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Ansiedad

¿Qué son las emociones?

Tenemos 6 emociones básicas: la sorpresa, la alegría, el asco, la ira, la tristeza y el miedo. Como los dedos de una mano, nos sirven para diferentes aspectos de nuestra vida: Nos preparan, activando diferentes mecanismos de nuestro organismo; nos motivan, dándonos energía, para acercarnos o alejarnos de determinadas situaciones; y finalmente, nos ayudan a relacionarnos con otras personas y seres (animales, plantas…). Por tanto, nuestras emociones son adaptativas (permiten que nos adaptemos bien a distintas circunstancias de nuestro entorno) y nos ayudan en muchos aspectos de nuestra vida. 

Como otros elementos de nuestro organismo, las emociones pueden “lesionarse”. Igual que nos podemos dar un golpe, hacernos una fisura, un esguince, una fractura en nuestra mano, etc., en ocasiones nuestras emociones pueden funcionar mal. Entonces hablamos de los trastornos emocionales, es decir, de una alteración temporal de alguna o varias de tus emociones que te afecta en tu día a día.

Los profesionales de la salud mental conocemos y contamos con herramientas, igual que un médico utiliza una pomada, una venda, una inmovilización temporal de la mano si se ha dañado, que van a ayudarte a resolver tus problemas emocionales. Una de estas herramientas es la realidad virtual. 

¿Cómo sentimos las emociones?

Todos sentimos, experimentamos y expresamos las emociones de diferente forma. Veamos qué es el triple canal de respuesta de las emociones:

Si imaginamos un televisor con tres canales, una primera vía por la que sentimos es nuestro cuerpo, algo que en psicología denominamos canal fisiológico: palpitaciones, molestias abdominales, dolor de cabeza, temblores, sudar excesivamente, etc. son ejemplos de cómo sentimos en nuestro cuerpo las emociones

Un segundo canal es nuestro comportamiento, o lo que en psicología llamamos canal motor: bloquear-nos por la angustia, llorar, estar de mal humor, evitar o huir de determinadas situaciones, es otra de las vías por las que se manifiesta el miedo..

En tercer lugar, pero no menos importante, están nuestros pensamientos, conocido en psicología como el canal cognitivo. En este canal tendemos a anticipar lo peor y a quedarnos solamente con la parte negativa de la situación (por ejemplo, pensar en tener un accidente). 

Estos tres canales, a diferencia de lo que sucede en un televisor, se perciben al mismo tiempo. Es decir, cuando sentimos una emoción es como si estuviésemos viendo los tres canales al mismo tiempo. Imagínate que estás viendo una película, un documental y un partido de tenis a la vez y en el mismo televisor… Es por eso que, a veces, es difícil entender lo que nos está sucediendo.

¿Cómo aparece un trastorno emocional?

Que un miedo acabe siendo un problema psicológico es más probable si se dan las condiciones siguientes:

Las personas que son más nerviosas por naturaleza (por genética) tienen más probabilidades de padecer un problema emocional.

Pero eso no suele ser una condición suficiente para que aparezca un trastorno del miedo. También se ha descubierto que los trastornos del miedo se aprenden. En otras palabras, nuestras experiencias en relación a determinadas situaciones también tienen mucha importancia: haber tenido una mala experiencia, no haber hecho algo nunca o muy poco, haber visto a otras personas pasarlo mal durante una situación concreta, haber visto o recibido noticias sobre una determinada situación… son vivencias que influyen en nuestro miedo.

En resumen, nuestra forma de ser y nuestras experiencias son los aspectos más importantes para explicar por qué aparece un trastorno del miedo. Saber que el origen del miedo está en nuestra forma de ser y en las experiencias vividas, nos ayuda a explicar cómo y por qué se realiza una asociación entre determinadas situaciones y la aparición del miedo. Además, como se explicará más adelante, nos será de mucha utilidad para comprender cómo se resuelve el miedo.

¿Cómo se mantiene un miedo patológico?

Cuando padecemos una alteración del miedo, éste aparece automáticamente al encontramos ante situaciones relacionadas con el hecho que tememos.

Una conducta habitual suele ser intentar evitar las situaciones en las que nos aparece el malestar emocional (físico y/o cognitivo -mental-). Por ejemplo, si en una conversación se habla de viajar en avión, la persona con miedo a volar no participará en dicha conversación, si nos encontramos mal en un lugar (p.ej.: restaurante, metro, …) nos marchamos a casa, etc. 

Esta conducta permite reducir el miedo de forma muy rápida. Sin embargo, a medio plazo, la evitación es mala, ya que estamos aprendiendo que no hacer aquello que nos da miedo elimina sentir el miedo. No obstante, esto no es cierto, pues no hace que el miedo se resuelva de una vez por todas.

Además, también aprendemos que es bueno evitar con antelación. Es decir, que cuantas más cosas relacionadas con el hecho que tememos podamos evitar, mejor, ya que así tendré menos miedo. Sin embargo, debemos tener en cuenta que así el miedo suele extenderse y generalizarse: cada vez tememos a más cosas; tal vez inicialmente sólo tenías miedo al metro, por ejemplo, pero ahora quizás hayas desarrollado también miedo al momento de alejarte de casa, viajar, etc. 

En conclusión, la Evitación, la Sensibilización y la Generalización explican por qué los trastornos emocionales del miedo no suelen desaparecer solos, o sin que haya un cambio en las conductas que lleva a cabo una persona para gestionar su miedo.

¿Cómo resolver los problemas emocionales?

Para resolver un trastorno emocional aprenderás a cómo romper la Asociación que se ha creado entre la situación o situaciones condicionadas (p.ej.: alejarse de casa, ir en metro, ir en coche, etc.) y el miedo (sensaciones físicas de ansiedad y pensamientos desagradables). 

La psicoterapia te ayudará a entrenar y realizar una serie de aprendizajes que te permitirán romper esa asociación: Mediante la técnica de exposición, te enfrentarás progresivamente a situaciones relacionas con tus temores, lo que te ayudará a romper y reducir la intensidad de la asociación entre tu miedo y esas situaciones. 

Aprender a utilizar la respiración también te puede ser útil para conseguir disminuir las sensaciones de malestar que aparecen cuando tienes miedo.  

Por último, aprender a detectar pensamientos negativos y a cambiarlos por otros más reales y funcionales te ayudará en tu malestar cognitivo (mental). 

Con entrenamiento y estos aprendizajes podrás resolver tu miedo. ¡Ánimo!

¿Qué es una Jerarquía de exposición?

Una jerarquía de exposición es una lista de cosas o situaciones que te provocan malestar y/o evitas hacer por miedo.

Esta lista es sobre temas concretos (p.ej.: miedo a volar; miedo a los perros; etc.) e incluyen de una forma extensa y variada las situaciones que provocan el malestar.

Además, estas situaciones se ordenan de menor a mayor malestar, sin necesidad de respetar un orden cronológico normal.

¿Cómo hacer una jerarquía de exposición?  

Vamos a utilizar el ejemplo del miedo a los perros: 

  • En primer lugar, haz una lista de las situaciones que te provocan malestar. Recuerda que la lista debe incluir hechos concretos y variados.
  •  Una vez tengas la lista hecha, puntúa en una escala de 0 a 100 las dos situaciones de la lista que menor y mayor malestar te provoquen. No te preocupes si dudas o te equivocas, haz modificaciones las veces que sea necesario y ves puntuando el resto de situaciones, una a una, en función del grado subjetivo de malestar que te generen.
  • Finalmente, ordena la lista en función de la puntuación que hayas asignado a cada uno de sus elementos (de menor a mayor malestar). 

¡Enhorabuena, ya tienes tu jerarquía de exposición lista!

