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“All the information contained in this section is for guidance only. Psious environments are therapy supporting tools that must be used by the healthcare professional within an evaluation and intervention process designed according to the characteristics and needs of the user.
Also remember that you have the General Clinical Guide in which you have more information on how to adapt psychological intervention techniques (exposure, systematic desensitization, cognitive restructuring, chip economy…) to Psious environments.”
Example of intervention in Social Anxiety
The general work dynamics for VR sessions in social anxiety and Social Skills problems (HHSS) are presented below:
The healthcare professional presents the situation / environment to the patient: “You are in a bar with some friends speaking of various topics, you can intervene at certain times by giving your opinion… ”It is positive to carry out a simulation in consultation, where the healthcare professional encourages the patient to talk about a specific topic (better if it is one of the topics that will be discussed in the environment) and where the healthcare professional offers an assertive model of behavior (give an opinion, make a request, etc.)
The exposure begins and in this way the patient can reproduce what he has observed in the model.
After the exposure, the healthcare professional gives feedback to the patient about his execution: positive reinforcement of behaviors and proposals for improvement with forms of alternative models that the patient can rehearse in the consultation, repeating the event of VR and at home.
The exposure and the work dynamics of the modeling are repeated.
SESSION 1
Psychoeducation: Inform the patient about social anxiety (Causes, symptoms, prevalence …)
Present and justify the techniques that will be used throughout the treatment: exposure with virtual reality and live exposure …
Elaboration of the exposure hierarchy and exposure to items of the hierarchy of 20-30 USA’s (example)
Start the exposure hierarchy with an item close to 30 USA’s.
ITEM
SUD’s
ENVIRONMENT
CONFIGURATION
EVENT
Being in a bar with some lifelong friends and listening to how they talk
20
Bar in a group
Friendly
No Events
Have the waitress bring the bill and thank you kindly
25
Bar in a group
Friendly
Ask for a bill
Say goodbye to two friends who They leave the bar
30
group bar
Friendly
Farewell
Thank a colleague who pays the bill
40
group bar
Friendly
Request account
SESSION 2
Review of achievements in the previous session and goal setting for the current session:Call the waitress to order the drink.
Exposure begins with gradual and systematic response prevention with virtual reality. Cognitive restructuring, if applicable.
The reports are shown to the patient to see the clinical progress.
TASKS FOR HOME Live exhibition meeting a couple of friends and listening to them talk.
ITEM
SUD’s
ENVIRONMENT
CONFIGURATION
EVENT
A friend makes a positive comment about what I just said
45 Group
Bar
Friendly
No Events
Have your friends ask you to give your opinion on what they are talking about
50 Group
Bar
Friendly
No Events
Tell the waitress what Do you want to drink
55 Group
Bar
Friendly
Order a drink
Call the waitress to order a drink
60 Group
Bar
Friendly
Order a drink
SESSION 3
Review the achievements of the previous session and goal setting for the current session: having to call the waitress to change the drinks he had already brought.
Exposure begins with gradual and systematic response prevention with virtual reality. Cognitive restructuring, if applicable.
The reports are shown to the patient to see the clinical progress.
TASKS FOR HOME Live exhibition in a place known to the patient, talking and listening to a couple of friends; if you feel comfortable, order the drink.
ITEM
SUD’s
ENVIRONMENT
CONFIGURATION
EVENT
Ask the waitress where the bathroom is and to answer you very cordiallyAsk
60 Group
Bar
Friendly
Bathroom
you to call the waitress to ask for the bill
65 Group
Bar
Friendly
Ask for account
They ask you to call the waitress to change the drink
70 Group
bar
Kind
Drink change
SESSION 4
Review of the achievements of the previous session and goal setting of the current session: Call the waitress and be unkind.
Exposure begins with gradual and systematic response prevention with virtual reality. Cognitive restructuring, if applicable
Reports are shown to the patient to view clinical progress.
TASKS FOR HOME Live exhibition calling a waitress to ask where the bathroom is, the bill, etc. + covert exposure at home repeating the process worked in consultation through imagination.
