Ambientes virtuales de Psious para el tratamiento de la fobia a la sangre
Protocolo de tratamiento basado en Psious
Comentarios
Bibliografía recomendada
1. La fobia a la sangre
La Fobia a la Sangre es clasificada, en los actuales sistemas diagnósticos de los trastornos mentales, como una fobia específica de tipo Sangre/Inyecciones/Heridas (SIH). Un cierto miedo a la sangre es habitual y, de hecho, se considera que el número de personas con este temor puede llegar a superar la barrera del 10%. Ahora bien, estudios recientes apuntan que el 2-3% de la población puede considerarse como fóbica a la SIH.
Estos datos son importantes, no solamente por su prevalencia, sino por las consecuencias negativas que puede tener la fobia a la sangre sobre la calidad de vida de las personas que la padecen. Se trata de personas que suelen evitar intervenciones médicas importantes para su salud o embarazos, dejar de lado sus estudios (por ej.: medicina, enfermería), no visitar a familiares hospitalizados y un largo etcétera.
La Fobia a la Sangre, a diferencia del resto de fobias, se caracteriza por una respuesta de ansiedad bifásica. Es decir, si bien durante los primeros segundos de exposición al estímulo temido se produce una elevada activación fisiológica (taquicardia, palpitaciones, sudoración, etc.), a continuación se produce un rápido descenso de la misma (cae la presión sanguínea, el ritmo cardíaco se puede situar entre 35-40 pulsaciones por minuto, etc). Ello puede llevar al mareo, palidez, náuseas y, en ocasiones, terminar en desfallecimiento.
Además del temor al desmayo, entre los miedos más habituales se encuentran: posibilidad de llegar a perder el control, tener un ataque de pánico, temor a hacer el ridículo, o miedo a que se rompa la aguja y se quede dentro del cuerpo. También es común la sensación de asco y repugnancia al ver estímulos relacionados con la sangre.
En relación al tratamiento de la fobia a la sangre no suele recomendarse el uso de técnicas de relajación durante la exposición a la situación temida (aunque son útiles durante la primera fase de la respuesta difásica). Por el contrario, con el objetivo de compensar la disminución de la activación fisiológica y prevenir el desmayo, se considera más adecuado utilizar técnicas de Tensión Aplicada.
Durante los últimos años, la Realidad Virtual (RV) ha venido mostrando una gran eficacia clínica para el tratamiento de las fobias específicas. Estas tecnologías ofrecen el contexto ideal donde representar, de una forma controlada y segura, las situaciones temidas el paciente. En el caso de la fobia a la sangre, por ejemplo, permiten hacer un análisis de sangre en cualquier día del año, sin pedir cita previa, pudiendo manipular los parámetros que se estime oportunos y sin salir de la propia consulta.
2. Ambientes virtuales de Psious para el tratamiento de la fobia a la sangre
Actualmente, Psious dispone de un escenario de Realidad Virtual (la consulta de un hospital, con una sala de espera y una sala de extracción) y un video complemento (imágenes reales de una extracción de sangre).
Además, en todos los materiales disponibles el terapeuta podrá combinar la exposición con el uso de técnicas de tratamiento tradicionales como la relajación o los sonidos interoceptivos.
3. Protocolo de tratamiento basado en Psious
A continuación, a modo de ejemplo, se describe un protocolo de tratamiento en el que Psious se combina con otras técnicas psicoterapéuticas para el tratamiento de la fobia a la sangre. A pesar de ello, se recomienda que cada terapeuta integre las tecnologías de RV a los protocolos que suele utilizar en su práctica clínica, además de adaptar las sesiones al ritmo y características del paciente. El protocolo de tratamiento propuesto consiste en 8 sesiones de tratamiento semanales de una duración aproximada de una hora.
SESIÓN 1: PSICOEDUCACIÓN + TENSIÓN APLICADA
Se ofrece información sobre la fobia a la sangre (origen, mantenimiento y respuesta de ansiedad difásica).
Se presentan y justifican las técnicas de tratamiento que se utilizarán a lo largo del protocolo: la exposición a ambientes de Realidad Virtual y la técnica de tensión aplicada.
Elaboración de una jerarquía de exposición.
Introducción y práctica de la técnica de la tensión aplicada.
Tareas para casa:
Práctica diaria de la técnica de la tensión aplicada y completar el autorregistro asociado (ver anexo 6.1).
SESIÓN 2-3: RELAJACIÓN MUSCULAR PROGRESIVA
Se continúa con la práctica de la tensión aplicada
Se introduce el uso de la técnica de la relajación muscular progresiva de Jacobson
Familiarización con la plataforma Psious. El paciente aprende a utilizar los cascos de RV y a navegar dentro de los ambientes virtuales.
Tareas para casa:
Práctica diaria de la tensión aplicada y la relajación muscular progresiva de Jacobson. Se completan los autorregistros de tensión aplicada (ver anexo 6.1) y de relajación (ver anexo 6.2).
SESIÓN 4: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
A partir de la cuarta sesión se inicia la exposición gradual y sistemática a los ambientes virtuales. A lo largo de todas las sesiones de exposición, en función de las características de cada paciente, la RV se combina con las técnicas de tensión aplicada y de relajación muscular progresiva.
Se realiza la exposición a:
Sala de espera como acompañante.
Sala de extracciones como acompañante.
Tareas para casa:
Autoexposición a estímulos asociados a la situación temida. Práctica de la tensión aplicada y de la relajación muscular progresiva.
SESIÓN 5: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
Revisión de las tareas para casa.
Se realiza la exposición a:
Sala de espera como paciente + elementos de exposición interoceptiva
Sala de extracciones como paciente + elementos de exposición interoceptiva.
Tareas para casa:
Autoexposición a estímulos asociados a la situación temida. Práctica de la tensión aplicada y de la relajación muscular progresiva
SESIÓN 6: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
Revisión de las tareas para casa.
Se realiza la exposición a:
Sala de extracciones con pinchazo en el dedo
Sala de extracciones con extracción floja.
Tareas para casa:
Práctica diaria de las técnicas de relajación y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las agujas.
SESIÓN 7: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
Revisión de las tareas para casa.
Se realiza la exposición a:
Sala de espera con exposición interoceptiva.
Sala de extracciones con extracción fuerte y/o inyección.
Video de extracción real.
Tareas para casa:
Práctica diaria de las técnicas de relajación y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las agujas.
SESIÓN 8: PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
Se evalúa el proceso terapéutico y se programan futuras tareas de autoexposición y sesiones de refuerzo.
Gestión y prevención de recaídas futuras
4. Comentarios para la sugestión
Es importante acompañar la exposición con comentarios, preguntas o indicaciones para que el paciente se ponga más en situación y experimente la exposición de manera más realista.
Algunas sugerencias para la fobia a la sangre son:
En la sala de espera:
Estás asistiendo a una extracción de sangre solo. ¿Crees que si te hubiera acompañado alguien te sentirías más tranquilo?
¿Qué te trasmite la persona que acaba de salir de la sala de extracciones? ¿Te pone más nervioso? ¿O por lo contrario te tranquiliza?
¿Crees que te va a doler la extracción?
¿Cómo crees que está la persona sentada a tu lado? ¿La vez nerviosa o tranquila? ¿Cómo te hace sentir ver a esta persona así?
En la sala de extracciones:
¿Cuántos años crees que esta enfermera se dedica a sacar sangre?
¿Te trasmite seguridad esta enfermera?
¿Te daría más seguridad una enfermera más joven? ¿Y si fuera mayor? ¿ Y si fuera un hombre?
Cuando te sientas preparado, mira a la aguja con la que te van a pinchar.
Mira el algodón con sangre que hay encima de la mesita.
5. Comentarios para la sugestión
Chapman, L. K., & DeLapp, R. C. (2013). Nine session treatment of a blood–injection–injury phobia with manualized cognitive behavioral therapy: An adult case example. Clinical Case Studies. Retrieved Ocotber 26, 2014, from http://ccs.sagepub.com/content/ early/2013/10/28/1534650113509304
Wiederhold, B.K., Mendoza, M., Nakatani, T. Bulinger, A.H. & Wiederhold, M.D. (2005). VR for blood-injection-injury phobia. Annual Review of CyberTherapy and Telemedicine, 3, 109-116.
Wolf, J.J. & Symons, F.J. (2013). An evaluation of multi-component exposure treatment of needle phobia in an adult with autism and intellectual disability. Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities, 26(4), 344-348.
Ritz, T.M., Meuret, A.E. & ALvord, M.K. (2014). Blood-injection injury-phobia. In Grossman, L. & Walfish, S. (Ed.): Translating psychological research into practice (pp. 295-301). New York, NY, US: Springer Publishing Co, 609.
Autoinforme jerarquía sala de espera y sala de extracción entornos Psious
Ítem
Nivel malestar (0-100)
Acaban de hacerme una extracción de sangre y la enfermera me indica que queda otra más
He entrado en la sala de extracciones y después la enfermera me ha pinchado en el dedo para extraer una gota de sangre
Estoy en la sala de espera de un hospital acompañando un amigo a hacerse un análisis de sangre
Estoy en la sala de espera y en breves voy a hacerme un análisis de sangre.
Me encuentro de pie en una sala de extracción y mi amigo está sentado en un taburete. La enfermera procede a ponerle una inyección
Mientras mi amigo está sentado en la sala de extracción, yo estoy de pie porque le acompañó. La enfermera explica que le va a hacer una pequeña extracción de sangre y procede a hacerlo
Estoy en casa unas horas antes de ir a hacerme un análisis de sangre
La enfermera empieza a realizarme un análisi de sangre que dura bastante, hace una extracción considerable
Estoy en la sala de espera y en breves van a darme una inyección
He entrado en la sala de extracciones acompañando a un amigo y después la enfermera le ha pinchado en el dedo para extraer una gota de sangre
Mientras estoy esperando con un amigo a que le llamen para hacerse un análisis de sangre, la enfermera llama a otra persona para que pase a la sala de extracciones
Veo un vídeo en el que me realizan una extracción de sangre
Estoy en la sala de extracciones a punto para mi análisis de sangre. La enfermera empieza y acaba enseguida, porque la extracción ha sido pequeña
Estoy conduciendo hasta el hospital porque hoy voy a hacerme un análisis
Estoy en la sala de espera del hospital junto a mi compañero, que viene a hacerse un análisis de sangre. Vamos hablando y entonces aparece la enfermera y le llama, por lo que entramos a la sala de extracción
Después de haber entrado a la sala de extracciones, la enfermera me pone una inyección
Me encuentro en la sala de espera del hospital, y entonces aparece la enfermera, que me llama y me hace pasar a la sala de extracción
Mientras mi compañero está en la sala de extracción, yo veo cómo la enfermera empieza a hacerle una larga extracción de sangre, por lo que el procedimiento tarda un rato
Hace un rato que espero para entrar a la sala de extracción. Entonces aparece la enfermera y llama a otro paciente para que pase
Voy de copiloto en el coche de un amigo porque le estoy acompañando a hacerse un análisis de sangre
La Realidad Virtual (RV) se sitúa como una herramienta especialmente adecuada para el tratamiento de la fobia a volar, ya que no resulta tan costosa ni compleja como la exposición en vivo, ni depende de la capacidad imaginativa del paciente como en el caso de la exposición a la imaginación. Además, la RV permite que el terapeuta pueda controlar distintos parámetros como la duración, las condiciones climáticas etc.
En una revisión sistemática de investigaciones sobre el uso de RV para el tratamiento de la fobia a volar Costa et al. (2008) hallaron que la terapia cognitivo conductual combinada con técnicas de relajación y la exposición con realidad virtual resulta muy efectiva para el tratamiento de la fobia a volar. Incluso se ha demostrado la efectividad del uso de la realidad virtual como única línea de tratamiento para la fobia a volar a corto-largo plazo (Botella et al., 2004).
2. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO BASADO EN PSIOUS
A continuación se muestra un protocolo de tratamiento en el que Psious se combina con técnicas de tratamiento tradicionales. No obstante, se recomienda que cada psicoterapeuta adapte e implemente las estrategias de RV a los protocolos de tratamiento que ya utiliza en su práctica clínica. Del mismo modo, las sesiones de exposición deberán avanzar al propio ritmo y a las necesidades de cada paciente. El protocolo de tratamiento propuesto consiste en 13 sesiones semanales de una duración aproximada de una hora.
Descripción de las sesiones de tratamiento
SESIÓN 1: PSICOEDUCACIÓN
Se ofrece información sobre la fobia a volar (origen, mantenimiento y manifestación en el triple sistema cognitivo, fisiológico y motor).
Información acerca del funcionamiento y la seguridad de los aviones
Se explican las técnicas de tratamiento que se utilizarán a lo largo del protocolo (enfatizando la exposición a los ambientes de Realidad Virtual).
Tareas para casa:
Entrega del dossier de Psico-educación (ver anexo 5.1).
SESIÓN 2 y 3: RELAJACIÓN
El paciente aprende y practica dos tipos de técnicas de relajación: respiración controlada y relajación muscular progresiva de Jacobson.
Familiarización con la plataforma Psious. El paciente aprende a utilizar los cascos de RV y a navegar dentro de los ambientes virtuales
Tareas para casa:
Práctica diaria de las técnicas de relajación. Se completan los autorregistros de relajación y de pensamientos negativos (ver anexo 5.2).
SESIÓN 4: REESTRUCTURA – CIÓN COGNITIVA
Revisión y graduación de los pensamientos negativos del paciente
Reestructuración cognitiva para cada uno de los pensamientos negativos. Se utiliza la terapia cognitiva de Beck o bien la terapia racional-emotiva de Ellis.
Tareas para casa:
Práctica diaria de las técnicas de relajación. Se completan los autorregistros de relajación y de pensamientos negativos (ver anexo 5.2).
SESIÓN 5: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
A partir de la quinta sesión de tratamiento se inicia la exposición gradual y sistemática a los ambientes virtuales. A lo largo de todas las sesiones de exposición, la RV se combina con las técnicas de relajación y de reestructuración cognitiva.
Se realiza la exposición a:
Casa del paciente en un día soleado (se observan las noticias).
Trayecto en taxi en un día soleado (se escuchan las noticias).
Puerta de embarque en un día soleado.
Tareas para casa:
Práctica diaria de las técnicas de relajación y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con los aviones.
SESIÓN 6: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
Revisión de las tareas para casa.
Revisión de las tareas para casa.
Trayecto en taxi en un día soleado.
Puerta de embarque en un día soleado. Se observa la pantalla con los horarios de los vuelos y la ventana con aviones despegando y aterrizando.
Despegue del avión en un día soleado.
Tareas para casa:
Práctica diaria de las técnicas de relajación y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con los aviones.
SESIÓN 7: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
Revisión de las tareas para casa.
Se realiza la exposición a:
Puerta de embarque en un día soleado y con comentarios de los otros pasajeros. Se observa la pantalla con los horarios de los vuelos y la ventana con aviones despegando y aterrizando.
Despegue del avión en un día soleado.
Situación de vuelo. Se introducen elementos de exposición interoceptiva.
Tareas para casa:
Práctica diaria de las técnicas de relajación y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con los aviones.
SESIÓN 8: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
Revisión de las tareas para casa.
Se realiza la exposición a:
Despegue del avión en un día soleado. Activar comentarios.
Situación de vuelo y turbulencias cortas. Exposición interoceptiva.
Aterrizaje.
Tareas para casa:
Práctica diaria de las técnicas de relajación y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con los aviones.
SESIÓN 9: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
A partir de la novena sesión de tratamiento se reinicia la exposición a los ambientes virtuales pero con un mayor nivel de dificultad. Como en el resto de sesiones la exposición se utiliza de forma conjunta con la relajación y la reestructuración cognitiva.
Se realiza la exposición a:
Casa del paciente en un día lluvioso (se observan las noticias).
Trayecto en taxi en un día lluvioso (se escuchan las noticias).
Puerta de embarque en un día lluvioso.
Tareas para casa:
Práctica diaria de las técnicas de relajación y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con los aviones.
SESIÓN 10: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
Revisión de las tareas para casa.
Se realiza la exposición a:
Trayecto en taxi en un día lluvioso y se escucha la radio. Se introducen elementos de exposición interoceptiva.
Puerta de embarque en un día lluvioso. Se observa la pantalla con el horario de los vuelos y la ventana con aviones despegando y aterrizando.
Despegue del avión en un día con tormenta.
Tareas para casa:
Práctica diaria de las técnicas de relajación y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con los aviones.
SESIÓN 11: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
Revisión de las tareas para casa.
Se realiza la exposición a:
Puerta de embarque en un día con tormenta. Se introducen elementos de exposición interoceptiva.
Despegue del avión en un día lluvioso. Se introducen elementos de exposición interoceptiva.
Situación de vuelo en un día lluvioso + comentarios. Se introducen elementos de exposición interoceptiva.
Tareas para casa:
Práctica diaria de las técnicas de relajación y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con los aviones.
SESIÓN 12: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
Revisión de las tareas para casa.
Se realiza la exposición a:
Despegue del avión en un día lluvioso. Aparecen turbulencias.
Situación de vuelo en un día lluvioso y con turbulencias. Se introducen elementos de exposición interoceptiva y comentarios.
Aterrizaje en un día lluvioso y con turbulencias.
Tareas para casa:
Práctica diaria de las técnicas de relajación y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con los aviones.
SESIÓN 13: PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
Se evalúa el proceso terapéutico y se programan futuras tareas de autoexposición y sesiones de refuerzo.
Gestión y prevención de recaídas futuras.
3. TRUCOS PARA LA SUGESTIÓN
Es importante acompañar la exposición con comentarios, preguntas o indicaciones para que el paciente se ponga más en situación y experimente la exposición de manera más realista. Algunas sugerencias para la fobia a volar son:
En casa esperando o en el taxi:
Hoy vas a coger un vuelo a (elegir una ciudad). El avión sale a las 12 de la mañana. Pero tendríamos que llegar a la puerta de embarque a las 11.15 como muy tarde. Además, hay que pasar el control de seguridad… Ahora son las 10 de la mañana… El taxi vendrá a buscarte dentro de 5 minutos.
¿Quieres que miremos las noticias del tiempo antes de salir de casa?
Acaban de decir que hay lluvias. ¿Esto te pone más nervioso? ¿Por qué?
Tienes que ser consciente de que está lloviendo pero que aun así pronto va a venir el taxi a recogerte para llevarte al aeropuerto.
Hoy vas a coger un avión tú solo. ¿Cuándo fue la última vez que volaste solo? ¿Te sientes preparado para volar solo? En la sala de espera o durante el vuelo.
Ahora vamos a mirar por la ventana como despegan los aviones. En un rato tú vas a estar dentro de uno de estos aviones
¿Qué te trasmite la persona que tienes al lado/delante?
Ahora vamos a mirar las pantallas donde se indican las puertas de embarque.
¿Crees que está nervioso tu compañero? ¿Y si te confiesa que también le da miedo a volar?
¿Le pedirías ayuda a la señora sentada a tu lado si sintieras que tus niveles de ansiedad empezaran a subir?
Hace rato que no se ve ninguna azafata por el pasillo, ¿esto te hace sentir más inseguro?
Estamos a punto de despegar. ¿Te sientes preparado?
(en medio de turbulencia) ¿Te gustaría llamar a una azafata en un momento así?
4. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Botella, C., Osma, J., García-Palacios, A., Quero, S. & Baños, R.M. (2004). Treatment of Flying Phobia using Virtual Reality: Data from a 1-Year Follow-up using a Multiple Baseline Design. Clinical Psychology & Psychotherapy, 11(5), 311-323.
Da Costa, R.T., Sardinha, A. & Nardi, A.E. (2008). Virtual reality exposure in the treatment of fear of flying. Aviation, Space, and Environmental Medicine, 79(9), 899-903.
Hirsch, J.A. (2012). Virtual reality exposure therapy and hypnosis for flying phobia in a treatmentresistant patient: A case report. American Journal of Clinical Hypnosis, 55(2), 168-173.
Wallach, H.S. & Bar-Zvi, M. (2007). Virtual-reality-assisted treatment of flight phobia. Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences, 44(1), 29-32.
Wiederhold, B.K., Jang, D.P., Gervirtz, R.G., Kim, S.I., Kim, I.Y. & Wiederhold, M.D. (2002). The Treatment of Fear of Flying: A Controlled Study of Imaginal and Virtual Reality Graded Exposure Therapy. IEEE Transactions on Information Technology in Biomedicine, 6(3), 218-223.
En el actual sistema de clasificación de los trastornos mentales se define la fobia a conducir como un tipo situacional dentro de las fobias específicas. Se caracteriza por un miedo intenso y persistente a conducir que incrementa ante la anticipación o la exposición a los estímulos de la conducción. Estudios recientes estiman que la prevalencia de la fobia a conducir es del 4% de la población, aunque el porcentaje de personas con algún tipo de miedo relacionado con la conducción aumenta hasta el 22%. Los síntomas provocan un malestar significativo y serias interferencias con la vida cotidiana.
Hay una serie de variables que influyen en la intensidad de la reacción emocional. Las más importantes son: lugar de conducción, características de la carretera, velocidad, condiciones atmosféricas, densidad del tráfico, distancia a recorrer, momento del día, conducir solo o acompañado, tipo de vehículo, etc.
La realidad virtual resulta ser una buena alternativa respecto a las técnicas tradicionales de exposición para el tratamiento de la fobia a conducir. A diferencia de la exposición en vivo, la realidad virtual permite estandarización y control sobre los parámetros de las sesiones de exposición. Además esta tecnología es particularmente útil para repetir la exposición tantas veces como sea necesario a situaciones que son impredecibles o de duración limitada. Y teniendo en cuenta que el tratamiento se lleva a cabo en la consulta del terapeuta, la realidad virtual elimina la posibilidad de sufrir un accidente.
2. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO BASADO EN PSIOUS
A continuación se muestra una propuesta de protocolo de tratamiento que incorpora la herramienta Psious. Tal y como se observa en este protocolo, la realidad virtual debe combinarse con técnicas tradicionales, como por ejemplo la relajación o la reestructuración cognitiva. Se recomienda que cada terapeuta adapte la exposición virtual dentro del protocolo de tratamiento que use habitualmente.
Descripción de las sesiones de tratamiento
SESIÓN 1: PSICOEDUCACIÓN
Información sobre la fobia a conducir: origen, mantenimiento y manifestaciones (cognitivas, fisiológicas y conductuales).
Explicación del protocolo de tratamiento. Educar al paciente sobre el uso de la realidad virtual y las técnicas de relajación.
SESIÓN 2 y 3: RELAJACIÓN
Entrenamiento en dos técnicas de relajación: respiración profunda y relajación muscular progresiva.