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Manual de Agorafobia

Indice Manual Agorafobia 

  1. Agorafobia y Realidad Virtual
  2. Protocolo de evaluación/intervención psicológica propuesto por Psious
    1. Evaluación agorafobia
      1. Objetivos de evaluación
      2. Algunos instrumentos útiles para la evaluación de la agorafobia
      3. Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious
    2. Ejemplo de intervención en agorafobia
      1. Ejemplo de intervención en agorafobia con vídeos 360º
  3. Recomendaciones de uso
  4. Bibliografía recomendada
  5. Anexo
    1. Diario de Ansiedad y Ataques de pánico
    2. Autorregistro de relajación
    3. Autoinforme jerarquía metro 
    4. Autoinforme jerarquía vídeos 360º

1. Agorafobia y Realidad Virtual

Según Bados (2006), los problemas de pánico y agorafobia son de los más frecuentes en la práctica clínica. De hecho, son los problemas de ansiedad por los que más se consulta y constituyen alrededor del 50-60% de los casos de fobia atendidos en la clínica (Bados, 2009). En general, si se analizan datos de población de atención primaria, se encuentran cifras de prevalencia más altas que en población comunitaria.

La Realidad Virtual (RV) resulta ser una buena alternativa respecto a técnicas tradicionales de exposición para el tratamiento de la agorafobia. A diferencia de la exposición en vivo, la RV permite estandarización y control sobre los parámetros de las sesiones de exposición. Además, es particularmente útil para repetir la exposición tantas veces como sea necesario (Botella et al, 2004). Asimismo, evita la aparición de ataques de pánico, perdiendo el riesgo de reforzar el miedo existente.

2. Protocolo de evaluación/ intervención psicológica

Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.

Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo las adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.

2.1 Evaluación agorafobia

2.1.1 Objetivos de evaluación 

  • Evaluar presencia y comorbilidad de otros trastornos emocionales, en especial trastorno por pánico, trastornos de ansiedad y otras fobias
  • Evaluar ansiedad asociada a componentes: encontrarse en un lugar público con mucha gente, encontrarse mal y pensar en no poder escapar
  • Definir configuraciones estimulares temidas por el paciente y en qué grado. Elaboración jerarquía de exposición.
  • Evaluar presencia de pensamientos distorsionados: perder el control y no poder escapar de la situación, sufrir un ataque de pánico.

2.1.2 Algunos instrumentos útiles para la evaluación de la agorafobia 

Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas e instrumentos que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tus pacientes. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación: Para una evaluación completa del problema se utilizará una combinación de los siguientes instrumentos:

  • Entrevista abierta o semi-estructurada.
  • Entrevista estructurada: Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV)
  • Observación y auto-observación (con autoregistro):
  • Diario de Ansiedad y Ataques de Pánico
  • Autorregistro de Relajación
  • Test de aproximación conductual in vivo y/o mediante realidad virtual 
  • Autoinformes
  • Inventario de Movilidad para la Agorafobia: para evaluar la evitación de situaciones y lugares
  • Cuestionario de Sensaciones Corporales: para evaluar el miedo a diversas sensaciones corporales
  • Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas: para evaluar los pensamientos catastróficos sobre las consecuencias de las sensaciones físicas de ansiedad 
  • Inventario de Agorafobia
  • Autoinformes Psious para la elaboración de la jerarquía

2.1.3 Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious: 

Una vez que tenemos la información de la evaluación podemos proceder a elaborar la jerarquía de exposición. Para ello, además de utilizar los datos obtenidos durante la valoración inicial, podemos realizar una serie de preguntas (ej. ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te genera estar esperando el metro en el andén?, ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te generaría tener que ir a comprar a un centro comercial con mucha gente?, ¿Crees que hay algo que pueda generarte un malestar aún mayor?…) dirigidas a planificar la intervención mediante la realidad virtual. 

A continuación se presentan una serie de ítems que se podrían utilizar para crear una jerarquía adecuada para tratar la agorafobia con Psious. Hay que tener en cuenta que podríamos preguntar al paciente sobre la ansiedad que le generan dichos ítems, y a partir de esto, ir graduando los distintos elementos de la jerarquía. 

  • Circular en coche por la ciudad con poco tráfico (entorno miedo a conducir, ciudad) 
  • Circular en coche por la ciudad con mucho tráfico (entorno miedo a conducir, ciudad) 
  • Circular por autopista (entorno miedo a conducir, carretera) 
  • Estar en la calle lejos de casa con poca gente (entorno agorafobia, plaza, ramblas…) 
  • Estar sola/o en casa (entorno ansiedad generalizada, preocupación por enfermedades)
  • Subir a un ascensor (entorno claustrofobia, ascensor pequeño)
  • Estar en la boca del metro (entorno agorafobia, metro)
  • Estar en la andana del metro (entorno agorafobia, metro)
  • Subir a un avión y que se cierren las puertas (entorno miedo a volar, avión)
  • Estar dentro del vagón del metro con mucha gente (entorno agorafobia, metro)

2.2 Ejemplo de intervención en agorafobia

SESIÓN 1

  • Informar al paciente acerca de la agorafobia (Causas, síntomas, prevalencia…)
  • Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…
  • Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo)
  • Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s. El objetivo principal será la familiarización del paciente con la realidad virtual y la dinámica de trabajo.
ÍtemUSA’sEntornoConfiguraciónEvento
Estar en la plaza al lado de tu casa con poca gente20PlazaNinguna
Dar un paseo por la playa con poca gente25Vídeo paseo por la playa
Circular en coche por la ciudad con mucho tráfico25Ciudadsol, día, conductor, mínimoCircuito
Circular en coche por la autopista30Carretera sol, día, conductor, mostrar, esconderTúnel

SESIÓN 2

  • Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: entrar en un ascensor.
  • A partir de la segunda sesión de tratamiento, se recomienda empezar la exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
  • Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

Tareas para casa:

Exposición en vivo a calles lejos de casa, o bien salir a dar un paseo en coche por la ciudad.

ÍtemUSA’sEntornoConfiguraciónEvento
Estar en una plaza cercana a casa con bastante gente40PlazaMucha
Pasear por la rambla con bastante gente45Vídeo Rambla con bastante gente
Estar solo en casa50Casa
Paseo por el puerto55Vídeo paseo por el puerto
Subir a un ascensor60Ascenssor Pequeño

SESIÓN 3

  • Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en la boca del metro cuando hay gente.
  • Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
  • Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

Tareas para casa:

Exposición en vivo saliendo a dar un paseo por alguna calle concurrida, estando solo en casa o bien subir a un ascensor (en caso de tener demasiada ansiedad se puede hacer exposición encubierta en casa, imaginando las situaciones tratadas en la sesión).

ÍtemUSA’sEntornoConfiguraciónEvento
Estar en la sala de espera de un hospital 60Resonancia MagnéticaSala de espera
Subir a un ascensor65Ascensor grandeMáximoEntrar en el ascensor
Estar en la boca del metro sin gente 70MetroNadie, limpio
Estar en la boca del metro con gente alrededor 70MetroMucha, limpio

SESIÓN 4

  • Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en el andén del metro.
  • Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
  • Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

Tareas para casa:

Exposición en vivo en el metro, puede empezarse situándose en la boca y bajar las escaleras hasta las máquinas de billetes, exposición encubierta en casa.

ÍtemUSA’sEntornoConfiguraciónEvento
Rambla con mucha gente70Vídeo Rambla con mucha gente
Estar en la boca del metro 75MetroMucha, sucio
Mercado concurrido75Vídeo mercado concurrido
Ir al andén del metro80Metro Mucha, sucioAndén

SESIÓN 5

  • Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Entrar en el vagón del metro.
  • Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
  • Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios.
  • Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

Tareas para casa:

Exposición en vivo en calles concurridas (puede ir acompañado si se requiere para reducir la ansiedad), empezar a adentrarse más en el metro (se puede hacer en horarios en los que no haya mucha gente).

