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Propuesta de Intervención 

“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas de apoyo terapéutico que deben ser utilizadas por el profesional de la salud dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario. 

Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”

Objetivos de intervención del entorno La Terraza

La Terraza se centra en el trabajo del craving en alcohol, tabaco y cannabis.  Los objetivos principales de intervención de este entorno serán dos. El primero de ellos, enmarcado en la modalidad de exposición pasiva, es la extinción del impulso de consumo asociado a los estímulos condicionados, clave o señales relacionadas con la sustancia. El segundo, dentro de las estrategias activas, es el entrenamiento en habilidades sociales en general y en la asertividad negativa y positiva, en particular. Dichos objetivos terapéuticos  principalmente se realizarán en dos momentos de la intervención, relacionados con el estado de cambio (Prochaska J.O. y Prochaska J. M., 1993 ). Por un lado, cuando el paciente se haya en la etapa  de acción, se podrá trabajar el manejo del craving, y por otro cuando el usuari@ ya está en fase de mantenimiento, se podrá utilizar para la prevención de recaídas (Sánchez-Hervás et al. 2004).

1. Entrenamiento en el manejo del craving mediante el entorno La Terraza

En cuanto a las estrategias psicológicas, el entorno La Terraza permite trabajar la Terapia de Exposición a Señales (Cue Exposure Therapy, CET)  y la Desensibilización Sistemática (DS) mediante realidad virtual. Así mismo, el entorno está diseñado para el Entrenamiento en Habilidades Sociales (EHS), en especial para practicar la asertividad negativa (rechazo de consumo) y la asertividad positiva.

Las dos primeras técnicas, CET y DS,  favorecen la extinción de la relación entre estímulos condicionales, señales o claves (por ejemplo estar en un bar, aburrirse, ver papel de fumar…) y la respuesta condicionada (la activación fisiológica, cognitiva y/o motora relacionada con el consumo de la sustancia).  Recordar que tanto CET cómo DS sólo son dos de las múltiples estrategias (farmacológicas, psicológicas y psicosociales)  de las que pueden utilizarse en el manejo del craving (véase Castillo, I. I., y Bilbao, N. C., 2008, Hone-Blanchet, A., 2014 ).  El EHS por su parte, será esencial en el manejo de situaciones de riesgo, en especial en aquellas en interacción social. 

El entorno permite aplicar las tres técnicas, CET, DS y EHS,  en una situación ecológica y con diferentes grados de dificultad: combinando variables de configuración (parafernalia, sustancia) y eventos (craving emocional, conversación corta/larga).

2. Extinción de respuestas condicionadas mediante el entorno La Terraza

El objetivo de la CET es disminuir la relación condicionada entre una señal relacionada con la sustancia y la respuesta fisiológica al emparejarlas sistemáticamente en un entorno de tratamiento. La combinación constante de un estímulo condicionado con una respuesta condicionada en ausencia de la sustancia reduce la reactividad fisiológica a la señal. Con este proceso se favorecerá una extinción de la asociación señal-respuesta y, por lo tanto, disminuirá la reactividad a las señales, claves relacionadas con la sustancia y  que son las responsables del craving  (Hone-Blanchet, A., 2014). En el caso de la DS la extinción se producirá por el procedimiento de contracondicionamiento. En este caso, asociará una respuesta de desactivación a las señales o claves consiguiendo de esa forma la extinción de estímulos y respuestas condicionadas. Recuerda, que en caso de aplicar el procedimiento de extinción mediante la DS podrás utilizar los entornos de relajación muscular progresiva y de respiración diafragmática para entrenar al paciente y para aplicar la técnica durante el propio procedimiento.

