Author: Alex Asensi

Índice Desórdenes Alimenticios

1. Trastornos de la Conducta Alimentaria y Realidad Virtual 
2. Protocolo de evaluación/intervención psicológica propuesto por Psious 
   1. Evaluación de los Trastornos de la Conducta Alimentaria 
   2. Propuesta de intervención en Trastornos de la Conducta Alimentaria 
3. Recomendaciones de uso 
4. Bibliografía recomendada 
5. Anexo
   1. Auo-registro de imagen corporal (situación / pensamiento / emoción) 
   2. Autoinforme jerarquía Trastornos de la Conducta Alimentaria entorno Restaurante (Psious)

1. Trastornos de la Conducta Alimentaria y Realidad Virtual

La Realidad Virtual (RV) es una herramienta beneficiosa para el tratamiento de los Desórdenes Alimenticios, también conocidos como Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA), especialmente la Bulimia Nerviosa (BN), la Anorexia Nerviosa (AN) y el Trastorno por Atracón (TA).

Diversos estudios demuestran la eficacia de la RV como terapia de exposición para reducir el deseo o impulso hacia la comida y para normalizar los patrones alimentarios, así como para ayudar a los pacientes a ser conscientes de su distorsión de la propia imagen corporal, confrontar y corregir dicha distorsión, conseguir una percepción más realista y reducir la insatisfacción con el propio cuerpo (Gutiérrez-Maldonado et al., 2016; Lafond, Riva, Gutierrez-Maldonado, & Wiederhold, 2016; Lozano et al, 2002; Marco, Perpiñá & Botella, 2013; Manzoni et al, 2013; Manzoni et al, 2016; Perpiñá, Botella & Baños, 2003; Perpiñá et al., 2013; Pla-Sanjuanelo et al., 2015; Riva, 2011: Riva et al, 1999; Wiederhold, Riva, & Gutiérrez-Maldonado, 2016). 

2. Protocolo de evaluación/ intervención psicológica propuesto por Psious

*Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario. Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, DS, reestructuración cognitiva, etc.) a los entornos de Psious.

2.1. Evaluación de los Trastornos de la Conducta Alimentaria 

2.1.1 Objetivos de evaluación

• Evaluar la preocupación por la imagen corporal, los hábitos alimentarios, la dieta y el ejercicio físico, la percepción de la propia figura corporal, la autoimagen y la autoestima.

• Evaluar la presencia de conductas alimentarias alteradas (restricción alimentaria, atracones, conductas compensatorias…). 

• Evaluar presencia de pensamientos distorsionados en relación a la comida/imagen corporal. 

• Evaluar posibles comorbilidades (depresión, ansiedad, conductas autolesivas, etc.). 

• Definir configuraciones estimulares temidas por el paciente y en qué grado: Elaboración de la jerarquía de exposición.

2.1.2  Algunos instrumentos útiles para la evaluación 

de los Trastornos de la Conducta Alimentaria

Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación, pasamos a enumerar algunas herramientas e instrumentos que pueden ser útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tus pacientes. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación:

• Entrevista Clínica Estructurada para los trastornos del Eje I del DSM-IV (First, Spitzer, Williams, Gibbon, 1997 )

• Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes (Shaffer, Fisher, Lucas, Dulcan, Schwab, 2000; Bravo et al, 2001; Ezpeleta L, et al., 1997) 

Autoinformes:

Imagen corporal: 

• Escala de Evaluación de la Imagen Corporal de Gardner (Gardner, Stark, Jackson, Friedman, 1999). 

• Escala de Peso, Imagen Corporal y Autoestima (E-PICA) (Body Weight, Image and SelfEsteem Evaluation Scale, B-WISE) (Awad, Voruganti, 2004).

• Cuestionario de Actitud Corporal (BAT) (Probst, 1995; Gila, et al., 1999).

• Cuestionario sobre Forma Corporal (BSQ) (Cooper, et al.,1988; Raich, et al., 1996).

• Cuestionario de Evitación debida a la Imagen Corporal (BIAQ) (Rosen, Srebrik, Saltzberg y Wendt, 1991).

Psicopatología nuclear: Síntomas y conductas comunes en los TCA:

• Inventario de Trastornos de la Alimentación-3 (EDI-3) (Garner, 2004). 

• Test de Actitudes Alimentarias (EAT-40) (Garner y Garfinkel, 1979; Castro, Toro, Salmero, Guimera, 1991).

• Cuestionario Examen de Trastornos de la Conducta Alimentaria (EDE-Q) (Fairburn y Beglin, 1994; Elder y Grilo, 2007).

• Test de Bulimia de Edimburgo (BITE) (Henderson y Freeman, 1987).

• Test de Bulimia (BULIT) (Smith y Thelen, 1984; Vázquez-Morejón et aL, 2007).

Deseo/impulso hacia la comida: 

• State and Trait Food Cravings Questionnaires (FCQ-S, FCQ-T) (Cepeda et al, 2000).

Motivación para el tratamiento:

• Cuestionario de Actitudes frente al Cambio en los Trastornos de la Conducta Alimentaria (ACTA) (Beato Fernández, Rodríguez Cano, 2003).

3.2. Propuesta de intervención en Trastornos de la 

Conducta Alimentaria

Es importante remarcar que en este apartado únicamente mostraremos y sugerimos algunos puntos para guiar la intervención con nuestro paciente mediante los dos entornos virtuales de los que dispone Psious para el abordaje de los TCA. No obstante, no debemos olvidar que la propuesta de intervención que presentamos a continuación únicamente muestra una parte de la misma, pues el tratamiento íntegro de los TCA requiere también de otros procedimientos (entrevista diagnóstica, evaluación psicométrica, estructuración de pautas alimentarias, prevención de recaídas, etc.) y será más extenso. 

SESIONES PARA TRABAJAR LA DISTORSIÓN DE LA IMAGEN CORPORAL: ESCENA “VESTUARIO”

Las sesiones de intervención que se describen a continuación no tiene por qué ser necesariamente consecutivas, sino que podrán espaciarse a lo largo del tratamiento según la fase del mismo (al inicio, a mitad y al final). Esto es así debido a que la percepción de la propia imagen corporal difícilmente vaya a verse modificada semana a semana, por lo que tendría más sentido evaluar sus cambios según la fase del tratamiento en la que se encuentre el paciente.  

SESIÓN 1: Al inicio del proceso terapéutico

• Proporcionar la información básica necesaria sobre conceptos relacionados con la imagen corporal (ideal de belleza, cómo ha ido evolucionando a lo largo de la historia…). 

• Preguntar al paciente en qué grado (del 0 al 10) está satisfecho con su cuerpo en general, con qué partes del mismo está más insatisfecho y cuáles son las que le gustan más.

• Valorar el miedo/malestar que siente el paciente ante el hecho de tener que ver su propio cuerpo y hasta qué punto lo evitaría (o sentiría la necesidad de hacerlo) si esto fuera posible. 

• Presentar y justificar el uso de la RV en este contexto. dar las instrucciones sobre cómo funciona el entorno y que el paciente se familiarice con la herramienta.

• Iniciar la experiencia mediante RV:

• Medir el IMC del paciente y seleccionar la categoría correspondiente para cada parte del cuerpo (“estrecho”, “muy estrecho”, etc.) según la tabla de equivalencias proporcionada en el presente manual. 

• Pedir al paciente que regule las dimensiones de cada parte del cuerpo del avatar que le aparece en las gafas de RV, según se perciba a sí mismo. Se le puede preguntar: “Qué partes de tu cuerpo percibes diferentes a las del avatar y, por tanto, vas a modificar?”

• Cuando el paciente haya establecido las dimensiones del avatar, podemos formular y registrar las respuestas a las siguientes preguntas: 

• “¿Es así como te ves a tí mismo/a?”

• “¿Cuál es tu nivel de malestar ante esta imagen (de 0 a 10)?”

• “¿Cuál es tu nivel de satisfacción ante esta imagen (de 0 a 10)?”

• “¿Hasta qué grado crees que tu cuerpo es así realmente (de 0 a 10)?”

• “¿Hasta qué grado crees que los demás te ven también de esta forma (de 0 a 10)?”

• Activar el evento “Comparación de avatares”. 

• Comentar con el paciente la distorsión de su propia imagen, la cual ahora puede observar de modo objetivo a través de la silueta real. Ello dará pie a un proceso de reestructuración cognitiva. Podemos formular preguntas como: 

• “Este es tu cuerpo real, ¿qué es lo que piensas?”

• “¿Cuál es tu nivel de malestar ante esta imagen (de 0 a 10)?”

• “¿Cuál es tu nivel de satisfacción ante esta imagen (de 0 a 10)?”

• “¿Son ambas figuras (avatar y silueta) iguales?”

• “¿Qué diferencias ves entre ambas?”, “Qué partes del cuerpo tienes distorsionadas?” 

• “¿Qué hace que creas que tu/s (mencionar la parte del cuerpo distorsionada) sea/n más grande/s de lo que realmente es/son?” 

• “¿Cómo te afecta esto emocionalmente?” 

• “¿Cómo afecta esto a tu comportamiento (evitación, dietas…)?”

• “¿En qué grado aceptas que sobreestimas las dimensiones de tu cuerpo y que tu percepción de tu propia imagen corporal es diferente a la de tu cuerpo real (del 0 al 10)?”

• “¿Podríamos asumir que las partes de tu cuerpo que menos coinciden con la realidad son aquellas que a ti te disgustan más?”

• ¿Qué has aprendido o qué conclusiones has sacado hoy?

• Explicar cómo realizar un auto-registro de situaciones, pensamientos y emociones relacionadas con la imagen corporal (ver apéndice) (ej.: Situación: “Fui a comprar ropa y no habían pantalones de mi talla”. Pensamiento: “Seguro que no fabrican pantalones para gordas como yo”. Emoción: “Frustración, rabia, vergüenza”). 

• Explicar, si se estima necesario, cómo practicar una DS guiada con una cinta de audio para trabajar la exposición en imaginación a áreas corporales (para reducir el malestar ante el propio cuerpo). 

• Tareas entre sesiones: 

• Ir realizando auto-registros diarios de situaciones, pensamientos y emociones relacionados con la imagen corporal. 

• Practicar la DS guiada con una cinta de audio para trabajar la exposición en imaginación a áreas corporales, si procede.

SESIÓN 2: Hacia la mitad del proceso terapéutico

• Repasar los auto-registros diarios hechos hasta la fecha y realizar la reestructuración cognitiva pertinente. 

• Preguntar al paciente en qué grado (del 0 al 10) está satisfecho con su cuerpo en general, con qué partes del mismo está más insatisfecho, y cuáles son las que le gustan más, en este momento del tratamiento. 