ÍtemUSA’sEntornoConfiguraciónEvento
Salir de un metro en el que no haya mucha gente80MetroNadie, sucioActivar “metro” (para estar dentro) y acto seguido “abandonar metro” (sin estar mucho tiempo dentro)
Ver que el metro llegar pero no subirse a él, dejar que se vaya80MetroNadie, sucioSin evento (no mirar el visor de entrada)
Salir de un metro en el que haya bastante gente 85MetroMucha, sucioActivar “metro” (para estar dentro) y acto seguido “abandonar metro” (sin estar mucho tiempo dentro)
Entrar en un avión y que se cierren las puertas90AviónMáximo, sol, día, ventana, ninguna, offTaxi
Estar en el metro cerca de la puerta90AgorafobiaMucha, sucio“Llegada metro” (y entrar con el visor)

SESIÓN 6

  • Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar dentro del vagón del metro con mucha gente y que haya una avería.
  • Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
  • Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios
  • Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

Tareas para casa:

Exposición en vivo en el metro, puede empezar por estaciones poco concurridas e ir incrementando el nivel de gente, situarse primero cerca de la puerta, hacer sólo una parada, e ir incrementando la exposición gradualmente.

ÍtemUSA’sEntornoConfiguraciónEvento
Ver que el metro llegar pero no subirse a él, dejar que se vaya85MetroMucha, sucio“Llamar metro” y no subir (dejar pasar 30 seg)
Entrar en un metro con poca gente 90MetroNadie, sucio“Llegada metro” (y entrar con el visor)
Entrar en el metro lleno de gente95MetroMucha, sucio“Llegada metro” (y entrar con el visor)
Entrar en el metro y estar en él durante varias paradas100MetroMucha, sucio“Dentro metro” y “siguiente estación” (varias paradas)
Estrar en un metro que va lleno cuando se produce una avería100MetroMucha, sucio“Dentro metro” y “Avería”

2.2.1 Ejemplo de intervención en agorafobia con vídeos 360º

Además de los entornos virtuales y de los vídeos normales, el escenario de agorafobia cuenta con varios vídeos en formato 360º que te van a permitir realizar una intervención aún más eficaz. 

Con los vídeos que se han descrito anteriormente se puede crear una historia, de manera que el paciente agorafóbico se enfrente a distintas situaciones que podría vivir en su día a día de una forma jerárquica. En concreto, la situación que se muestra es el hecho de ir a un mercado (planta baja ) y centro comercial (primer y segundo piso). Para ello, se puede usar el vídeo que muestra el rellano de un piso (saliendo de casa), después el del metro (yendo al mercado), los del mercado (planta baja) y el centro comercial (ascensor, primera planta, segunda planta….) A continuación aparece un ejemplo de jerarquía que muestra cómo se podrían utilizar los distintos vídeos para crear una jerarquía de exposición que ayudará al paciente a habituarse al hecho de visitar un centro comercial o mercado.

SESIÓN 1

  • Informar al paciente acerca de la agorafobia (Causas, síntomas, prevalencia…) 
  • Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…
  • Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo).
  • Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s. El objetivo principal será la familiarización del paciente con la realidad virtual y la dinámica de trabajo.
ÍtemUSA’sEntorno
Después de haber salido del centro comercial, estar en la calle y ver la gente y los coches de la ciudad20Vídeos 360º: Fuera del centro comercial
Estar en el ascensor, bajando de la última planta hasta la planta baja para irse del centro comercial25Vídeos 360º: Dentro Ascensor
Después de haber estado en la planta de arriba del centro comercial, estar esperando el ascensor para poder salir30Vídeos 360º: Esperando Ascensor
Estar en la salida del mercado, viendo cómo la gente va entrando y saliendo de allí 40Vídeos 360º: Entrada mercado concurrido

SESIÓN 2

  • Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en la planta baja de un mercado muy concurrido, y ver la gente que compra y pasea por allí.
  • A partir de la segunda sesión de tratamiento, se recomienda empezar la exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
  • Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

Tareas para casa

Exposición en vivo saliendo a la calle y dirigiéndose a un mercado o centro comercial, sin llegar a entrar

ÍtemUSA’sEntorno
Ver la gente que sale del metro, justo antes de entrar para ir hacia casa 40Vídeos 360º: Salida metro
Estar en el recibidor de tu piso después de salir para ir hacia el centro comercial50Vídeos 360º: Rellano de casa 
Estar en la calle, y ver el centro comercial al que se está yendo55Vídeos 360º: Fuera del centro comercial
Estar en la planta baja de un mercado muy concurrido, y ver la gran cantidad de gente que compra y pasea por allí60Vídeos 360º: Primer piso mercado concurrido

SESIÓN 3

  • Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en la primera planta del centro comercial, y ver las salidas aunque estén lejos
  • Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
  • Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

Tareas para casa

Exposición en vivo yendo a algún mercado poco concurrido a estando fuera de un centro comercial + exposición imaginal repasando los objetivos de la sesión.

ÍtemUSA’sEntorno
Estar subiendo a la segunda planta del centro comercial en un ascensor un poco lleno65Vídeos 360º: Dentro ascensor
Estar esperando el ascensor de un mercado con unas cuantas personas, para subir al primer piso70Vídeos 360º: Esperando Ascensor
Estar en la primera planta del centro comercial, y ver las salidas aunque estén lejos75Vídeos 360º: Dentro del centro comercial

SESIÓN 4

  • Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en la planta de arriba del mercado, y ver la gente que pasea alrededor y los edificios de la ciudad al fondo.
  • Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
  • Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente. 

Tareas para casa

Exposición en vivo yendo a un mercado concurrido o a un centro comercial con bastante gente.

ÍtemUSA’sEntorno
Haber salido del metro y estar en el pasillo de la salida, viendo cómo la gente entra y sale antes de ir un mercado que va a estar bastante lleno de gente80Vídeos 360º: Salida metro
Estar en la entrada del metro para dirigirse al mercado, y ver la gente que entra al andén y que sale a la calle80Vídeos 360º: Salida metro
Estar en el primer piso del centro comercial, y ver a lo lejos las escaleras mecánicas por las cuáles se va a subir al último piso90Vídeos 360º: Dentro del centro comercial
Estar en la planta de arriba del mercado, y como hay una terraza, ver la cantidad de gente que pasea alrededor y los edificios de la ciudad al fondo100Vídeos 360º: Segundo piso mercado concurrido

3. Recomendaciones de uso

Es importante acompañar la exposición con comentarios, preguntas o indicaciones para que el paciente se ponga más en situación y experimente la exposición de manera más realista.

Algunas sugerencias para la Agorafobia: 

  • Estás saliendo de casa y recuerdas que tendrás que atravesar la plaza, la cual se encuentra llena de manifestantes.
  • Hoy vamos a ir en metro a la hora de salida del trabajo y sabemos que estará lleno.  
  • ¿Te genera ansiedad? ¿Qué es lo que te da miedo?
  • ¿Si sufrieras un ataque de pánico en este momento, podrías manejarlo?
  • Debes tomar el metro esta vez, ya que si vas caminando no podrás llegar a tiempo.
  • En estos momentos te encuentras en medio de la manifestación, habiendo gente a todo tu alrededor. ¿Cómo te sientes?
  • Hoy haremos un recorrido de tu casa a la casa de tus padres/pareja/amigos y este trayecto toma aproximadamente 10 minutos /15 minutos /20 minutos.
  • Piensa que cuando entres al metro se acabará la batería de tu móvil.
  • En esta ocasión te encuentras caminando solo por la calle vacía/con poca gente/con un número regular de gente/con mucha gente. ¿Cómo te sientes?
  • Si en esta situación te encontrarás solo, ¿Te sentirías de otra manera?

4. Bibliografía recomendada

Bados López, A. (2009). Agorafobia y pánico: Naturaleza, evaluación y tratamiento. (http://hdl.handle.net/2445/6261) 

Botella, C., García-Palacios, A., Villa, H., Baños, R., Quero, S., Alcañiz, M., & Riva, G. (n.d.). Virtual Reality Exposure In The Treatment Of Panic Disorder And Agoraphobia: A Controlled Study. Clinical Psychology & Psychotherapy, 164-175.

Brown, T. A., DiNardo, P. A., & Barlow, D. H. (1994). Anxiety disorders interview schedule for DSM-IV (ADIS-IV), adult version. Albany (NY): Graywind Publications Inc. 

Bullinger, A. (n.d.). Computer generated (virtual reality) three dimensional exposure as a tool in behavioural therapy of agoraphobia. European Psychiatry, 102s-102s.

