilla.
  • Subir en ascensor de cristal hasta la terraza. Introducir avería.

Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.

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SESIÓN 7: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

•  Revisión de las tareas para casa. 

• Se realiza la exposición a:
  • Subir en ascensor metálico a la terraza. Iniciar alejado de la barandilla y finalizar al borde del ascensor

Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.

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SESIÓN 8: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

• Revisión de las tareas para casa.

• Se realiza la exposición a:
  • Subir en ascensor metálico a la terraza + exposición interoceptiva.

Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.

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SESIÓN 9: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

• Exponer al escenario de mayor dificultad (New York o Barcelona). Revisar los pensamientos del paciente y el progreso logrado. Como en el resto de sesiones la exposición se utiliza de forma conjunta con la relajación.

Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.

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SESIÓN 10: PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

• Se evalúa el proceso terapéutico y se programan futuras tareas de autoexposición y sesiones de refuerzo.

• Gestión y prevención de recaídas futuras. 

4.  Comentarios para la sugestión

Es importante acompañar la exposición con comentarios, preguntas o indicaciones para que el paciente se involucre más en la situación y experimente, de este modo, una exposición más realista. 

Algunas sugerencias para la acrofobia:

• Hoy vamos a subir a un edificio de quince plantas. Usted se va a situar en el balcón de la última planta y va a observar la caída desde arriba, prestándole atención al movimiento de los coches y a la distancia con el suelo.

• ¿Siente usted que se encuentra ante una situación de riesgo?

• Estamos ahora mismo en un lugar muy elevado, ¿está nervioso?

• Puede mover la cabeza hacia ambos lados y observar como realmente se encuentra en un lugar muy alto. Si lo considera necesario, mire hacia abajo.

• ¿Le cuesta no mirar hacia abajo?

• ¿Se siente ansioso o temeroso al mirar hacia abajo?

• ¿El miedo que siente es más intenso o menos que antes?

• ¿Cree que está en peligro en estos momentos? ¿Peligro de qué?

5.  Bibliografía recomendada

Antony, M., & Craske, M. (1995). Mastery of your specific phobia: Client workbook. Albany, New York: Graywind Publications.

Emmelkamp, P., Krijn, M., Hulsbosch, A. M., De Vries, S., Schuemie, M. J. & Van der Mast, C. (2002). Virtual reality treatment versus exposure in vivo: A comparative evaluation in acrophobia. Behaviour Research and Therapy. Vol. 40, 509-516.

Poulton, R., Davies, S., Menzies, R. G., Langley, J. D., & Silva, P. A. (1998). Evidence for a non-associative model of the acquisition of a fear of heights. Behaviour Research and Therapy, 36(5), 537–544.

Autoinforme jerarquía ascensor entornos Psious: 

Ítem	Nivel malestar (0-100)
Entro en un ascensor de cristal y me sitúo cerca de la barandilla
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos un piso
Después de un largo viaje en el ascensor metálico que parece de una obra, llegamos a la terraza, y para acceder a ella tengo que pasar por un puente metálico y descubierto
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse
Entro en un ascensor de cristal y me sitúo lejos de la barandilla
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos un piso
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos cuatro pisos
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos dos pisos
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos tres pisos.
Después de un largo viaje en el ascensor de cristal, llegamos a la terraza, y para acceder a ella tengo que pasar por una pasarela cubierta.
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos un piso.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos cinco pisos.
Entro en un ascensor metálico que parece de una obra y me sitúo lejos de la barandilla.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos cinco pisos.
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos dos pisos
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos cuatro pisos
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos tres pisos.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos tres pisos.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos cinco pisos.
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos cuatro pisos.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue.
Entro en un ascensor metálico que parece de una obra y me sitúo cerca de la barandilla.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos cuatro pisos.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos dos pisos.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos cinco pisos.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos tres pisos.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos dos pisos.