ITEM
SUD’s
ENVIRONMENT
CONFIGURATION
EVENT
Being in a bar with friends who are angry and distant
70
Bar in a group
Unfriendly
Bathroom
Hearing that a friend only makes negative comments about what others say
75
Bar in a group
Unfriendly
Ask for an account
Call the waitress to order the drink and be unkind
80 Group
bar
Unfriendly
Drink change
SESSION 5
Review of the achievements of the previous session and goal setting of the current session: They ask you for your opinion on a topic that you do not master.
Exposure begins with gradual and systematic response prevention with virtual reality. Cognitive restructuring, if applicable.
Repeat 2 times each of the exercises.
Reports are shown to the patient to view clinical progress.
TASKS FOR HOME Covert exhibition reviewing the process followed in the session.
ITEM
SUD’s
ENVIRONMENT
CONFIGURATION
EVENT
Having to call the waitress because they have asked you unkindly to lower the air conditioning
80
Bar in a group
Unfriendly
Temperature
That after asking the waitress where the bathroom is, he answers you in a bad way
85
Bar in a group
Unkind
Bathroom
Being asked for your opinion on a topic that you do not dominate in a brusque and unkind way
90 Group
bar
Unfriendly
No event
SESSION 6
Review of achievements in the previous session and goal setting for the current session: Hear negative comments from a friend after asking the waitress where the bathroom is.
Exposure begins with gradual and systematic response prevention with virtual reality. Cognitive restructuring, if applicable.
Repeat 2 times each of the exercises
Reports are shown to the patient to see the clinical progress.
TASKS FOR HOME Imaginal exhibition reviewing the process followed in consultation.
ITEM
SUD’s
ENVIRONMENT
CONFIGURATION
EVENT
Call the waitress to change your drink and make it seem like she responds angrily
90 Group
bar
Not friendly
Drink change
Have a friend give you a critical comment after you comment on the topic of conversation
95 Group
bar
Unfriendly
No event
After asking the waitress where the bathroom is, hearing a friend comment that why don’t I go and see where it is instead of bothering the waitress
“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas de apoyo terapéutico que deben ser utilizadas por el profesional de la salud dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.
Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”
Ejemplo de intervención en Ansiedad Social
A continuación se presenta la dinámica general de trabajo para las sesiones de RV en ansiedad social y problemas de Habilidades Sociales (HHSS):
El profesional de la salud presenta la situación/entorno al paciente: “Estás en un bar con unos amigos hablando de temas diversos, tú podrás intervenir en determinados momentos dando tu opinión…” Es positivo realizar una simulación en consulta, donde el profesional sanitario promueve que el paciente hable de algún tema concreto (mejor si es alguna de las temática que se tratarán en el entorno) y donde el profesional de la salud ofrece un modelo asertivo de conducta (dar opinión, hacer una petición, etc)
Se inicia la exposición y de este modo el paciente puede reproducir lo que ha observado en el modelo
Finalizada la exposición, el profesional de la salud retroalimenta al paciente sobre su ejecución: reforzamiento positivo de conductas y propuestas de mejora con formas de modelos alternativos que el paciente pueda ensayar en la consulta, repitiendo el evento de RV y en casa
Se repite la exposición y la dinámica de trabajo del modelado
SESIÓN 1
Psicoeducación: Informar al paciente acerca de la ansiedad social (Causas, síntomas, prevalencia…)
Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…
Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo)
Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s.
ITEM
USA’s
ENTORNO
CONFIGURACIÓN
EVENTO
Estar en un bar con unos amigos de toda la vida y escuchar como hablan
20
Bar en grupo
Amables
Sin Eventos
Que la camarera traiga la cuenta y de las gracias amablemente
25
Bar en grupo
Amables
Pedir cuenta
Despedirse de dos amigos que se marchan del bar
30
Bar en grupo
Amables
Despedida
Agradecer a un compañero que pague la cuenta
40
Bar en grupo
Amables
Pedir cuenta
SESIÓN 2
Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual:llamar a la camarera para pedir la bebida.
Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos
TAREAS PARA CASA Exposición en vivo encontrándose con un par de amigos y escuchando como hablan.