Familiarización del paciente con la realidad virtual: uso de entornos neutros, no ansiógenos (pueden utilizarse entornos de otra fobia).
Tareas para casa:
Practicar la relajación y rellenar el Autorregistro de relajación (ver anexo 6.2).
SESIÓN 4: EXPOSICIÓN VIRTUAL + RELAJACIÓN
Exposición virtual + Relajación
1- Ciudad sin coches, de día, con sol. Circuito 1.
2- Ciudad con coches de día con sol. Combinar circuito 1 y 2 con las situaciones de atasco, claxon y frenazo.
3- Ciudad con coches de día con lluvia + exposición interoceptiva (visión borrosa)
Tareas para casa:
Practicar la relajación y autoexposición. Rellenar el Autorregistro de relajación y diario de fobia a conducir (ver anexo 6.2).
SESIÓN 5: EXPOSICIÓN VIRTUAL + RELAJACIÓN
Exposición virtual + Relajación:
1- Ciudad con coches de noche y lluvia. Combinar circuito 1 y 2 con opciones de atasco, claxon, frenazo y ambulancia.
2- Ciudad con coches de noche y lluvia + exposición interoceptiva (visión borrosa → visión túnel + hiperventilación)
3- Carretera sin coches de día. Velocidad lenta, media y rápida.
Tareas para casa:
Practicar la relajación y autoexposición. Rellenar el Autorregistro de relajación y diario de fobia a conducir (ver anexo 6.2).
SESIÓN 6: EXPOSICIÓN VIRTUAL + RELAJACIÓN
Exposición virtual + Relajación:
1- La carretera con coches de día con sol. Velocidad media, combinar con algún tipo de distractor.
2- Carretera con coches de día lloviendo. Tramos de túneles y puentes.
3- Carretera con coches de día lloviendo. Tramos con túneles y puentes. Añadir curvas y combinar con coche accidentado. Velocidad alta.
Tareas para casa:
Practicar la relajación y autoexposición. Rellenar el Autorregistro de relajación (ver anexo 6.2) y diario de fobia a conducir (ver anexo 6.2).
SESIÓN 7: EXPOSICIÓN VIRTUAL + RELAJACIÓN
Exposición virtual + Relajación
1- Carretera con coches, de día lloviendo. Túneles y puentes. Velocidad alta.
2- Combinar elementos de la sesión anterior con el uso de distintos distractores.
3- Carretera con coches de noche lloviendo. Combinar los diferentes elementos y añadir efectos de interocepción.
Tareas para casa:
Practicar la relajación y autoexposición. Rellenar el Autorregistro de relajación y diario de fobia a conducir (ver anexo 6.2).
SESIÓN 8: CONCLUSIONES Y PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
Evaluación del tratamiento como conjunto.
Planificación de futuras auto exposiciones.
Herramientas para la prevención de futuras recaídas.
3. TRUCOS PARA LA SUGESTIÓN
Es importante acompañar la exposición con comentarios, preguntas o indicaciones para que el paciente se ponga más en situación y experimente la exposición de manera más realista.
Algunas sugerencias para la fobia a conducir son:
Estás conduciendo por una carretera y todavía queda una hora de trayecto.
Todavía quedan dos horas hasta nuestro destino y son las 8 de la tarde. Ya está anocheciendo…
Ahora la carretera empieza un tramo de curvas y en bajada. ¿Sientes miedo? ¿De qué?
Estás a punto de coger el coche para ir al trabajo y hace un día como el de hoy (mucha lluvia).
Hoy vamos a coger el coche por ciudad. Ya sabes que en las ciudades el volumen de coches es muy alto. Además, hoy lo vamos a coger en hora punta. Por cierto, no tienes batería en el móvil, así que no puedes llamar a nadie para tranquilizarte ni antes ni durante el trayecto.
Piensa que vas solo en el coche. Hoy vamos a hacer un recorrido de 4 minutos/10 minutos/30 minutos…
Imagínate que estás conduciendo y que alguien te está grabando por si hay que sacarte puntos.
Estamos conduciendo por una carretera que van muchos camiones. Sí, y ya sabes que los camiones a veces se adelantan entre ellos…
En este tramo debes ir a 100km/h porque si vas más lento entorpecer el tránsito.
Ahora vamos a entrar en un túnel. ¿Cuánto crees que va durar?¿Qué sientes cuando ves que dura más de lo que esperabas?
Si el coche que tienes delante se despistara y se fuera a la cuneta ¿crees que tendrías tiempo de reaccionar?
4. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Da Costa, R.T., de Carvalho, M.R. & Nardi, A.E. (2010). Virtual reality exposure therapy in the treatment of driving phobia. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 26(1), 131-137.
Kraft, T. & Kraft, D. (2004).Creating a virtual reality in hypnosis: A case of driving phobia. Contemporary Hypnosis, 21(2), 79-85.
Wald, J. & Taylor, S. (2000). Efficacy of virtual reality exposure therapy to treat driving phobia: A case study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 31(3-4), 249-257.
Wald, J. & Taylor, S. (2003). Preliminary research on the efficacy of virtual reality exposure therapy to treat driving phobia. CyberPsychology & Behavior, 6(5), 459-465.
Wald, J. (2004). Efficacy of virtual reality exposure therapy for driving phobia: A multiple baseline across-subjects design. Behavior Therapy, 35(3), 621-635.
Walshe, D.G., Lewis, E.J., Kim, S.I., O’Sullivan, K. & Wiederhold, B.K. (2003). Exploring the use of computer games and virtual reality in exposure therapy for fear of driving following a motor vehicle accident. CyberPsychology & Behavior, 6(3), 329-334.
4. ANEXOS
4.1 Diario del miedo a conducir
EVITACIÓN A CONDUCIR:
¿En qué grado evitaría conducir hoy según la escala indicada a continuación?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
No lo evitaría
Lo evitaría
Lo evitaría bastante
Lo evitaría mucho
Lo evitaría totalmente
ESTADO DE LOS SÍNTOMAS DE LA FOBIA A CONDUCIR:
¿Cómo valora el estado de sus síntomas de fobia a conducir hoy?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
No fobia
Poco molestos
Bastante molesto
Muy molesto
Totalmente molesto
Autoinforme jerarquía carretera entornos Psious:
Itém
Nivel malestar (0-100)
Voy de copiloto en un día soleado, la autovía parece muy tranquila porque no hay nada de tráfico
Estoy conduciendo una noche muy lluviosa por un puente, y el copiloto empieza a enseñarme algo en su teléfono móvil
No hay mucho tráfico esta noche lluviosa y voy conduciendo hacia un túnel en el que entro. El túnel no es muy largo y vuelvo a salir a la carretera al poco tiempo
Estoy en el asiento del copiloto, somos unos cuantos amigos en el coche y vamos por la autovía. Hace muy buen día, y entonces vemos que hay un coche accidentado al lado derecho de la carretera
Estoy en el asiento del copiloto, hace muy buen día y entramos en un túnel. Mi compañero va a un ritmo normal porque no hay mucho tráfico
Estoy conduciendo con un grupo de amigos dentro del coche porque esta noche vamos a cenar fuera. Hay poco tráfico pero de golpe empieza a llover
Voy de copiloto cuando empezamos a transitar una zona de muchas curvas. Mi amigo va bastante rápido porque hay poco tráfico
Estoy conduciendo, y justo cruzo un puente. Es de noche, y cómo está lloviendo, parece que se ha concentrado mucho tráfico.
Hay mucho tráfico, y me encuentro conduciendo de noche por la autovía. No voy muy rápido y de repente, el copiloto pone la música muy fuerte
Hace un día muy bueno, y estoy llevando a unos amigos a la playa. En la autovía hay bastante tráfico, por lo que no voy muy rápido
Estoy sentado en al asiento del copiloto, vamos por la carretera una noche muy lluviosa. En un momento, empezamos a circular por una zona con muchas curvas
Me encuentro conduciendo por un puente, es de noche pero todo está muy tranquilo porque hay poco tráfico. En un momento dado me entra una llamada en el móvil
Voy de copiloto en un día lluvioso, la carretera está muy tranquila porque no hay nada de tráfico
Estoy conduciendo por la autovía de noche, y empieza un tramo con bastantes curvas
Voy conduciendo sólo por la autovía. Hace muy buen tiempo, y no hay casi tráfico. Voy a una velocidad normal, no muy rápido, y de repente el coche empieza a reducir la velocidad hasta pararse; parece que hay un fallo en el motor
Estoy sentado en el asiento del copiloto, es de noche y llueve bastante. Aún así, no hay mucho tráfico cuando nos disponemos a cruzar un puente
Me encuentro conduciendo por la carretera un día de lluvia, y empiezo a circular por un tramo con muchas curvas
Estoy conduciendo por un puente, no hay mucho tráfico por lo que voy bastante rápido. A medida que avanzo, veo en el arcén que hay un coche accidentado
Mientras voy sentado al lado de un amigo que va conduciendo por una carretera con mucho tráfico, le entra una llamada telefónica
Hace un buen día, y voy conduciendo muy rápido por la autovía cuando no hay nada de tráfico
Me encuentro sentado al lado de un amigo mientras él conduce por un túnel. No hay casi tráfico, por lo que va un poco rápido. De repente, el coche empieza a ir más despacio hasta pararse, porque hay un fallo en el motor
Cuando estoy conduciendo tranquilamente por un túnel, mi amigo empieza a poner la radio muy fuerte sin pedirme permiso
Estoy conduciendo sólo por la carretera. Es de noche y llueve bastante, y mientras voy avanzando entre el tráfico veo un coche que ha sufrido un accidente
Estoy conduciendo por la carretera una noche despejada. Voy con unos amigos y además hay bastante tráfico
Estoy conduciendo con unos amigos por la autovía. No voy muy rápido, y cuando entramos en un túnel, parece que el coche deja de responder hasta que se para del todo. Entonces, aparece una señal de error en el coche
Voy de copiloto mientras un amigo conduce por la autovía. Aunque llueve bastante y hay un poco de tráfico él va bastante rápido, y puedo ver que en el arcén hay un coche que ha sufrido un accidente
Cuando voy conduciendo por un tramo de curvas en la autovía, además de que llueve, un amigo me empieza a enseñar cosas de su móvil
Estoy conduciendo por la autovía un día soleado, y no hay nada de tráfico
Estoy conduciendo un día muy soleado por la autovía, y el copiloto empieza a enseñarme cosas de su móvil
Estoy conduciendo con unos cuantos amigos en el coche y vamos por la autovía;
hace muy buen día, y entonces vemos que hay un coche accidentado al lado derecho de la carretera
Autoinforme jerarquía ciudad entornos Psious:
Itém
Nivel malestar (0-100)
Voy de copiloto en un día soleado, la ciudad está muy tranquila porque no hay nada de tráfico
Voy conduciendo de noche por la ciudad, y cómo está lloviendo, parece que se ha concentrado mucho tráfico. Voy avanzando pero de golpe debo frenar bruscamente
Hace un día muy bueno, y estoy llevando a unos amigos a tomar algo. Hay bastante tráfico, por lo que no voy muy rápido
Voy de copiloto en un día lluvioso, la ciudad está muy tranquila porque no hay nada de tráfico
Estoy sentado en el asiento del copiloto, es de noche y llueve bastante. Aún así, no hay mucho tráfico
Hace un buen día, y voy conduciendo muy rápido por la ciudad cuando no hay nada de tráfico
Estoy conduciendo con un grupo de amigos dentro del coche porque esta noche vamos a cenar fuera. Hay poco tráfico y empieza a llover
Una noche que llueve mucho he cogido el coche, no hay mucho tráfico y entonces oigo cómo se acerca una ambulancia y debo darme mucha prisa en apartarme un poco
Estoy acompañando a un amigo en su coche, es de noche y llueve bastante. Vamos conduciendo por la ciudad con poco tráfico, pero de repente mi amigo da un frenazo
Estoy conduciendo por la ciudad en un día muy soleado. Voy sólo en mi coche y además no hay nada de tráfico
Estoy acompañando a un amigo en un breve trayecto en su coche, y estamos dando una vuelta por la ciudad, donde hay poco tráfico
Hace mucho sol y me encuentro conduciendo en la ciudad. Hay poco tráfico, pero mientras voy conduciendo empiezo a escuchar un fuerte claxon cerca de mi
Estoy conduciendo un día bastante lluvioso, y como hay mucho tráfico tengo que moverme lentamente. Al cabo de un rato, me encuentro en un atasco del que no me muevo hasta pasados 5 minutos
Estoy en el asiento del copiloto, acompañando a un amigo en coche por la ciudad, y parece que hay mucho tráfico, quizá sea porque está lloviendo bastante
Me encuentro en la ciudad, conduciendo una noche despejada con un poco de tráfico. Mi trayecto es muy corto y simple, por lo que voy un poco rápido
Me encuentro conduciendo de noche por la ciudad, estoy llevando a unos amigos, hay un poco de tráfico y cerca de mí se oye un claxon muy fuerte
Voy de copiloto en el coche de un amigo, hace muy buen día pero hay bastante tráfico. Además, estamos cruzando muchas calles donde vienen coches por ambos sentidos
Estoy conduciendo muy tranquilo ya que no hay mucha gente circulando, y entonces escucho una sirena. Inmediatamente me paro y cruza una ambulancia delante de mí
Es de día y llueve bastante, y voy conduciendo con unos amigos en el coche. Hay muchísimo tráfico y debemos cruzar varias calles con coches en ambos sentidos. En un momento dado, tengo que dar un fuerte frenazo con el coche
Me encuentro en el asiento del copiloto porque un amigo me ha venido a recoger. Estamos circulando y hay bastante tráfico, por lo que al cabo de un rato quedamos atrapados en un atasco durante unos 10 minutos
Mientras estoy sentado en el asiento del copiloto, veo como llueve y oigo la sirena de una ambulancia. Como hay mucho tráfico, el conductor se para rápidamente y la ambulancia cruza por delante de nosotros
Estoy conduciendo un día bastante lluvioso, y como hay mucho tráfico tengo que circular lentamente
Estoy conduciendo una noche despejada, y hay bastante tráfico por la ciudad. En mi ruta tengo que pasar por bastantes esquinas, y también por muchas calles donde circulan coches en ambos sentidos
Estoy sentado junto a un amigo que va conduciendo su coche por la ciudad. Aunque no hay mucho tráfico, él va bastante rápido, y de golpe escucho un fuerte claxon
Estoy conduciendo una noche despejada por la ciudad, y hay bastante tráfico. Al cabo de poco me encuentro en un atasco, pero enseguida se disuelve y la circulación parece ser más fluida
Es de día y hace mucho sol, estoy conduciendo tranquilamente por la ciudad y me encuentro con un atasco de unos 5 minutos
Mientras voy sentado al lado de mi amigo, que va conduciendo el coche, veo que hay un poco de tráfico. No sé qué pasa, pero de golpe mi amigo da un frenazo muy fuerte
Estoy conduciendo una noche lluviosa por la ciudad. No hay mucho tráfico y voy bastante lento
Hoy hace un día bastante lluvioso, y estoy conduciendo junto a unos amigos. Vamos hablando y avanzando, y oímos una sirena, por lo que yo me paro y dejo pasar a la ambulancia que viene muy rápido
Esta noche llueve mucho, y voy conduciendo muy rápido por la ciudad cuando no hay nada de tráfico
Mientras conduzco tranquilamente por la ciudad, aunque haya poco tráfico de repente debo dar un frenazo
Indice Manual de Miedo a la oscuridad y a las tormentas
Miedo a la oscuridad y a las tormentas
Protocolo de evaluación/intervención psicológica propuesto por Psious
Evaluación Miedo a la oscuridad y tormentas
Objetivos de evaluación
Algunos instrumentos útiles para la evaluación del miedo a la oscuridad y/o tormentas (niños y adultos)
Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious.
Ejemplo de intervención en Miedo a la oscuridad en niños
Ejemplo de intervención en Miedo a las tormentas en adultos
Recomendaciones de Uso
Bibliografía recomendada
Anexo
1. Miedo a la oscuridad y a las tormentas
Este entorno de realidad virtual (RV) de Psious te permitirá la evaluación e intervención de niños y adultos que presenten miedo a la oscuridad y/o a las tormentas. Mediante las variables de configuración y los eventos de la plataforma podrás adaptar el entorno a las necesidades del proceso terapéutico. Por ejemplo, te permitirá realizar un test de aproximación conductual o similar (Orgilés, Méndez y Espada, 2005) o la intervención psicológica con los procedimientos que han demostrado mayor evidencia empírica, en este caso los programas multicomponente (desensibilización sistemática, exposición, modelado, economía de fichas, entrenamiento para progenitores…). Entre ellos, caben destacar, los programas de Mikulas y Coffman (1989) y el de “escenificaciones emotivas” de Méndez (1986) que surgió como alternativa a las imágenes emotivas de Lazarus y Abramovitz (1979). Así mismo podrás utilizar el entorno para realizar exposición gradual, psicoeducación, reestructuración cognitiva, relajación…
Por último y centrándonos en las ventajas que aporta la Realidad Virtual en este tipo de intervenciones señalar que la RV ya ha demostrado ser eficaz como herramienta en el tratamiento de las fobias (Capafons, J.I, 2001). Como ya se ha indicado, en relación a la fobia a la oscuridad en niños, los programas multicomponentes han mostrado una mayor eficacia que otras estrategias de intervención. Por ejemplo, en la técnica escenificaciones emotivas se combinan claramente elementos de contracondicionamiento (la situación de juego en la que se introduce al niño debe ser suficientemente atractiva como para contrarrestar los efectos al estímulo temido) con otros más bien operantes, no sólo el reforzamiento de las conductas de aproximación al estímulo fóbico, sino también la eliminación de las posibles conductas de mantenimiento que pudieran ejercer los padres o adultos implicados en el tratamiento.
Esta tecnología permite que el control que puede ejercer el terapeuta y la gradación a la que se somete al paciente, cada vez de mayor precisión, siendo un tipo de entrenamiento que, por una parte, puede facilitar la aceptación de la intervención, por otra, facilitar el paso del ámbito simulado al real. Así mismo permite favorecer el entrenamiento de los progenitores, de forma vicaria, durante la consulta y por último nos permite “gamificar” fácilmente la situación de intervención.
En cuanto a la fobia a las tormentas la RV nos proporcionará la posibilidad de resolver uno de los grandes inconvenientes de la exposición en vivo: su imprevisibilidad y falta de frecuencia. Con los entornos de Psious podrás exponer de forma sistemática a tu paciente y modular la intensidad de las variables ansiógenas: si es de día o de noche, la cantidad de luz, la intensidad de la lluvia y de la tormenta…
En definitiva, combina tus conocimientos con las herramientas que te proporciona Psious para mejorar la experiencia de tus usuarios y conseguir mejores resultados.
2. Protocolo de evaluación/ intervención psicológica propuesto por Psious
Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario. Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo las adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.
2.1 Evaluación Miedo a la oscuridad y tormentas
2.1.1. Objetivos de evaluación:
Evaluar presencia y comorbilidad de otros trastornos emocionales, en especial ansiedad por separación, terrores nocturnos, alteraciones del sueño, otras fobias…
Evaluar ansiedad asociada a componentes:
Oscuridad:
Seguridad personal (ej. rapto, ladrones)
Separación o pérdida (en niños, por ejemplo de sus padres)
Pesadillas
Criaturas imaginarias
Oscuridad en sí misma
Tormentas:
Seguridad personal/daño
Sonidos intensos
Definir configuraciones estimulares temidas por el paciente y en qué grado. Elaboración jerarquía de exposición.
Evaluar presencia de pensamientos distorsionados. En el caso de la RMN, en especial aquellos asociados a asfixia, posibles daños causados por la máquina y miedo a perder el control.
2.1.2. Algunos instrumentos útiles para la evaluación
del miedo a la oscuridad y/o tormentas (niños y adultos)
Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas e instrumentos que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tus pacientes. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación:
Evaluación en niños
Entrevistas abierta:
Entrevista estructurada: ADIS-IV:C (Niños)
Entrevista con uno o ambos padres: estilo educativo, pautas de afrontamiento del miedo…
Procedimientos de observación natural para padres (similar a lo propuesto por Orgilés, Méndez y Espada, 2005): Registro de Conductas a la Oscuridad y Registro a la Hora de Dormir.
Procedimientos de observación artificial para padres (basado en Orgilés, Méndez y Espada, 2005): prueba de aproximación conductual a la oscuridad y prueba de tolerancia a la oscuridad.
Termómetro de nivel de miedo para niños aplicado a los procedimientos de observación.
Registro a la Hora de Dormir (RHD)
Autoinformes :
Cuestionario de exploración diagnóstica general para padres: por ejemplo, el CBCL.
Cuestionario general de miedos para niños: por ejemplo, el FSSC-R
Escala de evaluación del Miedo a la Oscuridad (EMO)
Respuesta electrodérmica. Establecer línea base en entorno neutro.
Evaluación en adultos
Entrevista estructurada: ADIS-IV
Test de aproximación/evitación conductual (en vivo o mediante la realidad virtual)
Autoinformes:
Escala de temores FSS-III (Fear Survey Schedule)
Respuesta electromiográfica. Establecer línea base en entorno neutro.
2.1.3 Elaboración de la jerarquía de exposición con
entornos de 15 Psious:
Una vez que tenemos la información de la evaluación podemos proceder a elaborar la jerarquía de exposición. Para ello, además de utilizar los datos obtenidos durante la valoración inicial, podemos realizar una serie de preguntas (ej. ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te genera estar solo en un comedor con una luz tenue?, ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te generaría estar solo sin luz en esta habitación?, ¿Crees que hay algo que pueda generarte un malestar aún mayor?…) dirigidas a planificar la intervención mediante la realidad virtual.
2.2 Ejemplo de intervención en Miedo a la Oscuridad en
niños
Protocolo ejemplo diseñado para ser aplicado con una periodicidad semanal o bisemanal, con sesiones de unos 30-45 minutos de duración durante unas 8 a 12 sesiones. Se recomienda seguimiento de 3 y 6 meses.
Sesión 1
Para presentar la realidad virtual podemos enseñar un entorno neutro. Ejemplo: Relajación bajo el mar o Isla.
El objetivo de la sesión inicial será generar una dinámica de juego en la que el niño se sienta cómodo y participativo. Para ello podemos explicarle que va a conocer a Psicobot, que es el teletransporte y a que sitios de la casa puede ir, que puede utilizar la ayuda, que puede ganar puntos por explorar la casa que podrá intercambiar con premios al final de la sesión (en caso de utilizar la economía de fichas)…
En caso de utilizar una economía de fichas, establecer las normas de funcionamiento previo al inicio de la sesión virtual. Que el niño interactúe con el entorno y consiga puntos fácilmente y pueda intercambiarlos por los premios (en caso de utilizar la economía de fichas) al final de la sesión.