La modalidad de exposición (en vivo, en imaginación, fotografías, vídeos, realidad virtual, etc.) determina en gran medida la capacidad de los estímulos para producir deseo de consumo y de que las respuestas de habituación o extinción se generalicen fuera del contexto terapéutico. Un campo de investigación reciente se interesa por el desarrollo de nuevos procedimientos de exposición haciendo uso de tecnologías avanzadas como la realidad virtual. La principal ventaja de ésta frente a otros métodos de presentación es que los sujetos no tienen la sensación de ser observadores externos, sino de formar parte de los entornos, incrementando así la sensación de realismo. A pesar de tratarse de un campo de estudio relativamente reciente, las investigaciones publicadas hasta la fecha van aportado expectativas razonablemente positivas sobre la utilidad de esta herramienta para la mejora de las técnicas de exposición a claves (Kuntze et al., 2001; Saladin et al., 2006; Bordnick et al., 2009; Ferrer-García et al., 2010).

A continuación se presenta una propuesta de procedimiento de la CET (Vallejo, M.A. y Comeche, M.I., 2016) :

1.  Selección individual de las claves a las que se expondrá cada sujeto en función de su historia de consumo y/o preferencias.

2.  Elaboración de una jerarquía de exposición comenzando por los estímulos o situaciones que producen menos deseo y siguiendo en orden ascendente.

3.  Selección del tipo de respuesta que se tendrá en cuenta para evaluar la reactividad. Por lo general, se utiliza el deseo subjetivo de consumo del paciente o craving. Por ejemplo utilizando una Escala Visual Analógica (EVA o Visual Analogue Scale)

4.  Selección del criterio de extinción en función de la medida de línea base y de la reactividad que lleguen a producir las claves, por ejemplo, cambios en la medida de conductancia de la piel, nivel basal de deseo de consumo ante el estímulo.

5.  Exposición a los ítems de la jerarquía con el procedimiento correspondiente (en vivo, fotografías, videos, realidad virtual, etc.).

6.  La exposición puede ser totalmente pasiva, en la que únicamente buscan respuestas de habituación, o activa, donde la exposición se acompaña de estrategias de afrontamiento entrenadas previamente, por ejemplo, entrenamiento en habilidades sociales de rechazo del consumo.

7.  Durante la exposición es necesario garantizar que el paciente no tenga conductas de escape, fundamentalmente, de desatención al estímulo.

8.  Se utilizan tareas para casa en las que se programa  una exposición en vivo con prevención de respuesta.

3. Entrenamiento en Habilidades Sociales (EHS) con el entorno La Terraza

El entorno La Terraza cuenta con la variable de configuración sustancia (alcohol, tabaco o cannabis) y con el evento conversación (corta o larga) para favorecer el EHS, en especial en relación a la asertividad negativa: rechazo de consumo. 

La dinámica de intervención permitirá configurar una de las Sustancias (alcohol, tabaco o cannabis) y graduar el nivel de dificultad seleccionando el nivel de Parafernalia (poca/medio/alta) antes de lanzar la escena. Una vez configurada y activada la escena, el inicio del evento Conversación determinará el objetivo terapéutico. La selección de la Conversación Corta permitirá evaluar el estilo comunicativo del paciente (agresivo, pasivo, asertivo) y/o intervenir en el entrenamiento para el uso de respuestas más asertivas. Cabe señalar que, en todos los casos, la respuesta que puede dar el paciente  a la oferta de consumo es negativa y lo que el paciente podrá seleccionar sólo se refiere al estilo comunicativo.  Las opciones de respuesta para el paciente son muy variadas, tanto en contenido verbal como en no verbal y paraverbal y se alternaran para evitar un efecto de aprendizaje.  

En el caso de la Conversación Larga el objetivo terapéutico será el entrenamiento en asertividad negativa y gestión emocional. El avatar acompañante insistirá en repetidas ocasiones para incitar el consumo, utilizando tanto la insistencia como incluso el “ataque” personal al paciente, para convencerle de que le acompañe en el consumo de la sustancia seleccionada en la configuración inicial. El paciente podrá ir eligiendo opciones de respuesta, de nuevo asertivas, pasivas o agresivas. Un algoritmo de decisión premiará, haciendo la conversación más corta y agradable, o castigará, haciendo la conversación más insistente y tensa, según el criterio de selección del paciente: Si elige opciones asertivas el avatar acompañante insistirá menos, dará más apoyo y comprensión. Si el paciente elige opciones pasivas o agresivas, el avatar acompañante será más insistente y desagradable. Para más detalle del algoritmo se recomienda la revisión del apartado: Eventos-Conversación-Larga. 