ITEM
USA’s
ENTORNO
CONFIGURACIÓN
EVENTO
Un amigo hace un comentario positivo sobre lo que acabo de decir
45
Bar en grupo
Amables
Sin Eventos
Que tus amigos te pidan que des tu opinión sobre lo que están hablando
50
Bar en grupo
Amables
Sin Eventos
Decirle a la camarera qué quieres tomar
55
Bar en grupo
Amables
Pedir bebida
Llamar a la camarera para pedir la bebida
60
Bar en grupo
Amables
Pedir bebida
SESIÓN 3
Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual: tener que llamar a la camarera para cambiar las bebidas que ya había traído.
Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos
TAREAS PARA CASA Exposición en vivo en un sitio conocido por el paciente, hablando y escuchando a un par de amigos; si se siente cómodo, pedir la bebida.
ITEM
USA’s
ENTORNO
CONFIGURACIÓN
EVENTO
Pedirle a la camarera dónde está el baño y que te responda muy cordialmente
60
Bar en grupo
Amables
Baño
Que te pidan que llames a la camarera para pedir la cuenta
65
Bar en grupo
Amables
Pedir cuenta
Te piden que llames a la camarera para cambiar la bebida
70
Bar en grupo
Amables
Cambio bebida
SESIÓN 4
Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual: Llamar a la camarera y que sea poco amable.
Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede
Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos.
TAREAS PARA CASA Exposición en vivo llamando a una camarera para pedirle dónde está el baño, la cuenta, etc. + exposición encubierta en casa repitiendo el proceso trabajado en consulta mediante la imaginación.
ITEM
USA’s
ENTORNO
CONFIGURACIÓN
EVENTO
Estar en un bar con amigos que se muestran enfadados y distantes
70
Bar en grupo
Poco amables
Baño
Escuchar que un amigo sólo hace comentarios negativos de lo que dicen los demás
75
Bar en grupo
Poco amables
Pedir cuenta
Llamar a la camarera para pedir la bebida y que se muestre poco amable
80
Bar en grupo
Poco amables
Cambio bebida
SESIÓN 5
Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual: Te piden opinión de un tema que no dominas.
Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios.
Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos.
TAREAS PARA CASA Exposición encubierta repasando el proceso seguido en la sesión.
ITEM
USA’s
ENTORNO
CONFIGURACIÓN
EVENTO
Tener que llamar a la camarera porque te han pedido poco amablemente que bajen el aire acondicionado
80
Bar en grupo
Poco amables
Temperatura
Que tras pedirle a la camarera dónde está el baño te responda de malas formas
85
Bar en grupo
Poco amables
Baño
Que te pidan opinión sobre un tema que no dominas de forma brusca y poco amable
90
Bar en grupo
Poco amables
Sin evento
SESIÓN 6
Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual: Oír comentarios negativos de un amigo tras preguntar a la camarera dónde está el baño.
Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios
Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos.
TAREAS PARA CASA Exposición imaginal repasando el proceso seguido en consulta.
ITEM
USA’s
ENTORNO
CONFIGURACIÓN
EVENTO
Llamar a la camarera para que te cambie la bebida y que parezca que responde enfadada
90
Bar en grupo
Poco amables
Cambio bebida
Que un amigo te haga un comentario crítico después de que opines sobre el tema de conversación
95
Bar en grupo
Poco amables
Sin evento
Tras pedirle a la camarera dónde está el baño, oír como un amigo comenta que por qué no voy yo a ver dónde está en lugar de molestar a la camarera
“All the information contained in this section is for guidance only. Psious environments are therapy supporting tools that must be used by the healthcare professional within an evaluation and intervention process designed according to the characteristics and needs of the user.
Also remember that you have the General Clinical Guide in which you have more information on how to adapt psychological intervention techniques (exposure, systematic desensitization, cognitive restructuring, chip economy…) to Psious environments.“
Social Anxiety Assessment
As mentioned above, this environment not only serves for exposure, but is also useful for assessment.
Activate the environment having given minimal instructions about what the patient will see.
During playback, you will be able to evaluate the patient’s behavior, both on a non-verbal level, if he continues the conversation, seeking eye contact, if he orients his body, if he makes gestures that accompany his speech, and on a verbal level, that is, how he intervenes, if it is fluid, with adequate volume, etc.