Teletransporte (a petición) Ayuda (a petición) Luz ambiental
Sesión 2
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Continuar explorando la casa para conseguir puntos y realizar misiones con un menor nivel de luz.
Para favorecer el afrontamiento y, en especial en caso de utilizar escenificaciones emotivas, se pueden proponer juegos (contracondicionamiento) en cada uno de los espacios. Por ejemplo contar el número de jarrones que hay en el comedor (5), contar los cuadros colgados en la pared que hay en la zona de entrenamiento y en el comedor (7)…contar las ventanas de la casa…, encontrar la tabla de puntos/contingencias (pared de la habitación) donde podrá anotar los puntos conseguidos.
Si se utiliza exposición gradual no es recomendable la realización de juegos o distracciones, utiliza los puntos como refuerzo del afrontamiento y la repetición como estrategia para favorecer la habituación y extinción de la respuesta condicionada. A partir de la segunda sesión de tratamiento, se recomienda empezar la exposición gradual y sistemática a los distintos espacios de la casa. Reduce la intensidad de la luz de forma progresiva y, en función de los avances del menor.
Utiliza la Reestructuración cognitiva, si procede.
Recuerda que dispones de PUNTOS, para reforzar positivamente las conductas de afrontamiento y, si lo consideras, montar una economía de fichas. Al principio es recomendable que intercambies los puntos por premios al final de la sesión.
Ejercicios en casa:
Programar actividades con los padres y el menor para que lleven a cabo entre sesiones. Las actividades serán semejantes a las realizadas por en consulta mediante la RV. Por ejemplo ir por las distintas habitaciones de casa, cuando ya es de noche, pero con bastante luz, jugando a teletransportarse y encontrar un juguete determinado que previamente han escondido los padres. En caso de utilizar la economía de fichas es recomendable que también se den fichas en casa: por explorar habitaciones, por encontrar el juguete. Instruir a los padres para que, en ningún momento, fuercen al niño a hacer algo que no quiera. Para hacerlo pueden estar presentes durante las sesiones y así ver cómo se desarrolla la dinámica de afrontamiento durante la sesión de RV, tanto si aplicamos escenificaciones como cuando utilicemos exposición gradual.
Teletransporte (a petición) Ayuda (a petición) Tumbarse en la cama (a petición) – Luz ambiental 75%
Sesión 3 a sesión N
Repaso logros sesión anterior, repaso de las actividades hechas en casa y establecimiento objetivos de la sesión: Continuar explorando la casa para conseguir puntos y realizar misiones
Escenificaciones emotivas/Exposición gradual y sistemática a los distintos espacios de la casa. Reducción de la intensidad de la luz de forma progresiva y, en función de los avances del menor. RECUERDA QUE CONFIGURANDO LA VARIABLE PUNTOS (Fácil, Medio, Difícil) PUEDES HACER QUE VAYA INCREMENTANDO EL TIEMPO DE PERMANENCIA EN LA ESTANCIA PARA OBTENER LOS PUNTOS.
Reestructuración cognitiva, si procede.
Recuerda que para favorecer el afrontamiento y, en especial en caso de utilizar escenificaciones emotivas, se pueden proponer juegos (contracondicionamiento) en cada uno de los espacios. Sé creativo con los juegos, ve cambiándolos, haz que el niño los proponga…
Si se utiliza exposición gradual no es necesaria la realización de juegos o distracciones, utiliza los puntos como refuerzo del afrontamiento y la repetición como estrategia para favorecer la habituación y extinción de la respuesta condicionada.
En caso de haber utilizado una economía de fichas, dentro de las 2-3 últimas sesiones programa el desvanecimiento de la economía de fichas: que el intercambio de puntos por premios sea cada vez más alejado en el tiempo y que el refuerzo sea cada vez más social, del propio entorno (autonomía del niño) y autoaplicado.
Ejercicios en casa:
Continuar con actividades en casa, promoviendo el afrontamiento a través del juego en caso de basarse en la técnica de escenificaciones emotivas.
Sesión final
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar tumbado en la cama con la luz apagada (con lluvia e incluso tormenta si procede)
Escenificaciones emotivas/Exposición gradual y sistemática a los distintos espacios de la casa. Luces apagadas y variable de configuración “Puntos” en difícil. Reestructuración cognitiva, si procede.
Si has utilizado los puntos de los entornos para realizar una economía de fichas, asegúrate de que ya está retirada completamente: las conductas se mantienen por los refuerzos naturales y sociales y no por el intercambio de puntos.
Teletransporte (a petición) Ayuda (a petición) Tumbarse en la cama (a petición) Luz ambiental 25-0%
RECUERDA QUE DISPONES DE LA GUÍA CLÍNICA PARA INFORMARTE DE LOS PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS CON EVIDENCIA EMPÍRICA Y DE CÓMO ADAPTARLOS A LA INTERVENCIÓN CON LOS ENTORNOS VIRTUALES DE PSIOUS
2.3 Ejemplo de intervención en Miedo a las tormentas en
adultos
Protocolo ejemplo diseñado para ser aplicado con una periodicidad semanal o bisemanal, con sesiones de unos 30-45 minutos de duración durante unas 6-8 sesiones. Se recomienda seguimiento de 3 y 6 meses.
Sesión 1
Informar al paciente acerca del miedo a las tormentas (Causas, síntomas, prevalencia…)
Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…
Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo)
Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s. El objetivo principal será la familiarización del paciente con la realidad virtual y la dinámica de trabajo.
Ítem
Entorno
Configuración
Evento
Zona de Entrenamiento. Estar en la sala de estar de casa
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: reducción luz en los entornos e incremento intensidad de la lluvia
A partir de la segunda sesión de tratamiento, se recomienda empezar la exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente
Ejercicios en casa
Exposición encubierta y/o asistida por ordenador al sonido de la lluvia leve-moderada) e imágenes de cielos muy nublados
Tumbarse en la cama Luz ambiental 50% Intensidad lluvia 70%
Sesión 4
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: reducción luz en los entornos e incremento intensidad de la lluvia/tormenta (intensa).
Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios.
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente
Ejercicios en casa
Exposición encubierta y/o asistida por ordenador al sonido de la lluvia leve-moderada) e imágenes de cielos muy nublados. Promover exposición en vivo
Ítem
Entorno
Configuración
Evento
Zona entrenamiento con poca luz y tormenta
Miedo a la oscuridad y tormentas
Activado. Puntos: fácil. Clima:Tormenta
Teletransporte (a petición) Luz ambiental 50% Intensidad lluvia 80%
Tumbarse en la cama Luz ambiental 50% Intensidad lluvia 80%
Sesión 5
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: reducción luz en los entornos e incremento intensidad de la lluvia/tormenta (muy intensa).
Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente
Ejercicios en casa
Exposición encubierta y/o asistida por ordenador al sonido de la lluvia leve-moderada) e imágenes de cielos muy nublados. Promover exposición en vivo
Ítem
Entorno
Configuración
Evento
Zona entrenamiento con muy poca luz y tormenta muy intensa
Avión, máximo, tormenta, día, ventana, detrás, off
Taxi, aterrizaje
Viajando en avión con mal tiempo
Miedo a volar
Avión, máximo, tormenta,día, ventana,detrás,off
Vuelo. Despegue. Turbulencias leves
3. Recomendaciones de uso
INTERVENCIÓN CON NIÑOS
En caso de utilizar las escenificaciones emotivas, haz una buena introducción que induzca la sensación de juego. Aunque Psicobot le va a explicar muy bien cómo “jugar” hazle una breve presentación. Por ejemplo, puedes enseñarle, en video, una escena de Star Trek o de Thor para enseñarle qué es el teletransporte. Práctica con él el “gesto” de fuerza que utilizará al decir “Teletransporte al…”: Puedes decirle que lo haga mirando al móvil (antes de ponerlo en las gafas de realidad virtual) para que éste reconozca posteriormente el movimiento. Que practique diciendo los sitios a los que puede ir (zona de entrenamiento, comedor, baño, pasillo, habitación) antes de empezar el juego.
Adecúa la sala donde lleves a cabo la intervención. En general es fácil desorientarse cuando se llevan las gafas puestas y es bueno tener referencias físicas, por ejemplo, al estar de pie tocar la silla con los gemelos. En el caso del trabajo con niños y de usar las escenificaciones emotivas esta medida es aún más importante: ¡meterse en el papel de un “superhéroe” les impulsa a moverse mucho!
Es recomendable que después de visualizar las instrucciones de Psicobot, y antes de empezar con el “juego”, el niño nos haga un breve resumen de lo que ha entendido. En caso de dudas o malentendidos hacer las aclaraciones oportunas.
Si un niño pregunta por qué no puede ir a la cocina, al baño o al desván puedes decirle que son zonas que tiene un campo de fuerza que bloquean el teletransporte, que Psicobot está buscando formas de desbloquearlas…
Si en alguna ocasión el niño hace el juego sin “ganas” o sin “intensidad” puede indicar que está fuera del mismo. Por tanto, el contracondicionamiento no estará haciendo su función. Dile que repita el gesto de forma más parecida al que hizo en la práctica para que funcione.
El efecto de teletransporte es muy “chulo” si el niño mira hacia abajo o hacia arriba cuando lo lleva a cabo. Intenta incluir, en el movimiento “chulo” asociado al teletransporte, que el niño mire hacia abajo o hacia arriba.
Inventa juegos que puedas hacer durante la RV y que, después los padres puedan repetir en casa in vivo. Por ejemplo, encontrar un objeto escondido sin que te descubran (“¡no abras la luces!”), contar objetos de las estancias estando cada vez más a oscuras, encontrar algún objeto que indiquemos, empezando desde la zona de entrenamiento (por ejemplo: la tabla de puntos…) jugar al escondite: que el niño se esconda en una de las estancias (por ejemplo, tumbado en la cama) y que nosotros le hagamos preguntas y él nos diga frío o caliente hasta adivinar dónde se esconde. Se imaginativo y deja que el niño te proponga actividades.
Si utilizas la economía de fichas recuerda planificar bien la intervención y que puede ser muy útil para generalizar los objetivos de intervención entre lo trabajado en consulta y la casa del meno
INTERVENCIÓN CON ADULTOS
Ayudar al paciente presentándole, antes de iniciar el trabajo con la RV, los ítems que vais a trabajar es una buena forma de iniciar la activación y, de esa forma favorecer el sentido de presencia. Por ejemplo dile a tu paciente que vais a trabajar en la casa, de noche, con una tormenta y que en ocasiones se encontrará cerca de la ventana del comedor.
Recuerda que el sonido general de la plataforma te puede ayudar a graduar la exposición. En el caso de las tormentas puedes bajar el sonido para bajar la intensidad de los truenos.
¡Sé imaginativo! Utiliza los diferentes entornos que te ofrece Psious con variables de configuración con climatología (conducir, ansiedad generalizada, viajar en avión) para favorecer la generalización de la habituación.
GENERALES:
Puedes utilizar otros entornos como la casa de viajar en avión para tener más flexibilidad de situaciones. En esa situación también podrás trabajar la noche y el mal tiempo. El entorno de ansiedad generalizada, preocupación por familiares también te permitirá trabajar la exposición a mal tiempo y, en especial, la gestión de distorsiones cognitivas.
Si utilizas desensibilización sistemática en adultos y escenificaciones emotivas en niños puedes utilizar los entornos de relajación (respiración diafragmática y/o Jacobson) y mindfulness como herramienta de contracondicionamiento para favorecer el proceso de inhibición recíproca
Puedes utilizar el entorno de miedo a la oscuridad para entrenar la respiración diafragmática tumbado en la cama, de noche y con el sonido de la lluvia.
El registro de la respuesta electrodérmica puede ayudarte a mostrar a tu paciente como varía el malestar fisiológico durante las sesiones.
4. Bibliografía Recomendada
Antony, M.M., Craske, M.G. y Barlow, D.H. (2006). Mastering your fears and phobias: Client workbook (2a ed.). Londres Oxford University Press.
Arrindell, W. A. Dimensional structure and psychopathology correlates of the fear survey schedule (FSS-III) in a phobic population: A factorial definition of agoraphobia, Behaviour Research and Therapy, Volume 18, Issue 4, 1980, Pages 229-242, ISSN 0005-7967
Brown, T. A., DiNardo, P. A., & Barlow, D. H. (1994). Anxiety disorders interview schedule for DSM-IV (ADIS-IV), adult version. Albany (NY): Graywind Publications Inc.http://www.libreriaolejnik.com/ventana. php?codig=31669
Carrobles, J.A. (1986). Cuestionario de Temores de Wope y Lang, FSS-III-122. En J.A.I. Carrobles, P. Bartolomé, P.T. Costa y T del Ser. La práctica de la terapia de conducta: Valencia: Promolibro.
Craske, M.G., Antony, M.M. y Barlow, D.H. (2006). Mastering your fears and phobias: Therapist guide (2a ed.). Londres: Oxford University Press.
Gutiérrez, C. et al.(2012): Características psicométricas del inventario de Miedos de Ollendick. CUaDERNos HisPaNoaMERiCaNos DE PsiCología, Vol 12 No 1, 85-93
Mikulas, W. L. y Coffman, M. G. (1989). Home-based treatment of children’s fear of the dark. En C.E. Schaefer y J.M. Briesmeister (Eds.), Handbook of parent training (pp. 179-202). Nueva York: John Wiley and Sons.
Matesanz, L. (2006): Datos para la adaptación castellana de la Escala de Temores (FSS). Análisis y Modificación de Conducta. Vol. 32, Nº 144.
Méndez, X. , Orgilés, A. y Espada, J.P. (2003). Escenificaciones emotivas para la fobia a la oscuridad: un ensayo controlado. International Journal of Clinical and Health Psychology. ISSN 1697-2600 2004, Vol. 4, No 3, pp. 505-520
Méndez, X. , Orgilés, A. y Rosa, A. I. (2005). Los tratamientos psicológicos en la fobia a la oscuridad: Una revisión cuantitativa. Anales de psicología. Vol. 21, no 1 (junio), 73-82
Muris, P., Merckelbach, H., Ollendick, T. H., King, N. J., & Bogie, N. (2001). Children’s nighttime fears: Parent-child ratings of frequency, content, origins, coping behaviors and severity. Behaviour Research and Therapy, 39(1), 13-28. doi: 10.1016/S0005-7967(99)00155-2
Lazarus, A. y Abramovitz, A. (1979). The use of “emotive imagery” in the treatment of children ́s phobias. En H.J. Eysenck (Ed.), Experimentos en terapia de conducta: experimentación con niños (vol. 3) (pp. 37-45). Madrid: Fundamentos
Olivares, J., Y Méndez, F.X. (2001).Técnicas de modificación de conducta. Madrid: Biblioteca Nueva.
Ollendick, T. H. (1979). Fear reduction techniques with children. En M. Hersen, R. M. Eisler y P. M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification: Vol. 8 (pp. 127-168). Nueva York: Academic Press.
Ollendick, T. H. (1983). Reliability and validity of the revised fear survey schedule for children (FSSC-R), Behaviour Research and Therapy
Orgilés, A., Méndez, X. , y Espada, J.P. (2005)Tratamiento de la fobia a la oscuridad mediante entrenamiento a padres. Psicothema. Psicothema 2005. Vol. 17, no 1, pp. 9-14
Sardinero, E., Pedreira J.L. y Muñiz J.: El cuestionario CBCL de Achenbach: Adaptación española y aplicaciones clínico-epidemiológicas: http://www.copmadrid.org/webcopm/publicaciones/clinica/1997/Vol8/Arti3. Htm
Silverman, W.K, M, Albano, A.M y Sandín, B (2003): ADIS-IV: Centrevista para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad en niños según el DSMIV : entrevista para el niño = (anxiety disorders interview schedule for DSM-IV: child version : child interview shedule). Ed. Klinik, 2003. España
5. Anexo
5.1. Tabla de contingencias de la economía de fichas
5.2. Fichas Psicobot
Autoinforme jerarquía casa (niños) Oscuridad Psious
Ítem
Nivel malestar (0-100)
Estás en la sala de estar de casa y, con la ayuda de psicobot, puedes explorar los distintas zonas. Te teletransportas al comedor donde hay menos luz y tu misión es encontrar dónde está el jarrón más alto y que está más cerca del techo. ¿Qué nivel de dificultad crees que tiene esa misión?
Después de haberte teletransportado al pasillo, ves que está bastante oscuro. Tu misión es quedarte en esta zona, al menos, un minuto…, ¿cuán difícil crees que es esta actividad?
Con piscobot os habéis movido súper rápido hasta el pasillo del baño, ¡genial! Ahora, tu misión es explorar esta zona que tiene muy poca luz. ¿La encuentras más fácil o más difícil que las otras?
Te encuentras en el pasillo. Ves la entrada al cuarto de baño, con la bañera y la cortina de ducha a te la tapa a medias. Aunque cuando te has teletransportado había poquita luz, ahora hay un poco más. ¿Cuánto tiempo te puedes quedar aquí para realizar una misión?
Cuando estás en la habitación, que está muy oscura, le pides ayuda a psicobot y el te dice que lo estás haciendo muy bien ¿Cómo tienes tu nivel de energía?
Después de teletransportarte con tu amigo piscobot, habéis llegado al pasillo. Como ahora hay bastante luz, puedes ver la puerta del desván y todo lo que hay en el pasillo. ¿Te parece una misión muy complicada?
Estás en el salón de tu casa con todas las luces encendidas, es de noche y la luna brilla muchísimo. De repente, aparece psicobot, y te explica que tienes un superpoder para teletransportarte, y que vas a tener que explorar todas las zonas de tu casa para conseguir puntos ¿Te da mucho miedo está nueva aventura?
Cuando tú y psicobot ya habéis llegado a la habitación, te tumbas en la cama y sólo ves la luna por la ventana porque está muy oscuro. ¿Crees que está misión es muy difícil?
Tú y psicobot os habéis teletransportado súper rápido del pasillo del baño al salón, y allí hay un poquito de luz. Tu misión ahora es explorar el salón tanto rato como quieras, ¿te parece fácil o difícil?
Tienes una misión súper importante: teletransportarte al pasillo del desván, que tiene solo un poquito de luz, y estar allí durante dos minutos. ¿Te atreves con esta súper misión?
Estás con psicobot en el comedor de tu casa donde hay mucha luz, y de repente te teletransportas súper rápido a la habitación, que está muy oscura. ¿Qué dificultad le pondrías a esta misión?
Ahora tu misión es teletransportarte de la habitación, que está muy oscura, al salón, que tiene mucha luz, y tu misión es explorar la zona, ¿esto te parece fácil?
¡Ahora vas a ser un super explorador! Con la ayuda de psicobot, ve a la habitación a oscuras, e intenta descubrir todo lo que hay en ella. Después, si eres muy aventurero, túmbate durante un minuto en la cama. ¿Qué ganas tienes de realizar esta misión?
¡Has llegado al pasillo del baño en un momento gracias a tu superpoder! Allí puedes ver la puerta del baño y lo que hay dentro, porque ahora parece que hay bastante luz. Lo que tienes que hacer es explorar la zona. ¿Te parece una misión fácil o más difícil que otras?
Con tu superpoder te has teletransportado del salón al comedor en sólo un segundo, ¡qué bien! Ahora tienes que usar otro super poder, ser muy valiente y explorar la zona tanto rato como puedas, aunque esté un poquito más oscuro. ¿Te atreves o crees que es muy difícil?
Acabas de llegar al pasillo que da al desván, y ves que está muy oscuro. ¿Puedes explorar la zona para ver qué encuentras en ella?
Ahora tu misión va a ser teletransportarte del pasillo que da al desván al que da al baño. En tu trayecto puedes ver como, aunque no hay mucha luz, parece que hay un poco más cada vez. ¿Crees que esto es muy difícil?
Te encuentras en la oscura habitación, y de golpe tu y psicobot os teletransportáis en un segundo hasta el comedor. ¿Cómo te hace sentir pasar de un sitio sin luz a otro que tiene mucha más?
Autoinforme jerarquía casa (niños) Oscuridad y tormentas Psious
Ítem
Nivel malestar (0-100)
Después de llegar a la habitación oscura, te tumbas en la cama. No se oye nada, todo está tranquilo porque hace buen tiempo. ¿Cuánto tiempo podrías quedarte aquí?
Estás en la sala de estar de casa y tu misión, con la ayuda de psicobot, es explorar los distintas zonas. Te teletransportas al comedor donde hay menos luz y puedes ver muchos rayos y oyes truenos. Tu misión es encontrar dónde está el jarrón más alto y que está más cerca del techo. ¿Qué nivel de dificultad crees que tiene esa misión?
Después de teletransportarte al pasillo del desván, que está bastante oscuro, tienes una misión muy importante. Tienes que ser muy valiente y buscar dónde está la ventana, mirar por ella y ver la gran tormenta que hay esta noche. No te asustes por los rayos y los truenos, ¡piensa que cuentas con la ayuda de Psicobot!
Te encuentras en el salón con tu amigo Psicobot, y las luces están todas encendidas. Por la ventana sólo ves que es de noche, y tampoco escuchas ningún ruido de fuera. ¿Te parece una misión más fácil o difícil que las anteriores?
Cuando estás en la habitación oscura, donde puedes oir que llueve bastante, le pides ayuda a psicobot y el te dice que lo estás haciendo muy bien. ¿Cómo te sientes al oír esto?
Te encuentras en el pasillo del baño, que no está muy muy oscuro. Ahora vas a tener que mirar por la ventana para ver qué tiempo hace; después de hacerlo, ves que la noche es oscura pero que no llueve, solo ves la luna muy grande y brillante delante de ti, ¿te da mucho miedo?
Te has teletransportado muy rápido al comedor, y ves que la luz que hay no es muy fuerte. Después de explorar la zona, tu misión esta vez va a ser mirar por la ventana y ver como llueve. ¿Qué grado de dificultad crees que tiene esta misión?
Estás en el salón de tu casa con todas las luces encendidas, es de noche y la luna brilla muchísimo. De repente, aparece psicobot, y te explica que tienes un superpoder para teletransportarte, y que vas a tener que explorar todas las zonas de tu casa para conseguir puntos. ¿Cuál dirías que es tu nivel de energía?
Cuando tu y psicobot ya habéis llegado a la habitación oscura, te tumbas en la cama y ves por la ventana muchos rayos. ¿Crees que está misión es muy difícil?
Ahora tu misión es teletransportarte de la habitación, que está muy oscura, al salón, que tiene mucha luz, y tu misión es mirar qué tiempo hace por la ventana. ¿Qué ganas tienes de hacer esta misión?