Cárdenas, G., Muñoz, S., González, M., & Uribarren, G. (n.d.). Virtual Reality Applications to Agoraphobia: A Protocol. CyberPsychology & Behavior, 248-250.

Chambless, D. L., Caputo, C., Bright, P. y Gallagher, R. (1984). Assessment of fear of fear in agoraphobics: The Body Sensations Questionnaire and the Agoraphobic Cognitions Questionnaire. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 1090-1097. 

Chambless, D. L., Caputo, G. C., Jasin, S. E., Gracely, E. J. y Williams, C. (1985). The Mobility Inventory for Agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 23, 35-44. 

Echeburúa, E., de Corral, P., García Bajos, E., Páez, D. y Borda, M. (1992). Un nuevo inventario de agorafobia (IA). Análisis y Modificación de Conducta, 18, 101-123.

J., C. (n.d.). A Randomized Controlled Study of Virtual Reality Exposure Therapy and Cognitive-Behaviour Therapy in Panic Disorder with Agoraphobia. Frontiers in Neuroengineering.

5. Anexos

5.1 Diario de Ansiedad y Ataques de Pánico

Día y HoraActividad llevada a cabo SensacionesIntensidad de las sensaciones (0-10) Solo o en compañia
AntesDuranteFin

5.2 Autorregistro de relajación

DíaHoraNivel de relajación antes (0-100)Nivel de relajación después (0-100)TiempoComentarios

5.3 Autoinforme jerarquía metro

ÍtemNivel malestar (0-100)
Estoy en una plaza muy cerca de casa, y paseo por ella dirigiéndome hacia el metro, que también está muy cerca de casa
Voy andando por los pasillos de la estación hacia el andén, sin que haya nadie a mi alrededor, y me doy cuenta de que la estación está bastante limpia. Al llegar al andén, me detengo cerca de la salida
Estoy dentro del vagón con poca gente y al llegar a mi parada me bajo y salgo del andén
Estoy de pie en el andén con nadie a mi lado, llega el metro y no me subo a él, dejo que se vaya
Al entrar en el vestíbulo veo que no hay nadie, y que además la estación parece estar bastante limpia
Estoy de pie en el andén (que está bastante sucio) con nadie a mi lado, llega el metro y entro situándome en la puerta del vagón
Estoy en el medio del vagón con poca gente y al llegar una parada no me bajo, como aún me quedan 2 paradas sigo adelante hacia mi destino
Estoy en una plaza donde no hay nadie paseando, y me dispongo a cruzarla para entrar en la estación del metro
Estoy dentro del vagón con bastante gente y al llegar a la parada me bajo y salgo del metro 
Estoy en el vagón con poca gente y al llegar una parada no me bajo, cómo aún me quedan 5 paradas sigo adelante hacia mi destino
Voy andando por los pasillos de la estación hacia el andén, sin que haya nadie a mi alrededor, y veo que la estación está un poco sucia. Al llegar al andén, me detengo cerca de la salida
Cuando estoy en un metro con poca gente a mi alrededor, nos detenemos porque parece que ha habido una avería
Estoy en el medio del vagón con mucha gente y al llegar una parada no me bajo, como aún me quedan 2 paradas sigo adelante hacia mi destino
Me dirijo hacia el andén de una estación donde no hay nadie a mi alrededor, pero la estación parece sucia y oscura.
Estoy en una plaza con mucha gente, y me dispongo a entrar en la estación del metro
Estoy de pie en el andén con gente a mi alrededor, llega el metro y no me subo a él, dejo que se vaya
Estoy de pie en el andén (que está bastante sucio) con nadie a mi lado, llega el metro y me siento
Al entrar en el vestíbulo de la estación de metro veo que no hay nadie, pero el ambiente se ve sucio y oscuro
Estoy en el medio del vagón con mucha gente y al llegar una parada no me bajo, como aún me quedan 7 paradas sigo adelante hacia mi destino
Voy andando por los pasillos de la estación hacia el andén y veo que hay bastante gente; además la estación está un poco sucia y se ve oscura. Al llegar al andén, me detengo 
Al entrar en el vestíbulo veo que está lleno de gente, pero la estación parece estar bastante limpia
Estoy de pie en el andén (que está bastante limpio) con nadie a mi lado, llega el metro y entro
Estoy en el vagón con mucha gente y al llegar una parada no me bajo, cómo aún me quedan 5 paradas sigo adelante hacia mi destino
Estoy de pie en el andén (que está bastante limpio) con bastante gente a mi alrededor, llega el metro y entro en él
Estoy en el vagón con mucha gente y al llegar una parada no me bajo, cómo aún me quedan 7 paradas sigo adelante hacia mi destino
Voy andando por los pasillos de la estación hacia el andén; no hay nadie a mi alrededor, y además la estación está bastante limpia. Al llegar al andén, me detengo
Al entrar en el vestíbulo veo que está lleno de gente, y que además la estación se ve sucia y oscura
Estoy de pie en el andén (que está bastante limpio) con gente a mi alrededor, llega el metro y me siento
Estoy de pie en el andén (que está bastante sucio) con bastante gente a mi alrededor, llega el metro y entro en él
Estoy de pie en el andén (que está bastante limpio) con nadie a mi lado, llega el metro y me siento
Cuando estoy en un vagón de metro con mucha gente a mi alrededor, nos detenemos porque parece que ha habido una avería

5.4 Autoinforme jerarquía vídeos 360º

ÍtemNivel malestar (0-100)
Ahora estoy justo a la salida del mercado, y puedo ver cómo la gente va entrando y saliendo de allí
Estoy en el recibidor del piso después de salir, y estoy a punto de ir hacia el centro comercial
Me encuentro dentro del ascensor, bajando de la última planta hasta la planta baja, porque ya me estoy yendo del centro comercial
Estoy en la planta de arriba del mercado, y como hay una terraza, además de la gente que hay a mi alrededor, también puedo ver los edificios de la ciudad al fondo
Me encuentro en la entrada del metro yendo hacia el mercado, y veo la gente que entra al andén y que sale a la calle
Estoy en la calle, y a lo lejos ya puedo ver el centro comercial al que me estoy dirigiendo
He subido al ascensor del centro comercial y, junto a cuatro personas, estoy subiendo a la segunda planta
Estoy de pie en un mercado muy concurrido, y puedo ver la gran cantidad de gente que compra y pasea por allí
Después de haber salido del centro comercial, me paro un momento fuera y veo el bullicio de la ciudad, la gente que pasea y los coches que circulan por la zona
Me encuentro dentro del centro comercial, en la primera planta. Aunque estoy lejos de ellas, puedo ver las salidas.
Estoy en un mercado esperando el ascensor para subir al primer piso. Hay unas cuantas personas a mi lado.
Puedo ver la gente que sale del metro, justo antes de entrar a él para dirigirme a mi casa
He salido del metro y estoy en el pasillo de la salida, viendo cómo la gente entra y sale mientras estoy a punto de dirigirme a un mercado que va a estar bastante lleno de gente
Estoy en el primer piso del centro comercial, y a lo lejos puedo ver las escaleras mecánicas por las cuáles voy a subir al último piso
Después de haber estado en la planta de arriba del centro comercial, estoy esperando el ascensor que me va a llevar a la planta baja para poder salir
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Manual de Acrofobia

Indice Manual Acrofobia

  1. Fobia a las alturas
  2. Ambientes virtuales de Psious
  3. Protocolo de tratamiento basado en Psious
  4. Comentarios para la sugestión
  5. Bibliografía recomendada

1. Fobia a las alturas

La acrofobia, también llamada miedo a las alturas, es una condición que prevalece entre el 3% y el 5% de la población general (Antony, Craske, & Barlow, 1995) y que no necesariamente debe ser patológica. De hecho, sólo implica un problema cuando la respuesta ansiógena es insoportable o cuando produce ataques de pánico, sensación de sofoco, miedo a caer, etc. La acrofobia forma parte del subtipo de “fobias específicas”, en el que una respuesta de ansiedad intensa, incluso de miedo, emerge cuando el paciente entra en contacto con un estímulo específico, en este caso, cuando el paciente está situado a una altura o a una elevación determinada.