• Valorar el miedo/malestar que siente el paciente en esta fase del tratamiento ante el hecho de tener que ver su propio cuerpo y hasta qué punto lo evitaría (o sentiría la necesidad de hacerlo) si esto fuera posible.

• Iniciar la experiencia mediante RV siguiendo los mismos pasos descritos anteriormente en los puntos 5 y 6 de la Sesión 1. Nota: En esta fase del tratamiento es posible que el tamaño corporal real del paciente haya cambiado (que éste haya subido o bajado de peso, etc.). De ser así, debe tenerse en cuenta el IMC actual del paciente para introducir las nuevas dimensiones de cada parte del cuerpo en la plataforma, a fin de generar su nueva silueta real. 

• Tareas entre sesiones: 

• Seguir con auto-registro de situaciones, pensamientos y emociones relacionados con la imagen corporal. 

• Seguir practicando la DS guiada con una cinta de audio para trabajar la exposición en imaginación a áreas corporales, si procede. 

SESIÓN 3: Al final del proceso terapéutico

• Repasar los auto-registros diarios hechos hasta la fecha y realizar la reestructuración cognitiva pertinente. 

• Preguntar al paciente en qué grado (del 0 al 10) está satisfecho con su cuerpo en general, con qué partes del mismo está más insatisfecho, y cuáles son las que le gustan más, en este momento del tratamiento. 

• Valorar el miedo/malestar que siente el paciente en esta fase del tratamiento ante el hecho de tener que ver su propio cuerpo y hasta qué punto lo evitaría (o sentiría la necesidad de hacerlo) si esto fuera posible.

• Iniciar la experiencia mediante RV, siguiendo los mismos pasos descritos anteriormente en los puntos 5 y 6 de la Sesión 1. Nota: En esta fase del tratamiento es posible que el tamaño corporal real del paciente haya cambiado (que éste haya subido o bajado de peso, etc.). De ser así, debe tenerse en cuenta el IMC actual del paciente para introducir las nuevas dimensiones de cada parte del cuerpo en la plataforma, a fin de generar su nueva silueta real. El objetivo final será que el paciente consiga ajustar lo máximo posible la figura estimada (avatar con medidas subjetivas) a sus medias reales (silueta con medidas reales). 

• . Enfatizar y reforzar las mejorías alcanzadas: Reducción de la distorsión (mostrar cómo el avatar con la medidas subjetivas del paciente y la silueta real cada vez se han ido pareciendo más) y disminución de los niveles de ansiedad/malestar (USAs), si procede. 

• Tareas: 

• Seguir con auto-registro de situaciones, pensamientos y emociones relacionados con la imagen corporal, con el objetivo de que sea el propio paciente quien a partir de ahora sea capaz de reestructurar sus propios pensamientos/emociones al respecto con todo lo aprendido. 

• Seguir practicando la DS guiada con una cinta de audio para trabajar la exposición en imaginación a áreas corporales, si sigue conveniendo. 

SESIONES PARA TRABAJAR LA EXPOSICIÓN A ALIMENTOS : ESCENA 

“RESTAURANTE”

SESIÓN 1:

El objetivo de esta primera sesión será presentar y justificar el uso de la RV en el tratamiento y que el paciente se familiarice con la herramienta.

• Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con RV y exposición en vivo, etc.

• Enseñar el entorno de RV “Restaurante”, explicar cómo funciona y cuál será la dinámica de trabajo.

• Elaborar una jerarquía de exposición (ver apéndice), ordenándose por Unidades Subjetivas de Ansiedad (USAs) de 0 a 100. Nota:

• Si queremos trabajar el miedo a consumir ciertos alimentos: Construir una jerarquía teniendo en cuenta los alimentos temidos o “prohibidos” y las situaciones que lo acompañan (comer con gente, comer solo, etc.), ordenando los ítems de los que menor ansiedad producen a los que mayor ansiedad generan.

• Si queremos trabajar el control de la ingesta (deseo/“craving” o impulso hacia la comida): Construir una jerarquía teniendo en cuenta los alimentos y las situaciones que producen un mayor deseo/impulso de comer, ordenando los ítems de los que menos urgencia/impulso producen a los que más.

• Empezar la exposición gradual y sistemática al entorno “Restaurante”: Proponer empezar por exponerse a alguno de los ítems de la jerarquía que sea cercano a las 20-30 USAs (ver ejemplo de ítems a continuación)

• Explicar que en las siguientes sesiones realizaremos lo mismo, incrementando progresivamente la dificultad (avanzando en los ítems de la jerarquía):

• Para el miedo a consumir ciertos alimentos: Probar alimentos y situaciones que vayan produciendo mayor miedo.

• Para el control de la ingesta y las conductas compensatorias: Probar alimentos y situaciones que vayan produciendo un mayor deseo o impulso de comer, sin la posibilidad de realizar atracones ni conductas compensatorias.
  

Nota: A partir de ahora, a lo largo del presente ejemplo de intervención, trabajaremos sobre un caso hipotético de exposición para el miedo a consumir ciertos alimentos (opción “a”).

ítem	USAs	V. Configuración	Evento
Estar en el restaurante, solo/a, tomando el menú diurético/hipocalórico	20	Compañía: Solo	Carta + Menú 2 (diurético)/ Menú 4 (hipocalórico)
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú diurético/ hipocalórico, mientras le hablan de un tema neutro	25	Compañía: Acompañado. Conversación: Neutra (ej. frases: “Últimamente tengo bastante tiempo libre y me gusta aprovecharlo para ver películas, uno de mis hobbies favoritos”; “Ayer vi una película que me encantó, creo que se llamaba El Verano de sus Vidas”).	Eventos: Carta + Menú 2 (diurético)/ Menú 4 (hipocalórico)
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú diurético/ hipocalórico, mientras están callados	30	Compañía: Acompañado Conversación: Silencio	Eventos: Carta + Menú 2 (diurético)/ Menú 4 (hipocalórico)

SESIÓN 2:

• Repasar logros de la sesión anterior y establecer objetivos de esta sesión: Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú diurético/hipocalórico, mientras le hablan de temas relacionados con comida/aspecto físico. 

• Seguir con la exposición gradual y sistemática al entorno “Restaurante”: Exponerse a alguno de los ítems de la jerarquía que sea cercano a las 35-50 USAs (ver ejemplo ítem a continuación). Reestructuración cognitiva, si procede: mientras el paciente se expone, preguntar los pensamientos, emociones y dificultades que está experimentando (p.ej.: “no seré capaz de comer”, “que me hable de estos temas mientras como me crea mucha ansiedad”…).

• Mostrar avances clínicos al paciente mediante informes de la plataforma.

• Tareas entre sesiones: Intentar comer junto a otras personas (amigos, compañeros de trabajo, familia…), aunque todavía no se atreva a comer con ellos una dieta normalizada.

ítem	USAs	V. Configuración	Evento
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú diurético/ hipocalórico, mientras le hablan de temas relacionados con comida/ aspecto físico	50	Compañía: Acompañado Conversación: Ansiógena (ej. frases: “Mmmm…que bueno está esto!”; “Que sepas que te he traído aquí porque me han dicho que en este restaurante se come muy bien”)	Carta + Menú 2 (diurético)/ Menú 4 (hipocalórico)

SESIÓN 3:

• Repasar logros de la sesión anterior y establecer objetivos de esta sesión: Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú estándar, mientras le hablan de un tema neutro.

• Seguir con la exposición gradual y sistemática al entorno “Restaurante: Exponerse a alguno de los ítems de la jerarquía que sea cercano a las 55-70 USAs (ver ejemplo ítems a continuación). Reestructuración cognitiva, si procede: mientras el paciente se expone, preguntar los pensamientos, emociones y dificultades que está experimentando (p.ej.: “no seré capaz de comerme esto”…).

• Mostrar avances clínicos al paciente mediante informes de la plataforma.

• Tareas entre sesiones: Intentar comer junto a otras personas (amigos, compañeros de trabajo, familia…) tomando platos y cantidades propias de una dieta normalizada (sin restringir ni tomar únicamente alimentos hipocalóricos).

ítem	USAs	V. Configuración	Evento
Estar en el restaurante, solo/a, tomando el menú estándar	65	Compañía: Solo	Carta + Menú 3 (estándar)
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú estándar, mientras le hablan de un tema neutro	70	Compañía: Acompañado Conversación: Neutra (ej. frases: “Me gusta mucho el cine, prácticamente todos los géneros, y aunque veo muchas películas en casa, creo que como el cine no hay nada”; “Este fin de semana creo que estrenan una película que llevan anunciando hace tiempo, no recuerdo como se llama pero creo que es de miedo”).	Carta + Menú 3 (estándar)

SESIÓN 4:

• Repasar logros de la sesión anterior y establecer objetivos de esta sesión: Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú estándar, mientras le hablan de temas relacionados con comida/aspecto físico.

• Seguir con la exposición gradual y sistemática al entorno “Restaurante”: Exponerse a alguno de los ítems de la jerarquía que sea cercano a las 75-80 USAs (ver ejemplo ítems a continuación). Reestructuración cognitiva, si procede: mientras el paciente se expone, preguntar los pensamientos, emociones y dificultades que está experimentando (p.ej.: “no seré capaz de comerme esto”, “que me hable de estos temas mientras como me crea mucha ansiedad”…).

• Mostrar avances clínicos al paciente mediante informes de la plataforma.

• Tareas entre sesiones: Intentar comer junto a otras personas (amigos, compañeros de trabajo, familia…) tomando platos y cantidades propias de una dieta normalizada (sin restringir ni tomar únicamente alimentos hipocalóricos), iniciando él mismo (si no lo hacen los demás) una conversación que trate sobre temas físicos/alimentarios que le generen cierto malestar (ej.: “¿Cuál es tu comida favorita? A mí siempre me han gustado mucho los macarrones con tomate”, etc.) con el objetivo de poder acabar hablando de estos temas con normalidad y sin sentir tanta ansiedad.

ítem	USAs	V. Configuración	Evento
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú estándar, mientras están callados	75	Compañía: Acompañado Conversación: Silencio	Carta + Menú 3 (estándar)
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú estándar, mientras le hablan de temas relacionados con comida/aspecto físico	80	Compañía: Acompañado  Conversación: Ansiógena (ej. frases: “Ahora que me viene a la mente, quizás mañana por la tarde no nos podamos ver porque quiero pasar por el gimnasio que ya hace días que no voy…” ; “Creo que no te he contado que estoy pensando en hacer un viaje a las Islas en verano…me tendría que comprar un bañador nuevo, pero no encuentro ninguno que me guste como me queda…”).	Carta + Menú 3 (estándar)

SESIÓN 5:

• Repasar logros de la sesión anterior y establecer objetivos de esta sesión: Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú hipercalórico, mientras le hablan de un tema neutro.