Cada una de las opciones de respuesta que puede elegir el paciente representa una estrategia asertiva negativa: Decir no (“No, gracias”, “Muy bien, pero no quiero…”), Disco rayado ( “Lo siento, no me interesa…”, “Lo siento, no me interesa…”),  Para tí, para mí (“Puede que para ti es que me pasa algo. Para mí sólo es que no quiero animarme así”), Banco de niebla (“Puede ser que lleves razón, pero prefiero que no”)…, En el apéndice 6.2 encontrarás una descripción de las opciones de las que dispondrá el paciente clasificadas en función del tipo de asertividad negativa utilizada.

4. Prevención de recaídas

Uno de los momentos en los que es de especial relevancia el manejo del craving en un trastorno relacionado con sustancias es durante el mantenimiento de la abstinencia. La prevención de recaídas es uno de los aspectos de vital importancia en el trabajo de esta psicopatología. A continuación y siguiendo las pautas de las estrategias de prevención de recaídas de Witkiewitz y Marlatt (2007), presentamos una propuesta adaptada para el entorno de La Terraza:

Evaluación

“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario. 

Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”

Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario. Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, reestructuración cognitiva, etc.) a los entornos de Psious.

Antes de empezar con la información específica sobre la evaluación e intervención del craving en sustancias (alcohol, tabaco y cannabis) es importante recordar que el impulso de consumo es sólo uno de los múltiples aspectos en los que debe intervenir un paciente con un trastornos relacionado con sustancias. Se remarca de nuevo, la importancia de una intervención multidisciplinar, ajustada a la situación socio-familiar y al estado de cambio del paciente, así como necesidad de valorar la  comorbilidad con otras patologías tanto físicas como ligadas a la salud mental.

El craving y su evaluación mediante la Realidad Virtual

El craving o impulso de consumo se define en el DSM 5 como la intensa preocupación o necesidad de utilizar la sustancia, es un fenómeno complejo que abarca mecanismos neurobiológicos y psicológicos. El DSM 5 agregó el craving como un criterio de diagnóstico crucial de los trastornos relacionados con sustancias. 

Como ya se ha señalado en la introducción, el manejo del craving es sólo  uno de los elementos a trabajar dentro del proceso global de intervención en un trastorno relacionado con sustancias, y que aunque sigue siendo tema controvertido diversos autores lo consideran como un factor predictivo de recaída (Paliwal et al., 2008; Galloway y Singleton, 2009).

La realidad virtual permite la simulación de señales y entornos relacionados con las drogas para inducir el craving y, por lo tanto, puede servir como un complemento  ecológicamente válido a las evaluaciones tradicionales del craving (Hone-Blanchet  et al. 2014). 

Con las escenas del entorno La Terraza se pueden evaluar, de una forma ecológica, tanto el grado de  craving de señales proximales, como contextuales. Así mismo es posible valorar las diferencias entre la intensidad  del impulso de consumo situaciones en las que no haya o sí haya interacción social. En ambos casos podrás usar una Escala Visual Analógica de Craving (EVAC). Así mismo y gracias a los Mapas de Calor de Psious podrás evaluar los niveles de atención a las señales (O’Neill, A. et al., 2020).

Algunas estrategias e instrumentos útiles para la evaluación del Craving en el trastorno relacionado con sustancias.

 Más allá de la entrevista semiestructurada para la anamnesis general del paciente, en la que para la evaluación del craving será muy relevante indagar sobre la disponibilidad de la sustancia, el estado del paciente respecto al consumo y si el  paciente está siguiendo algún tratamiento farmacológico para la abstinencia,  recogemos a continuación un conjunto de procedimientos y pruebas para la evaluación del craving en relación al uso de sustancias (alcohol, tabaco y cannabis).