Later, by asking the patient, you can also evaluate what happened at a cognitive level.
Evaluation objectives
To evaluate the presence and comorbidity of other emotional disorders, especially other anxiety disorders.
Evaluate anxiety associated with components: being in a social situation or performance where one is exposed to evaluation by others.
Define stimulus configurations feared by the patient and to what degree. Elaboration of the exposure hierarchy.
Evaluate the presence of distorted thoughts: believe that others are observing you excessively and that they are going to evaluate you negatively, underestimate your own abilities, evaluate excessively negatively your own social performance, think that if you make a mistake, everyone will laugh …
Some useful instruments for the evaluation of social anxiety
Taking into account the evaluation objectives, we will now list some tools and instruments that may be useful to obtain relevant information about the characteristics of your user. Remember that a good definition of objectives, characterization of the patient and planning of the intervention are important for the efficiency and therapeutic efficacy, as well as for the satisfaction of your patients. In the bibliography you will find the articles in which to review the characteristics of the instruments proposed below:
For a complete evaluation of the problem, a combination of the following instruments will be used:
Open or semi-structured interview.
Structured Interview: Interview for Anxiety Disorders according to DSM-IV (ADIS-IV)
Observation and self-observation (with self-registration):-registration
Approach test in vivo and / or through virtual reality
Self-report Relaxation
Scale TOP-8
Global Index of Duke DGRP
SELF-REPORTS
Anxiety and Social Avoidance Scale (SADS)
Anxiety and Social Phobia Inventory (SPAI)
Fear of Negative Evaluation(FNES)
ScaleInteraction Anxiety Scale (IAS)
Psious Self-reports for the elaboration of the hierarchy
Some useful tools for the evaluation of social anxiety
Once we have the evaluation information we can proceed to develop the exposure hierarchy. To do this, in addition to using the data obtained during the initial assessment, we can ask a series of questions (eg, what level of discomfort, on a scale of 0 to 100, does it cause you to be in a bar talking to friends? What level of discomfort, on a scale of 0 to 100, would you have to ask a waitress to change your drink? Do you think there is something that could generate even greater discomfort? …) aimed at planning the intervention through virtual reality.
Below are a number of items that could be used to create a proper hierarchy for treating social anxiety with Psious. It must be taken into account that we could ask the patient about the anxiety that these items generate, and from this, gradually graduate the different elements of the hierarchy.
Being in a bar with some friends.
After making an intervention in a conversation with friends, one of them makes a critical comment.
Having to ask where the bathroom of a bar is.
Being unkindly asked by a friend to call the waitress.
Having to thank your partner for paying the bill.
Ask for your opinion about cinema.
Receive a friendly response from the waitress when ordering the drink.
“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas de apoyo terapéutico que deben ser utilizadas por el profesional de la salud dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.
Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”
Evaluación Ansiedad Social
Como se ha mencionado anteriormente, este entorno no sólo sirve para realizar exposición, sino que también es útil de cara a la evaluación.
Active el entorno habiendo dado unas mínimas instrucciones sobre lo que verá el paciente.
Durante la reproducción, podrá evaluar la conducta del paciente, tanto a nivel no verbal, si sigue la conversación buscando el contacto visual, si orienta su cuerpo, si hace gestos que acompañen su discurso, como a nivel verbal, es decir, cómo interviene, si es fluido, con volumen adecuado, etc.
Posteriormente, preguntando al paciente, también podrá evaluar lo ocurrido a nivel cognitivo.
Objetivos de evaluación
Evaluar presencia y comorbilidad de otros trastornos emocionales, en especial otros trastornos de ansiedad.
Evaluar ansiedad asociada a componentes: estar en una situación o actuación social donde se está expuesto a la evaluación por parte de los demás.
Definir configuraciones estimulares temidas por el paciente y en qué grado. Elaboración jerarquía de exposición.