La acrofobia, también llamada miedo a las alturas, es una condición que prevalece entre el 3% y el 5% de la población general (Antony, Craske, & Barlow, 1995) y que no necesariamente debe ser patológica. De hecho, sólo implica un problema cuando la respuesta ansiógena es insoportable o cuando produce ataques de pánico, sensación de sofoco, miedo a caer, etc. La acrofobia forma parte del subtipo de “fobias específicas”, en el que una respuesta de ansiedad intensa, incluso de miedo, emerge cuando el paciente entra en contacto con un estímulo específico, en este caso, cuando el paciente está situado a una altura o a una elevación determinada.

Sin embargo, hay personas que al exponerse a las alturas muestran respuestas de ansiedad muy por encima de lo saludable. En estos casos es esencial tratar al paciente porque muestra un intenso nivel de acrofobia que lo puede llevar a evitar cualquier situación en la que no esté a ras de suelo. La intensidad de la respuesta evitativa depende de las condiciones de cada paciente y de la situación pero, particularmente, es importante comprender cómo se manifiesta a través de un continuum, es decir, una escala de situaciones en las que el paciente está expuesto a unas alturas determinadas que fluctúan entre subir un piso por las escaleras y situar al paciente frente a un precipicio muy elevado. Así podremos analizar la importancia, la repercusión del trastorno y la fase en la que se encuentra.

Es importante mencionar que la realidad virtual es una buena alternativa comparada con las técnicas tradicionales de exposición en el tratamiento de la acrofobia por diversos motivos. En primer lugar, la realidad virtual ofrece al terapeuta un mayor control de las variables de exposición, lo que es muy útil si tenemos en cuenta la dificultad de encontrar un entorno óptimo para tratar esta fobia. En segundo lugar, y relacionado con lo anterior, se trata de un tratamiento menos costoso en cuanto a logística, tiempo y esfuerzo, ya que la realidad virtual permite modelar la situación y, por tanto, no requiere que el paciente y el terapeuta se desplacen para encontrar los lugares idóneos para una exposición en vivo. Finalmente, debemos tener en cuenta que disminuyen las probabilidades de que el paciente no desee someterse al tratamiento y que la realidad virtual es una terapia, en cuanto a tratamiento, igual de eficiente, como mínimo, que la exposición en vivo (Emmelkamp, & cols; 2002).

2. Ambientes virtuales de Psious

Actualmente, Psious dispone de tres escenarios para el tratamiento de la acrofobia. En dos de ellos el paciente se encuentra en la parte más elevada de un edificio: en Nueva York (primer escenario) y en Barcelona (segundo). Ambos entornos están pensados para trabajar la parte cognitiva y por ello no disponen de eventos. Por contra, si se quiere hacer exposición gradual, hay un tercer entorno: un ascensor exterior a un rascacielos. Por otro lado, la plataforma cuenta con dos videos que simulan recorridos a una altura considerable desde un acantilado y un puente elevado. Estos entornos virtuales pueden ser muy útiles para la exploración del estado actual del paciente y de su configuración ansiógena frente a la situación temida. Por ejemplo, al poner al paciente en situación se pueden analizar sus pensamientos negativos o sus reacciones fisiológicas (en caso de disponer de equipo de biofeedback).

¿CÓMO APLICAR TÉCNICAS COGNITIVO CONDUCTUALES CON PSIOUS? 

Los ambientes de realidad virtual y especialmente los dos últimos pueden utilizarse para el cuestionamiento verbal y conductual de los pensamientos negativos del paciente. El hecho de encontrarse en la situación temida facilitará la evocación de pensamientos recurrentes que ésta le produce. Así, el terapeuta podrá cuestionarlos y el paciente interiorizará el procedimiento, que podrá aplicar más fácilmente cuando en su vida real se encuentre frente la situación temida. De la misma forma, el paciente podrá poner a prueba las consecuencias más temidas de la situación, previamente discutidas con el terapeuta, y comprobar que no se cumplen. A modo de ejemplo, planteemos que el terapeuta tiene un paciente con acrofobia que cree que si se le nubla la vista, probablemente se desmayará, caerá y eventualmente morirá. En este caso, paciente y terapeuta pueden comprobar repetidamente en el entorno virtual (Nueva York o Barcelona) que a pesar de experimentar estas sensaciones, son controlables, y sus predicciones son erróneas y no se cumplen.

3. Protocolo de tratamiento basado en Psious

A continuación, y a modo de ejemplo, se ofrece un protocolo de tratamiento en el que Psious se integra con técnicas de tratamiento tradicionales. A pesar de ello, se recomienda que cada psicoterapeuta adapte e implemente las estrategias de RV a los protocolos de tratamiento que ya utiliza en su práctica clínica. Del mismo modo, las sesiones de exposición deberán avanzar al propio ritmo y a las necesidades de cada paciente y especialmente a la jerarquía de exposición, que habrá que elaborar en la primera sesión.


SESIÓN 1: PSICOEDUCACIÓN 

  • Se ofrece información sobre la acrofobia (origen, mantenimiento y manifestación en el triple sistema cognitivo, fisiológico y motor).
  • Se explican las técnicas de tratamiento que se utilizarán a lo largo del protocolo (enfatizando la exposición a los ambientes de Realidad Virtual).
  • Se elabora una jerarquía de exposición.

SESIÓN 2 y 3: RELAJACIÓN 

  • El paciente aprende y practica dos tipos de técnicas de relajación: respiración controlada y relajación muscular progresiva de Jacobson.
  • Familiarización con la plataforma Psious. El paciente aprende a utilizar los cascos de RV y a navegar dentro de los ambientes virtuales.

Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación. Se completan los autorregistros de relajación (ver anexo 6.1).


SESIÓN 4: REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA 

  • Reestructuración cognitiva para cada uno de los pensamientos negativos. Se utiliza la terapia cognitiva de Beck o bien la terapia racional-emotiva de Ellis.

Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación. Se completan los autorregistros de relajación (ver anexo 6.1) y de pensamientos negativos (ver anexo 6.2).


SESIÓN 5: EXPOSICIÓN VIRTUAL + RELAJACIÓN

  • A partir de la cuarta sesión de tratamiento se inicia la exposición gradual y sistemática a los ambientes virtuales. A lo largo de todas las sesiones de exposición, la RV se combina con las técnicas de relajación y de reestructuración cognitiva, así como con la exposición en vivo.
  • Se realiza exposición a:
    • Vídeo Puente elevado y/o Acantilado
    • Subir al segundo nivel en ascensor de cristal. Acercarnos al borde. 

Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación. Se completan los autorregistros de relajación (ver anexo 6.1) y de pensamientos negativos (ver anexo 6.2), además de las tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.


SESIÓN 6: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

  • Revisión de las tareas para casa
  • Se realiza la exposición a:
    • Subir en ascensor de cristal hasta la terraza con exposición interoceptiva e inclinarse a la barandilla.
    • Subir en ascensor de cristal hasta la terraza. Introducir avería.

Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.


SESIÓN 7: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

  •  Revisión de las tareas para casa. 
  • Se realiza la exposición a:
    • Subir en ascensor metálico a la terraza. Iniciar alejado de la barandilla y finalizar al borde del ascensor

Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.


SESIÓN 8: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

  • Revisión de las tareas para casa.
  • Se realiza la exposición a:
    • Subir en ascensor metálico a la terraza + exposición interoceptiva.

Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.


SESIÓN 9: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

  • Exponer al escenario de mayor dificultad (New York o Barcelona). Revisar los pensamientos del paciente y el progreso logrado. Como en el resto de sesiones la exposición se utiliza de forma conjunta con la relajación.

Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.


SESIÓN 10: PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

  • Se evalúa el proceso terapéutico y se programan futuras tareas de autoexposición y sesiones de refuerzo.
  • Gestión y prevención de recaídas futuras. 