• Seguir con la exposición gradual y sistemática ante al entorno “Restaurante”: Exponerse a alguno de los ítems de la jerarquía que sea cercano a las 85-90 USAs (ver ejemplo ítems a continuación). Reestructuración cognitiva, si procede: mientras el paciente se expone, preguntar los pensamientos, emociones y dificultades que está experimentando (p.ej.: “no seré capaz de comerme esto”, “esta comida tiene mucha grasa”, “siento que si me como esto voy a engordar”, “si hay alguien conmigo me distraigo más mientras como, pero estando sola/o me centro mucho en el plato”…).

• Mostrar avances clínicos al paciente mediante informes de la plataforma.

• Tareas entre sesiones: Intentar comer, tanto solo/a como junto a otras personas (amigos, compañeros de trabajo, familia, tanto en casa como en alguna comida familiar/de amigos…), algunos de los alimentos “prohibidos” (con mayor contenido calórico) que le generan malestar (ej.: pizza, plato de pasta, chocolate, refrescos con alto contenido en azúcar…). 

ítem	USAs	V. Configuración	Evento
Estar en el restaurante, solo/a, tomando el menú hipercalórico	85	Compañía: Solo	Carta + Menú 1 (hipercalórico)
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú hipercalórico, mientras le hablan de un tema neutro:	90	Compañía: Acompañado Conversación: Neutra (ej. frases: “El mes que viene saldrá una promoción 2×1 en todos los cines de la ciudad, lo vi en las redes sociales.”; ”Me he fijado en que, cuanto más películas veo, más me doy cuenta de la cantidad de buenas historias sobre las que se puede escribir”).	Carta + Menú 1 (hipercalórico)

SESIÓN 6:

• Repasar logros de la sesión anterior y establecer objetivos de esta sesión: Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú hipercalórico, mientras le hablan de temas relacionados con comida/aspecto físico.

• Seguir con la exposición gradual y sistemática ante al entorno “Restaurante”. Exponerse a alguno de los ítems de la jerarquía que sea cercano a las 95-100 USAs (ver ejemplo ítems a continuación). Reestructuración cognitiva, si procede: mientras el paciente se expone, preguntar los pensamientos, emociones y dificultades que está experimentando (p.ej.: “no seré capaz de comerme esto”, “esta comida tiene mucha grasa”, “siento que si me como esto voy a engordar”, “si hay alguien conmigo me distraigo más mientras como, pero estando sola/o me centro mucho en el plato”, “cuando me dicen que me ven mejor enseguida pienso que es porque he ganado peso”…).

• Mostrar avances clínicos mediante informes de la plataforma, analizar las mejorías alcanzadas (reducción de la ansiedad respecto a las primeras exposiciones) y dar el feedback final al paciente sobre los resultados obtenidos.

• Tareas: Comer junto a otras personas (amigos, compañeros de trabajo, familia, tanto en casa como en alguna comida familiar/de amigos…) algunos de los alimentos “prohibidos” (con mayor contenido calórico) que le generan malestar (ej.: pizza, plato de pasta, chocolate, refrescos con alto contenido en azúcar…), iniciando él mismo (si no lo hacen los demás) una conversación que trate sobre temas físicos/ alimentarios que le generen cierto malestar (ej.: “Cuál es tu comida favorita? A mí siempre me han gustado mucho los macarrones con tomate”, etc.) con el objetivo de poder acabar hablando de estos temas con normalidad y sin sentir tanta ansiedad, a la vez que es capaz de incorporar a su dieta alimentos hasta ahora “prohibidos”.

ítem	USAs	V. Configuración	Evento
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú hipercalórico, mientras están callados	95	Compañía: Acompañado Conversación: Silencio	Carta + Menú 1 (hipercalórico)
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú hipercalórico, mientras le hablan de temas relacionados con comida/aspecto físico:	100	Compañía: Acompañado/a  Conversación: Ansiógena (ej. frases: “¿Sabes? Te veo mucho mejor”; “Ah! Se me olvidó decirte que la semana que viene hemos organizado una barbacoa, cuento que vendrás eh…”).	Carta + Menú 1 (hipercalórico)

3. Recomendaciones de uso

Es importante acompañar la exposición con comentarios, preguntas o indicaciones para que el paciente se ponga más en situación y experimente la exposición de manera más realista. Por ejemplo, en las escena del Vestuario, comentarios del tipo “Imagina que este es tu cuerpo de verdad, que eres tu el/la que estás en este vestuario ahora mismo ”, etc. podrían ser útiles. Asimismo, en la escena del Restaurante, podríamos hacer intervenciones como “Intenta imaginar que estás ingiriendo estos alimentos como si fueran reales: intenta concentrarte en su sabor, su textura, su temperatura…”, “¿Qué pensamientos vienen a tu mente cuando te encuentras comiendo en este restaurante, rodeado/a de otras personas?”, etc. 

4. Bibliografía recomendada

Awad AG, Voruganti LN. (2004). Body weight, image and self-esteem evaluation questionnaire: development and validation of a new scale. Schizophr Res., 70 (1), 63-67.

Beato Fernández L, Rodríguez Cano T. (2003). Attitudes towards change in eating disorders (ACTA). Development and psychometric properties. Actas Esp Psiquiatr, 31(3), 111-119. 

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Manzoni, G. M., Cesa, G. L., Bacchetta, M., Castelnuovo, G., Conti, S., Gaggioli, A., … Riva, G. (2016). Virtual reality for enhancing the cognitive behavioral treatment of obesity with binge eating disorder: randomized controlled study with one-year follow-up. Journal of Medical Internet Research, 19(2), 134–140. https://doi.org/10.1089/cyber.2015.0208

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5. Anexos

5.1 Auto-registro de imagen corporal (situación / 

pensamiento / emoción)

Fecha/Hora	Situación	Pensamiento	Emoción

5.1 Autoinforme jerarquía Trastornos de la Conducta 

Alimentaria entorno Restaurante (Psious)

ÍTEM	Nivel Ansiedad/Urgencia (0-100)
Estar en un restaurante, solo/a, tomando un té verde y comiendo una ensalada verde y de postre fruta (ej.: kiwi).
Estar en un restaurante, solo/a, tomando una agua y comiendo un plato de pechuga de pollo a la plancha con ensalada y de postre un yogurt natural.
Estar en un restaurante acompañado/a (por un amigo, familiar, compañero…) donde hay más mesas con gente alrededor, y yo estoy tomando un té verde y comiendo una ensalada verde y de postre fruta (ej.: kiwi), mientras mi acompañante y yo estamos callados.
Estar en un restaurante acompañado/a (por un amigo, familiar, compañero…) donde hay más mesas con gente alrededor, y yo estoy tomando un té verde y comiendo una ensalada verde y de postre fruta (ej.: kiwi), mientras mi acompañante me habla de temas que están más directa o indirectamente relacionados con la comida y el aspecto físico (ej: ir al gimnasio, comprar ropa, hacer una barbacoa…).
Estar en un restaurante acompañado/a (por un amigo, familiar, compañero…) donde hay más mesas con gente alrededor, y yo estoy tomando una agua y comiendo un plato de pechuga de pollo a la plancha con ensalada y de postre un yogurt natural, mientras mi acompañante y yo estamos callados.
Estar en un restaurante acompañado/a (por un amigo, familiar, compañero…) donde hay más mesas con gente alrededor, y yo estoy tomando una agua y comiendo un plato de pechuga de pollo a la plancha con ensalada y de postre un yogurt natural, mientras mi acompañante me habla de temas que no tienen nada que ver con la comida ni el aspecto físico (p.ej.: de cine).
Estar en un restaurante acompañado/a (por un amigo, familiar, compañero…) donde hay más mesas con gente alrededor, y yo estoy tomando una agua y comiendo un plato de pechuga de pollo a la plancha con ensalada y de postre un yogurt natural, mientras mi acompañante me habla de temas que están más directa o indirectamente relacionados con la comida y el aspecto físico (ej: ir al gimnasio, comprar ropa, hacer una barbacoa…).
Estar en un restaurante, solo/a, tomando una agua y comiendo una tortilla de primero, un plato de verduras al vapor de segundo, y de postre un yogurt natural.
Estar en un restaurante acompañado/a (por un amigo, familiar, compañero…) donde hay más mesas con gente alrededor, y yo estoy tomando una agua y comiendo una tortilla de primero, un plato de verduras al vapor de segundo, y de postre un yogurt natural, mientras mi acompañante y yo estamos callados.
Estar en un restaurante acompañado/a (por un amigo, familiar, compañero…) donde hay más mesas con gente alrededor, y yo estoy tomando una agua y comiendo una tortilla de primero, un plato de verduras al vapor de segundo, y de postre un yogurt natural, mientras mi acompañante me habla de temas que no tienen nada que ver con la comida ni el aspecto físico (p.ej.: de cine).
Estar en un restaurante acompañado/a (por un amigo, familiar, compañero…) donde hay más mesas con gente alrededor, y yo estoy tomando una agua y comiendo una tortilla de primero, un plato de verduras al vapor de segundo, y de postre un yogurt natural, mientras mi acompañante me habla de temas que están más directa o indirectamente relacionados con la comida y el aspecto físico (ej: ir al gimnasio, comprar ropa, hacer una barbacoa…).
Estar en un restaurante, solo/a, tomando un refresco (ej.: Coca-Cola) y comiendo una hamburguesa con patatas fritas y de postre una porción de pastel.
Estar en un restaurante acompañado/a (por un amigo, familiar, compañero…) donde hay más mesas con gente alrededor, y yo estoy tomando un refresco (ej.: Coca-Cola) y comiendo una hamburguesa con patatas fritas y de postre una porción de pastel, mientras mi acompañante y yo estamos callados.
Estar en un restaurante acompañado/a (por un amigo, familiar, compañero…) donde hay más mesas con gente alrededor, y yo estoy tomando un refresco (ej.: Coca-Cola) y comiendo una hamburguesa con patatas fritas y de postre una porción de pastel, mientras mi acompañante me habla de temas que no tienen nada que ver con la comida ni el aspecto físico (p.ej.: de cine).
Estar en un restaurante acompañado/a (por un amigo, familiar, compañero…) donde hay más mesas con gente alrededor, y yo estoy tomando un refresco (ej.: Coca-Cola) y comiendo una hamburguesa con patatas fritas y de postre una porción de pastel, mientras mi acompañante me habla de temas que están más directa o indirectamente relacionados con la comida y el aspecto físico (ej: ir al gimnasio, comprar ropa, hacer una barbacoa…).