Tú y psicobot os habéis teletransportado súper rápido del pasillo del baño al salón, y allí hay un poquito de luz pero oyes muchos truenos. Tu misión ahora es explorar el salón tanto rato como quieras. ¿Cuan difícil crees que es esta actividad?
Después de haberte teletransportado al pasillo, ves que está oscuro y que está lloviendo mucho. Tu misión es quedarte en esta zona durante un minuto, ¿te animas a realizar esta actividad?
Te encuentras en el comedor y está oscuro, pero tienes que ser valiente y mirar por la ventana. Tu misión es acercarte a esta ventana y mirar y escuchar los rayos y truenos que hay esta noche. ¿Qué grado de dificultad le pondrías?
Has llegado a la habitación en sólo un momento, ¡genial! Aún así, nada más llegar puedes ver por la ventana que hay una gran tormenta esta noche, ¿esto te da miedo?
Después de haberte teletransportado al pasillo del desván, tu misión es buscar dónde está la ventana. Después de haber explorado todo el pasillo y haberla encontrado, tienes que mirar por ella y ver que está lloviendo. ¿Te da miedo esta nueva aventura?
Con piscobot os habéis movido súper rápido hasta el pasillo del baño, ¡genial! Ahora, tu misión es explorar esta zona que tiene muy poca luz, y vas a tener que atreverte a mirar por la ventana y ver como llueve. ¿Crees que está misión es más fácil o más difícil que las demás?
Estás tumbado en la cama de la habitación, que está muy oscura. Psicobot está contigo, y cuando miráis por la ventana podéis ver que está lloviendo. ¿Qué grado de tranquilidad dirías que sientes?
Con tu superpoder te has teletransportado del salón al comedor en sólo un segundo, ¡qué bien! Ahora tienes que usar otro super poder, ser muy valiente y explorar la zona tanto rato como puedas, aunque esté un poquito más oscuro y estés oyendo cómo llueve. ¿Te atreves a explorar la zona?
Has llegado súper rápido al pasillo del desván, y ves que está bastante oscuro. Aún así, eres muy valiente y exploras la zona, y por la ventana puedes ver que no hace mal tiempo y que la luna brilla mucho ¿Qué grado de dificultad crees que tiene esta misión?
Acabas de llegar a la habitación, y sólo puedes ver la luna brillar por la ventana porque está muy oscuro. ¿Te da miedo o estás tranquilo?
Fobia a los Animales: Realidad Virtual y Realidad Aumentada
Protocolo de evaluación/intervención psicológica propuesto por Psious
Evaluación Miedo a los animales
Objetivos de evaluación
Algunos instrumentos útiles para la evaluación del Miedo a los animales
Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious
Tratamiento en una sola sesión de Öst
Ejemplo de intervención en Miedo a las arañas
Recomendaciones de Uso
Bibliografía recomendada
Anexo
1. Fobia a los animales: realidad virtual y realidad aumentada
El tratamiento de elección para la fobia a los animales se basa en el uso de técnicas de exposición, cuya tasa de éxito se sitúa alrededor del 90%. Sin embargo, en ocasiones puede resultar complicado llevar a cabo estas sesiones debido a la dificultad para controlar las reacciones de los insectos, crear situaciones específicas, conseguir ciertas especies, etc. Además, la mayoría de pacientes se niegan a realizar tareas de exposición en vivo e incluso pueden llegar a abandonar el tratamiento. Es precisamente por ésta razón que la Realidad Virtual (RV) y la Realidad Aumentada (RA) resultan como buenas alternativas para el tratamiento de esta fobia. Estas tecnologías ayudan a facilitar la adhesión del paciente al tratamiento y permiten al terapeuta tener el control sobre distintas variables durante la exposición.
En adición a ésta ventaja, la RA es una tecnología que combina el mundo real con objetos digitales, con lo que resulta sencillo mostrar objetos tridimensionales superpuestos a situaciones reales. Esto facilita la construcción de sesiones de exposición sistemáticas, graduales y adaptadas a las necesidades de cada uno.
Es por esto que la abundante investigación al respecto ha confirmado la eficacia terapéutica tanto de la RV como la RA en el tratamiento de este tipo de fobias (García-Palacios et al, 2001), así como el amplio abanico de ventajas que las hacen preferibles a las técnicas tradicionales (Miloff et al, 2016).
2. Protocolo de evaluación/ intervención psicológica
Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario. Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.
2.1 Evaluación Miedo a los animales
2.1.1 Objetivos de evaluación
Evaluar presencia y comorbilidad de otros trastornos emocionales, en especial trastornos de ansiedad y otras fobias.
Evaluar ansiedad asociada a componentes: los animales y sus movimientos (sobretodo si son repentinos), su apariencia física, los sonidos que emiten y sus propiedades táctiles.
Definir configuraciones estimulares temidas por el paciente y en qué grado. Elaboración jerarquía de exposición.
Evaluar presencia de pensamientos distorsionados: creer que se aterrorizarán ante un animal, que van a perder el control, que se harán daño al intentar escapar.
2.1.2 Algunos instrumentos útiles para la evaluación del Miedo a los animales
Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas e instrumentos que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tus pacientes. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación.
Para una evaluación completa del problema se utilizará una combinación de los siguientes instrumentos:
Entrevista abierta o semi-estructurada.
Entrevista estructurada: Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV) (Brown, Di Nardo & Barlow, D, 1994)
Observación y auto-observación (con autoregistro):
Test de aproximación conductual in vivo y/o mediante realidad virtual
Autoinformes
Inventario de Reconocimiento de Miedos III (Fear Survey Schedule III, FSS-III) (Wolpe & Lang, 1977)
Inventario de miedos (niños) (Sosa et al., 1993)
Autoinformes Psious para la elaboración de la jerarquía
2.1.3 Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious:
Una vez que tenemos la información de la evaluación podemos proceder a elaborar la jerarquía de exposición. Para ello, además de utilizar los datos obtenidos durante la valoración inicial, podemos realizar una serie de preguntas (ej. ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te genera ver una araña pequeña?, ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te generaría tener una cucaracha andando por tu mano?, ¿Crees que hay algo que pueda generarte un malestar aún mayor?…) dirigidas a planificar la intervención mediante la realidad virtual.
A continuación se presentan una serie de ítems que se podrían utilizar para crear una jerarquía adecuada para tratar el miedo a los animales con Psious. Hay que tener en cuenta que podríamos preguntar al paciente sobre la ansiedad que le generan dichos ítems, y a partir de esto, ir graduando los distintos elementos de la jerarquía.
Estar en una habitación y ver una pequeña araña dentro de un terrario (entorno miedo a los animales, habitación con arañas)
Ver muchas palomas mientras se camina por una plaza (entorno miedo a los animales, vídeo palomas en una plaza)
Que una cucaracha pequeña ande por tu mano (entorno miedo a los animales, habitación con cucarachas)
Ver muchas arañas bastante grandes moverse por encima de la mesa (entorno miedo a los animales, habitación con arañas)
Acariciar un gato (entorno miedo a los animales, vídeo gato)
Estar cerca de un perro de la raza Rottweiler (entorno miedo a los animales, vídeo Rottweiler)
Ver unas cuantas cucarachas encima de la mesa de trabajo (entorno miedo a los animales, realidad aumentada de cucarachas)
2.2 Tratamiento en una sola sesión de Öst
Más adelante se ofrece un protocolo de tratamiento en el que se emplea Psious. El protocolo sugerido está basado en las directrices del tratamiento en una sola sesión propuesto por Öst (1989), que actualmente es uno de los tratamientos recomendados para las fobias específicas. Se trata de una exposición intensiva, cuya duración suele situarse entre una y tres horas. El principal objetivo es enfrentar al paciente a la situación fóbica de una forma controlada, permitiéndole ver que las consecuencias temidas no llegan a ocurrir.
Una alternativa consiste en realizar varias sesiones en las que el tiempo total de tratamiento no supere las tres horas, por lo que se propone distribuirlo en seis sesiones. Además, para su efectividad a largo plazo, se recomienda que el paciente siga con técnicas de autoexposición a las situaciones temidas una vez finalice el tratamiento.
La exposición utilizando RV y/o RA se combina normalmente con técnicas tradicionales, como la reestructuración cognitiva y técnicas de modelado.
Para aplicar la técnica de una sola sesión de Öst los pacientes deben cumplir las siguientes características: presentar una fobia no asociada a otras patologías, estar lo suficientemente motivados como para tolerar un elevado nivel de ansiedad durante largos períodos de tiempo y no obtener consecuencias positivas derivadas de la fobia. Además, la técnica no se utilizará en pacientes que presenten enfermedades físicas tales como cardiopatías.
Se trata de una exposición prolongada, sin posibilidad de escape y que generalmente es graduada a través del uso de ayudas y mayores aproximaciones al elemento temido. Cada paso en la jerarquía se prolonga hasta que los niveles de ansiedad se reduzcan como mínimo un 50% respecto a su valor más alto, o bien cuando se modifiquen los pensamientos negativos del paciente.
A continuación, se propone una adaptación de este tratamiento de una única sesión a los recursos disponibles en la plataforma Psious. Dicha sesión intensiva está pensada para tener una duración aproximada de dos horas. Para empezar, hay que informar al paciente del objetivo: aproximarse mediante un pequeño paso hacia el insecto, con el posterior mantenimiento de dicha aproximación, que conducirá finalmente a la disminución de la ansiedad (Gunnar Götestam y Hokstad, 2002).
Cada sesión empezará con la exposición mediante realidad virtual, con la presencia de arañas o cucarachas dependiendo de la fobia que presente el paciente. En primer lugar, se empezará con el insecto en cuestión dentro del terrario. Poco a poco, se irá reduciendo la distancia entre ellos (siempre indicándole al paciente antes). Acto seguido, se deberá preguntar al paciente si se siente preparado para exponerse al animal fuera del terrario. Cuando el paciente se sienta preparado, entonces se procederá a ello. Poco a poco, se pondrá el insecto cada vez más cerca del paciente, siempre indicándole previamente. Finalmente, a través del menú correspondiente, se colocará el insecto virtual encima de las manos del avatar. Como último paso, es recomendable utilizar el entorno de realidad aumentada para que las manos sean las del paciente. En este caso, se puede tocar primero el insecto con un objeto y luego proceder al contacto con las manos. El objetivo final para el paciente consistirá en ser capaz de coger al insecto sin sufrir ansiedad.
2.3 Ejemplo de intervención en Miedo a las arañas
SESIÓN 1
Psicoeducación: Informar al paciente acerca del miedo a los animales (Causas, síntomas, prevalencia…).
Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…
Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo)
Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s.
El objetivo principal será la familiarización del paciente con la realidad virtual y la dinámica de trabajo.
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Estar ante una mesa que tiene un terrario encima
20
Habitación con arañas
mínimo, terrario, pequeña
Distancia máxima
Ver una araña muy pequeña en un terrario
30
Habitación con arañas
mínimo, terrario, pequeña
Distancia máxima
Ver unas cuantas arañas pequeñas dentro de un terrario
40
Habitación con arañas
máximo, terrario, pequeña
Distancia máxima
SESIÓN 2
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Ver arañas grandes en un terrario.
Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede
Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos.
Tareas para casa
Exposición en vivo ante un terrario vacío o con algún insecto pequeño.
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Ver una araña mediana dentro de un terrario
45
Habitación con arañas
mínimo, terrario, mediano
Distancia máxima
Ver alguna araña grande dentro del terrario y que se mueva
50
Habitación con arañas
mínimo, terrario, grande
Desorden
Ver una araña mediana en un terrario bastante cerca
55
Habitación con arañas
mínimo, terrario, mediano
Distancia media
Ver bastantes arañas grandes dentro de un terrario
60
Habitación con arañas
máximo, terrario, grande
Distancia máxima
SESIÓN 3
Se repasan los logros de la sesión anterior y se establecen objetivos de la actual: Ver alguna araña grande al otro lado de la mesa.
Se realiza exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede.
Se muestran avances clínicos al paciente, mediante informes de la plataforma.
Tareas para casa
Exposición en vivo mirando un terrario vacío o con un par de insectos + exposición encubierta en casa repasando la sesión mediante la imaginación.
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Ver unas arañas pequeñas al otro lado de la mesa
60
Habitación con arañas
mínimo, mesa, pequeña
Distancia máxima
Que unas cuantas arañas grandes se empiece a mover mucho mientras están en un terrario
65
Habitación con arañas
máximo, terrario, grande
Desorden
Ver un grupo pequeño de arañas medianas al otro lado de la mesa
65
Habitación con arañas
mínimo, mesa, mediano
Distancia máxima
Ver alguna araña grande al otro lado de la mesa
70
Habitación con arañas
mínimo, mesa, grande
Distancia máxima
SESIÓN 4
Se repasan los logros de la sesión anterior y se establecen objetivos de la sesión: Tener delante un grupo pequeño de arañas de un tamaño mediano que se muevan.
Se realiza exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede.
Se muestran avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.
Tareas para casa
Exposición encubierta mediante la imaginación
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Estar delante de una araña pequeña que no se mueve
70
Realidad Aumentada: Arañas
pequeño, mínima
Ver alguna araña mediana a medio camino entre el final de la mesa y tus manos
75
Habitación con arañas
mínimo, mesa, mediano
Distancia media
Tener delante un pequeño número de arañas medianas que se muevan
80
Habitación con arañas
mediano, medio, andar
SESIÓN 5
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Tener un grupo de arañas delante y que se muevan.
Se realiza exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede.
Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.
Tareas para casa
Exposición en imaginación repasando los objetivos tratados en consulta.
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Tener unas cuantas arañas cerca y que no se muevan
80
Realidad Aumentada: Arañas
grande, media
Ver como muchas arañas medianas se acercan hacia ti
85
Realidad Aumentada: Arañas
grande, máxima, andar
Tener un gran grupo de arañas moviéndose delante de ti
90
Habitación con arañas
máximo, mesa, mediano
Reducir distancia
SESIÓN 6
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Que muchas arañas grandes anden por tu mano
Se realiza exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede..
Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.
Tareas para casa
Exposición encubierta, repasando el proceso seguido en la sesión en casa.
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Tener una araña mediana andando por tu mano
85
Vídeo: Araña
Tener bastantes arañas delante, que se oiga un fuerte ruido y empiecen a moverse
90
Habitación con arañas
máximo, mesa, grande
Distancia mínima + Desorden
Ver delante de ti un numeroso grupo de arañas grandes que se mueven
95
Realidad Aumentada: Arañas
grande, máxima, andar
Tener muchas arañas grandes cerca y que anden por tu mano
100
Habitación con arañas
máximo, mesa, grande
Distancia mínima + Andar por la mano
3. Recomendaciones de uso
Es importante acompañar la exposición con comentarios, preguntas o indicaciones para que el paciente se ponga más en situación y experimente la exposición de manera más realista.
Algunos ejemplos para el miedo a los animales
Ahora vamos a pasear por una plaza donde probablemente habrá palomas
¿Cómo te sientes cuando el perro se acerca a ti? ¿Esto te hace sentir incómodo?
¿Qué sensaciones te genera el terrario que tienes delante, ahora que está vacío?
Estás viendo algunas cucarachas acercándose, ¿qué crees que puede pasar?
En este momento vas a dar de comer a un grupo de palomas, y vas a ver que te rodean ¿estás preparado?
Ahora que tienes una pequeña araña en tu mano, ¿qué es lo que te genera más ansiedad?
La cucaracha que acaba de aparecer es más grande que la anterior, ¿cómo te hace sentir eso?
¿Te sientes cómodo acariciando a este gato? ¿Te genera ansiedad el hecho de que abra la boca?
Ahora ves que el terrario está vacío, pero vamos a ver cómo se vería si en él hubiera arañas pequeñas; ¿estás listo?
4. Bibliografía recomendada
Bados, A. (2005). Fobias específicas. Barcelona. Universidad de Barcelona.
Botella, C., Breton-López. J., Quero, S., Baños, R.M., García-Palacios, A., Zaragoza, I. y Alcañiz, M. (2011). Treating cockroach phobia using a serious game on a mobile phone and augmented reality exposure: a single case study. Computers in Human Behavior, 27, 217-227.
Botella, C.M., Juan, M.C., Baños, R.M., Alcañiz, M., Guillén, V. y Rey, B. (2005) Mixing Realities? An Application of Augmented Reality for the Treatment of Cockroach Phobia. Cyberpsychology and Behavior, 8(2), 162-171.
Brown, T.A., Di Nardo, P.A. & Barlow, D.H. (1994). Anxity Disorders Interview Schedule for DSM-IV (ADIS-IV). San Antonio: The Psychological Corporation.
García-Palacios, A., Hoffman, H. G., Kwong See, S., Tsai, A. y Botella, C. (2001) Redefining Therapeutic Success with virtual reality exposure therapy. Cyberpsychology & Behavior, 4, 341-348
Gunnar Götestam, K. y Hokstad, A. (2002). Tratamiento en sesión única de la Aracnofobia en grupo mediante Exposición Rotativa Activa. The European Journal of Psychiatry, 16(3), 133-138.
Juan, M.C., Alcañiz, M., Montserrat, C., Baños, R.M. y Guerrero, B. (2005). Using augmented reality to treat phobias. IEEE Computer Graphics and Applications, 25(6), 31-37.
Miloff, A., Lindner, P., Hamilton, W., Reuterskiöld, L., Andersson, G., & Carlbring, P. (2016). Single-session gamified virtual reality exposure therapy for spider phobia vs. traditional exposure therapy: study protocol for a randomized controlled non-inferiority trial. Trials, 17(1), 60. https://doi.org/10.1186/s13063-016-1171-1
Öst, L.G. (1989). One-session treatment for specific phobias. Behaviour Research and Therapy, 27, 1-7.
Sosa, C.D., Capafóns, J.I., Conesa-Peraleja, M.D., Martorell, M.C., Silva, F. y Navarro, A.M. (1993). Inventario de miedos. En F. Silva y C. Martorell (dirs.), Evaluación de la personalidad infantil y juvenil (vol. 3, pp. 101-124). Madrid: MEPSA
Wolpe, J. y Lang, P. (1977). Manual for the Fear Survey Schedule. San Diego, CA: Educational and Industrial Testing Services.
Protocolo de evaluación/intervención psicológica propuesto por Psious
Evaluación TEPT
Objetivos de evaluación
Algunos instrumentos útiles para la evaluación del TEPT
Recomendaciones de Uso
Bibliografía recomendada
1. Introducción al EMDR
El EMDR es una técnica de estimulación bilateral en la que, por una parte se realizan movimientos oculares, y por otra parte se tiene en mente el pensamiento perturbador (Marín, C., Guillen, A. I., Vergara, S., 2016).
Esta técnica en un principio se destinó a pacientes con trastorno por estrés post-traumático (TEPT), por haber vivido experiencias traumáticas, como desastres naturales, asaltos, abusos sexuales, etc.
Shapiro (2001) diferenció entre dos tipos de trauma: los tipo “T”, que corresponden a traumas con peligro de muerte y por otro lado, los tipo “t” correspondientes a aquellas situaciones caracterizadas por cronicidad como, por ejemplo, situaciones de acoso escolar. Según Shapiro (2001), mantienen que casi todos los trastornos pueden tener una origen traumático, de modo que justifica el uso de EMDR a otras problemáticas como pueden ser: fobias, adicciones, trastornos depresivos, ansiedad generalizada, TOC, imagen corporal en trastornos de la alimentación, trastornos de personalidad, problemas de conducta, entre otras (Marín, C., Guillen, A. I., Vergara, S., 2016).
El entorno de Realidad Virtual de EMDR favorecerá la sensación de amplitud y relajación por la ubicación del paciente que será una colina rodeada de montañas y árboles. Además, el hecho de que el terapeuta no tenga que acompañar los movimientos oculares puede favorecer que ayude al paciente en la evocación de las imágenes perturbadoras.
2. Protocolo de evaluación/ intervención psicológica
Toda la información de este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.
Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo las adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición con prevención de respuesta, reestructuración cognitiva…) a los entornos de Psious.
2.1. Evaluación TEPT
En este apartado proponemos diferentes estrategias y herramientas sobre cómo evaluar el TEPT, como paso previo a hacer uso de la técnica de EMDR.
2.1.1 Objetivos de evaluación:
Evaluar presencia y comorbilidad con otros trastornos emocionales.
Evaluar presencia y comorbilidad con otros trastornos emocionales.
Definir configuraciones estimulares ansiógenas y en qué grado
Evaluar presencia de pensamientos distorsionados.
2.1.2 Algunos instrumentos útiles para la evaluación
del TEPT
Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tu usuario. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación:
Entrevista abierta o semi-estructurada
Entrevista estructurada: ADIS-IV
Entrevista CAPS-DX
Escala TOP-8
Índice Global de Duke DGRP
Autoinformes:
Escala de gravedad de síntomas del trastorno de estrés postraumático
Impact of Event Scale (IES)
MMPI PTSD Subscale
PTSD Symtom Scale (PSS)
Child PTSD Symptom Scale (CPSS)
Cuestionario para Experiencias Traumáticas TQ • Escala de Trauma de Davidson DTS
Mississippi Scale for Combat-Related
The critical war zone experiences (CWE) scale
3. Recomendaciones de uso
El entorno de EMDR se utilizará para paliar la sintomatología causada por una o varias situaciones traumáticas. Para ello se buscará que el paciente, inmerso en la escena, sienta cierta sensación de relajación causada por el paisaje y el sonido ambiental. A continuación, se introducirá el elemento que guiará los movimientos oculares, y se adaptará la velocidad y la dirección que sea idónea en función de los objetivos y características del sujeto. El paciente recordará las imágenes traumáticas al mismo tiempo que realiza los movimientos oculares. Recuerda que también puedes añadir estímulos auditivos que acompañen a los visuales.
Para favorecer un mejor sentido de presencia, el terapeuta puede contribuir con comentarios en los que anime al paciente a recordar, y de esa forma intentar hacer revivir la situación de trauma a nivel cognitivo.