4.  Comentarios para la sugestión

Es importante acompañar la exposición con comentarios, preguntas o indicaciones para que el paciente se involucre más en la situación y experimente, de este modo, una exposición más realista. 

Algunas sugerencias para la acrofobia:

  • Hoy vamos a subir a un edificio de quince plantas. Usted se va a situar en el balcón de la última planta y va a observar la caída desde arriba, prestándole atención al movimiento de los coches y a la distancia con el suelo.
  • ¿Siente usted que se encuentra ante una situación de riesgo?
  • Estamos ahora mismo en un lugar muy elevado, ¿está nervioso?
  • Puede mover la cabeza hacia ambos lados y observar como realmente se encuentra en un lugar muy alto. Si lo considera necesario, mire hacia abajo.
  • ¿Le cuesta no mirar hacia abajo?
  • ¿Se siente ansioso o temeroso al mirar hacia abajo?
  • ¿El miedo que siente es más intenso o menos que antes?
  • ¿Cree que está en peligro en estos momentos? ¿Peligro de qué?

5.  Bibliografía recomendada

Antony, M., & Craske, M. (1995). Mastery of your specific phobia: Client workbook. Albany, New York: Graywind Publications.

Emmelkamp, P., Krijn, M., Hulsbosch, A. M., De Vries, S., Schuemie, M. J. & Van der Mast, C. (2002). Virtual reality treatment versus exposure in vivo: A comparative evaluation in acrophobia. Behaviour Research and Therapy. Vol. 40, 509-516.

Poulton, R., Davies, S., Menzies, R. G., Langley, J. D., & Silva, P. A. (1998). Evidence for a non-associative model of the acquisition of a fear of heights. Behaviour Research and Therapy, 36(5), 537–544.

Autoinforme jerarquía ascensor entornos Psious: 

ÍtemNivel malestar (0-100)
Entro en un ascensor de cristal y me sitúo cerca de la barandilla 
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos un piso
Después de un largo viaje en el ascensor metálico que parece de una obra, llegamos a la terraza, y para acceder a ella tengo que pasar por un puente metálico y descubierto 
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse 
Entro en un ascensor de cristal y me sitúo lejos de la barandilla
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos un piso
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos cuatro pisos
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue. 
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos dos pisos 
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos tres pisos.
Después de un largo viaje en el ascensor de cristal, llegamos a la terraza, y para acceder a ella tengo que pasar por una pasarela cubierta.
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos un piso.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos cinco pisos.
Entro en un ascensor metálico que parece de una obra y me sitúo lejos de la barandilla.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos cinco pisos.
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos dos pisos
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos cuatro pisos
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue. 
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos tres pisos.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos tres pisos.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos cinco pisos.
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos cuatro pisos.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue. 
Entro en un ascensor metálico que parece de una obra y me sitúo cerca de la barandilla.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos cuatro pisos.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue. 
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos dos pisos.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos cinco pisos.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos tres pisos.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos dos pisos.
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Chatting at the bar

Chatting at the bar

The patient is with his/her friends in a pub, having a casual conversation.
Throughout the conversation they will be talking about different topics: cinema, travel, having children, sports and schedules. The avatars talk about one of these topics for a while, and if no event is activated at the end it changes the subject.

On the other hand, if the healthcare professional activates one of the events, then at the end of that event, the topic of conversation is changed even if it has not ended.

SETTINGS VARIABLES

  • Type response
    • Happy: the friends and waitress will be nice and attentive.
    • Angry: the friends and waitress will be distant and will answer negatively to the patient’s interventions.

EVENTS

  • Make an order (Call waitress)
    The mates request the patient to make the order (“can you order? you can see the waitress better than us, etc”). The patient should call the waitress to make the order.
  • Ask for the bathroom (Call waitress)
    The waitress will approach the table and the patient can then ask where the toilet is. The waitress will answer and leave.
  • Regulate the temperature (Call waitress)
    The mates complain about the cold and tell the patient to ask the waitress to adjust the temperature.
  • Change drink (Call waitress)
    The mates request the patient to call the waitress to ask for a change of drink.
  • Goodbye (Call waitress)
    All the friends except two who will stay with the patient, will say goodbye and leave. Note: this event is not interactive.

Keep in mind that the purpose of this environment is to work on the exposure to social skills. Therefore, the healthcare professional can modulate the behaviors before the exposure to the VR environment. Once the exposure has finished, the healthcare professional can give feedback of the session and repeat the exposure if necessary.

ATTENTION!  

Before starting the exposure, inform the patient what kind of questions he/she should ask and give an insight on how the session is going to develop. Specifically, the order of events must be emphasized in order for the patient to differ between the events. 

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Progressive muscle relaxation

Progressive muscle relaxation

This environment will help patients practice Jacobson’s muscular relaxation technique. It is recommended to previously teach the patient of the difference between tension and relaxation by simply tensing an arm and afterwards proceeding to perform this relaxation exercise. 

When launching this environment, the patient will find himself sitting in an empty room and this is when the therapist must put him in context before starting the relaxation exercise.

SETTINGS VARIABLES

  • Show Teacher
    The relaxation exercise can be performed with the presence of a virtual trainer that serves as a visual guide for the patient, as it is in accordance with the audio (if activated).

EVENTS

  • Introduction
    A brief explanation is played in the audio (previously activated) to remind the patient what the exercise is about. 
  • Arms
    The exercise regarding the tension/ relaxation of the hand and arm muscles starts. 
  • Neck
    The tension/relaxation intervals involving the neck and shoulders area take place.
  • Face
    Tension and relaxation of the face muscles begins.
  • Torso
    Allows for the start of the tension/ relaxation exercise regarding the trunk area. It includes the abdomen and back muscles.
  • Legs
    The relaxation exercise part involving the legs takes place. Including knee joint, legs, toes and gluteus movements.
  • Final
    The audio indicates the patient to start a mental journey through each of their body parts, while slowly breathing and feeling how relaxed they feel by the end of the exercise. The complete relaxation exercise is considered done. 
  • Ambient Music
    Allows the exercises to be performed with background music. keep in mind that in the default option this option is disabled, so if you want to use it you must press on before the exercise.
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Diaphragmatic breathing underwater in the ocean

Diaphragmatic breathing underwater in the ocean

In this environment, the patient will be at the under the sea, surrounded by a water area, which will help induce the desired state of relaxation.

SETTINGS VARIABLES

  • Introduction
    This will be reproduced when the exercise starts. It is recommended that in the first session the optional introduction is activated so that the patient understands the importance of correct breathing and the methodology of the exercise.
  • Visual reference
    The patient can also select his favorite 3D object in order to carry out the breathing exercises:
    • Seahorse
    • Jellyfish
    • Pufferfish
  • Music
    Allows you to perform the exercises with background music. Note that in the default option this option is activated.
  • Inhale/exhale duration
    Adjust the duration of the exercise by clicking on Exhalation or Inhalation from 3 to 12 seconds.
  • Audio guide
    Allows you to choose whether the audio guide is a female or male voice.
EVENTS
  • Inhale/exhale duration
    Adjust the duration of the exercise by clicking on Exhalation or Inhalation from 3 to 12 seconds.
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Diaphragmatic breathing in a meadow

Diaphragmatic breathing in a meadow

In this environment, the patient will be in the middle of a meadow, surrounded by a natural setting, which will help induce the desired state of relaxation.

SETTINGS VARIABLES

  • Visual reference
    The patient can also select his favorite 3D object in order to carry out the breathing exercises:
    • Ball
    • Lotus flower
    • Owl
  • Music
    Allows you to perform the exercises with background music. Note that in the default option this option is activated.
  • Inhale/exhale duration
    Adjust the duration of the exercise by clicking on Exhalation or Inhalation from 3 to 12 seconds.
  • Audio guide
    Allows to select if the voice in the audio guide is from a male or a female.
  • Introduction
    Plays an introduction at the beginning of the scene.
EVENTS
  • Inhale/exhale duration
    Adjust the duration of the exercise by clicking on Exhalation or Inhalation from 3 to 12 seconds.
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Emotional regulation

Emotional regulation

This environment is formed by two different scenarios, connected to each other through a virtual tour accompanied by a series of meditation exercises. It comes to two environments that correspond to a different season of the year: spring and summer; each one with representative elements that are used to work the patient’s full and conscious attention and the sensations induced by the environment. 