Indice Manual Distraction

1. Distracción y Realidad Virtual
2. Protocolo de evaluación/intervención psicológica propuesto por Psious
   1.  Evaluación Dolor y Ansiedad
      1. Objetivos de evaluación
      2.  Algunos instrumentos útiles para la evaluación del Dolor Crónico y de la ansiedad
   2. Intervención en Dolor y Ansiedad
      1. Propuesta de intervención con realidad virtual para reducir el dolor durante la realización de pruebas diagnósticas
3. Recomendaciones de Uso
4. Bibliografía recomendada

1. Distracción y Realidad Virtual

El dolor, pese a ser una sensación desagradable, es un sistema vital de alarma del cuerpo ya que permite al individuo reconocer algún estímulo dañino para el tejido corporal. El dolor agudo, al ser de corta duración, termina una vez solucionada la causa. Sin embargo, el dolor crónico pierde la función de alarma para convertirse en un obstáculo para poder tener calidad de vida. Este dolor puede ser causado por diversas condiciones, y es resistente a los tratamientos estándar (Kato, J., Agalave, N. M., y Svensson, C. I., 2016). Algunas de las causas son quemaduras, cáncer, fibromialgia, entre otras.

En relación a la ansiedad, es una reacción normal al estrés. Sirve para ayudar a una persona con una situación difícil y capacitarla para hacerle frente. Este tipo de ansiedad es adaptativa, pero cuando se convierte en excesiva puede manifestarse como trastorno de ansiedad. 

La escena de Distracción se presenta como una buena opción para pacientes con dolor crónico, dolor agudo, o ansiedad, que tengan que pasar procesos como hemodiálisis, endoscopias, quimioterapia, visitas al dentista, resonancias magnéticas, etc., con tal de disminuir la sensación de dolor o ansiedad a causa de estar focalizando la atención en el entorno virtual. 

Existe evidencia científica según la cual, cuando se desvía la atención de un estímulo nocivo a otro más agradable se produce una reducción de la percepción y la experiencia del dolor. Melzack y Wall propusieron la teoría de la compuerta, la cual pone énfasis en la relación entre el sistema nervioso central y el periférico, según esta solo ciertos estímulos dolorosos pasarían al cerebro. Según esta teoría diversas actividades del SNC, en especial la atención, la emoción y los recuerdos relacionados con experiencia previa, tienen un papel fundamental en la percepción sensorial (Gold, J. I., Kant, A. J., Kim, S. H., y Rizzo, A. S, 2005)

Contamos que datos empíricos a favor del uso de la realidad virtual en estos casos (Jones, T., Moore, T., y Choo, J, 2016), ya que es un sistema en el que, si se ven inmersos en la escena, la distracción de las sensaciones dolorosas o ansiógenas puede ser muy elevado.

2. Protocolo de evaluación/ intervención psicológica

Toda la información de este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.

Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo las adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición con prevención de respuesta, reestructuración cognitiva…) a los entornos de Psious.

2.1 Evaluación del Dolor y la Ansiedad

2.1.1 Objetivos de evaluación

• Evaluar presencia de trastornos emocionales

• Evaluar presencia de conductas de dolor y pensamientos distorsionados asociados.

• Evaluar presencia de ansiedad y pensamientos asociados. 

2.1.2 Algunos instrumentos útiles para la evaluación del Dolor 

Crónico y de la Ansiedad

Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tu usuario. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación:

• Entrevista abierta o semi-estructurada.

• Entrevista estructurada: ADIS-IV (Brown, Di Nardo & Barlow, D, 1994)

En relación al Dolor Crónico hay unas escalas 

específicas para medirla:

1. Unidimensionales

2. EVA (Escala Visual Análoga) (Carlsson, 

2. Escala Numérica

2. Escala de Dolor Facial 

2. Multidimensionales

3. Cuestionario de dolor de McGill, MPQ (Melzack & Torgerson, 1971) 

3. Test de Lattinen , IL (Monsalve, Soriano y De Andrés, 2006)

3. Cuestionario Breve del Dolor (Brief Pain Inventory, BPI) (Badia et al, 2003) 

3. Escalas de Valoración del Dolor Neuropático

1. The LANSS Pain Scale (Bennett, 2001)

1. The Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ) (Krause & Backonja, 2003)

1. Douleur neuropathique en 4 questions (DN4) (Bouhassira et al, 2005)

1. PainDETECT (Freynhagen et al, 2006)

En relación a la Ansiedad existen escalas de medición específicas:

• Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) (Hamilton, 1959)

• The State-trait Anxiety Inventory (STAI) (Spielberger et al, 1999)

• Beck Anxiety Inventory (BAI) (Beck et al, 1998)

• Hospital Anxiety And Depression ScaleAnxiety (HADS-A) (Zigmond & Snaith, 1983)

2.2 Intervención en Dolor y Ansiedad

2.2.1 Algunos instrumentos útiles para la evaluación del Dolor 

Crónico y de la Ansiedad

Con el fin de conseguir un mejor resultado, sería conveniente realizar distintas tareas de relajación tanto en el momento previo a la prueba diagnóstica dolorosa, como tras su finalización. Se recomienda también evaluar los niveles de dolor y ansiedad en el momento previo y final del proceso, con la finalidad de analizar los cambios en dichos niveles (Cabas Hoyos, Cárdenas López, Gutiérrez Maldonado, Ruiz Esquivel, Torres Villalobos, 2015).

1. Antes de la prueba diagóstica

2. Evaluación del nivel de dolor y ansiedad (línea base). Se pueden emplear instrumentos como las escalas analógicas visuales (EVA) para el dolor y cuestionarios de ansiedad (p.ej.: BAI)

2. Aplicación de técnicas de relajación:

2. Respiración abdominal mediante los entornos virtuales de Psious para esta tarea (ej.: respiración diafragmática en la pradera, respiración diafragmática bajo el mar).
   

2. Respiración abdominal mediante los videos de 360º de relajación (ej.: cala), con el audio de respiración abdominal.

2. Durante la prueba diagnóstica

3. Tarea de Distracción mediante el entorno virtual de Psious.

3. Tras finalizar la prueba diagnóstica

1. Evaluación del nivel de dolor y ansiedad empleando los mismos instrumentos que al inicio

1. Tarea de imaginería a través del escenario de la Playa y/o los videos 360º de Psious para afianzar los resultados conseguidos

3. Recomendaciones de uso

Se recomienda el uso en pacientes con dolor crónico, que tengan que pasar por una intervención dolorosa o que tengan que pasar un proceso terapéutico que les produce ansiedad leve (no psicopatológica tipo fobia) como podría ser una intervención en el dentista, eliminación de un yeso… Manejar el foco de atención puede llegar a disminuir la sensación dolorosa y ayudar a la gestión de ansiedad leve. El terapeuta deberá explicar al paciente que el entorno consiste en un juego y animarle en que se vea inmerso en el entorno de tranquilidad, sin pensar en nada más. Desconectando de la realidad para tratar de conseguir los objetivos requeridos en el juego, ir progresando e ir ganando recompensas.

4. Bibliografía recomendada

Badia X, Muriel C, Gracia A, Núñez-Olarte J, Perulero N, Gálvez R, et al. (2003). Validación española del cuestionario Brief Pain Inventory en pacientes con dolor de causa neoplásica. Med Clin, 120, 52-9.

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Bennett, M. (2001). The LANSS Pain Scale: The Leeds assessment of neuropathic symptoms and sign, Pain, 92, 147-157

Bouhassira, D., Attal, N., Alchaar, H., Boureau, F., Brochet, B., Bruxelle, J., Cunin, G., Fermanian, J., Ginies, P., Grun-Overdyking, A., JafariSchluep, H., Lantéri-Minet, L., Laurent, B., Mick, G., Serrie, A., Valade, D., Vicaut, E. (2005). Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new Neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain, 114, 29–36. 10.1016/j. Pain.2004.12.010

Brown, T.A., Di Nardo, P.A. & Barlow, D.H. (1994). Anxity Disorders Interview Schedule for DSM-IV (ADIS-IV). San Antonio: The Psychological Corporation.

Cabas Hoyos, Kattia; Cárdenas López, Georgina; Gutiérrez Maldonado, José; Ruiz Esquivel, Fernanda; Torres Villalobos, Gonzalo; (2015). Uso clínico de la realidad virtual para la distracción y reducción del dolor postoperatorio en pacientes adultos. Tesis Psicológica, JulioDiciembre, 38-50. 

Carlsson, A.M. (1983). Assessment of chronic pain. I. Aspects of the reliability and validity of the visual analogue scale. Pain, 16, 87-101.

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Jones, T., Moore, T., y Choo, J. (2016). The Impact of Virtual Reality on Chronic Pain. PLoS ONE, 11(12), 1-10

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Kato, J., Agalave, N. M., y Svensson, C. I. (2016). Pattern recognition receptors in chronic pain: Mechanisms and therapeutic implications. European Journal of Pharmacology, 788, 261-273. http://doi.org.sire.ub.edu/10.1016/j.ejphar.2016.06.039

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Monsalve V, Soriano J y De Andrés J. (2006). Utilidad del Índice de Lattinen (IL) en la evaluación del dolor crónico: relaciones con afrontamiento y calidad de vida. Rev Soc Esp Dolor ,13, 216-29.

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Spielberger, C. D., Gorsuch, R. L., Lushene, R. E., & Cubero, N. S. (1999). STAI: Cuestionario de Aansiedad Estado-Rasgo: Manual. Madrid: TEA Ediciones.

Tanja-Dijkstra, K., Pahl, S., White, M. P., Andrade, J., Qian, C., Bruce, M., …Moles, D. R. (2014). Improving Dental Experiences by Using Virtual Reality Distraction: A Simulation Study. PLoS One, 9(3), 1-11. doi: http://dx.doi.org.sire.ub.edu/10.1371/journal.pone.0091276

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Indice Manual Distraction

1. Claustrofobia y realidad virtual
2. Protocolo de evaluación/intervención psicológica propuesto por Psious
   1.  Evaluación de la claustrofobia (incluye RMI)
      1. Objetivos de evaluación
      2. Algunos instrumentos útiles para la evaluación de la claustrofobia
      3. Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious
   2. Ejemplo de intervención en claustrofobia
   3. Ejemplo de intervención en claustrofobia/ resonancia magnética nuclear 
      1.  Breve presentación del caso
      2.  Ejemplo de planificación de intervención
3. Recomendaciones de Uso
4. Bibliografía recomendada
5. Anexo
   1. Consentimiento informado resonancia magnética
   2. Autoinforme jerarquía Claustrofobia
   3. Autoinforme jerarquía Resonancia magnética
   4. Autoinforme jerarquía Habitación del sótano

1. Claustrofobia y Realidad Virtual

Según la Asociación Americana de Psiquiatría, la claustrofobia es el miedo a encontrarse en un espacio o una situación en los que se teme estar encerrado y/o de difícil huida. Los síntomas son similares a los vividos durante un ataque de pánico o manifestaciones similares (mareos, caídas, vómito, incomodidades cardíacas, etc.). Como consecuencia, la persona trata de evitar este tipo de situaciones limitando su vida cotidiana. Para el diagnóstico diferencial es importante evaluar (Rachman, S., & Taylor, S.,1993), el miedo a la inmovilidad o/y a quedarse sin aire, es decir, que se agote el oxígeno del espacio en el que se halla la persona (un ascensor, por ejemplo).