4. Bibliografía recomendada
Marín, C., Guillén, A. I., y Vergara, S. (2016). Nacimiento, desarrollo y evolución de la desensibilización y el reprocesamiento por medio de movimientos oculares (EMDR). Clínica de Salud, 27 (3), 101-114. http://dx.doi.org.sire.ub.edu/10.1016/j.clysa.2016.09.001
Echeburúa, E., de Corral, P., Amor, P. J., Zubizarreta, I., y Sarasua, B. (1997). Escala de gravedad de síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático: Propiedades Psicométicas. Análisis y Modificación de Conducta, 23 (90), 503-526. http://zutitu.com/FitxersWeb/20/ARTICULO10.pdf
Bustos, P., Rincón, P., y Aedo, J. (2009). Validación Preliminar de la Escala Infantil de Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático (Child PTSD Symptom Scale, CPSS) en Niños/as y Adolescentes Víctimas de Violencia Sexual. PSYKHE , 18 (2), 113-126. http://dx.doi.org/10.4067/S0718-22282009000200008
Bobes, J., Calcedo, A., García, M.,François, M., Rico, F., González, M. P., Bascarán, M. T., y Bousoño, M. (2000). Actas Esp Psiquiatr, 28 (4), 207- 218. https://www.researchgate.net/profile/Julio_Bobes/ publication/229011090_Evaluacion_de_las_propiedades_ psicometricas_de_la_version_espanola_de_cinco_cuestionarios_ para_la_evaluacion_del_Trastorno_de_Estres_Postraumatico/ links/54a7a5740cf267bdb90a16b2/Evaluacion-de-las-propiedadespsicometricas-de-la-version-espanola-de-cinco-cuestionarios-para-laevaluacion-del-Trastorno-de-Estres-Postraumatico.pdf
Kimbrel, N. A., Evans, L. D., Patel, A. B., Wilson, L. C., Meyer, E. C., Gulliver, S. B., Morissette, S. B. (2014). The critical warzone experiences (CWE) scale: Initial psychometric properties and association with PTSD, anxiety, and depression. Psychiatry Research, 220 (3), 1118-1124. http://dx.doi.org.sire.ub.edu/10.1016/j.psychres.2014.08.053
Trastornos de la Conducta Alimentaria y Realidad Virtual
Protocolo de evaluación/intervención psicológica propuesto por Psious
Evaluación de los Trastornos de la Conducta Alimentaria
Propuesta de intervención en Trastornos de la Conducta Alimentaria
Recomendaciones de uso
Bibliografía recomendada
Anexo
Auo-registro de imagen corporal (situación / pensamiento / emoción)
Autoinforme jerarquía Trastornos de la Conducta Alimentaria entorno Restaurante (Psious)
1. Trastornos de la Conducta Alimentaria y Realidad Virtual
La Realidad Virtual (RV) es una herramienta beneficiosa para el tratamiento de los Desórdenes Alimenticios, también conocidos como Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA), especialmente la Bulimia Nerviosa (BN), la Anorexia Nerviosa (AN) y el Trastorno por Atracón (TA).
Diversos estudios demuestran la eficacia de la RV como terapia de exposición para reducir el deseo o impulso hacia la comida y para normalizar los patrones alimentarios, así como para ayudar a los pacientes a ser conscientes de su distorsión de la propia imagen corporal, confrontar y corregir dicha distorsión, conseguir una percepción más realista y reducir la insatisfacción con el propio cuerpo (Gutiérrez-Maldonado et al., 2016; Lafond, Riva, Gutierrez-Maldonado, & Wiederhold, 2016; Lozano et al, 2002; Marco, Perpiñá & Botella, 2013; Manzoni et al, 2013; Manzoni et al, 2016; Perpiñá, Botella & Baños, 2003; Perpiñá et al., 2013; Pla-Sanjuanelo et al., 2015; Riva, 2011: Riva et al, 1999; Wiederhold, Riva, & Gutiérrez-Maldonado, 2016).
2. Protocolo de evaluación/ intervención psicológica propuesto por Psious
*Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario. Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, DS, reestructuración cognitiva, etc.) a los entornos de Psious.
2.1. Evaluación de los Trastornos de la Conducta Alimentaria
2.1.1 Objetivos de evaluación
Evaluar la preocupación por la imagen corporal, los hábitos alimentarios, la dieta y el ejercicio físico, la percepción de la propia figura corporal, la autoimagen y la autoestima.
Evaluar la presencia de conductas alimentarias alteradas (restricción alimentaria, atracones, conductas compensatorias…).
Evaluar presencia de pensamientos distorsionados en relación a la comida/imagen corporal.
Definir configuraciones estimulares temidas por el paciente y en qué grado: Elaboración de la jerarquía de exposición.
2.1.2 Algunos instrumentos útiles para la evaluación
de los Trastornos de la Conducta Alimentaria
Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación, pasamos a enumerar algunas herramientas e instrumentos que pueden ser útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tus pacientes. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación:
Entrevista Clínica Estructurada para los trastornos del Eje I del DSM-IV (First, Spitzer, Williams, Gibbon, 1997 )
Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes (Shaffer, Fisher, Lucas, Dulcan, Schwab, 2000; Bravo et al, 2001; Ezpeleta L, et al., 1997)
Autoinformes:
Imagen corporal:
Escala de Evaluación de la Imagen Corporal de Gardner (Gardner, Stark, Jackson, Friedman, 1999).
Escala de Peso, Imagen Corporal y Autoestima (E-PICA) (Body Weight, Image and SelfEsteem Evaluation Scale, B-WISE) (Awad, Voruganti, 2004).
Cuestionario de Actitud Corporal (BAT) (Probst, 1995; Gila, et al., 1999).
Cuestionario sobre Forma Corporal (BSQ) (Cooper, et al.,1988; Raich, et al., 1996).
Cuestionario de Evitación debida a la Imagen Corporal (BIAQ) (Rosen, Srebrik, Saltzberg y Wendt, 1991).
Psicopatología nuclear: Síntomas y conductas comunes en los TCA:
Inventario de Trastornos de la Alimentación-3 (EDI-3) (Garner, 2004).
Test de Actitudes Alimentarias (EAT-40) (Garner y Garfinkel, 1979; Castro, Toro, Salmero, Guimera, 1991).
Cuestionario Examen de Trastornos de la Conducta Alimentaria (EDE-Q) (Fairburn y Beglin, 1994; Elder y Grilo, 2007).
Test de Bulimia de Edimburgo (BITE) (Henderson y Freeman, 1987).
Test de Bulimia (BULIT) (Smith y Thelen, 1984; Vázquez-Morejón et aL, 2007).
Deseo/impulso hacia la comida:
State and Trait Food Cravings Questionnaires (FCQ-S, FCQ-T) (Cepeda et al, 2000).
Motivación para el tratamiento:
Cuestionario de Actitudes frente al Cambio en los Trastornos de la Conducta Alimentaria (ACTA) (Beato Fernández, Rodríguez Cano, 2003).
3.2. Propuesta de intervención en Trastornos de la
Conducta Alimentaria
Es importante remarcar que en este apartado únicamente mostraremos y sugerimos algunos puntos para guiar la intervención con nuestro paciente mediante los dos entornos virtuales de los que dispone Psious para el abordaje de los TCA. No obstante, no debemos olvidar que la propuesta de intervención que presentamos a continuación únicamente muestra una parte de la misma, pues el tratamiento íntegro de los TCA requiere también de otros procedimientos (entrevista diagnóstica, evaluación psicométrica, estructuración de pautas alimentarias, prevención de recaídas, etc.) y será más extenso.
SESIONES PARA TRABAJAR LA DISTORSIÓN DE LA IMAGEN CORPORAL: ESCENA “VESTUARIO”
Las sesiones de intervención que se describen a continuación no tiene por qué ser necesariamente consecutivas, sino que podrán espaciarse a lo largo del tratamiento según la fase del mismo (al inicio, a mitad y al final). Esto es así debido a que la percepción de la propia imagen corporal difícilmente vaya a verse modificada semana a semana, por lo que tendría más sentido evaluar sus cambios según la fase del tratamiento en la que se encuentre el paciente.
SESIÓN 1: Al inicio del proceso terapéutico
Proporcionar la información básica necesaria sobre conceptos relacionados con la imagen corporal (ideal de belleza, cómo ha ido evolucionando a lo largo de la historia…).
Preguntar al paciente en qué grado (del 0 al 10) está satisfecho con su cuerpo en general, con qué partes del mismo está más insatisfecho y cuáles son las que le gustan más.
Valorar el miedo/malestar que siente el paciente ante el hecho de tener que ver su propio cuerpo y hasta qué punto lo evitaría (o sentiría la necesidad de hacerlo) si esto fuera posible.
Presentar y justificar el uso de la RV en este contexto. dar las instrucciones sobre cómo funciona el entorno y que el paciente se familiarice con la herramienta.
Iniciar la experiencia mediante RV:
Medir el IMC del paciente y seleccionar la categoría correspondiente para cada parte del cuerpo (“estrecho”, “muy estrecho”, etc.) según la tabla de equivalencias proporcionada en el presente manual.
Pedir al paciente que regule las dimensiones de cada parte del cuerpo del avatar que le aparece en las gafas de RV, según se perciba a sí mismo. Se le puede preguntar: “Qué partes de tu cuerpo percibes diferentes a las del avatar y, por tanto, vas a modificar?”
Cuando el paciente haya establecido las dimensiones del avatar, podemos formular y registrar las respuestas a las siguientes preguntas:
“¿Es así como te ves a tí mismo/a?”
“¿Cuál es tu nivel de malestar ante esta imagen (de 0 a 10)?”
“¿Cuál es tu nivel de satisfacción ante esta imagen (de 0 a 10)?”
“¿Hasta qué grado crees que tu cuerpo es así realmente (de 0 a 10)?”
“¿Hasta qué grado crees que los demás te ven también de esta forma (de 0 a 10)?”
Activar el evento “Comparación de avatares”.
Comentar con el paciente la distorsión de su propia imagen, la cual ahora puede observar de modo objetivo a través de la silueta real. Ello dará pie a un proceso de reestructuración cognitiva. Podemos formular preguntas como:
“Este es tu cuerpo real, ¿qué es lo que piensas?”
“¿Cuál es tu nivel de malestar ante esta imagen (de 0 a 10)?”
“¿Cuál es tu nivel de satisfacción ante esta imagen (de 0 a 10)?”
“¿Son ambas figuras (avatar y silueta) iguales?”
“¿Qué diferencias ves entre ambas?”, “Qué partes del cuerpo tienes distorsionadas?”
“¿Qué hace que creas que tu/s (mencionar la parte del cuerpo distorsionada) sea/n más grande/s de lo que realmente es/son?”
“¿Cómo te afecta esto emocionalmente?”
“¿Cómo afecta esto a tu comportamiento (evitación, dietas…)?”
“¿En qué grado aceptas que sobreestimas las dimensiones de tu cuerpo y que tu percepción de tu propia imagen corporal es diferente a la de tu cuerpo real (del 0 al 10)?”
“¿Podríamos asumir que las partes de tu cuerpo que menos coinciden con la realidad son aquellas que a ti te disgustan más?”
¿Qué has aprendido o qué conclusiones has sacado hoy?
Explicar cómo realizar un auto-registro de situaciones, pensamientos y emociones relacionadas con la imagen corporal (ver apéndice) (ej.: Situación: “Fui a comprar ropa y no habían pantalones de mi talla”. Pensamiento: “Seguro que no fabrican pantalones para gordas como yo”. Emoción: “Frustración, rabia, vergüenza”).
Explicar, si se estima necesario, cómo practicar una DS guiada con una cinta de audio para trabajar la exposición en imaginación a áreas corporales (para reducir el malestar ante el propio cuerpo).
Tareas entre sesiones:
Ir realizando auto-registros diarios de situaciones, pensamientos y emociones relacionados con la imagen corporal.
Practicar la DS guiada con una cinta de audio para trabajar la exposición en imaginación a áreas corporales, si procede.
SESIÓN 2: Hacia la mitad del proceso terapéutico
Repasar los auto-registros diarios hechos hasta la fecha y realizar la reestructuración cognitiva pertinente.
Preguntar al paciente en qué grado (del 0 al 10) está satisfecho con su cuerpo en general, con qué partes del mismo está más insatisfecho, y cuáles son las que le gustan más, en este momento del tratamiento.
Valorar el miedo/malestar que siente el paciente en esta fase del tratamiento ante el hecho de tener que ver su propio cuerpo y hasta qué punto lo evitaría (o sentiría la necesidad de hacerlo) si esto fuera posible.
Iniciar la experiencia mediante RV siguiendo los mismos pasos descritos anteriormente en los puntos 5 y 6 de la Sesión 1. Nota: En esta fase del tratamiento es posible que el tamaño corporal real del paciente haya cambiado (que éste haya subido o bajado de peso, etc.). De ser así, debe tenerse en cuenta el IMC actual del paciente para introducir las nuevas dimensiones de cada parte del cuerpo en la plataforma, a fin de generar su nueva silueta real.
Tareas entre sesiones:
Seguir con auto-registro de situaciones, pensamientos y emociones relacionados con la imagen corporal.
Seguir practicando la DS guiada con una cinta de audio para trabajar la exposición en imaginación a áreas corporales, si procede.
SESIÓN 3: Al final del proceso terapéutico
Repasar los auto-registros diarios hechos hasta la fecha y realizar la reestructuración cognitiva pertinente.
Preguntar al paciente en qué grado (del 0 al 10) está satisfecho con su cuerpo en general, con qué partes del mismo está más insatisfecho, y cuáles son las que le gustan más, en este momento del tratamiento.
Valorar el miedo/malestar que siente el paciente en esta fase del tratamiento ante el hecho de tener que ver su propio cuerpo y hasta qué punto lo evitaría (o sentiría la necesidad de hacerlo) si esto fuera posible.
Iniciar la experiencia mediante RV, siguiendo los mismos pasos descritos anteriormente en los puntos 5 y 6 de la Sesión 1. Nota: En esta fase del tratamiento es posible que el tamaño corporal real del paciente haya cambiado (que éste haya subido o bajado de peso, etc.). De ser así, debe tenerse en cuenta el IMC actual del paciente para introducir las nuevas dimensiones de cada parte del cuerpo en la plataforma, a fin de generar su nueva silueta real. El objetivo final será que el paciente consiga ajustar lo máximo posible la figura estimada (avatar con medidas subjetivas) a sus medias reales (silueta con medidas reales).
. Enfatizar y reforzar las mejorías alcanzadas: Reducción de la distorsión (mostrar cómo el avatar con la medidas subjetivas del paciente y la silueta real cada vez se han ido pareciendo más) y disminución de los niveles de ansiedad/malestar (USAs), si procede.
Tareas:
Seguir con auto-registro de situaciones, pensamientos y emociones relacionados con la imagen corporal, con el objetivo de que sea el propio paciente quien a partir de ahora sea capaz de reestructurar sus propios pensamientos/emociones al respecto con todo lo aprendido.
Seguir practicando la DS guiada con una cinta de audio para trabajar la exposición en imaginación a áreas corporales, si sigue conveniendo.
SESIONES PARA TRABAJAR LA EXPOSICIÓN A ALIMENTOS : ESCENA
“RESTAURANTE”
SESIÓN 1:
El objetivo de esta primera sesión será presentar y justificar el uso de la RV en el tratamiento y que el paciente se familiarice con la herramienta.
Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con RV y exposición en vivo, etc.
Enseñar el entorno de RV “Restaurante”, explicar cómo funciona y cuál será la dinámica de trabajo.
Elaborar una jerarquía de exposición (ver apéndice), ordenándose por Unidades Subjetivas de Ansiedad (USAs) de 0 a 100. Nota:
Si queremos trabajar el miedo a consumir ciertos alimentos: Construir una jerarquía teniendo en cuenta los alimentos temidos o “prohibidos” y las situaciones que lo acompañan (comer con gente, comer solo, etc.), ordenando los ítems de los que menor ansiedad producen a los que mayor ansiedad generan.
Si queremos trabajar el control de la ingesta (deseo/“craving” o impulso hacia la comida): Construir una jerarquía teniendo en cuenta los alimentos y las situaciones que producen un mayor deseo/impulso de comer, ordenando los ítems de los que menos urgencia/impulso producen a los que más.
Empezar la exposición gradual y sistemática al entorno “Restaurante”: Proponer empezar por exponerse a alguno de los ítems de la jerarquía que sea cercano a las 20-30 USAs (ver ejemplo de ítems a continuación)
Explicar que en las siguientes sesiones realizaremos lo mismo, incrementando progresivamente la dificultad (avanzando en los ítems de la jerarquía):
Para el miedo a consumir ciertos alimentos: Probar alimentos y situaciones que vayan produciendo mayor miedo.
Para el control de la ingesta y las conductas compensatorias: Probar alimentos y situaciones que vayan produciendo un mayor deseo o impulso de comer, sin la posibilidad de realizar atracones ni conductas compensatorias.
Nota: A partir de ahora, a lo largo del presente ejemplo de intervención, trabajaremos sobre un caso hipotético de exposición para el miedo a consumir ciertos alimentos (opción “a”).
ítem
USAs
V. Configuración
Evento
Estar en el restaurante, solo/a, tomando el menú diurético/hipocalórico
20
Compañía: Solo
Carta + Menú 2 (diurético)/ Menú 4 (hipocalórico)
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú diurético/ hipocalórico, mientras le hablan de un tema neutro
25
Compañía: Acompañado. Conversación: Neutra (ej. frases: “Últimamente tengo bastante tiempo libre y me gusta aprovecharlo para ver películas, uno de mis hobbies favoritos”; “Ayer vi una película que me encantó, creo que se llamaba El Verano de sus Vidas”).
Repasar logros de la sesión anterior y establecer objetivos de esta sesión: Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú diurético/hipocalórico, mientras le hablan de temas relacionados con comida/aspecto físico.
Seguir con la exposición gradual y sistemática al entorno “Restaurante”: Exponerse a alguno de los ítems de la jerarquía que sea cercano a las 35-50 USAs (ver ejemplo ítem a continuación). Reestructuración cognitiva, si procede: mientras el paciente se expone, preguntar los pensamientos, emociones y dificultades que está experimentando (p.ej.: “no seré capaz de comer”, “que me hable de estos temas mientras como me crea mucha ansiedad”…).
Mostrar avances clínicos al paciente mediante informes de la plataforma.
Tareas entre sesiones: Intentar comer junto a otras personas (amigos, compañeros de trabajo, familia…), aunque todavía no se atreva a comer con ellos una dieta normalizada.
ítem
USAs
V. Configuración
Evento
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú diurético/ hipocalórico, mientras le hablan de temas relacionados con comida/ aspecto físico
50
Compañía: Acompañado Conversación: Ansiógena (ej. frases: “Mmmm…que bueno está esto!”; “Que sepas que te he traído aquí porque me han dicho que en este restaurante se come muy bien”)
Carta + Menú 2 (diurético)/ Menú 4 (hipocalórico)
SESIÓN 3:
Repasar logros de la sesión anterior y establecer objetivos de esta sesión: Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú estándar, mientras le hablan de un tema neutro.
Seguir con la exposición gradual y sistemática al entorno “Restaurante: Exponerse a alguno de los ítems de la jerarquía que sea cercano a las 55-70 USAs (ver ejemplo ítems a continuación). Reestructuración cognitiva, si procede: mientras el paciente se expone, preguntar los pensamientos, emociones y dificultades que está experimentando (p.ej.: “no seré capaz de comerme esto”…).
Mostrar avances clínicos al paciente mediante informes de la plataforma.
Tareas entre sesiones: Intentar comer junto a otras personas (amigos, compañeros de trabajo, familia…) tomando platos y cantidades propias de una dieta normalizada (sin restringir ni tomar únicamente alimentos hipocalóricos).
ítem
USAs
V. Configuración
Evento
Estar en el restaurante, solo/a, tomando el menú estándar
65
Compañía: Solo
Carta + Menú 3 (estándar)
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú estándar, mientras le hablan de un tema neutro
70
Compañía: Acompañado Conversación: Neutra (ej. frases: “Me gusta mucho el cine, prácticamente todos los géneros, y aunque veo muchas películas en casa, creo que como el cine no hay nada”; “Este fin de semana creo que estrenan una película que llevan anunciando hace tiempo, no recuerdo como se llama pero creo que es de miedo”).
Carta + Menú 3 (estándar)
SESIÓN 4:
Repasar logros de la sesión anterior y establecer objetivos de esta sesión: Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú estándar, mientras le hablan de temas relacionados con comida/aspecto físico.
Seguir con la exposición gradual y sistemática al entorno “Restaurante”: Exponerse a alguno de los ítems de la jerarquía que sea cercano a las 75-80 USAs (ver ejemplo ítems a continuación). Reestructuración cognitiva, si procede: mientras el paciente se expone, preguntar los pensamientos, emociones y dificultades que está experimentando (p.ej.: “no seré capaz de comerme esto”, “que me hable de estos temas mientras como me crea mucha ansiedad”…).
Mostrar avances clínicos al paciente mediante informes de la plataforma.
Tareas entre sesiones: Intentar comer junto a otras personas (amigos, compañeros de trabajo, familia…) tomando platos y cantidades propias de una dieta normalizada (sin restringir ni tomar únicamente alimentos hipocalóricos), iniciando él mismo (si no lo hacen los demás) una conversación que trate sobre temas físicos/alimentarios que le generen cierto malestar (ej.: “¿Cuál es tu comida favorita? A mí siempre me han gustado mucho los macarrones con tomate”, etc.) con el objetivo de poder acabar hablando de estos temas con normalidad y sin sentir tanta ansiedad.
ítem
USAs
V. Configuración
Evento
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú estándar, mientras están callados
75
Compañía: Acompañado Conversación: Silencio
Carta + Menú 3 (estándar)
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú estándar, mientras le hablan de temas relacionados con comida/aspecto físico
80
Compañía: Acompañado Conversación: Ansiógena (ej. frases: “Ahora que me viene a la mente, quizás mañana por la tarde no nos podamos ver porque quiero pasar por el gimnasio que ya hace días que no voy…” ; “Creo que no te he contado que estoy pensando en hacer un viaje a las Islas en verano…me tendría que comprar un bañador nuevo, pero no encuentro ninguno que me guste como me queda…”).
Carta + Menú 3 (estándar)
SESIÓN 5:
Repasar logros de la sesión anterior y establecer objetivos de esta sesión: Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú hipercalórico, mientras le hablan de un tema neutro.
Seguir con la exposición gradual y sistemática ante al entorno “Restaurante”: Exponerse a alguno de los ítems de la jerarquía que sea cercano a las 85-90 USAs (ver ejemplo ítems a continuación). Reestructuración cognitiva, si procede: mientras el paciente se expone, preguntar los pensamientos, emociones y dificultades que está experimentando (p.ej.: “no seré capaz de comerme esto”, “esta comida tiene mucha grasa”, “siento que si me como esto voy a engordar”, “si hay alguien conmigo me distraigo más mientras como, pero estando sola/o me centro mucho en el plato”…).
Mostrar avances clínicos al paciente mediante informes de la plataforma.
Tareas entre sesiones: Intentar comer, tanto solo/a como junto a otras personas (amigos, compañeros de trabajo, familia, tanto en casa como en alguna comida familiar/de amigos…), algunos de los alimentos “prohibidos” (con mayor contenido calórico) que le generan malestar (ej.: pizza, plato de pasta, chocolate, refrescos con alto contenido en azúcar…).