Evaluar la presencia de pensamientos distorsionados: creer que los demás le están observando en exceso y que van a evaluarlo de forma negativa, subestimar sus propias capacidades, evaluar de forma excesivamente negativa de la propia actuación social, pensar que si se equivoca todos van a reírse…
Algunos instrumentos útiles para la evaluación de la Ansiedad Social
Una vez que tenemos la información de la evaluación podemos proceder a elaborar la jerarquía de exposición. Para ello, además de utilizar los datos obtenidos durante la valoración inicial, podemos realizar una serie de preguntas (ej. ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te genera estar en un bar hablando con unos amigos?, ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te generaría tener que pedir a una camarera que te cambiará la bebida?, ¿Crees que hay algo que pueda generarte un malestar aún mayor?…) dirigidas a planificar la intervención mediante la realidad virtual.
Para una evaluación completa del problema se utilizará una combinación de los siguientes instrumentos:
Entrevista abierta o semiestructurada.
Entrevista estructurada: Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV)
Observación y auto-observación (con autoregistro):
Test de aproximación in vivo y/o mediante realidad virtual
Autorregistro de Relajación
Escala TOP-8
Índice Global de Duke DGRP
AUTO-INFORMES
Escala de Ansiedad y Evitación Social (SADS)
Inventario de Ansiedad y Fobia Social (SPAI)
Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (FNES)
Escala de Ansiedad ante la Interacción (IAS)
Autoinformes Psious para la elaboración de la jerarquía
Algunos instrumentos útiles para la evaluación de la ansiedad social
Una vez que tenemos la información de la evaluación podemos proceder a elaborar la jerarquía de exposición. Para ello, además de utilizar los datos obtenidos durante la valoración inicial, podemos realizar una serie de preguntas (ej. ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te genera estar en un bar hablando con unos amigos?, ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te generaría tener que pedir a una camarera que te cambiara la bebida?, ¿Crees que hay algo que pueda generarte un malestar aún mayor?…) dirigidas a planificar la intervención mediante la realidad virtual.
A continuación se presentan una serie de ítems que se podrían utilizar para crear una jerarquía adecuada para tratar la ansiedad social con Psious. Hay que tener en cuenta que podríamos preguntar al paciente sobre la ansiedad que le generan dichos ítems, y a partir de esto, ir graduando los distintos elementos de la jerarquía.
Estar en un bar con unos amigos.
Que después de hacer una intervención en una conversación con amigos, uno de ellos te haga un comentario crítico.
Tener que pedir dónde está el baño de un bar.
Que un amigo te pida de forma poco amable que llames a la camarera.
Tener que dar las gracias a tu compañero porque ha pagado la cuenta.
Que te pidan opinión sobre cine.
Recibir una respuesta amable de la camarera al pedirle la bebida.
The fifth version of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V), replaces the old term of social phobia with Social Anxiety Disorder. This modification represents a change in the conceptualization of the disorder, in which it is understood that the condition exists in a variety of social settings.
Virtual Reality (VR) is a beneficial tool for the treatment of Social Phobia, as it exposes the patient to social interactions, cognitive restructuring, social skills training and allows to train the patient on relaxation techniques. Moreover, the virtual exposure can be applied in an anxiogenic or unfavorable situation (seated, noisy, mid-conversation, etc), which is useful to design the exposure to the patient’s needs.
Con la llegada del DSM-V, el término fobia social se ha reemplazado por ansiedad social, lo que representa un cambio en la conceptualización del trastorno en la que se entiende que la condición existe en una amplia variedad de condiciones sociales.
Se ha demostrado un notorio potencial en el tratamiento de la ansiedad social con Realidad Virtual por las muchas ventajas que ofrece con respecto a las técnicas tradicionales (Hartanto et al, 2014). La herramienta permite combinar la exposición en situaciones de interacción social informal, modelado, la reestructuración cognitiva, el entrenamiento en habilidades sociales, con el aprendizaje de técnicas de relajación.
Asimismo, incluye la posibilidad de ponerlas en práctica en situaciones ansiógenas o poco favorables (por ejemplo sentado, con ruido, dentro de una conversación, etc), además de que otorga al terapeuta control sobre variables tan complejas e impredecibles como son las de las situaciones sociales (diálogos, gestos, etc).
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