Por otro lado, la psicoterapia cognitivo-conductual cuenta con amplia evidencia empírica en cuanto a la forma de evaluar e intervenir en este tipo de psicopatología (Öst, L.-G., et al., 1982; McIsaac, H.K. et al., 1998; Öst, L.-G., et al., 2001 y Thorpe, S. et al. 2008). Aun así, se continúa con investigación en básica (Stella F. et al., 2011) para intentar explicar las causas de la claustrofobia.

La realidad virtual resulta una buena herramienta alternativa a las técnicas tradicionales usadas en el tratamiento de los trastornos emocionales, entre ellos de la claustrofobia (Botella, C. et al. 1998; Botella, C. et al., 2000; M Krijn et al., 2004; Botella et al., 2012). La realidad virtual permite la estandarización y el control sobre los parámetros de las sesiones de exposición. Así mismo, es particularmente útil para repetir la exposición a las situaciones temidas las veces que sea necesario, facilitando la personalización y flexibilización del proceso terapéutico.

Los entornos de Psious te permiten la utilización de diversas técnicas de intervención psicológica: exposición, reestructuración cognitiva, desensibilización sistemática, entrenamiento en habilidades sociales… Utiliza las que sean más adecuadas a las características de tu paciente y básate en aquellas con mayor apoyo empírico para obtener mejores resultados.

2. Protocolo de evaluación/ intervención psicológica 

Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.

Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo las adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva…) a los entornos de Psious

2.1. Evaluación Claustrofobia

2.1.1  Objetivos de evaluación

• Evaluar presencia y comorbilidad de otros trastornos emocionales, en especial agorafobia, trastorno por pánico y otras fobias.

• Evaluar ansiedad asociada a componentes: asfixia y restricción (falta de control).

• Definir configuraciones estimulares temidas por el paciente y en qué grado. Elaboración jerarquía de exposición.

• Evaluar presencia de pensamientos distorsionados. En el caso de la RMN, en especial aquellos asociados a asfixia, posibles daños causados por la máquina y miedo a perder el control.

2.1.2   Algunos instrumentos útiles para la evaluación 

de la Claustrofobia

Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tu usuario. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación:

• Entrevista abierta o semi-estructurada

• Entrevista estructurada: ADIS-IV (diferencial pánico, agorafobia…)

Autoinformes:

1. Unidimensionales:

2. Claustrophobia Scale (CS)

2. Multidimensionales

3. Claustrophobia Questionnaire (CLQ) – Adaptación española
4. Claustrophobia Situations Questionnaire (CSQ) 
5. Claustrophobia General Cognitions Questionnaire (CGCQ).

3. Autoinformes Psious para la elaboración de la jerarquía

2.1.3  Algunos instrumentos útiles para la evaluación 

de la Claustrofobia

Una vez que tenemos la información de la evaluación podemos proceder a elaborar la jerarquía de exposición. Para ello, podemos realizar una serie de preguntas (ej. ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te genera estar en el rellano esperando un ascensor grande?, ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te generaría quedarte encerrado, por una avería, en un ascensor pequeño lleno de gente?, ¿Crees que hay algo que pueda generarte un malestar aún mayor?) dirigidas a planificar la intervención mediante la realidad virtual. 

2.1.3.1   Ejemplo de jerarquía: 

En el apéndice encontrarás una herramienta autoinformada para obtener la jerarquía de actuación usando los entornos de Psious.

2.2 Ejemplo de intervención en Claustrofobia

Sesión 1 

• Informar al paciente acerca de la claustrofobia (Causas, síntomas, prevalencia…) 

• Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…

• Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo)

• Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s. El objetivo principal será la familiarización del paciente con la realidad virtual y la dinámica de trabajo.

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
Estar en el rellano esperando a que llegue el ascensor (grande) de una oficina	Claustrofobia	Ascensor grande, ninguna	Sin Eventos
Entrar en un ascensor grande que está vacío	Claustrofobia	Ascensor grande, ninguna	Entrar ascensor
Estar en el rellano esperando a que llegue el ascensor (pequeño) de una oficina	Claustrofobia	Ascensor pequeño, ninguna	Sin Eventos
Entrar en un ascensor pequeño en el que no hay nadie	Claustrofobia	Ascensor pequeño, ninguna	Sin Eventos
Ver que las puertas de un ascensor se cierran	Claustrofobia	Ascensor pequeño, ninguna	Sin Eventos

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Sesión 2 

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: ver que en un ascensor pequeño hay mucha gente cuando se abren las puertas

• A partir de la segunda sesión de tratamiento, se recomienda empezar la exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

Ejercicios en casa: Exposición en vivo ante ascensores vacíos y en trayectos muy cortos (1 o 2 pisos)

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
Oír las precauciones de una MRI mientras se está en la sala para cambiarse	Claustrofobia	Resonancia magnética nuclear, sentado	Ir al cambiador + precauciones
Estar subiendo en ascensor después de haber salido de un sótano muy pequeño	Claustrofobia	Habitación	Salir del sótano
Subir a un ascensor pequeño con poca gente y empezar a moverse	Claustrofobia	Ascensor pequeño, poca	Entrar ascensor + ir a otro piso
Se abren las puertas del ascensor, que es bastante pequeño, y en él hay mucha gente	Claustrofobia	Ascensor pequeño, máximo	Entrar ascensor

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Sesión 3 

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar solo en un ascensor pequeño cuando se produce una avería muy breve

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

Ejercicios en casa:  Exposición en vivo ante ascensores vacíos y con poca gente en trayectos muy cortos + exposición encubierta en casa repasando la sesión mediante la imaginación

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
Oír las precauciones de una MRI mientras se está en la sala para cambiarse	Claustrofobia	Resonancia magnética nuclear, sentado	Ir al cambiador + precauciones
Estar subiendo en ascensor después de haber salido de un sótano muy pequeño	Claustrofobia	Habitación	Salir del sótano
Subir a un ascensor pequeño con poca gente y empezar a moverse	Claustrofobia	Ascensor pequeño, poca	Entrar ascensor + ir a otro piso

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Sesión 4

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en un trastero bastante pequeño y que de golpe se cierre la puerta

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

Ejercicios en casa: Exposición encubierta en casa repasando la sesión mediante la imaginación

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
Estar en un trastero bastante grande cuando se cierra la puerta	Claustrofobia	Habitación	Cerrar puerta (tamaño habitación lo más grande posible)
Estar en un ascensor pequeño con poca gente y subimos muchos pisos	Claustrofobia	Ascensor pequeño	Ir a otro piso (durante bastante tiempo)
Estar subiendo muchos pisos en un ascensor grande que va vacío	Claustrofobia	Ascensor grande	Ir a otro piso (durante bastante tiempo)
Estar en un trastero bastante pequeño cuando de repente se cierra la puerta	Claustrofobia	Habitación	Cerrar puerta (tamaño habitación justo en el medio

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Sesión 5

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: estar en un ascensor pequeño con mucha gente mientras se suben muchos pisos

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede

• Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

Ejercicios en casa: Exposición encubierta en casa repasando la sesión mediante la imaginación + exposición en vivo entrando en algún trastero o habitación similar

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
Subir muchos pisos en un ascensor pequeño que va totalmente lleno	Claustrofobia	Ascensor pequeño, máximo	Ir a otro piso (durante mucho rato)
Estoy en un trastero muy pequeño con la puerta abierta	Claustrofobia	Habitación	Ir al sótano (tamaño habitación mínimo)
Se produce una avería de 2 minutos en un ascensor pequeño con bastante gente	Claustrofobia	Ascensor grande, máximo	Avería
Estoy en un ascensor pequeño con mucha gente mientras subimos muchos pisos	Claustrofobia	Ascensor pequeño, máximo	Ir a otro piso (durante mucho rato)

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Sesión 6

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en un ascensor grande con mucha gente cuando se produce una larga avería

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede

• Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

Ejercicios en casa:  Exposición en vivo ante ascensores con bastante gente + exposición encubierta en casa repasando los distintos ítems de la sesión mediante la imaginación

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
Estoy en un trastero muy pequeño y se cierra la puerta	Claustrofobia	Habitación	Cerrar puerta (en una habitación reducida)
Estar en un trastero que empieza a hacerse más pequeño	Claustrofobia	Habitación	Cerrar puerta y reducir el tamaño de la habitación
Ítem 3 Estar en un ascensor grande con mucha gente cuando se produce una avería larga (más de 5 minutos)	Claustrofobia	Ascensor grande, máximo, off	Ir a otro piso (durante bastante tiempo)

2.3 Ejemplo de intervención en Claustrofobia/ Resonancia Magnética Nuclear

2.3.1   Breve presentación de un caso:

Caso: Persona que acude a consulta por miedo a realizar una resonancia magnética nuclear para un estudio de cefaleas con aura. La evaluación indica la presencia de sintomatología ansioso-depresiva asociada a un proceso adaptativo, a raíz del posible diagnóstico, una leve claustrofobia y un elevado malestar asociado al hecho de tener que realizarse la resonancia magnética nuclear. El temor principal se asocia al hecho de la inmovilidad durante la prueba y a perder/no tener el control. No aparece sintomatología asociada a la asfixia. Así mismo, el usuario desconoce cómo es el procedimiento que se le aplicará y teme que la radiación pueda empeorar sus dolores o generar un problema secundario

Al no haber presencia de claustrofobia intensa se

centra la intervención en el proceso de resonancia

magnética. A continuación, se presenta un ejemplo de

planificación de intervención, incluida la jerarquía de

exposición.

2.3.2  Ejemplo de planificación de la intervención:

Sesión 1 

• Informar al paciente acerca de la claustrofobia (Causas, síntomas, prevalencia…) 

• Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…

• Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo)

• Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s. El objetivo principal será la familiarización del paciente con la realidad virtual y la dinámica de trabajo

• Antes de empezar la exposición, y para facilitar la inmersión, se le puede facilitar al paciente un consentimiento informado para dar permiso a la realización de la RNM (ver apéndice).