It will begin with an aerial view of spring, where the patient will hear through audio the principles of Mindfulness that will be worked on later through the practice of mindfulness. When the patient is already walking on the path of the meadow, he will be asked to focus only on the natural landscape and the elements that comprise it, without falling into value judgments and simply observing them, in addition to concentrating on their breathing and in the here and now.

When arriving in front of a fire, the following exercise will take place: The Cascade of Thoughts. It will consist in becoming aware of the thought flow, focusing attention on the movement of fire, which this torrent symbolizes. At the end of this exercise, the camera will move away from the ground again, to ask the patient to observe the landscape from the new perspective and focus on the sensations experienced.

At this time there will be a change of environment: the patient will be in summer. This landscape will correspond to a desert, in which the patient will have to observe each of the new elements and focus on the sensations that the new environment produces at each moment while carrying out an exercise of conscious observation.

Next, the patient will begin a journey through the desert and will be instructed to let himself be carried by it, attending to the sensations and breathing. Finally, the avatar will stop and three 3D elements will appear that will help the patient to perform the final gratitude exercise.

SETTINGS VARIABLES

  • Audio guide
    Allows you to choose whether the audio guide is a female, male or none voice.
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Mindfulness for children

Mindfulness for children

Consists of a virtual environment with guided activities that take place in different scenarios, each of them set in a different season of the year. These are meditations that work 4 different aspects in a generic way (attention, joy, energy and relaxation), and are applicable to any child between 6 and 12 years that at some point needs to work any of these aspects. The goal is to bring the patient to the desired state in a fun and entertaining way.  

SCENERY

  • Winter (4 exercises aimed at working on attention)
  • Autumn (4 exercises aimed at working on joy)
  • Summer (4 exercises aimed at working on energy)
  • Spring (4 exercises aimed at working on relaxation)

All the exercises will be guided through an audio-guide, so during its execution the intervention of the healthcare professional will not be necessary during the playback of an event.

It is important to bear in mind that it is not necessary to go through all the stations/exercises, but that the healthcare professional can choose which exercises to carry out through the events. Also, it should be noted that the audio guides of the introduction part of each station are practically the same (with the exception of certain specifications on the aspects to be treated in each station: attention, joy, etc.). This will allow each block of 4 exercises (each station) to be able to reproduce independently of the others.

Finally, in the visualization window of the tool suite, messages will appear indicating when it is being executed and when each exercise has finished, so that the healthcare professional can know it without having to ask the patient.

WINTER

This scenario is aimed at working on attention, specifically to train the patient to focus attention on the present moment. It is set in a snowy landscape, with mountains and trees covered in white, where you hear a sound similar to the wind of the mountains or the rocking of the trees.

EVENTS

  • Winter introduction 

Here, the audio-guide welcomes the patient and explains the first instructions to follow. Specifically, it is explained that he is going to start a trip to “relaxiland”, a place where he will navigate through his breathing and in which he will do an exercise aimed to learn to be very attentive to everything that surrounds us (colors, sounds, shapes, etc.). To do this, first and foremost, the patient is asked to keep their back straight (attached to the back of the chair) and is taught to breathe deeply, inhaling air through the nose and exhaling through the mouth. Afterwards, the patient is invited to concentrate on the different sounds of the environment (the noise of the wind, the trees, their own breathing…) while looking and exploring the landscape in which they are, while still doing the breathing. Finally, they are asked to remember this exercise and continue to practice breathing during the trip they will do next.

  • House 

In this exercise of attention, before anything else, the audio-guide reminds the patient that during this trip he must breathe deeply to facilitate that he can focus and learn with much more attention. The patient begins to move around the landscape and stops in front of a wooden house with smoke coming out of the chimney. In the background, there is a sound that the patient should pay attention to and concentrate as much as possible, trying to follow the sound in a calm and natural way. The sound will fade out little by little until disappearing.

  • Lighthouse 

At the beginning of this exercise, the patient will be asked to take a deep breath before continuing. Here they will start walking and move forward through the scene until they reach an illuminated lighthouse from where a sound is emitted. The audio guide will ask the patient to concentrate on that soft and quiet sound, trying to keep his head from becoming distracted. At the end of the exercise, the sound will slowly fade until it disappears. Later, while reaching the end of the exercise, the audio guide will ask the patient to concentrate on the sound that is heard, while contemplating the aurora borealis in the sky. Finally, the patient is positively reinforced by how well he has done and because he was able to get rid of distracting thoughts.

  • Winter end 

This exercise of attention will end on a hill in this winter scene. The patient will be asked to take 5 deep breaths and after that, he will notice how little by little both the sound and the image are fading. At the end of the exercise, and before removing the glasses, the audio guide will ask the patient during that day and that week to exercise at home what he has learned through this exercise of attention. In order to do that, they should ask a relative to put a song they like, close their eyes, and listen carefully as much as possible (noise, tone, timbre, instruments, lyrics…).

AUTUMN

The purpose of this scenario is to work with joy, encouraging empathy and experiencing pleasant emotions. It is set in a landscape of warm colors, where one can hear in the background the noise of the elements of the environment (trees, water, etc.).

EVENTS

  • Autumn introduction 

Here the audio-guide welcomes the patient and explains the first instructions to follow. Specifically, it is explained that he is going to start a trip to “relaxiland”, a place where he will navigate through his breathing and in which he will do an exercise aimed to learn how to experience pleasant emotions, to be happy and cheerful. In order to do this, before anything else, the patient is asked to keep their back straight (attached to the back of the chair) and taught to breathe deeply, inhaling air through the nose and exhaling through the mouth. Afterward, the patient is invited to concentrate on the sound that is heard. He is asked to continue practicing their breath while looking and exploring the landscape in which he is. The patient is asked to remember this exercise and continue to practice breathing during the next trip. Finally, the patient is asked if he has ever been angry at any situation that caused him anger or sadness (e.g. for having been punished, because someone bought him something he did not want …). Then, it is indicated to him that now he is going to travel to a world in which there are no unpleasant things, but only pleasant ones like joy, laughter and calm.

  • Pinwheel  

In this exercise, first of all, the need to start with a deep breath to “charge oneself with energy” for the trip is remembered. Then, the patient is asked to concentrate and follow the sound that is heard naturally and calmly. Afterward, the audio guide will ask the patient to imagine all the good people in his life who love him (family, friends…) and to look at the pinwheel in front of him. He is told that with each turn that pinwheel has the ability to make it bigger and spread all over the world the beautiful feelings caused by those people. At that moment, he should look at the pinwheel carefully, feeling that with each turn it makes, those good feelings he has are growing little by little, and he can even send to anyone he loves some of that positive feeling. Finally, the task performed by the patient is reinforced.

  • Projection of joy 

Next, he will be asked to do the same as in the pinwheel exercise, but now thinking about the people with whom he has ever fought or argued or of whom he is afraid (some friend, teacher…). Then, he is asked to think of one of those people, anyone he wants, and to imagine that he has them in front of him; He is asked what he feels, what is he noticing in his body. Afterward, he must imagine that he is with that person and that he feels happy, with great joy, as if he had the “superpower” to see and experience things as he wants and whenever he wants.

  • Autumn end 

In this exercise, before anything else, the patient will be asked to take a deep breath before continuing with the final exercise. The patient is now in a very high part of the landscape, a place where he can contemplate a sunset capable of generating very pleasant sensations. He can imagine many people smiling because at this moment there is no place for sadness. Then the patient is asked to imagine all those feelings of joy and love enveloping everything (people he knows, plants, animals…). Finally, the patient will be asked to take 5 deep breaths and after that, he will notice how little by little both the sound and the image are fading. At the end of the exercise, and before removing the glasses, the audio guide will ask the patient during that day to try to put into practice what he has learned through this exercise of projection of joy and love. For this, he must give three very strong hugs and say “I love you so much” or “thank you” to three people of his choosing. He is also asked to write a letter or make a drawing to these people and hide it “secretly” somewhere they can find it (in the bag, under the pillow…

SUMMER

This scenario is aimed at working on energy. It is set in a desert with palm trees, camels, horses, etc.