Escala Visual Analógica de Craving (EVAC-CVAS) y Mapas de calor

Mediante la presentación de estímulos incluidos en el entorno virtual de la Terraza podrás detectar y graduar las señales/claves/disparadores (triggers):

1.  Realiza una línea base, en un entorno neutro para el paciente (por ejemplo la isla, el aeropuerto…) de las medidas que vayas a utilizar durante el proceso terapéutico (por ejemplo del sentido de presencia, de la conductancia de la  piel, EVAC…)

2. Selecciona las señales a las que se expondrá cada sujeto en función de su historia de consumo y/o preferencias.

3.  Configura el entorno virtual  para presentar los estímulos. Utiliza las variables de configuración y los eventos para ir graduando la intensidad y tipo de estímulos.

4. Evalúa mediante EVA el grado de craving que genera el estímulo.

5. A partir de los datos podrás realizar una jerarquía.

6. Una vez finalizada la evaluación, si es necesario, recuerda ayudar a tu paciente a gestionar el craving antes de finalizar la consulta.

AUTO-INFORMES

Otra forma de evaluar el impulso de consumo será la utilización de escalas autoinformadas. A continuación indicamos algunas pruebas que de las que pueden ser de utilidad en la evaluación de adicciones en general, y del Craving en particular.

b.1) Pruebas generales sobre trastornos relacionados con adicciones:

1. SOCRATES V8 (Stages Of Change Readiness And Treatment Eagerness Scale; Miller and Tonigan, 1996)

2. Escala de gravedad de la dependencia ( Gossop et al, 1997) 

3. ASI (Addiction Severity Index, McLellan et al., 1980 y Guerra, D., 1994), ASI-6, EUROPASI y  T-ASI (adolescentes)

4. CAGE (Chronic Alcoholism General Evaluation, Mayfield et al. 1974)

5. AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test, Saunders et al. 1993 y Babor, T. F et al. 2001)

6. Glover-Nilsson Test para tabaquismo (Glover, E.D. et al. 2001)

7. Fagerström Tests para dependencia a la nicotina (Heatherton T.F. et al., 1991)

8. MPS (Marijuana Problem Scale, Stephens, R.S, 1994)

b.2) Craving:

1. ISD-100: Inventory of Drinking Situations., Annis, H., 1982)

2. AUQ (Alcohol Urge Questionnaire, Bohn, M.J et al. 1995)

3. ACQ-SF-R (Alcohol Craving Questionnaire – Short Form – Revised Singleton et al., 1995 y Gálvez et al. 2016). 

4. QSU-Brief ( Brief Questionnaire of Smoking Urges, Cox et al, 2001)

5. MCQ: (Marijuana Craving Questionnaire, Heishman SJ et al., 2001)

6. MAPI: Marijuana Adolescent Problem Inventory, Johnson V & White HR, 1989).

Trastornos adictivos
y realidad virtual

Los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos requieren de una intervención de carácter biopsicosocial y del uso de múltiples técnicas de intervención basadas en la evidencia empírica. Así mismo, tanto los protocolos como las técnicas empleadas deben ajustarse tanto al momento terapéutico (prevención, tratamiento, manejo de recaídas) como a la sustancia utilizada (NIDA, NHS,SNS-PND).

Entorno “La Terraza” va dirigido a evaluar e intervenir el craving o  impulso de consumo  de cannabis mediante la terapia de exposición a estímulos, con el objetivo de incrementar las habilidades en la gestión de la abstinencia y del deseo de consumo. El craving ( Castillo et al.,  2008, Fatseas et al., 2015) es una de las variables que se ha mostrado como relevante en la evaluación (por ejemplo,  Bordnick et al. 2005, Bordnick et al., 2009, Traylor et al., 2011, Mcrae-clark, 2012, Hone-Blanchet  et al. 2014, Bordnick et al., 2015, Fatseas et al., 2015, Palamar et al., 2015, Iglesias y Tomás, 2016, O’Neill  et al., 2020, Segawa et al., 2020), el tratamiento y la prevención de recaídas (por ejemplo O’Brien, 1990, Kuntze et al, 2002, Filbey et al., 2009, Witkiewitz y Marlatt, 2007, Hone-Blanchet  et al. 2014, Giovancarli, et al., 2016,  Guven et al., 2017, Man, D. W. K., 2018 y O’Neill et al., 2020)  de los trastornos relacionados con sustancias. 