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
Justo antes de salir de casa para ir, en taxi, a hacerme una resonancia magnética nuclear	Miedo a volar	En casa	Ir al aeropuerto
Voy de camino al hospital en coche para realizarme una resonancia magnética (A)	Miedo a conducir	Ciudad: medio, sol, día, conductor, mínimo	Circuito 1
Voy de camino al hospital en metro para realizarme una resonancia magnética (B)	Agorafobia	Metro: máximo iluminado, fácil	Ir a plataforma, entrar, siguiente parada, bajarse
Estoy en la sala de espera antes de hacerme la resonancia magnética	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna, por defecto, apagado	Sin Eventos
Estoy en una sala de espera antes de que me informen de la prueba que tengo que hacerme	Miedo a las agujas	Sala de espera	Puede hacerse leer y firmar el consentimiento informado del anexo
De camino al hospital paso por un túnel con el coche	Miedo a conducir	Carretera: día, sol, conductor, mostrar, esconder	Tipo carretera Túnel
En la sala de espera veo un video informativo de lo que es una resonancia magnética nuclear.	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna, por defecto,encendido	Sin Eventos

*Elegir método más habitual de transporte del paciente

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Sesión 2

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Sala de resonancia magnética

• A partir de la segunda sesión de tratamiento, se recomienda empezar la exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede 

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente 

Ejercicios en casa:  Exposición en vivo a un hospital cercano y exponerse a estar en la sala de espera de la sala de RMI,

sugiriendo que, al observar a alguien entrar en el cambiador imagine que también lo hace

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
El técnico me indica que la prueba ha finalizado y noto como la camilla va saliendo del tubo de resonancia magnética, mientras me indican como recoger los resultados.	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna, por defecto, encendido	Finalizar resonancia
Voy de camino a la sala para cambiarme, antes de entrar a hacerme la resonancia magnética	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna, por defecto, encendido	Ir al cambiador
Mientras estoy en la sala para cambiarme (antes de entrar en la sala de la resonancia) me informan de las precauciones a tener en cuenta: no entrar con objetos metálicos, avisar si llevo un marcapasos…	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna, por defecto, apagado	precauciones
Ítem 4 Al entrar en la sala de la resonancia magnética, veo la máquina en la que me haré la prueba, con la bobina de pierna preparada, y me informan de cómo va a ser el proceso y de que no debo moverme durante la resonancia	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna, por defecto, apagado	Sin Eventos
Al entrar en la sala de la resonancia magnética, veo la máquina en la que me haré la prueba, con la bobina de pecho y abdomen preparada, y me informan de cómo va a ser el proceso de la prueba.	Claustrofobia	Resonancia magnética: tronco,por defecto, apagado	Sin Eventos

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Sesión 3

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Cambiador y tumbarse en camilla

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente 

Ejercicios en casa:  Exposición encubierta en casa, repitiendo el proceso trabajado en consulta mediante la imaginación

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
Cuando entro en la sala para dejar los objetos metálicos, oigo cómo se cierra la puerta y me quedo dentro de la habitación, sin ventanas, y con todas las puertas cerradas por dentro	Claustrofobia	Resonancia magnética nuclear, sentado	Ir al cambiador
En casa después de haber pedido cita por teléfono para realizarme una resonancia magnética	Ansiedad generalizada	Preocupación por enfermedades	Sin Eventos
Al entrar en la sala de la resonancia magnética, veo la máquina en la que me haré la prueba, con la bobina de cabeza preparada, y me informan de cómo va a ser el proceso de la prueba.con objetos metálicos, avisar si llevo un marcapasos…	Claustrofobia	Resonancia magnética: cabeza,por defecto, apagado.	Sin Eventos
Tumbado boca arriba en la camilla, con la pierna inmovilizada, antes de entrar en el tubo de la resonancia magnética	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna, por defecto, apagado	Tumbarse

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Sesión 4

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: inmovilidad tumbado en la camilla

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

Ejercicios en casa:  Exposición encubierta y llamar para pedir cita para la RMN (se tenga o no cita ya establecida)

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
El técnico, antes de marcharse de la sala, me indica que debo tumbarme en la camilla para iniciar la prueba y que empezaremos en breve: ya llevo la bobina de la pierna puesta	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna,por defecto,apagado	Tumbarse
Tumbado/a en la camilla el técnico termina de colocarme la bobina sobre el pecho mientras me explica, antes de marcharse, que sucederá a continuación	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna,por defecto,apagado	Tumbarse
Estoy sobre la camilla mirando al techo y viendo la bobina sobre mi pecho antes de entrar, por completo, en la máquina de resonancia magnética	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna,por defecto,apagado	Tumbarse
Mientras estoy en la camilla el técnico termina de inmovilizarme la cabeza para prepararme para realizar la prueba. Al terminar se marcha a la habitación de control	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna,por defecto,apagado	Tumbarse

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Sesión 5

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: inmovilidad tumbado en la camilla dentro del tubo de RMN (asfixia)

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

Ejercicios en casa:  Exposición encubierta

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
Antes de entrar en la máquina de resonancia magnética estoy tumbado boca arriba con la cabeza inmovilizada y veo al técnico dentro de la sala de control por el espejo de la bobina	Claustrofobia	Resonancia magnética: cabeza, por defecto, apagado	Tumbarse
Se inicia la prueba: con la pierna inmóvil por la bobina mi cuerpo entra hasta la cintura dentro del reducido espacio del tubo del equipo de resonancia magnética y oigo los primeros ruidos de la máquina	Claustrofobia	Resonancia magnética: pierna,por defecto,apagado	Empezar resonancia
El técnico me indica que empezamos y noto cómo mi cuerpo, inmóvil por la bobina, se desplaza por completo hasta el interior de tubo de resonancia magnética. Veo que se trata de un espacio pequeño	Claustrofobia	Resonancia magnética: tronco, por defecto,apagado	Empezar resonancia

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Sesión 6

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: inmovilidad tumbado en la camilla dentro del tubo de RMN (asfixia) 

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

Ejercicios en casa:  Pautas generales para afrontar la prueba de RMN en vivo.

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
Poco después de entrar en la sala de control oigo la voz del técnico indicándome que empezamos: entro por completo en el tubo de la resonancia magnética, con la cabeza inmovilizada por la bobina, mientras veo por el espejito de la misma como el técnico controla la máquina	Claustrofobia	Resonancia magnética: cabeza, por defecto, apagado	Empezar resonancia
Mientras estoy dentro de la máquina, oigo como el sonido de la máquina de resonancia magnética cambia	Claustrofobia	Resonancia magnética: cabeza, por defecto, apagado	Ruido
Noto como el sonido de la máquina de resonancia es más intenso que antes	Claustrofobia	Resonancia magnética: cabeza, por defecto, apagado	Regular volumen general de la plataforma.

RECUERDA QUE DISPONES DE LA GUÍA CLÍNICA PARA INFORMARTE DE LOS PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS CON EVIDENCIA EMPÍRICA Y DE CÓMO ADAPTARLOS A LA INTERVENCIÓN CON LOS ENTORNOS VIRTUALES DE PSIOUS

3. Recomendaciones de uso

El terapeuta puede contribuir a una mejor inmersión a través de comentarios que pongan al paciente en el contexto de la simulación.

Por ejemplo, para el entorno del sótano:

• “Debe dirigirse al sótano porque se ha dejado las llaves del coche (u otro objeto importante) en el trastero, por lo que deberá coger el ascensor de su bloque y bajar hasta el último piso.” 

• “El ascensor de su bloque es bastante antiguo y estrecho, pero es el único medio que tiene para bajar al sótano, ya que las escaleras no pasan de la planta baja.” 

• “Una vez se cierre el ascensor, recuerde que se hallará en un piso bajo tierra y que la única forma de volver arriba será volver por donde vino.”

• “La puerta del ascensor ya se ha cerrado, es posible que vaya arriba ya que habrá otros vecinos que lo quieran utilizar, por lo que no podrá usarlo instantáneamente si quisiera volver.”

• “El trastero está al fondo de un pasillo bastante estrecho, las paredes están bastante sucias así que no es recomendable tocarlas.”

Por ejemplo, para el entorno del ascensor:

• “Se dirige a un piso noveno, por lo que las escaleras no son una opción, tendrá que coger un ascensor.”

• “Compartirá el viaje en ascensor con otros vecinos, por lo que sería conveniente mantener la calma para no crear una situación incómoda.”

• “¿Cómo se siente al saber que hay más gente dentro del ascensor? ¿Le agobia más o le tranquiliza saber que va acompañado?.”

• (ya dentro del ascensor) “Unos vecinos comentaban en el portal que el ascensor había estado teniendo problemas recientemente, pero que el servicio técnico estaba de vacaciones.” (Da pie a activación de evento avería).

4. Bibliografía recomendada

Botella, C. et al. (1998). Virtual reality treatment of claustrophobia: a case report. Behaviour research and therapy, 36(2), 239-246. 

Botella, C. et al (2000): Virtual reality in the treatment of claustrophobic fear: A controlled, multiple-baseline design, Behavior Therapy, Volume 31, Issue 3, Pages 583-595, ISSN 0005-7894, http://dx.doi.org/10.1016/S0005-7894(00)80032-5

Botella et al. (2012): La realidad virtual para el tratamiento de los trastornos emocionales: una revisión. Anuario de psicología clínica y de la Salud. Volumen 08 • Pág. 7 a 21 

Brown, T. A., DiNardo, P. A., & Barlow, D. H. (1994). Anxiety disorders interview schedule for DSM-IV (ADIS-IV), adult version. Albany (NY): Graywind Publications Inc.

Febbraro, G.A.R. y Clum, G.A. (1995). A dimensional analysis of claustrophobia. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 17, 335-351.

Johnsen, B, et al. (1990): Fear questionnaires for simple phobias: Psychometric evaluations for a norwegian sample. Scandinavian Journal of Psychology, 31, 42-48

M Krijn, et al. (2004) Virtual reality exposure therapy of anxiety disorders: A review, Clinical Psychology Review, Volume 24, Issue 3, Pages 259-281, ISSN 0272-7358, http://dx.doi.org/10.1016/j. cpr.2004.04.001. (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S0272735804000418)

Martínez Valls, M.A. et al. (2003): Propiedades psicométricas del cuestionario de claustrofobia en población española. Psicothema 2003. Vol. 15, nº 4, pp. 673-678

McIsaac, H.K. et al. (1998). Claustrophobia and the Magnetic Resonance Imaging Procedure. Journal of Behavioral Medicine, 21, 255-268. 