ítem
USAs
V. Configuración
Evento
Estar en el restaurante, solo/a, tomando el menú hipercalórico
85
Compañía: Solo
Carta + Menú 1 (hipercalórico)
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú hipercalórico, mientras le hablan de un tema neutro:
90
Compañía: Acompañado Conversación: Neutra (ej. frases: “El mes que viene saldrá una promoción 2×1 en todos los cines de la ciudad, lo vi en las redes sociales.”; ”Me he fijado en que, cuanto más películas veo, más me doy cuenta de la cantidad de buenas historias sobre las que se puede escribir”).
Carta + Menú 1 (hipercalórico)
SESIÓN 6:
Repasar logros de la sesión anterior y establecer objetivos de esta sesión: Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú hipercalórico, mientras le hablan de temas relacionados con comida/aspecto físico.
Seguir con la exposición gradual y sistemática ante al entorno “Restaurante”. Exponerse a alguno de los ítems de la jerarquía que sea cercano a las 95-100 USAs (ver ejemplo ítems a continuación). Reestructuración cognitiva, si procede: mientras el paciente se expone, preguntar los pensamientos, emociones y dificultades que está experimentando (p.ej.: “no seré capaz de comerme esto”, “esta comida tiene mucha grasa”, “siento que si me como esto voy a engordar”, “si hay alguien conmigo me distraigo más mientras como, pero estando sola/o me centro mucho en el plato”, “cuando me dicen que me ven mejor enseguida pienso que es porque he ganado peso”…).
Mostrar avances clínicos mediante informes de la plataforma, analizar las mejorías alcanzadas (reducción de la ansiedad respecto a las primeras exposiciones) y dar el feedback final al paciente sobre los resultados obtenidos.
Tareas: Comer junto a otras personas (amigos, compañeros de trabajo, familia, tanto en casa como en alguna comida familiar/de amigos…) algunos de los alimentos “prohibidos” (con mayor contenido calórico) que le generan malestar (ej.: pizza, plato de pasta, chocolate, refrescos con alto contenido en azúcar…), iniciando él mismo (si no lo hacen los demás) una conversación que trate sobre temas físicos/ alimentarios que le generen cierto malestar (ej.: “Cuál es tu comida favorita? A mí siempre me han gustado mucho los macarrones con tomate”, etc.) con el objetivo de poder acabar hablando de estos temas con normalidad y sin sentir tanta ansiedad, a la vez que es capaz de incorporar a su dieta alimentos hasta ahora “prohibidos”.
ítem
USAs
V. Configuración
Evento
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú hipercalórico, mientras están callados
95
Compañía: Acompañado Conversación: Silencio
Carta + Menú 1 (hipercalórico)
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú hipercalórico, mientras le hablan de temas relacionados con comida/aspecto físico:
100
Compañía: Acompañado/a Conversación: Ansiógena (ej. frases: “¿Sabes? Te veo mucho mejor”; “Ah! Se me olvidó decirte que la semana que viene hemos organizado una barbacoa, cuento que vendrás eh…”).
Carta + Menú 1 (hipercalórico)
3. Recomendaciones de uso
Es importante acompañar la exposición con comentarios, preguntas o indicaciones para que el paciente se ponga más en situación y experimente la exposición de manera más realista. Por ejemplo, en las escena del Vestuario, comentarios del tipo “Imagina que este es tu cuerpo de verdad, que eres tu el/la que estás en este vestuario ahora mismo ”, etc. podrían ser útiles. Asimismo, en la escena del Restaurante, podríamos hacer intervenciones como “Intenta imaginar que estás ingiriendo estos alimentos como si fueran reales: intenta concentrarte en su sabor, su textura, su temperatura…”, “¿Qué pensamientos vienen a tu mente cuando te encuentras comiendo en este restaurante, rodeado/a de otras personas?”, etc.
4. Bibliografía recomendada
Awad AG, Voruganti LN. (2004). Body weight, image and self-esteem evaluation questionnaire: development and validation of a new scale. Schizophr Res., 70 (1), 63-67.
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5. Anexos
5.1 Auto-registro de imagen corporal (situación /
pensamiento / emoción)
Fecha/Hora
Situación
Pensamiento
Emoción
5.1 Autoinforme jerarquía Trastornos de la Conducta
Alimentaria entorno Restaurante (Psious)
ÍTEM
Nivel Ansiedad/Urgencia (0-100)
Estar en un restaurante, solo/a, tomando un té verde y comiendo una ensalada verde y de postre fruta (ej.: kiwi).
Estar en un restaurante, solo/a, tomando una agua y comiendo un plato de pechuga de pollo a la plancha con ensalada y de postre un yogurt natural.
Estar en un restaurante acompañado/a (por un amigo, familiar, compañero…) donde hay más mesas con gente alrededor, y yo estoy tomando un té verde y comiendo una ensalada verde y de postre fruta (ej.: kiwi), mientras mi acompañante y yo estamos callados.
Estar en un restaurante acompañado/a (por un amigo, familiar, compañero…) donde hay más mesas con gente alrededor, y yo estoy tomando un té verde y comiendo una ensalada verde y de postre fruta (ej.: kiwi), mientras mi acompañante me habla de temas que están más directa o indirectamente relacionados con la comida y el aspecto físico (ej: ir al gimnasio, comprar ropa, hacer una barbacoa…).
Estar en un restaurante acompañado/a (por un amigo, familiar, compañero…) donde hay más mesas con gente alrededor, y yo estoy tomando una agua y comiendo un plato de pechuga de pollo a la plancha con ensalada y de postre un yogurt natural, mientras mi acompañante y yo estamos callados.
Estar en un restaurante acompañado/a (por un amigo, familiar, compañero…) donde hay más mesas con gente alrededor, y yo estoy tomando una agua y comiendo un plato de pechuga de pollo a la plancha con ensalada y de postre un yogurt natural, mientras mi acompañante me habla de temas que no tienen nada que ver con la comida ni el aspecto físico (p.ej.: de cine).
Estar en un restaurante acompañado/a (por un amigo, familiar, compañero…) donde hay más mesas con gente alrededor, y yo estoy tomando una agua y comiendo un plato de pechuga de pollo a la plancha con ensalada y de postre un yogurt natural, mientras mi acompañante me habla de temas que están más directa o indirectamente relacionados con la comida y el aspecto físico (ej: ir al gimnasio, comprar ropa, hacer una barbacoa…).
Estar en un restaurante, solo/a, tomando una agua y comiendo una tortilla de primero, un plato de verduras al vapor de segundo, y de postre un yogurt natural.
Estar en un restaurante acompañado/a (por un amigo, familiar, compañero…) donde hay más mesas con gente alrededor, y yo estoy tomando una agua y comiendo una tortilla de primero, un plato de verduras al vapor de segundo, y de postre un yogurt natural, mientras mi acompañante y yo estamos callados.
Estar en un restaurante acompañado/a (por un amigo, familiar, compañero…) donde hay más mesas con gente alrededor, y yo estoy tomando una agua y comiendo una tortilla de primero, un plato de verduras al vapor de segundo, y de postre un yogurt natural, mientras mi acompañante me habla de temas que no tienen nada que ver con la comida ni el aspecto físico (p.ej.: de cine).
Estar en un restaurante acompañado/a (por un amigo, familiar, compañero…) donde hay más mesas con gente alrededor, y yo estoy tomando una agua y comiendo una tortilla de primero, un plato de verduras al vapor de segundo, y de postre un yogurt natural, mientras mi acompañante me habla de temas que están más directa o indirectamente relacionados con la comida y el aspecto físico (ej: ir al gimnasio, comprar ropa, hacer una barbacoa…).
Estar en un restaurante, solo/a, tomando un refresco (ej.: Coca-Cola) y comiendo una hamburguesa con patatas fritas y de postre una porción de pastel.
Estar en un restaurante acompañado/a (por un amigo, familiar, compañero…) donde hay más mesas con gente alrededor, y yo estoy tomando un refresco (ej.: Coca-Cola) y comiendo una hamburguesa con patatas fritas y de postre una porción de pastel, mientras mi acompañante y yo estamos callados.
Estar en un restaurante acompañado/a (por un amigo, familiar, compañero…) donde hay más mesas con gente alrededor, y yo estoy tomando un refresco (ej.: Coca-Cola) y comiendo una hamburguesa con patatas fritas y de postre una porción de pastel, mientras mi acompañante me habla de temas que no tienen nada que ver con la comida ni el aspecto físico (p.ej.: de cine).
Estar en un restaurante acompañado/a (por un amigo, familiar, compañero…) donde hay más mesas con gente alrededor, y yo estoy tomando un refresco (ej.: Coca-Cola) y comiendo una hamburguesa con patatas fritas y de postre una porción de pastel, mientras mi acompañante me habla de temas que están más directa o indirectamente relacionados con la comida y el aspecto físico (ej: ir al gimnasio, comprar ropa, hacer una barbacoa…).
Protocolo de evaluación/intervención psicológica propuesto por Psious
Evaluación Dolor y Ansiedad
Objetivos de evaluación
Algunos instrumentos útiles para la evaluación del Dolor Crónico y de la ansiedad
Intervención en Dolor y Ansiedad
Propuesta de intervención con realidad virtual para reducir el dolor durante la realización de pruebas diagnósticas
Recomendaciones de Uso
Bibliografía recomendada
1. Distracción y Realidad Virtual
El dolor, pese a ser una sensación desagradable, es un sistema vital de alarma del cuerpo ya que permite al individuo reconocer algún estímulo dañino para el tejido corporal. El dolor agudo, al ser de corta duración, termina una vez solucionada la causa. Sin embargo, el dolor crónico pierde la función de alarma para convertirse en un obstáculo para poder tener calidad de vida. Este dolor puede ser causado por diversas condiciones, y es resistente a los tratamientos estándar (Kato, J., Agalave, N. M., y Svensson, C. I., 2016). Algunas de las causas son quemaduras, cáncer, fibromialgia, entre otras.
En relación a la ansiedad, es una reacción normal al estrés. Sirve para ayudar a una persona con una situación difícil y capacitarla para hacerle frente. Este tipo de ansiedad es adaptativa, pero cuando se convierte en excesiva puede manifestarse como trastorno de ansiedad.
La escena de Distracción se presenta como una buena opción para pacientes con dolor crónico, dolor agudo, o ansiedad, que tengan que pasar procesos como hemodiálisis, endoscopias, quimioterapia, visitas al dentista, resonancias magnéticas, etc., con tal de disminuir la sensación de dolor o ansiedad a causa de estar focalizando la atención en el entorno virtual.
Existe evidencia científica según la cual, cuando se desvía la atención de un estímulo nocivo a otro más agradable se produce una reducción de la percepción y la experiencia del dolor. Melzack y Wall propusieron la teoría de la compuerta, la cual pone énfasis en la relación entre el sistema nervioso central y el periférico, según esta solo ciertos estímulos dolorosos pasarían al cerebro. Según esta teoría diversas actividades del SNC, en especial la atención, la emoción y los recuerdos relacionados con experiencia previa, tienen un papel fundamental en la percepción sensorial (Gold, J. I., Kant, A. J., Kim, S. H., y Rizzo, A. S, 2005)
Contamos que datos empíricos a favor del uso de la realidad virtual en estos casos (Jones, T., Moore, T., y Choo, J, 2016), ya que es un sistema en el que, si se ven inmersos en la escena, la distracción de las sensaciones dolorosas o ansiógenas puede ser muy elevado.
2. Protocolo de evaluación/ intervención psicológica
Toda la información de este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.
Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo las adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición con prevención de respuesta, reestructuración cognitiva…) a los entornos de Psious.
2.1 Evaluación del Dolor y la Ansiedad
2.1.1 Objetivos de evaluación
Evaluar presencia de trastornos emocionales
Evaluar presencia de conductas de dolor y pensamientos distorsionados asociados.
Evaluar presencia de ansiedad y pensamientos asociados.
2.1.2 Algunos instrumentos útiles para la evaluación del Dolor
Crónico y de la Ansiedad
Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tu usuario. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación:
Entrevista abierta o semi-estructurada.
Entrevista estructurada: ADIS-IV (Brown, Di Nardo & Barlow, D, 1994)
En relación al Dolor Crónico hay unas escalas
específicas para medirla:
Unidimensionales
EVA (Escala Visual Análoga) (Carlsson,
Escala Numérica
Escala de Dolor Facial
Multidimensionales
Cuestionario de dolor de McGill, MPQ (Melzack & Torgerson, 1971)
Test de Lattinen , IL (Monsalve, Soriano y De Andrés, 2006)
Cuestionario Breve del Dolor (Brief Pain Inventory, BPI) (Badia et al, 2003)
Escalas de Valoración del Dolor Neuropático
The LANSS Pain Scale (Bennett, 2001)
The Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ) (Krause & Backonja, 2003)
Douleur neuropathique en 4 questions (DN4) (Bouhassira et al, 2005)
PainDETECT (Freynhagen et al, 2006)
En relación a la Ansiedad existen escalas de medición específicas:
Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) (Hamilton, 1959)
The State-trait Anxiety Inventory (STAI) (Spielberger et al, 1999)
Beck Anxiety Inventory (BAI) (Beck et al, 1998)
Hospital Anxiety And Depression ScaleAnxiety (HADS-A) (Zigmond & Snaith, 1983)
2.2 Intervención en Dolor y Ansiedad
2.2.1 Algunos instrumentos útiles para la evaluación del Dolor
Crónico y de la Ansiedad
Con el fin de conseguir un mejor resultado, sería conveniente realizar distintas tareas de relajación tanto en el momento previo a la prueba diagnóstica dolorosa, como tras su finalización. Se recomienda también evaluar los niveles de dolor y ansiedad en el momento previo y final del proceso, con la finalidad de analizar los cambios en dichos niveles (Cabas Hoyos, Cárdenas López, Gutiérrez Maldonado, Ruiz Esquivel, Torres Villalobos, 2015).
Antes de la prueba diagóstica
Evaluación del nivel de dolor y ansiedad (línea base). Se pueden emplear instrumentos como las escalas analógicas visuales (EVA) para el dolor y cuestionarios de ansiedad (p.ej.: BAI)
Aplicación de técnicas de relajación:
Respiración abdominal mediante los entornos virtuales de Psious para esta tarea (ej.: respiración diafragmática en la pradera, respiración diafragmática bajo el mar).
Respiración abdominal mediante los videos de 360º de relajación (ej.: cala), con el audio de respiración abdominal.
Durante la prueba diagnóstica
Tarea de Distracción mediante el entorno virtual de Psious.
Tras finalizar la prueba diagnóstica
Evaluación del nivel de dolor y ansiedad empleando los mismos instrumentos que al inicio
Tarea de imaginería a través del escenario de la Playa y/o los videos 360º de Psious para afianzar los resultados conseguidos
3. Recomendaciones de uso
Se recomienda el uso en pacientes con dolor crónico, que tengan que pasar por una intervención dolorosa o que tengan que pasar un proceso terapéutico que les produce ansiedad leve (no psicopatológica tipo fobia) como podría ser una intervención en el dentista, eliminación de un yeso… Manejar el foco de atención puede llegar a disminuir la sensación dolorosa y ayudar a la gestión de ansiedad leve. El terapeuta deberá explicar al paciente que el entorno consiste en un juego y animarle en que se vea inmerso en el entorno de tranquilidad, sin pensar en nada más. Desconectando de la realidad para tratar de conseguir los objetivos requeridos en el juego, ir progresando e ir ganando recompensas.
4. Bibliografía recomendada
Badia X, Muriel C, Gracia A, Núñez-Olarte J, Perulero N, Gálvez R, et al. (2003). Validación española del cuestionario Brief Pain Inventory en pacientes con dolor de causa neoplásica. Med Clin, 120, 52-9.
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Bouhassira, D., Attal, N., Alchaar, H., Boureau, F., Brochet, B., Bruxelle, J., Cunin, G., Fermanian, J., Ginies, P., Grun-Overdyking, A., JafariSchluep, H., Lantéri-Minet, L., Laurent, B., Mick, G., Serrie, A., Valade, D., Vicaut, E. (2005). Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new Neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain, 114, 29–36. 10.1016/j. Pain.2004.12.010
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Protocolo de evaluación/intervención psicológica propuesto por Psious
Evaluación de la claustrofobia (incluye RMI)
Objetivos de evaluación
Algunos instrumentos útiles para la evaluación de la claustrofobia
Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious
Ejemplo de intervención en claustrofobia
Ejemplo de intervención en claustrofobia/ resonancia magnética nuclear
Breve presentación del caso
Ejemplo de planificación de intervención
Recomendaciones de Uso
Bibliografía recomendada
Anexo
Consentimiento informado resonancia magnética
Autoinforme jerarquía Claustrofobia
Autoinforme jerarquía Resonancia magnética
Autoinforme jerarquía Habitación del sótano
1. Claustrofobia y Realidad Virtual
Según la Asociación Americana de Psiquiatría, la claustrofobia es el miedo a encontrarse en un espacio o una situación en los que se teme estar encerrado y/o de difícil huida. Los síntomas son similares a los vividos durante un ataque de pánico o manifestaciones similares (mareos, caídas, vómito, incomodidades cardíacas, etc.). Como consecuencia, la persona trata de evitar este tipo de situaciones limitando su vida cotidiana. Para el diagnóstico diferencial es importante evaluar (Rachman, S., & Taylor, S.,1993), el miedo a la inmovilidad o/y a quedarse sin aire, es decir, que se agote el oxígeno del espacio en el que se halla la persona (un ascensor, por ejemplo).
Por otro lado, la psicoterapia cognitivo-conductual cuenta con amplia evidencia empírica en cuanto a la forma de evaluar e intervenir en este tipo de psicopatología (Öst, L.-G., et al., 1982; McIsaac, H.K. et al., 1998; Öst, L.-G., et al., 2001 y Thorpe, S. et al. 2008). Aun así, se continúa con investigación en básica (Stella F. et al., 2011) para intentar explicar las causas de la claustrofobia.
La realidad virtual resulta una buena herramienta alternativa a las técnicas tradicionales usadas en el tratamiento de los trastornos emocionales, entre ellos de la claustrofobia (Botella, C. et al. 1998; Botella, C. et al., 2000; M Krijn et al., 2004; Botella et al., 2012). La realidad virtual permite la estandarización y el control sobre los parámetros de las sesiones de exposición. Así mismo, es particularmente útil para repetir la exposición a las situaciones temidas las veces que sea necesario, facilitando la personalización y flexibilización del proceso terapéutico.
Los entornos de Psious te permiten la utilización de diversas técnicas de intervención psicológica: exposición, reestructuración cognitiva, desensibilización sistemática, entrenamiento en habilidades sociales… Utiliza las que sean más adecuadas a las características de tu paciente y básate en aquellas con mayor apoyo empírico para obtener mejores resultados.
2. Protocolo de evaluación/ intervención psicológica
Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.
Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo las adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva…) a los entornos de Psious
2.1. Evaluación Claustrofobia
2.1.1 Objetivos de evaluación
Evaluar presencia y comorbilidad de otros trastornos emocionales, en especial agorafobia, trastorno por pánico y otras fobias.
Evaluar ansiedad asociada a componentes: asfixia y restricción (falta de control).
Definir configuraciones estimulares temidas por el paciente y en qué grado. Elaboración jerarquía de exposición.
Evaluar presencia de pensamientos distorsionados. En el caso de la RMN, en especial aquellos asociados a asfixia, posibles daños causados por la máquina y miedo a perder el control.
2.1.2 Algunos instrumentos útiles para la evaluación
de la Claustrofobia
Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tu usuario. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación:
Claustrophobia Questionnaire (CLQ) – Adaptación española
Claustrophobia Situations Questionnaire (CSQ)
Claustrophobia General Cognitions Questionnaire (CGCQ).
Autoinformes Psious para la elaboración de la jerarquía
2.1.3 Algunos instrumentos útiles para la evaluación
de la Claustrofobia
Una vez que tenemos la información de la evaluación podemos proceder a elaborar la jerarquía de exposición. Para ello, podemos realizar una serie de preguntas (ej. ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te genera estar en el rellano esperando un ascensor grande?, ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te generaría quedarte encerrado, por una avería, en un ascensor pequeño lleno de gente?, ¿Crees que hay algo que pueda generarte un malestar aún mayor?) dirigidas a planificar la intervención mediante la realidad virtual.
2.1.3.1 Ejemplo de jerarquía:
En el apéndice encontrarás una herramienta autoinformada para obtener la jerarquía de actuación usando los entornos de Psious.
2.2 Ejemplo de intervención en Claustrofobia
Sesión 1
Informar al paciente acerca de la claustrofobia (Causas, síntomas, prevalencia…)
Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…
Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo)
Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s. El objetivo principal será la familiarización del paciente con la realidad virtual y la dinámica de trabajo.