Algunas de  las sustancias en las que se ha estudiado el papel del craving en diferentes momentos del proceso terapéutico han sido el cannabis (por ejemplo, Graap y Ferrer 2006, Fatseas et al., 2015, Guven, F. M., et al., 2017, O’Neill et al., 2020), el alcohol (por ejemplo, Bordnick et al. 2008, Fatseas et al., , 2015,  ) y el tabaco (por ejemplo, Bordnick et al. 2005, Giovancarli, et al., 2016,). 

La Realidad Virtual como metodología ha mostrado ser una herramienta que puede facilitar la práctica en esos tres ámbitos ( por ejemplo ,Kuntze et al, 2002,  Bordnick  et al. 2005, Bordnick et al., 2006, Hone-Blanchet, A., 2014, Giovancarli et al.,  2016 y  Springer, New York, N., 2019). 

Psious smartphone app

GUÍA RÁPIDA

Precauciones generales:

• Crea un espacio seguro y/o entorno adecuado de uso para los dispositivos de realidad virtual.
• Asegurate de que tus pacientes tengan buena salud antes del uso de la realidad virtual. Si están embarazadas, en edad avanzada, o si sufren problemas físicos, mentales, visuales o del corazón, es recomendable que consulten a su médico antes del uso de la realidad virtual.
• Para menores de 18 años es necesaria la presencia de un adulto durante el uso de la realidad virtual. Haciendo mayor hincapié en los menores de 12 años.

Posibles efectos secundarios: Posibles efectos secundarios:

• Epilepsia, pérdida de conciencia, convulsiones, movimientos involuntarios, trastornos de dirección, náuseas, mareos, somnolencia o fatiga. Para técnicas de cómo gestionar el mareo de la realidad virtual puedes ver el vídeo “RV y mareo”, en la sección de ¡Aprende a usar Psious! en nuestra Academy.
• Dolor ocular, fatiga visual, convulsión visual o anomalías visuales.
• Enrojecimiento de la piel, eczema, hinchazón, irritación o malestar.
• El uso excesivo puede provocar desequilibrio o descoordinación motriz.

Si a lo largo de una sesión tus pacientes padecen alguno de los síntomas mencionados deja inmediatamente el uso del dispositivo de realidad virtual. Los síntomas producidos por el uso, aunque leves, pueden persistir durante algunas horas.

Tiempo recomendado de uso: 30 minutos.

* Toma un descanso de 10 a 15 minutos cada 30 minutos de uso.

INSTALACIÓN DE APP

Es tán sencillo como instalar una app en tu dispositivo!

1. Descarga la aplicación de Psious VR desde el Google Play store para Android, o la App store para iOS:

2. Entrar dentro de la app y acepta todos los permisos que aparezcan.

3. Cuando veas la imagen de un código de cuatro dígitos, podrás comenzar la sesión.

A continuación podrás aprender cómo usar las dos modalidades disponibles.

Nota: Para configurar elementos de RV, puede ser necesario instalar la app de Google Cardboard

GUÍA RÁPIDA
APP SMARTPHONE: Modalidad Automática

¿Qué es Modalidad Automática?

Dentro de la app para Smartphone la modalidad automática posibilita que tus pacientes trabajen de forma AUTÓNOMA determinados objetivos terapéuticos. La aplicación está diseñada para que el paciente trabaje de forma autónoma sin la necesidad de presencia del terapeuta. 

Psious para smartphones o tablets es una aplicación de móvil para sistemas operativos android.

EXPLICACIÓN PASO A PASO

CONECTANDO TODO  Y COMENZANDO:   MODALIDAD AUTOMÁTICA

• Pulsa en la sección de Escenas automáticas.

• Las dos escenas automáticas están pregrabadas y siempre disponibles:

• Focalización atencional: manejo de la atención, emociones y pensamientos.

• Bajo el mar: control de la activación.

• Si no dispones de gafas de realidad virtual puedes empezar la sesión simplemente entrando en uno de los dos entornos.