EVENTS

  • Summer introduction 

Here the audio-guide welcomes the patient and explains the first instructions to follow. Specifically, it is explained that he is going to start a trip to “relaxiland”, a place where he will navigate through his breathing and in which he will do an exercise to learn to activate his energy. To do this, before anything else, the patient is asked to keep their back straight (attached to the back of the chair) and taught to breathe deeply, inhaling air through the nose and exhaling through the mouth. Afterward, the patient is invited to concentrate on the sound that is heard. He is asked to continue practicing the breaths while looking and exploring the landscape in which he is. Finally, the patient is asked to remember this exercise and continue to practice breathing during the trip he will do next.

  • Magical objects 

In this exercise, the patient will be asked to take a deep breath to charge himself with energy before continuing and to observe everything surrounding him (sound, animals…). Subsequently, the patient is indicated that right now he is in a place full of positive energy, capable of eliminating the negative energy. The patient has around him a series of floating “magical” objects of different shapes (stars, rounds…) loaded with positive energy. It is explained that if one looks at them carefully, one can fill oneself with all this energy, strength and vitality that the objects will transmit to oneself. The audio-guide will ask him to look at the floating object that he likes the most and imagine how the energy and strength that it radiates is directed towards him and fills him with vitality.

  • Recharge energy 

In this exercise, the patient is asked to take a deep breath before continuing. Afterward, he is instructed to feel the strength and energy that is now inside him. The audio guide reminds him that, although nothing happens if he is distracted during the task, he will have to be alert, because if that happens he will lose energy. Finally, the patient is asked to focus on the floating object that is closest to him, breathing and paying close attention to how he breathes, while looking at what kind of energy (positive or negative) he is feeling in his body in that precise instant.

  • Summer end 

In this exercise, the patient will be asked to take a deep breath before continuing. In this activity, the patient finds himself in the middle of the ruins of an ancient abandoned civilization, which radiate a lot of positive energy. The patient is asked to take a deep breath, feeling how much energy comes to him, feeling free, light and full of vitality. Afterward, the patient will be asked to take 5 deep breaths and then notice how little by little both the sound and the image are fading. At the end of the exercise, and before removing the glasses, the audio-guide will ask the patient to try to identify during the day what kind of energy (positive or negative) he or she is feeling (his parents, his friends…). 

SPRING

This scenario takes place in a green landscape full of nature. By means of a walk through the representative elements of this environment, we will work full and conscious attention to enhance the patient’s ability to self-regulate their state of calm and relaxation. During the tour of this scenario, one can perform different exercises to work on relaxation. Each of them will be represented on the platform in the form of events:

EVENTS

  • Spring introduction

Here the audio-guide welcomes the patient and explains the first instructions to follow. Specifically, it is explained that he is going to start a trip to “relaxiland”, a place where he will navigate through his breathing and in which he will do an exercise to learn to be calm and relax. In order to do this, before anything else, the patient is asked to keep their back straight (attached to the back of the chair) and taught to breathe deeply, inhaling air through the nose and exhaling through the mouth. Afterward, the patient is invited to concentrate on the sound that is heard. He is asked to continue practicing his breath while looking and exploring the landscape in which he is. Finally, the patient is asked to remember this exercise and continue to practice breathing during the trip he will do next.

  • River 

In this exercise, the patient will be asked to take a deep breath before continuing. He will be reminded that if he is distracted at some point, nothing happens, but it will be very important that he tries to focus his attention on this relaxation exercise. At that time, the patient is on a bridge above a river. The exercise will consist of observing the river and the movement of the water during a while, imagining that everything that worries him or does not like goes downstream, dragged by the water. He should perform this exercise while continuing to breathe slowly and deeply, promoting a pleasant feeling of calm and relaxation. 

  • Light of energy 

In this exercise, the patient will be asked to take a deep breath before continuing and to observe everything surrounding him (sound, nature…). At that time, the patient is in front of a fire where he will be asked to pay attention to his body and imagine that a light capable of eliminating any concern is moving through the interior of his body, starting with the head and descending little by little on the rest of his body (shoulders, back, chest, etc.) until reaching the feet. In this way, the patient is expected to experience a pleasant sensation of calm and tension-free.

  • Spring end 

The patient will be asked to take a deep breath before continuing. This exercise will end in the highest and most relaxed part of this landscape. The audio guide will explain to the patient that from that high point nothing at all can affect him or bother him, promoting a sense of calm and lightness. Subsequently, he must perform 5 deep breaths and notice how little by little both the sound and the image are fading. At the end of the exercise, and before removing the glasses, the patient will be asked throughout that day and week to try to close his eyes and remember that exercise if he experiences discomfort at some time.

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Attentional focus

Attentional focus

At first, the patient is immersed in a virtual environment in which everything looks pink. Likewise, you can move from one exercise to another (Introduction, Leaves, Lemon tree…) or repeat them by selecting the specific event.

From the beginning, the patient will be instructed to concentrate on the present and on his own breathing, leaving behind any kind of distractions. 

First, the patient will be asked to observe a tree that is in the same place as him. Specifically, he must look at the leaves slowly falling from the tree, in which he may focus his attention, following the path of these until they reach the ground. If the patient is distracted or is surprised by some thought or concern, he will have to choose another leaf and continue with the process. Therefore, this exercise aims for the patient to put aside their concerns and learn to redirect the automatic and intrusive thoughts.

At the end of this exercise, the avatar will move a few steps and a lemon tree will appear in front of him. In this case, the patient is shown the existing physical and mental connection, through an exercise in which he will have to focus his attention on a lemon and imagine its taste when he bites it. 

Then, the avatar will move again through the meadow until reaching a bridge, where he will stop to watch the river while the third exercise takes place. The patient will have to keep their eyes on the environment, both in what he sees, and in what he hears, but without judging these stimuli, while watching the flow of the river. This exercise is based on the concept of Vipassana meditation, central to mindfulness, which refers to techniques of internal noise reduction to distance oneself from thoughts that cause a state of alertness. It is about realizing the thoughts and feelings that are presented to us, but without reacting to them or judging them. 

Simply paying attention to what arises, waiting passively for it to dissipate, and returning again to what was being done or continuing with what is next (Spira et al., 2006). In the same way as in the exercise of the leaves, the patient will be instructed that if any thought arises to let it go with the course of the river and redirect their attention.

Finally, the patient arrives at a meadow, which is a wider environment with more stimuli (flowers, butterflies, etc.). This increase in stimuli will help to train the patient’s ability to focus their attention on themselves, and to simply concentrate on the “here and now”. In this way, the exercise allows improving the focus of attention to concentrate in the present moment, which is known as the Zen absorption technique (Spira et al., 2006).

Through the audio, the patient will be instructed to concentrate on each of the flowers and butterflies, to observe them carefully. If interrupted by some thought or concern, they should refocus their attention on another element of the meadow.

Once it has finished, new elements will slowly appear in the landscape and in the patient’s visual field, such as trees, a mill, birds, small falling leaves, etc. They will be asked to look around and become aware of all the surrounding elements, and to listen carefully to the sounds. The goal is to focus on the here and now.

Little by little, it will get darker, and the landscape will disappear before the eyes of the patient. At this time, the audio will give indications that they should focus on themselves this time, on their own body and sensations instead of their surroundings. To finish, the patient should focus on their own breathing and reflect on the importance of the here and now.

SETTINGS VARIABLES

  • Audio guide
    Allows you to choose whether the audio guide is a female, male or none voice.

REFERENCES

Spira, J. L., Pyne, J. M., Wiederhold, B., Wiederhold, M., Graap, K., & Rizzo, A. (2006). Virtual reality and other experiential therapies for combat-related posttraumatic stress disorder. Primary Psychiatry, 13(3), 58-64.