Ítem
Entorno
Configuración
Evento
Estar en el rellano esperando a que llegue el ascensor (grande) de una oficina
Claustrofobia
Ascensor grande, ninguna
Sin Eventos
Entrar en un ascensor grande que está vacío
Claustrofobia
Ascensor grande, ninguna
Entrar ascensor
Estar en el rellano esperando a que llegue el ascensor (pequeño) de una oficina
Claustrofobia
Ascensor pequeño, ninguna
Sin Eventos
Entrar en un ascensor pequeño en el que no hay nadie
Claustrofobia
Ascensor pequeño, ninguna
Sin Eventos
Ver que las puertas de un ascensor se cierran
Claustrofobia
Ascensor pequeño, ninguna
Sin Eventos
Sesión 2
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: ver que en un ascensor pequeño hay mucha gente cuando se abren las puertas
A partir de la segunda sesión de tratamiento, se recomienda empezar la exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente
Ejercicios en casa: Exposición en vivo ante ascensores vacíos y en trayectos muy cortos (1 o 2 pisos)
Ítem
Entorno
Configuración
Evento
Oír las precauciones de una MRI mientras se está en la sala para cambiarse
Claustrofobia
Resonancia magnética nuclear, sentado
Ir al cambiador + precauciones
Estar subiendo en ascensor después de haber salido de un sótano muy pequeño
Claustrofobia
Habitación
Salir del sótano
Subir a un ascensor pequeño con poca gente y empezar a moverse
Claustrofobia
Ascensor pequeño, poca
Entrar ascensor + ir a otro piso
Se abren las puertas del ascensor, que es bastante pequeño, y en él hay mucha gente
Claustrofobia
Ascensor pequeño, máximo
Entrar ascensor
Sesión 3
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar solo en un ascensor pequeño cuando se produce una avería muy breve
Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente
Ejercicios en casa: Exposición en vivo ante ascensores vacíos y con poca gente en trayectos muy cortos + exposición encubierta en casa repasando la sesión mediante la imaginación
Ítem
Entorno
Configuración
Evento
Oír las precauciones de una MRI mientras se está en la sala para cambiarse
Claustrofobia
Resonancia magnética nuclear, sentado
Ir al cambiador + precauciones
Estar subiendo en ascensor después de haber salido de un sótano muy pequeño
Claustrofobia
Habitación
Salir del sótano
Subir a un ascensor pequeño con poca gente y empezar a moverse
Claustrofobia
Ascensor pequeño, poca
Entrar ascensor + ir a otro piso
Sesión 4
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en un trastero bastante pequeño y que de golpe se cierre la puerta
Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente
Ejercicios en casa: Exposición encubierta en casa repasando la sesión mediante la imaginación
Ítem
Entorno
Configuración
Evento
Estar en un trastero bastante grande cuando se cierra la puerta
Claustrofobia
Habitación
Cerrar puerta (tamaño habitación lo más grande posible)
Estar en un ascensor pequeño con poca gente y subimos muchos pisos
Claustrofobia
Ascensor pequeño
Ir a otro piso (durante bastante tiempo)
Estar subiendo muchos pisos en un ascensor grande que va vacío
Claustrofobia
Ascensor grande
Ir a otro piso (durante bastante tiempo)
Estar en un trastero bastante pequeño cuando de repente se cierra la puerta
Claustrofobia
Habitación
Cerrar puerta (tamaño habitación justo en el medio
Sesión 5
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: estar en un ascensor pequeño con mucha gente mientras se suben muchos pisos
Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede
Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente
Ejercicios en casa: Exposición encubierta en casa repasando la sesión mediante la imaginación + exposición en vivo entrando en algún trastero o habitación similar
Ítem
Entorno
Configuración
Evento
Subir muchos pisos en un ascensor pequeño que va totalmente lleno
Claustrofobia
Ascensor pequeño, máximo
Ir a otro piso (durante mucho rato)
Estoy en un trastero muy pequeño con la puerta abierta
Claustrofobia
Habitación
Ir al sótano (tamaño habitación mínimo)
Se produce una avería de 2 minutos en un ascensor pequeño con bastante gente
Claustrofobia
Ascensor grande, máximo
Avería
Estoy en un ascensor pequeño con mucha gente mientras subimos muchos pisos
Claustrofobia
Ascensor pequeño, máximo
Ir a otro piso (durante mucho rato)
Sesión 6
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en un ascensor grande con mucha gente cuando se produce una larga avería
Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede
Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente
Ejercicios en casa: Exposición en vivo ante ascensores con bastante gente + exposición encubierta en casa repasando los distintos ítems de la sesión mediante la imaginación
Ítem
Entorno
Configuración
Evento
Estoy en un trastero muy pequeño y se cierra la puerta
Claustrofobia
Habitación
Cerrar puerta (en una habitación reducida)
Estar en un trastero que empieza a hacerse más pequeño
Claustrofobia
Habitación
Cerrar puerta y reducir el tamaño de la habitación
Ítem 3 Estar en un ascensor grande con mucha gente cuando se produce una avería larga (más de 5 minutos)
Claustrofobia
Ascensor grande, máximo, off
Ir a otro piso (durante bastante tiempo)
2.3 Ejemplo de intervención en Claustrofobia/ Resonancia Magnética Nuclear
2.3.1 Breve presentación de un caso:
Caso: Persona que acude a consulta por miedo a realizar una resonancia magnética nuclear para un estudio de cefaleas con aura. La evaluación indica la presencia de sintomatología ansioso-depresiva asociada a un proceso adaptativo, a raíz del posible diagnóstico, una leve claustrofobia y un elevado malestar asociado al hecho de tener que realizarse la resonancia magnética nuclear. El temor principal se asocia al hecho de la inmovilidad durante la prueba y a perder/no tener el control. No aparece sintomatología asociada a la asfixia. Así mismo, el usuario desconoce cómo es el procedimiento que se le aplicará y teme que la radiación pueda empeorar sus dolores o generar un problema secundario
Al no haber presencia de claustrofobia intensa se
centra la intervención en el proceso de resonancia
magnética. A continuación, se presenta un ejemplo de
planificación de intervención, incluida la jerarquía de
exposición.
2.3.2 Ejemplo de planificación de la intervención:
Sesión 1
Informar al paciente acerca de la claustrofobia (Causas, síntomas, prevalencia…)
Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…
Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo)
Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s. El objetivo principal será la familiarización del paciente con la realidad virtual y la dinámica de trabajo
Antes de empezar la exposición, y para facilitar la inmersión, se le puede facilitar al paciente un consentimiento informado para dar permiso a la realización de la RNM (ver apéndice).
Ítem
Entorno
Configuración
Evento
Justo antes de salir de casa para ir, en taxi, a hacerme una resonancia magnética nuclear
Miedo a volar
En casa
Ir al aeropuerto
Voy de camino al hospital en coche para realizarme una resonancia magnética (A)
Miedo a conducir
Ciudad: medio, sol, día, conductor, mínimo
Circuito 1
Voy de camino al hospital en metro para realizarme una resonancia magnética (B)
Agorafobia
Metro: máximo iluminado, fácil
Ir a plataforma, entrar, siguiente parada, bajarse
Estoy en la sala de espera antes de hacerme la resonancia magnética
Claustrofobia
Resonancia magnética: pierna, por defecto, apagado
Sin Eventos
Estoy en una sala de espera antes de que me informen de la prueba que tengo que hacerme
Miedo a las agujas
Sala de espera
Puede hacerse leer y firmar el consentimiento informado del anexo
De camino al hospital paso por un túnel con el coche
Miedo a conducir
Carretera: día, sol, conductor, mostrar, esconder
Tipo carretera Túnel
En la sala de espera veo un video informativo de lo que es una resonancia magnética nuclear.
Claustrofobia
Resonancia magnética: pierna, por defecto,encendido
Sin Eventos
*Elegir método más habitual de transporte del paciente
Sesión 2
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Sala de resonancia magnética
A partir de la segunda sesión de tratamiento, se recomienda empezar la exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente
Ejercicios en casa: Exposición en vivo a un hospital cercano y exponerse a estar en la sala de espera de la sala de RMI,
sugiriendo que, al observar a alguien entrar en el cambiador imagine que también lo hace
Ítem
Entorno
Configuración
Evento
El técnico me indica que la prueba ha finalizado y noto como la camilla va saliendo del tubo de resonancia magnética, mientras me indican como recoger los resultados.
Claustrofobia
Resonancia magnética: pierna, por defecto, encendido
Finalizar resonancia
Voy de camino a la sala para cambiarme, antes de entrar a hacerme la resonancia magnética
Claustrofobia
Resonancia magnética: pierna, por defecto, encendido
Ir al cambiador
Mientras estoy en la sala para cambiarme (antes de entrar en la sala de la resonancia) me informan de las precauciones a tener en cuenta: no entrar con objetos metálicos, avisar si llevo un marcapasos…
Claustrofobia
Resonancia magnética: pierna, por defecto, apagado
precauciones
Ítem 4 Al entrar en la sala de la resonancia magnética, veo la máquina en la que me haré la prueba, con la bobina de pierna preparada, y me informan de cómo va a ser el proceso y de que no debo moverme durante la resonancia
Claustrofobia
Resonancia magnética: pierna, por defecto, apagado
Sin Eventos
Al entrar en la sala de la resonancia magnética, veo la máquina en la que me haré la prueba, con la bobina de pecho y abdomen preparada, y me informan de cómo va a ser el proceso de la prueba.
Claustrofobia
Resonancia magnética: tronco,por defecto, apagado
Sin Eventos
Sesión 3
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Cambiador y tumbarse en camilla
Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente
Ejercicios en casa: Exposición encubierta en casa, repitiendo el proceso trabajado en consulta mediante la imaginación
Ítem
Entorno
Configuración
Evento
Cuando entro en la sala para dejar los objetos metálicos, oigo cómo se cierra la puerta y me quedo dentro de la habitación, sin ventanas, y con todas las puertas cerradas por dentro
Claustrofobia
Resonancia magnética nuclear, sentado
Ir al cambiador
En casa después de haber pedido cita por teléfono para realizarme una resonancia magnética
Ansiedad generalizada
Preocupación por enfermedades
Sin Eventos
Al entrar en la sala de la resonancia magnética, veo la máquina en la que me haré la prueba, con la bobina de cabeza preparada, y me informan de cómo va a ser el proceso de la prueba.con objetos metálicos, avisar si llevo un marcapasos…
Tumbado boca arriba en la camilla, con la pierna inmovilizada, antes de entrar en el tubo de la resonancia magnética
Claustrofobia
Resonancia magnética: pierna, por defecto, apagado
Tumbarse
Sesión 4
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: inmovilidad tumbado en la camilla
Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente
Ejercicios en casa: Exposición encubierta y llamar para pedir cita para la RMN (se tenga o no cita ya establecida)
Ítem
Entorno
Configuración
Evento
El técnico, antes de marcharse de la sala, me indica que debo tumbarme en la camilla para iniciar la prueba y que empezaremos en breve: ya llevo la bobina de la pierna puesta
Claustrofobia
Resonancia magnética: pierna,por defecto,apagado
Tumbarse
Tumbado/a en la camilla el técnico termina de colocarme la bobina sobre el pecho mientras me explica, antes de marcharse, que sucederá a continuación
Claustrofobia
Resonancia magnética: pierna,por defecto,apagado
Tumbarse
Estoy sobre la camilla mirando al techo y viendo la bobina sobre mi pecho antes de entrar, por completo, en la máquina de resonancia magnética
Claustrofobia
Resonancia magnética: pierna,por defecto,apagado
Tumbarse
Mientras estoy en la camilla el técnico termina de inmovilizarme la cabeza para prepararme para realizar la prueba. Al terminar se marcha a la habitación de control
Claustrofobia
Resonancia magnética: pierna,por defecto,apagado
Tumbarse
Sesión 5
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: inmovilidad tumbado en la camilla dentro del tubo de RMN (asfixia)
Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.
Ejercicios en casa: Exposición encubierta
Ítem
Entorno
Configuración
Evento
Antes de entrar en la máquina de resonancia magnética estoy tumbado boca arriba con la cabeza inmovilizada y veo al técnico dentro de la sala de control por el espejo de la bobina
Claustrofobia
Resonancia magnética: cabeza, por defecto, apagado
Tumbarse
Se inicia la prueba: con la pierna inmóvil por la bobina mi cuerpo entra hasta la cintura dentro del reducido espacio del tubo del equipo de resonancia magnética y oigo los primeros ruidos de la máquina
Claustrofobia
Resonancia magnética: pierna,por defecto,apagado
Empezar resonancia
El técnico me indica que empezamos y noto cómo mi cuerpo, inmóvil por la bobina, se desplaza por completo hasta el interior de tubo de resonancia magnética. Veo que se trata de un espacio pequeño
Claustrofobia
Resonancia magnética: tronco, por defecto,apagado
Empezar resonancia
Sesión 6
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: inmovilidad tumbado en la camilla dentro del tubo de RMN (asfixia)
Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.
Ejercicios en casa: Pautas generales para afrontar la prueba de RMN en vivo.
Ítem
Entorno
Configuración
Evento
Poco después de entrar en la sala de control oigo la voz del técnico indicándome que empezamos: entro por completo en el tubo de la resonancia magnética, con la cabeza inmovilizada por la bobina, mientras veo por el espejito de la misma como el técnico controla la máquina
Claustrofobia
Resonancia magnética: cabeza, por defecto, apagado
Empezar resonancia
Mientras estoy dentro de la máquina, oigo como el sonido de la máquina de resonancia magnética cambia
Claustrofobia
Resonancia magnética: cabeza, por defecto, apagado
Ruido
Noto como el sonido de la máquina de resonancia es más intenso que antes
Claustrofobia
Resonancia magnética: cabeza, por defecto, apagado
Regular volumen general de la plataforma.
RECUERDA QUE DISPONES DE LA GUÍA CLÍNICA PARA INFORMARTE DE LOS PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS CON EVIDENCIA EMPÍRICA Y DE CÓMO ADAPTARLOS A LA INTERVENCIÓN CON LOS ENTORNOS VIRTUALES DE PSIOUS
3. Recomendaciones de uso
El terapeuta puede contribuir a una mejor inmersión a través de comentarios que pongan al paciente en el contexto de la simulación.
Por ejemplo, para el entorno del sótano:
“Debe dirigirse al sótano porque se ha dejado las llaves del coche (u otro objeto importante) en el trastero, por lo que deberá coger el ascensor de su bloque y bajar hasta el último piso.”
“El ascensor de su bloque es bastante antiguo y estrecho, pero es el único medio que tiene para bajar al sótano, ya que las escaleras no pasan de la planta baja.”
“Una vez se cierre el ascensor, recuerde que se hallará en un piso bajo tierra y que la única forma de volver arriba será volver por donde vino.”
“La puerta del ascensor ya se ha cerrado, es posible que vaya arriba ya que habrá otros vecinos que lo quieran utilizar, por lo que no podrá usarlo instantáneamente si quisiera volver.”
“El trastero está al fondo de un pasillo bastante estrecho, las paredes están bastante sucias así que no es recomendable tocarlas.”
Por ejemplo, para el entorno del ascensor:
“Se dirige a un piso noveno, por lo que las escaleras no son una opción, tendrá que coger un ascensor.”
“Compartirá el viaje en ascensor con otros vecinos, por lo que sería conveniente mantener la calma para no crear una situación incómoda.”
“¿Cómo se siente al saber que hay más gente dentro del ascensor? ¿Le agobia más o le tranquiliza saber que va acompañado?.”
(ya dentro del ascensor) “Unos vecinos comentaban en el portal que el ascensor había estado teniendo problemas recientemente, pero que el servicio técnico estaba de vacaciones.” (Da pie a activación de evento avería).
4. Bibliografía recomendada
Botella, C. et al. (1998). Virtual reality treatment of claustrophobia: a case report. Behaviour research and therapy, 36(2), 239-246.
Botella, C. et al (2000): Virtual reality in the treatment of claustrophobic fear: A controlled, multiple-baseline design, Behavior Therapy, Volume 31, Issue 3, Pages 583-595, ISSN 0005-7894, http://dx.doi.org/10.1016/S0005-7894(00)80032-5
Botella et al. (2012): La realidad virtual para el tratamiento de los trastornos emocionales: una revisión. Anuario de psicología clínica y de la Salud. Volumen 08 • Pág. 7 a 21
Brown, T. A., DiNardo, P. A., & Barlow, D. H. (1994). Anxiety disorders interview schedule for DSM-IV (ADIS-IV), adult version. Albany (NY): Graywind Publications Inc.
Febbraro, G.A.R. y Clum, G.A. (1995). A dimensional analysis of claustrophobia. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 17, 335-351.
Johnsen, B, et al. (1990): Fear questionnaires for simple phobias: Psychometric evaluations for a norwegian sample. Scandinavian Journal of Psychology, 31, 42-48
M Krijn, et al. (2004) Virtual reality exposure therapy of anxiety disorders: A review, Clinical Psychology Review, Volume 24, Issue 3, Pages 259-281, ISSN 0272-7358, http://dx.doi.org/10.1016/j. cpr.2004.04.001. (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S0272735804000418)
Martínez Valls, M.A. et al. (2003): Propiedades psicométricas del cuestionario de claustrofobia en población española. Psicothema 2003. Vol. 15, nº 4, pp. 673-678
McIsaac, H.K. et al. (1998). Claustrophobia and the Magnetic Resonance Imaging Procedure. Journal of Behavioral Medicine, 21, 255-268.
Öst, L.-G., Alm, T., Brandberg, M. & Breitholtz, E. (2001). One vs five sessions of exposure and five sessions of cognitive therapy in the treatment of claustrophobia. Behaviour Research and Therapy, 39(2), 167-183.
Öst, L.-G., Johansson, J., & Jerremalm, A. (1982). Individual response patterns and the effects of different behavioral methods in the treatment of claustrophobia. Behaviour Research and Therapy, 20, 445–460.
Stella F. Lourenco, Matthew R. Longo, Thanujeni Pathman. Near space and its relation to claustrophobic fear. Cognition, (2011); 119 (3): 448 DOI: 10.1016/j.cognition.2011.02.009
Rachman, S., & Taylor, S. (1993). Analyses of claustrophobia. Journal of Anxiety Disorders, 7, 281–291. Rachman, S.J. (1997). Claustrophobia. En G.C.L. Davey (Ed.), Phobias. A Handbook of Theory, Research and Treatment (pp. 163-182). Chichester:Wiley
Thorpe, S. et al. (2008): Claustrophobia in MRI: the role of cognitions, Magnetic Resonance Imaging, Volume 26, Issue 8, October 2008, Pages 1081-1088, ISSN 0730-725X http://dx.doi.org/10.1016/j. mri.2008.01.022 – http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S0730725X0800043X
5. Anexos
5.2 Autoinforme jerarquía Ascensores
Ítem
Nivel malestar (0-100)
Estoy en el rellano de un ascensor pequeño y no hay nadie a mi lado. Las puertas del ascensor están cerradas y estoy esperando a que llegue
Me encuentro subiendo diversos pisos en un ascensor grande que está muy lleno
Subo a un ascensor bastante pequeño con poca gente, entonces las puertas se cierran y empezamos a movernos
Subo a un ascensor grande sin que haya nadie más dentro y pulso el botón para subir
Llega el ascensor, se abren las puertas y veo que es bastante pequeño y que no hay nadie dentro. Me dispongo a subir
Se produce una avería momentánea (aproximadamente 1 minuto) dentro de un ascensor grande mientras voy en él sin nadie más
Acabo de subir a un ascensor pequeño con mucha gente, y las puertas continúan abiertas
Cuando llega el ascensor se abren sus puertas, veo que es bastante pequeño y que no hay mucha gente en su interior (3 personas)
Estoy subiendo muchos pisos en un ascensor grande en el que no va mucha gente
Se produce una avería larga (de aproximadamente 5 minutos) dentro de un ascensor grande mientras voy en él con mucha gente
Me encuentro en un ascensor pequeño con mucha gente y estamos subiendo un par de pisos
Estoy subiendo diversos pisos en un ascensor grande sin gente dentro
Se produce una avería momentánea (aproximadamente 1 minuto) dentro de un ascensor pequeño mientras voy en él con poca gente
Se produce una avería larga ( aproximadamente 5 minutos) dentro de un ascensor pequeño mientras voy en él con mucha gente
Estoy subiendo un par de pisos en un ascensor grande en el que hay poca gente
Subo a un ascensor pequeño sin que haya nadie más dentro, las puertas continúan abiertas
Voy subiendo diversos pisos en un ascensor pequeño que va vacío
Se produce una avería larga (de aproximadamente 5 minutos) dentro de un ascensor grande mientras voy en él sin nadie más
Subo a un ascensor grande con mucha gente, las puertas continúan abiertas.
Subo a un ascensor pequeño con mucha gente, las puertas se cierran y empezamos a movernos
Saliendo de un ascensor grande en el que viajaba con poca gente
Subo a un ascensor pequeño sin que haya nadie más dentro y pulso el botón para subir.
Me encuentro subiendo muchos pisos en un ascensor pequeño con poca gente
Estoy en el rellano de un ascensor grande (tipo centro comercial) sin gente a mi lado. Las puertas del ascensor están cerradas y estoy esperando a que llegue
Voy subiendo muchos pisos en un ascensor grande que va totalmente vacío
Estoy en un ascensor pequeño con poca gente en él, y vamos subiendo un par de pisos
Entro en un ascensor grande con poca gente,y las puertas continúan abiertas
Un ascensor grande llega al rellano, se abren las puertas y está muy lleno. Queda espacio para que yo suba
Se produce una avería momentánea (aproximadamente 1 minuto) dentro de un ascensor pequeño mientras voy en él sin nadie más
Voy saliendo de un ascensor pequeño en el que viajaba con poca gente
Estoy subiendo muchos pisos en un ascensor pequeño sin nadie más
Mientras estoy en un ascensor grande con poca gente, se produce una avería momentánea (aproximadamente 1 minuto)
Me encuentro en un ascensor pequeño que está muy lleno, y vamos subiendo muchos pisos
Entro en un ascensor pequeño con poca gente, y las puertas continúan abiertas.
Se produce una avería larga ( aproximadamente 5 minutos) dentro de un ascensor pequeño mientras voy en él sin nadie más
Subo a un ascensor grande que está muy lleno, las puertas se cierran y empezamos a movernos
Estoy saliendo de un ascensor grande en el que viajaba sin acompañantes
Salgo de un ascensor pequeño en el que viajaba con mucha gente
Se abren las puertas de un ascensor grande y hay poca gente (3 personas) en su interior
Estoy subiendo algunos pisos en un ascensor grande sin gente dentro
Se produce una avería momentánea (aproximadamente 1 minuto) dentro de un ascensor pequeño mientras voy en él con mucha gente
Entro en un ascensor grande sin que haya nadie más dentro, las puertas continúan abiertas
Me encuentro en un ascensor grande que está bastante vacío, y de repente se produce una avería que dura unos 5 minutos
Estoy saliendo de un ascensor grande en el que viajaba con mucha gente
Se produce una avería larga ( aproximadamente 5 minutos) dentro de un ascensor pequeño mientras voy en él con poca gente
Se abren las puertas de un ascensor grande y veo que no hay nadie dentro. Me dispongo a subir.
Estoy saliendo de un ascensor pequeño en el que viajaba sin acompañantes
Voy subiendo muchos pisos en un ascensor que es muy grande y está lleno de gente
Se produce una avería momentánea (aproximadamente 1 minuto) dentro de un ascensor grande mientras voy en él con mucha gente
Un ascensor pequeño llega al rellano, se abren las puertas y está muy lleno. Queda espacio para que yo suba
Subo a un ascensor grande con poca gente, las puertas se cierran y empezamos a movernos
5.3 Autoinforme jerarquía Resonancia Magnetica
Ítem
Nivel malestar (0-100)
Al entrar en la sala de la resonancia magnética, veo la máquina en la que me haré la prueba, con la bobina de cabeza preparada, y me informan de cómo va a ser el proceso de la prueba.
Al entrar en la sala de la resonancia magnética, veo la máquina en la que me haré la prueba, con la bobina de pecho y abdomen preparada, y me informan de cómo va a ser el proceso de la prueba.
Al entrar en la sala de la resonancia magnética, veo la máquina en la que me haré la prueba, con la bobina de pierna preparada, y me informan de cómo va a ser el proceso de la prueba y de que no debo moverme durante la resonancia magnética.
Antes de entrar en la máquina de resonancia magnética estoy tumbado boca arriba con la cabeza inmovilizada y veo al técnico dentro de la sala de control por el espejo de la bobina.