• Para mover dentro de un entorno, puedes deslizar la vista con el dedo tocando la pantalla.

• Si dispones de gafas de realidad virtual, deberías entrar en los ajustes de la app.

• Allí verás la opción para Habilitar modo RV.

• A continuación, el teléfono debe ser colocado en tu dispositivo universal de RV/visor de cartón.

¡Ya está todo listo!

Nota: Para configurar los elementos de RV, puede ser necesario usar una de estas opciones:

• Instalar la app de Google Cardboard
• Escanear el código QR correspondiente para configurar tu marca de gafas de RV. Puedes consultar una lista de códigos AQUÍ

CÓMO SALIR DEL MODO VR

Localice un punto en la pantalla que se utilizará para “mirar” e interactuar con los elementos del menú.

• Mira el engranaje del lado izquierdo.

• Mira el botón que dice habilitar el modo 2D.

GUÍA RÁPIDA APP SMARTPHONE: Modalidad Dirigida

¿Qué es Modalidad Dirigida?

En su modalidad dirigida, la app para Smartphone te da la ventaja de poder hacer una sesión de forma REMOTA sin necesidad de un dispositivo de RV, pero pudiendo acceder a todos los contenidos de Psious.pro.

CONECTAR EL SENSOR DE RESPUESTA ELECTRODÉRMICA

Si has comprado el sensor de respuesta electrodérmica de eSense con nosotros, entonces no es necesario instalar la app de eSense, simplemente sigue estos pasos:

• Conecta los velcros a los sensores del cable.
• Enchufa el cable a las gafas usando la entrada de Audio jack.
• Pon los sensores velcro en la mano del paciente – en los dedos índice y corazón.
• A mitad del cable encontrarás una entrada mini-jack para conectar los auriculares.

Nota: Si no has comprado el sensor, enchufa los auriculares de manera habitual.

EXPLICACIÓN PASO A PASO

CONECTANDO TODO  Y COMENZANDO:   MODALIDAD DIRIGIDA

Una vez hayas instalado la app de Psious VR en tu Smartphone, o en el del paciente, deberías seguir estos pasos:

• Desde tu ordenador entra en la plataforma de Psious: psious.pro 
• Entra en tu cuenta de Psious. Deberías haber recibido tus credenciales de la cuenta por email.

• En la parte superior a mano derecha de la plataforma verás Añadir dispositivo.
• Para sincronizar el dispositivo con la plataforma, entra el código de 4 dígitos/letras  que ves en la app y pulsa en Añadir.

• Si no dispones de gafas de realidad virtual puedes empezar la sesión.

• Para mover dentro de un entorno, puedes deslizar la vista con el dedo tocando la pantalla.

• Si dispones de gafas de realidad virtual, deberías entrar en los ajustes de la app.

• Allí verás la opción para Habilitar modo RV.

• A continuación, el teléfono debe ser colocado en tu dispositivo universal de RV/visor de cartón.

¡Ya está todo listo!

Nota: Para configurar los elementos de RV, puede ser necesario usar una de estas opciones:

• Instalar la app de Google Cardboard
• Escanear el código QR correspondiente para configurar tu marca de gafas de RV. Puedes consultar una lista de códigos AQUÍ

Atención al cliente

Si quieres ponerte en contacto con nosotros puedes hacerlo a través de los siguientes métodos:

Estamos disponibles, en horario España península (Central European Time, UTC +1)

• de 9h a 21h, de lunes a jueves
• de 9h a 18h los viernes

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¿Prefieres escribir? Cualquier duda o consulta puedes hacerla a: customerservice@psious.com

¿Tienes dudas sobre el uso de Psious? Chat Psious: Contactanos directamente dentro de la plataforma y te contestaremos rápidamente.

¿Quieres programar una llamada? Agenda una llamada con nosotros y estaremos encantados de atenderte.

APOYO AL PACIENTE

Si tu paciente tiene problemas con la instalación comunícale el siguiente número de contacto:

+34 932 20 95 10 (Número sólo para la asisténcia técnica a pacientes)

Apéndice

Auto-Informe sobre TOC por Contaminación