Cuando entro en la sala para dejar los objetos metálicos, oigo cómo se cierra la puerta y me quedo dentro de la habitación, sin ventanas, y con todas las puertas cerradas por dentro.
De camino al hospital paso por un túnel con el coche.
El técnico me indica que empezamos y noto cómo mi cuerpo, inmóvil por la bobina, se desplaza por completo hasta el interior de tubo de resonancia magnética. Veo que se trata de un espacio pequeño.
El técnico me indica que la prueba ha finalizado y noto como la camilla va saliendo del tubo de resonancia magnética, mientras me indican como recoger los resultados.
El técnico, antes de marcharse de la sala, me indica que debo tumbarme en la camilla para iniciar la prueba y que empezaremos en breve: ya llevo la bobina de la pierna puesta.
En caja después de haber pedido cita por teléfono para realizarme una resonancia magnética
En la sala de espera veo un video informativo de lo que es una resonancia magnética nuclear.
Estoy en la sala de espera antes de hacerme la resonancia magnética
Estoy en la sala de espera antes de que me informen de la prueba que tengo que hacerme.
Estoy sobre la camilla mirando al techo y viendo la bobina sobre mi pecho antes de entrar, por completo, en la máquina de resonancia magnética
Justo antes de salir de casa para ir, en taxi, a hacerme una resonancia magnética nuclear
Mientras estoy dentro de la máquina, oigo como el sonido de la máquina de resonancia magnética cambia.
Mientras estoy en la camilla el técnico termina de inmovilizarme la cabeza para prepararme para realizar la prueba. Al terminar se marcha a la habitación de control.
Mientras estoy en la sala para cambiarme me informan de las precauciones a tener en cuenta, no entrar con objetos metálicos, avisar si llevo un marcapasos…, antes de entrar en la sala de la resonancia magnética nuclear.
Noto como el sonido de la máquina de resonancia es más intenso que antes.
Poco después de entrar en la sala de control oigo la voz del técnico indicándome que empezamos: entro por completo en el tubo de la resonancia magnética, con la cabeza inmovilizada por la bobina mientras veo por el espejito de la misma como el técnico controla la máquina.
Se inicia la prueba: con la pierna inmóvil por la bobina mi cuerpo entra hasta la cintura dentro del reducido espacio del tubo del equipo de resonancia magnética y oigo los primeros ruidos de la máquina.
Tumbado boca arriba en la camilla, con la pierna inmovilizada, antes de entrar en el tubo de la resonancia magnética
Tumbado/a en la camilla el técnico termina de colocarme la bobina sobre el pecho mientras me explica, antes de marcharse, que sucederá a continuación.
Voy de camino a la sala para cambiarme, antes de entrar a hacerme la resonancia magnética
Voy de camino al hospital en metro/coche para realizarme una resonancia magnética. (elegir método más habitual de transporte)
Otras situaciones:
5.4 Autoinforme jerarquía Habitación del sótano
Ítem
Nivel malestar (0-100)
Estoy en rellano de mi piso esperando que llegue el ascensor para dirigirme al sótano
Después de andar por el pasillo del sótano, llego al trastero, abro la puerta y entro en la habitación, que es bastante grande, y dejo la puerta abierta
Llega el ascensor y al abrirse las puertas veo que está vacío. Me dispongo a subir a él y empiezo a bajar hacia el sótano
Estoy andando por un pasillo muy estrecho que va a llevarme al trastero del sótano
Estoy saliendo de un ascensor, me paro un momento en el rellano del sótano, y a lo lejos puedo ver la puerta del trastero
Estoy parado en medio de un pasillo muy estrecho. A mi espalda tengo el trastero del que acabo de salir y delante de mí veo el ascensor que me va a llevar a la superfície
Estoy andando por el pasillo y me dirijo hacia el trastero del sótano, y entonces paro de andar un momento
Me encuentro dentro de un ascensor después de haber estado en el trastero, y estoy subiendo desde el piso del sótano hasta otro piso
Al llegar al trastero, abro la puerta y entro en la habitación, que no es muy grande pero tampoco muy pequeña. La puerta sigue abierta
Mientras estoy en un trastero bastante grande, se cierra la puerta
Llego al trastero del sótano, abro la puerta y entro en la habitación dejando la puerta abierta. La habitación es muy pequeña, parece que en ella quepo yo y poco más
Estoy en el medio de un trastero bastante grande, y de repente la habitación empieza a hacerse más pequeña
Mientras estoy en un trastero mediano, ni muy grande ni muy pequeño, se cierra la puerta
Estoy andando por un pasillo muy estrecho que me va a llevar al ascensor, con lo que dejaré el piso donde se encuentra el sótano
Mientras estoy en un trastero muy pequeño, se cierra la puerta
Me dispongo a salir del trastero del sótano, por lo que me giro, abro la puerta y me voy
Protocolo de evaluación/intervención psicológica propuesto por Psious
Evaluación e intervención psicológica para el Bullyng
Evaluación de las víctimas de bullying
Objetivos de evaluación
Algunos instrumentos útiles para la evaluación
Intervención para víctimas de bullying
Pasos de la terapia para superar el bullying
Propuesta de intervención para víctimas de bullying
Recomendaciones de uso
Bibliografía Recomendada
Anexos
Autorregistro de pensamientos negativos
Protocolo de actuación en situaciones de bullying – UNICEF
1. Bullying y Realidad Virtual
Tal como señala Morán Sánchez (2006), resulta muy complicado detectar cómo se inicia un proceso de acoso. Una pequeña mentira, una ligera falta de respeto, o un intento de manipulación en ocasiones son actos tan cotidianos que hasta se consideran normales (Hirigoyen, 1999; Morán Sánchez, 2006). Sin embargo, este tipo de conductas pueden llegar a agravarse, especialmente en el contexto escolar. Este fenómeno considerado en muchas ocasiones como una cuestión circunstancial propia de la inmadurez de los niños y adolescente es, hoy en día, un asunto alarmante tanto por su alta incidencia y como por la alteración que provoca en la persona que lo padece (Morán Sánchez, 2006).
Bullying es un concepto que se utiliza para hacer referencia a aquellas conductas agresivas e intencionadas que se ejercen de manera constante entre escolares. Aunque puede darse en otros ámbitos, el lugar más habitual dónde encontramos casos de Bullying es en la escuela (recordemos el concepto de mobbing asociado al ámbito laboral). Esta conducta de acoso puede variar entre manifestaciones más directas como la agresión física o verbal (insultos, amenazas, coacciones, humillaciones, apodos…), a otras formas más indirectas en forma de exclusión social (rumores difamatorios, menosprecio…) (Cerezo, 1997; Morán Sánchez, 2006; Ma Jesús Irrutia, Victor Arias, 2009).
Aunque la aplicación de terapias de apoyo mediante Realidad Virtual para el tratamiento de los casos de Bullying es todavía un hecho muy novedoso, su efectividad ya ha sido probada en ciertas investigaciones pioneras en este campo (Carmona et al, 2011; Langer et al, 2016; Quero et al., 2017; Seinfeld et al., 2018). En estos estudios podemos ver cómo la terapia inmersiva a través de Realidad Virtual resulta una herramienta de gran ayuda tanto para llevar a cabo el proceso de evaluación como intervención de la víctima. Este nuevo formato terapéutico nos permite acercar a la víctima al entorno amenazante con la posibilidad de controlar las variables que se suceden en la situación de acoso e influyen en su mantenimiento.
De este modo Psious ofrece al terapeuta, a través de este nuevo entorno escolar, una herramienta útil para conducir sesiones de evaluación e intervención en relación a los casos de Bullying.
2. Protocolo de evaluación/intervención psicológica propuesto por Psious
Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario. Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, reestructuración cognitiva, etc.) a los entornos de Psious.
2.1. Evaluación e intervención psicológica para el Bullying
El protocolo de evaluación/intervención psicológica para tratar los casos de bullying suele dividirse en tres fases. Una primera fase de evaluación, donde se recoge información sobre el perfil psicológico del afectado (niveles de autoestima, ansiedad, habilidades de comunicación, habilidades en la resolución de problemas, déficits educativos de los padres, etc.) e información sobre el caso de bullying (tipo de agresiones, frecuencia, lugar de ocurrencia, valoración subjetiva de la gravedad de las agresiones, sensación de seguridad e información sobre los agresores). Una segunda fase de intervención cuyo objetivo suele centrarse en mejorar las habilidades sociales y el grado de asertividad (dotar a la víctima de estrategias efectivas para mejorar sus habilidades de comunicación, aumentar su autoestima, aprender a proteger y defender sus derechos, así como expresar de forma eficaz y socialmente aceptable sus emociones y deseos para promover la integración en el grupo). Y finalmente una fase de seguimiento post-intervención.
2.2. Evaluación de las víctimas de acoso escolar
2.2.1. Objetivos de evaluación
Evaluar factores de riesgo:
Factores individuales asociados a la víctima, tales como: Baja autoestima; insuficientes habilidades sociales para relacionarse con otros compañeros; rasgos físicos o culturales visibles, distintos a los de la mayoría (minorías étnicas, raciales y culturales); discapacidad; trastornos de ansiedad u otros trastornos psicopatológicos: trastornos del estado de ánimo (trastorno depresivo), trastornos de conducta (trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno desafiante), trastornos adaptativos (con alteración mixta de las emociones y el comportamiento).
Factores asociados a la familia, tales como: Prácticas de crianza inadecuadas, autoritarias o negligentes; educación al margen de la sociedad; formas de vida familiar restringidas (comunidades grupales sociales, religiosas o culturales); familias disfuncionales; elevada presión, exigencia y/o expectativas poco objetivas; poca comunicación familiar.
Factores asociados a la escuela, tales como: Escasa participación en actividades de grupo; poca comunicación entre alumnado y profesorado; ausencia de figura de autoridad de referencia en el centro escolar, perfil de “chico/a bueno/a” que nunca da ni se mete en problemas; amenazas tales como imponer silencio a la víctima por parte del agresor, por parte de otros alumnos, o en casos excepcionales por parte de algún profesor o el propio centro, puede desembocar en una conducta general de auto-privación de expresión en el entorno escolar, relaciones pobres con sus compañeros…
Factores asociados al caso de bullying, tales como: Tipo de agresiones (insultos, agresiones físicas, comentarios, burlas…); lugar/es donde ocurren esas agresiones (patio, aula, baños…); frecuencia de las agresiones; valoración subjetiva de la gravedad de las agresiones; sensación de seguridad (posibles ayudas) e información sobre los agresores (número de personas en su contra).
Evaluar el perfil del niño/adolescente:
Las investigaciones de intimidación y victimización [Schwartz, 2000] han identificado cuatro tipos distintos de niños:
Niños/adolescentes normales (ni víctimas ni agresores).
Víctimas no agresivas: aquellas que generalmente son víctimas. Muestran un estilo de atribución hostil y tienen expectativas negativas de resultados para la agresión.
Víctimas agresivas: Aquellos que habitualmente exhiben agresión reactiva. Tienden a tener un estilo de atribución hostil, pero ninguna expectativa de resultados positivos o negativos para la agresión.
Agresores no victimizados: Aquellos que muestran una agresión proactiva. Tienen esperanzas de resultado positivas para la agresión, pero no tienen un estilo de atribución hostil.
2.2.2. Algunos instrumentos útiles para la evaluación
Para acoso escolar (Bullying):
Acoso y Violencia Escolar (AVE) (Piñuel y Oñate, 2007a)
Test de Evaluación Breve del Acoso Escolar (TEBAE) (Piñuel y Oñate, 2007b)
Cuestionario sobre Violencia Escolar (CVE) (Serrano e Iborra, 2005)
Para síntomas de TEPT
El síndrome de estrés postraumático infantil explica que los niños/adolescentes acosados desarrollen una sensación de peligro inminente, una inquietud pervasiva o nerviosismo, y un tipo de ansiedad recurrente e inespecífica con la sensación permanente de que algo terrible les va a ocurrir de manera inminente a ellos o a sus seres queridos.
El niño/adolescente acosado desarrolla una hiperreacción a la frustración, o ante estímulos ambientales como son una luz fuerte, una puerta que se cierra repentinamente, ruidos fuertes etc…
El síndrome de estrés postraumático infantil genera una extraordinaria e intensa irritabilidad que la víctima de acoso proyecta de manera inmediata sobre su familia y compañeros.
Asimismo provoca un tipo de hipervigilancia que consiste en una enorme desconfianza y suspicacia hacia las intenciones de los demás.
Entre las pruebas que se pueden usar para evaluar los daños postraumáticos entre las víctimas de acoso escolar en la edad infanto-juvenil están las siguientes:
Child Post-Traumatic Stress Disorder Reaction Index (CPTSD-RI; Pynoos et al. 1987)
Escala Estrés Post Traumático del Acoso y Violencia Escolar (AVE) (Arce, Velasco, Novo, & Fariña, 2014)
Diagnostic Interview for Children and Adolescents (Ezpeleta, De La Osa, Domenech, Navarro, & Losilla, 1997)
Para síntomas de ansiedad
Cuestionario de pensamientos negativos automáticos (ATQ-30, Automatic Thoughts Questionnaire) (Hollon y Kendall, 1980. Adaptación por Cano y Rodríguez, 2002).
Depression Self-Rating Scale in Childhood (Birleson et al, 1987)
Otros:
Perfil de Estilos Educativos para Padres (PEE) (García Pérez y Magaz Lago, 2011 a)
Escalas de Magallanes de Adaptación (EMA) (García Pérez y Magaz Lago, 2011 b)
2.3. Intervención para víctimas de bullying
Es importante remarcar que en este apartado únicamente mostraremos y sugerimos algunos puntos para guiar la intervención mediante el entorno virtual de Psious para el abordaje del acoso escolar o Bullying. El tratamiento debe ser adaptado a las características de cada paciente y el terapeuta podrá adaptarlo según su criterio. Una buena primera orientación puede obtenerse en Protocolo de actuación en situaciones de bullying – UNICEF
2.3.1. Pasos de la terapia para superar el bullying
Tal como hemos visto en el apartado de evaluación, el tratamiento de los casos de bullying suele llevarse a cabo en 3 fases: evaluación, intervención y seguimiento.
Mediante el uso de nuestro entorno será posible acercar a la víctima del acoso escolar a una situación similar que nos ayude a llevar a cabo el abordaje de las diferentes fases de tratamiento del bullying.
Evaluación:
En esta primera fase enfrentaremos a nuestro paciente al entorno con el objetivo de evaluar su conducta en relación al problema. Durante el transcurso de la escena y una vez finalizada su ejecución, trataremos de ir recogiendo información relevante sobre el caso, mediante una entrevista 2 semiestructurada. Nos centraremos pues en conocer el perfil del paciente. Es importante recabar información tanto de la parte intrapersonal (como soy yo), como de la interpersonal (como me ven y me relaciono con los demás). De este modo, una vez realizada la exploración inicial tendremos más información para determinar un plan de actuación personalizado.
Intervención:
En esta segunda fase nuestro objetivo de situar al paciente en el entorno será tratar de ejecutar el plan de actuación o entrenamiento adecuado en relación a la fase de evaluación. Por tanto, facilitaremos al paciente aquellas herramientas que le ayuden a solventar aspectos psicopatológicos que contribuyan a agravar o mantener el problema de acoso.
El siguiente cuadro resumen agrupa diferentes aspectos útiles a trabajar en casos de Bullying y las diferentes técnicas que se suelen aplicar:
Aspectos psicopatológicos
Técnicas terapéuticas
Déficit en la autoestima
Reestructuración cognitiva
Ansiedad
Respiración diafragmática / Relajación (Podemos aprovechar los entornos de relajación de Psious)
Déficit en la resolución de problemas
Entrenamiento en resolución de problemas / Entrenamiento en autoinstrucciones
Habilidades sociales/asertividad
Entrenamiento en habilidades de comunicación / debate / discusión / argumentación
Cuadro resumen: Adaptado de Morán Sánchez, 2006
2 La información relevante a recoger se encuentra detallada en el apartado 2.2.1.
Seguimiento:
Es importante una vez realizada la intervención programar unas sesiones de seguimiento al cabo de un periodo de tiempo. De esta manera podremos asegurarnos de la efectividad de la intervención y detectar posibles aspectos que puedan ser necesario reforzar de nuevo.
2.3.2. Propuesta de intervención para víctimas de bullying
A continuación os mostramos una propuesta de intervención con PSIOUS para víctimas y participantes en situaciones de acoso escolar.
La siguiente propuesta está planteada para evaluar estilos de afrontamiento en una situación de conflicto escolar.
Sesión 1
Informar al paciente acerca del malestar en relación a los problemas en el colegio, así como sobre las respuestas emocionales involucradas: ansiedad, tristeza, ira…
Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: evaluación de pensamientos y estrategias afrontamiento de situaciones de conflicto y agresión en el colegio, empatía
Observación y evaluación de pensamientos en situación escolar neutra (en el pasillo del instituto y durante examen.
Ítem
Entorno
Configuración
Evento
Psicoeducación ansiedad
Qué son las emociones Cómo sentimos las emociones
Estar solo en el pasillo, esperando a que llegue el profesor y de comienzo al examen
Instituto, fácil, sólo
Estar con unos cuantos compañeros en el pasillo antes de un examen y que parezcan muy tranquilos
Instituto, fácil, poca gente
Estar haciendo un examen que es corto en un aula llena de gente
Ansiedad ante exámenes
Instituto, fácil, mucha gente
mucha gente Empezar examen
Sesión 2
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Evaluación conducta, pensamientos y emociones en situación de agresión en el colegio.
Evaluación de pensamientos y estrategias afrontamiento de situaciones de conflicto y agresión en el colegio.
Identificación estados emocionales
Ítem
Entorno
Configuración
Evento
Estar con unos cuantos compañeros en el pasillo antes de un examen y que parezcan muy tranquilos
Ansiedad examenes
Instituto, fácil, mucha gente
Estar en clase y que se acerque un compañero solo a increpar
Bullying
Solo
Comenzar
Identificación estados emocionales (hasta-12 años)
Mindfulness kids: Verano
Ejercicios en entorno Verano, en especial Recarga energía y final del verano
Comenzar
Control de la activación fisiológica: Ejercicios de respiración
Relajación Respiración Bajo el mar/ Pradera
A elección del paciente, ajustar frecuencia de respiración cómoda para el paciente
Comenzar
Sesión 3
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Evaluación conducta, pensamientos y emociones en situación de agresión en el colegio.
Reestructuración cognitiva
Orientación del foco atencional
Ítem
Entorno
Configuración
Evento
Estar en clase y que se acerque un compañero solo a increpar
Bullying
acompañado
Comenzar
Focalización Atención
Mindfulness kids: Invierno
Introducción, casa y faro
Comenzar
Control de la activación fisiológica: Ejercicios de respiración
Relajación Respiración Bajo el mar/ Pradera
A elección del paciente, ajustar frecuencia de respiración cómoda para el paciente
Comenzar
Sesión 4
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Evaluación conducta, pensamientos y emociones en entorno de colegio.
Reestructuración cognitiva
Entrenamiento en habilidades sociales
Generación emociones agradables
Ítem
Entorno
Configuración
Evento
Estar con unos cuantos compañeros en clase antes de un examen y que parezcan muy tranquilos
Ansiedad examenes
Instituto, fácil, mucha gente
comenzar
Entrenamiento en Habilidades sociales
Audiencia
Poca gente
Comenzar, preguntas fàciles
Generación emociones agradables
Mindfulness kids: Otoño
Introducción, Molinillo
comenzar
Sesión 5
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Evaluación conducta, pensamientos y emociones en entorno de colegio.
Reestructuración cognitiva
Entrenamiento en habilidades sociales
Generación emociones agradables
Ítem
Entorno
Configuración
Evento
Estar con unos cuantos compañeros en clase antes de un examen y que parezcan muy tranquilos
Ansiedad examenes
Instituto, difícill, mucha gente
comenzar
Generación emociones agradables
Mindfulness kids: Otoño
Introducción, Molinillo y Proyección alegría y final otoño
comenzar
Sesión 6
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Evaluación conducta, pensamientos y emociones en entorno de colegio.
Reestructuración cognitiva
Entrenamiento en habilidades sociales
Generación energía = Activación
Ítem
Entorno
Configuración
Evento
Estar en clase y que se acerque un compañero acompañado a increpar
Bullying
acompañado
Comenzar
Entrenamiento en Habilidades sociales
Audiencia
Mucha gente
Comenzar, preguntas difíciles
Generación Activación
Mindfulness kids: verano
Introducción, objetos mágicos, recarga energía, Final del verano
comenzar
Sesión 7
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Evaluación conducta, pensamientos y emociones en entorno de colegio.
Reestructuración cognitiva
Generación activación
Relajación
Ítem
Entorno
Configuración
Evento
Estar con unos cuantos compañeros en clase antes de un examen y que parezcan muy tranquilos
Ansiedad examenes
Instituto, fácil, mucha gente
comenzar
Generación Activación
Mindfulness kids: verano
Introducción, objetos mágicos, recarga energía, Final del verano
comenzar
Control de la activación fisiológica: Ejercicios de respiración
Relajación Respiración Bajo el mar/ Pradera
A elección del paciente, ajustar frecuencia de respiración cómoda para el paciente
Comenzar
RECUERDA QUE DISPONES DE LA GUÍA CLÍNICA PARA INFORMARTE DE LOS PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS CON EVIDENCIA EMPÍRICA Y DE CÓMO ADAPTARLOS A LA INTERVENCIÓN CON LOS ENTORNOS VIRTUALES DE PSIOUS
3. Recomendaciones de uso
Siempre es interesante y positivo tratar de complementar la experiencia de Realidad Virtual con comentarios, preguntas o indicaciones para facilitar que el paciente pueda ponerse más fácilmente en situación y sienta una mayor inmersión en el entorno.
Algunos ejemplos podrían ser: “Imagínate que estos son tus compañeros de clase con los cuales estás teniendo problemas”… “¿Qué sientes al verlos?” “¿Qué crees que piensan de ti?” “¿Con cuál te sientes más a disgusto y porque?” “¿Cuál te genera más miedo o ansiedad?” “¿En cuál confías o te da mayor seguridad?” “¿Te ponen nervioso?” “¿Qué suelen hacer cuándo no está el profesor?”, etc.
A su vez, es muy recomendable tratar de mantener al paciente en la misma posición corporal en la que se encuentra el sujeto protagonista de la escena (en este caso, sentado en el pupitre del aula).
Del mismo modo, puede ser útil añadir cualquier elemento propio de la escena o del contexto donde suceden los hechos. En este caso, ofrecer al paciente un bolígrafo o lápiz y una libreta puede ayudar a hacer más efectiva la inmersión y facilitarle al niño/adolescente las sensaciones propias del entorno conflictivo.
4. Bibliografía Recomendada
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