Öst, L.-G., Alm, T., Brandberg, M. & Breitholtz, E. (2001). One vs five sessions of exposure and five sessions of cognitive therapy in the treatment of claustrophobia. Behaviour Research and Therapy, 39(2), 167-183.

Öst, L.-G., Johansson, J., & Jerremalm, A. (1982). Individual response patterns and the effects of different behavioral methods in the treatment of claustrophobia. Behaviour Research and Therapy, 20, 445–460.

Stella F. Lourenco, Matthew R. Longo, Thanujeni Pathman. Near space and its relation to claustrophobic fear. Cognition, (2011); 119 (3): 448 DOI: 10.1016/j.cognition.2011.02.009

Rachman, S., & Taylor, S. (1993). Analyses of claustrophobia. Journal of Anxiety Disorders, 7, 281–291. Rachman, S.J. (1997). Claustrophobia. En G.C.L. Davey (Ed.), Phobias. A Handbook of Theory, Research and Treatment (pp. 163-182). Chichester:Wiley

Thorpe, S. et al. (2008): Claustrophobia in MRI: the role of cognitions, Magnetic Resonance Imaging, Volume 26, Issue 8, October 2008, Pages 1081-1088, ISSN 0730-725X http://dx.doi.org/10.1016/j. mri.2008.01.022 – http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S0730725X0800043X

5. Anexos

5.2 Autoinforme jerarquía Ascensores

Ítem	Nivel malestar (0-100)
Estoy en el rellano de un ascensor pequeño y no hay nadie a mi lado. Las puertas del ascensor están cerradas y estoy esperando a que llegue
Me encuentro subiendo diversos pisos en un ascensor grande que está muy lleno
Subo a un ascensor bastante pequeño con poca gente, entonces las puertas se cierran y empezamos a movernos
Subo a un ascensor grande sin que haya nadie más dentro y pulso el botón para subir
Llega el ascensor, se abren las puertas y veo que es bastante pequeño y que no hay nadie dentro. Me dispongo a subir
Se produce una avería momentánea (aproximadamente 1 minuto) dentro de un ascensor grande mientras voy en él sin nadie más
Acabo de subir a un ascensor pequeño con mucha gente, y las puertas continúan abiertas
Cuando llega el ascensor se abren sus puertas, veo que es bastante pequeño y que no hay mucha gente en su interior (3 personas)
Estoy subiendo muchos pisos en un ascensor grande en el que no va mucha gente
Se produce una avería larga (de aproximadamente 5 minutos) dentro de un ascensor grande mientras voy en él con mucha gente
Me encuentro en un ascensor pequeño con mucha gente y estamos subiendo un par de pisos
Estoy subiendo diversos pisos en un ascensor grande sin gente dentro
Se produce una avería momentánea (aproximadamente 1 minuto) dentro de un ascensor pequeño mientras voy en él con poca gente
Se produce una avería larga ( aproximadamente 5 minutos) dentro de un ascensor pequeño mientras voy en él con mucha gente
Estoy subiendo un par de pisos en un ascensor grande en el que hay poca gente
Subo a un ascensor pequeño sin que haya nadie más dentro, las puertas continúan abiertas
Voy subiendo diversos pisos en un ascensor pequeño que va vacío
Se produce una avería larga (de aproximadamente 5 minutos) dentro de un ascensor grande mientras voy en él sin nadie más
Subo a un ascensor grande con mucha gente, las puertas continúan abiertas.
Subo a un ascensor pequeño con mucha gente, las puertas se cierran y empezamos a movernos
Saliendo de un ascensor grande en el que viajaba con poca gente
Subo a un ascensor pequeño sin que haya nadie más dentro y pulso el botón para subir.
Me encuentro subiendo muchos pisos en un ascensor pequeño con poca gente
Estoy en el rellano de un ascensor grande (tipo centro comercial) sin gente a mi lado. Las puertas del ascensor están cerradas y estoy esperando a que llegue
Voy subiendo muchos pisos en un ascensor grande que va totalmente vacío
Estoy en un ascensor pequeño con poca gente en él, y vamos subiendo un par de pisos
Entro en un ascensor grande con poca gente,y las puertas continúan abiertas
Un ascensor grande llega al rellano, se abren las puertas y está muy lleno. Queda espacio para que yo suba
Se produce una avería momentánea (aproximadamente 1 minuto) dentro de un ascensor pequeño mientras voy en él sin nadie más
Voy saliendo de un ascensor pequeño en el que viajaba con poca gente
Estoy subiendo muchos pisos en un ascensor pequeño sin nadie más
Mientras estoy en un ascensor grande con poca gente, se produce una avería momentánea (aproximadamente 1 minuto)
Me encuentro en un ascensor pequeño que está muy lleno, y vamos subiendo muchos pisos
Entro en un ascensor pequeño con poca gente, y las puertas continúan abiertas.
Se produce una avería larga ( aproximadamente 5 minutos) dentro de un ascensor pequeño mientras voy en él sin nadie más
Subo a un ascensor grande que está muy lleno, las puertas se cierran y empezamos a movernos
Estoy saliendo de un ascensor grande en el que viajaba sin acompañantes
Salgo de un ascensor pequeño en el que viajaba con mucha gente
Se abren las puertas de un ascensor grande y hay poca gente (3 personas) en su interior
Estoy subiendo algunos pisos en un ascensor grande sin gente dentro
Se produce una avería momentánea (aproximadamente 1 minuto) dentro de un ascensor pequeño mientras voy en él con mucha gente
Entro en un ascensor grande sin que haya nadie más dentro, las puertas continúan abiertas
Me encuentro en un ascensor grande que está bastante vacío, y de repente se produce una avería que dura unos 5 minutos
Estoy saliendo de un ascensor grande en el que viajaba con mucha gente
Se produce una avería larga ( aproximadamente 5 minutos) dentro de un ascensor pequeño mientras voy en él con poca gente
Se abren las puertas de un ascensor grande y veo que no hay nadie dentro. Me dispongo a subir.
Estoy saliendo de un ascensor pequeño en el que viajaba sin acompañantes
Voy subiendo muchos pisos en un ascensor que es muy grande y está lleno de gente
Se produce una avería momentánea (aproximadamente 1 minuto) dentro de un ascensor grande mientras voy en él con mucha gente
Un ascensor pequeño llega al rellano, se abren las puertas y está muy lleno. Queda espacio para que yo suba
Subo a un ascensor grande con poca gente, las puertas se cierran y empezamos a movernos

5.3 Autoinforme jerarquía Resonancia Magnetica

Ítem	Nivel malestar (0-100)
Al entrar en la sala de la resonancia magnética, veo la máquina en la que me haré la prueba, con la bobina de cabeza preparada, y me informan de cómo va a ser el proceso de la prueba.
Al entrar en la sala de la resonancia magnética, veo la máquina en la que me haré la prueba, con la bobina de pecho y abdomen preparada, y me informan de cómo va a ser el proceso de la prueba.
Al entrar en la sala de la resonancia magnética, veo la máquina en la que me haré la prueba, con la bobina de pierna preparada, y me informan de cómo va a ser el proceso de la prueba y de que no debo moverme durante la resonancia magnética.
Antes de entrar en la máquina de resonancia magnética estoy tumbado boca arriba con la cabeza inmovilizada y veo al técnico dentro de la sala de control por el espejo de la bobina.
Cuando entro en la sala para dejar los objetos metálicos, oigo cómo se cierra la puerta y me quedo dentro de la habitación, sin ventanas, y con todas las puertas cerradas por dentro.
De camino al hospital paso por un túnel con el coche.
El técnico me indica que empezamos y noto cómo mi cuerpo, inmóvil por la bobina, se desplaza por completo hasta el interior de tubo de resonancia magnética. Veo que se trata de un espacio pequeño.
El técnico me indica que la prueba ha finalizado y noto como la camilla va saliendo del tubo de resonancia magnética, mientras me indican como recoger los resultados.
El técnico, antes de marcharse de la sala, me indica que debo tumbarme en la camilla para iniciar la prueba y que empezaremos en breve: ya llevo la bobina de la pierna puesta.
En caja después de haber pedido cita por teléfono para realizarme una resonancia magnética
En la sala de espera veo un video informativo de lo que es una resonancia magnética nuclear.
Estoy en la sala de espera antes de hacerme la resonancia magnética
Estoy en la sala de espera antes de que me informen de la prueba que tengo que hacerme.
Estoy sobre la camilla mirando al techo y viendo la bobina sobre mi pecho antes de entrar, por completo, en la máquina de resonancia magnética
Justo antes de salir de casa para ir, en taxi, a hacerme una resonancia magnética nuclear
Mientras estoy dentro de la máquina, oigo como el sonido de la máquina de resonancia magnética cambia.
Mientras estoy en la camilla el técnico termina de inmovilizarme la cabeza para prepararme para realizar la prueba. Al terminar se marcha a la habitación de control.
Mientras estoy en la sala para cambiarme me informan de las precauciones a tener en cuenta, no entrar con objetos metálicos, avisar si llevo un marcapasos…, antes de entrar en la sala de la resonancia magnética nuclear.
Noto como el sonido de la máquina de resonancia es más intenso que antes.
Poco después de entrar en la sala de control oigo la voz del técnico indicándome que empezamos: entro por completo en el tubo de la resonancia magnética, con la cabeza inmovilizada por la bobina mientras veo por el espejito de la misma como el técnico controla la máquina.
Se inicia la prueba: con la pierna inmóvil por la bobina mi cuerpo entra hasta la cintura dentro del reducido espacio del tubo del equipo de resonancia magnética y oigo los primeros ruidos de la máquina.
Tumbado boca arriba en la camilla, con la pierna inmovilizada, antes de entrar en el tubo de la resonancia magnética
Tumbado/a en la camilla el técnico termina de colocarme la bobina sobre el pecho mientras me explica, antes de marcharse, que sucederá a continuación.
Voy de camino a la sala para cambiarme, antes de entrar a hacerme la resonancia magnética
Voy de camino al hospital en metro/coche para realizarme una resonancia magnética. (elegir método más habitual de transporte)
Otras situaciones:

5.4 Autoinforme jerarquía Habitación del sótano 

Ítem	Nivel malestar (0-100)
Estoy en rellano de mi piso esperando que llegue el ascensor para dirigirme al sótano
Después de andar por el pasillo del sótano, llego al trastero, abro la puerta y entro en la habitación, que es bastante grande, y dejo la puerta abierta
Llega el ascensor y al abrirse las puertas veo que está vacío. Me dispongo a subir a él y empiezo a bajar hacia el sótano
Estoy andando por un pasillo muy estrecho que va a llevarme al trastero del sótano
Estoy saliendo de un ascensor, me paro un momento en el rellano del sótano, y a lo lejos puedo ver la puerta del trastero
Estoy parado en medio de un pasillo muy estrecho. A mi espalda tengo el trastero del que acabo de salir y delante de mí veo el ascensor que me va a llevar a la superfície
Estoy andando por el pasillo y me dirijo hacia el trastero del sótano, y entonces paro de andar un momento
Me encuentro dentro de un ascensor después de haber estado en el trastero, y estoy subiendo desde el piso del sótano hasta otro piso
Al llegar al trastero, abro la puerta y entro en la habitación, que no es muy grande pero tampoco muy pequeña. La puerta sigue abierta
Mientras estoy en un trastero bastante grande, se cierra la puerta
Llego al trastero del sótano, abro la puerta y entro en la habitación dejando la puerta abierta. La habitación es muy pequeña, parece que en ella quepo yo y poco más
Estoy en el medio de un trastero bastante grande, y de repente la habitación empieza a hacerse más pequeña
Mientras estoy en un trastero mediano, ni muy grande ni muy pequeño, se cierra la puerta
Estoy andando por un pasillo muy estrecho que me va a llevar al ascensor, con lo que dejaré el piso donde se encuentra el sótano
Mientras estoy en un trastero muy pequeño, se cierra la puerta
Me dispongo a salir del trastero del sótano, por lo que me giro, abro la puerta y me voy

Indice Manual Bullying

1.  Bullying y Realidad Virtual
2. Protocolo de evaluación/intervención psicológica propuesto por Psious
   1. Evaluación e intervención psicológica para el Bullyng
   2. Evaluación de las víctimas de bullying 
      1. Objetivos de evaluación
      2. Algunos instrumentos útiles para la evaluación 
   3. Intervención para víctimas de bullying
      1. Pasos de la terapia para superar el bullying
      2. Propuesta de intervención para víctimas de bullying
3. Recomendaciones de uso
4. Bibliografía Recomendada
5. Anexos 
   1. Autorregistro de pensamientos negativos
   2. Protocolo de actuación en situaciones de bullying – UNICEF

1. Bullying y Realidad Virtual 

Tal como señala Morán Sánchez (2006), resulta muy complicado detectar cómo se inicia un proceso de acoso. Una pequeña mentira, una ligera falta de respeto, o un intento de manipulación en ocasiones son actos tan cotidianos que hasta se consideran normales (Hirigoyen, 1999; Morán Sánchez, 2006). Sin embargo, este tipo de conductas pueden llegar a agravarse, especialmente en el contexto escolar. Este fenómeno considerado en muchas ocasiones como una cuestión circunstancial propia de la inmadurez de los niños y adolescente es, hoy en día, un asunto alarmante tanto por su alta incidencia y como por la alteración que provoca en la persona que lo padece (Morán Sánchez, 2006). 

Bullying es un concepto que se utiliza para hacer referencia a aquellas conductas agresivas e intencionadas que se ejercen de manera constante entre escolares. Aunque puede darse en otros ámbitos, el lugar más habitual dónde encontramos casos de Bullying es en la escuela (recordemos el concepto de mobbing asociado al ámbito laboral). Esta conducta de acoso puede variar entre manifestaciones más directas como la agresión física o verbal (insultos, amenazas, coacciones, humillaciones, apodos…), a otras formas más indirectas en forma de exclusión social (rumores difamatorios, menosprecio…) (Cerezo, 1997; Morán Sánchez, 2006; Ma Jesús Irrutia, Victor Arias, 2009). 

Aunque la aplicación de terapias de apoyo mediante Realidad Virtual para el tratamiento de los casos de Bullying es todavía un hecho muy novedoso, su efectividad ya ha sido probada en ciertas investigaciones pioneras en este campo (Carmona et al, 2011; Langer et al, 2016; Quero et al., 2017; Seinfeld et al., 2018). En estos estudios podemos ver cómo la terapia inmersiva a través de Realidad Virtual resulta una herramienta de gran ayuda tanto para llevar a cabo el proceso de evaluación como intervención de la víctima. Este nuevo formato terapéutico nos permite acercar a la víctima al entorno amenazante con la posibilidad de controlar las variables que se suceden en la situación de acoso e influyen en su mantenimiento.

De este modo Psious ofrece al terapeuta, a través de este nuevo entorno escolar, una herramienta útil para conducir sesiones de evaluación e intervención en relación a los casos de Bullying.

2. Protocolo de evaluación/intervención psicológica propuesto por Psious

Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario. Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, reestructuración cognitiva, etc.) a los entornos de Psious. 

2.1. Evaluación e intervención psicológica para el Bullying

El protocolo de evaluación/intervención psicológica para tratar los casos de bullying suele dividirse en tres fases. Una primera fase de evaluación, donde se recoge información sobre el perfil psicológico del afectado (niveles de autoestima, ansiedad, habilidades de comunicación, habilidades en la resolución de problemas, déficits educativos de los padres, etc.) e información sobre el caso de bullying (tipo de agresiones, frecuencia, lugar de ocurrencia, valoración subjetiva de la gravedad de las agresiones, sensación de seguridad e información sobre los agresores). Una segunda fase de intervención cuyo objetivo suele centrarse en mejorar las habilidades sociales y el grado de asertividad (dotar a la víctima de estrategias efectivas para mejorar sus habilidades de comunicación, aumentar su autoestima, aprender a proteger y defender sus derechos, así como expresar de forma eficaz y socialmente aceptable sus emociones y deseos para promover la integración en el grupo). Y finalmente una fase de seguimiento post-intervención. 

2.2. Evaluación de las víctimas de acoso escolar 

2.2.1. Objetivos de evaluación 

• Evaluar factores de riesgo:

Factores individuales asociados a la víctima, tales como: Baja autoestima; insuficientes habilidades sociales para relacionarse con otros compañeros; rasgos físicos o culturales visibles, distintos a los de la mayoría (minorías étnicas, raciales y culturales); discapacidad; trastornos de ansiedad u otros trastornos psicopatológicos: trastornos del estado de ánimo (trastorno depresivo), trastornos de conducta (trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno desafiante), trastornos adaptativos (con alteración mixta de las emociones y el comportamiento). 

Factores asociados a la familia, tales como: Prácticas de crianza inadecuadas, autoritarias o negligentes; educación al margen de la sociedad; formas de vida familiar restringidas (comunidades grupales sociales, religiosas o culturales); familias disfuncionales; elevada presión, exigencia y/o expectativas poco objetivas; poca comunicación familiar. 

Factores asociados a la escuela, tales como: Escasa participación en actividades de grupo; poca comunicación entre alumnado y profesorado; ausencia de figura de autoridad de referencia en el centro escolar, perfil de “chico/a bueno/a” que nunca da ni se mete en problemas; amenazas tales como imponer silencio a la víctima por parte del agresor, por parte de otros alumnos, o en casos excepcionales por parte de algún profesor o el propio centro, puede desembocar en una conducta general de auto-privación de expresión en el entorno escolar, relaciones pobres con sus compañeros… 

Factores asociados al caso de bullying, tales como: Tipo de agresiones (insultos, agresiones físicas, comentarios, burlas…); lugar/es donde ocurren esas agresiones (patio, aula, baños…); frecuencia de las agresiones; valoración subjetiva de la gravedad de las agresiones; sensación de seguridad (posibles ayudas) e información sobre los agresores (número de personas en su contra). 

• Evaluar el perfil del niño/adolescente: 

Las investigaciones de intimidación y victimización [Schwartz, 2000] han identificado cuatro tipos distintos de niños:

• Niños/adolescentes normales (ni víctimas ni agresores).

• Víctimas no agresivas: aquellas que generalmente son víctimas. Muestran un estilo de atribución hostil y tienen expectativas negativas de resultados para la agresión.

• Víctimas agresivas: Aquellos que habitualmente exhiben agresión reactiva. Tienden a tener un estilo de atribución hostil, pero ninguna expectativa de resultados positivos o negativos para la agresión. 

• Agresores no victimizados: Aquellos que muestran una agresión proactiva. Tienen esperanzas de resultado positivas para la agresión, pero no tienen un estilo de atribución hostil. 

2.2.2. Algunos instrumentos útiles para la evaluación 

Para acoso escolar (Bullying):

• Acoso y Violencia Escolar (AVE) (Piñuel y Oñate, 2007a)

• Test de Evaluación Breve del Acoso Escolar (TEBAE) (Piñuel y Oñate, 2007b)

• Cuestionario sobre Violencia Escolar (CVE) (Serrano e Iborra, 2005) 

Para síntomas de TEPT

El síndrome de estrés postraumático infantil explica que los niños/adolescentes acosados desarrollen una sensación de peligro inminente, una inquietud pervasiva o nerviosismo, y un tipo de ansiedad recurrente e inespecífica con la sensación permanente de que algo terrible les va a ocurrir de manera inminente a ellos o a sus seres queridos. 

El niño/adolescente acosado desarrolla una hiperreacción a la frustración, o ante estímulos ambientales como son una luz fuerte, una puerta que se cierra repentinamente, ruidos fuertes etc…

El síndrome de estrés postraumático infantil genera una extraordinaria e intensa irritabilidad que la víctima de acoso proyecta de manera inmediata sobre su familia y compañeros. 

Asimismo provoca un tipo de hipervigilancia que consiste en una enorme desconfianza y suspicacia hacia las intenciones de los demás. 

Entre las pruebas que se pueden usar para evaluar los daños postraumáticos entre las víctimas de acoso escolar en la edad infanto-juvenil están las siguientes:

• Child Post-Traumatic Stress Disorder Reaction Index (CPTSD-RI; Pynoos et al. 1987)

• Escala Estrés Post Traumático del Acoso y Violencia Escolar (AVE) (Arce, Velasco, Novo, & Fariña, 2014)

• Diagnostic Interview for Children and Adolescents (Ezpeleta, De La Osa, Domenech, Navarro, & Losilla, 1997) 

Para síntomas de ansiedad

• Cuestionario de pensamientos negativos automáticos (ATQ-30, Automatic Thoughts Questionnaire) (Hollon y Kendall, 1980. Adaptación por Cano y Rodríguez, 2002). 

• Escala Ansiedad del Acoso Violencia Escolar (Arce, Velasco, Novo, & Fariña, 2014)

• Escala de Ansiedad Manifiesta en Niños Revisada (CMASR-2) (Reynolds & Richmond’s, 2012)

• State-Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC) (Kirisci, Clark, & Moss, 1997)

Para síntomas de depresión

• Cuestionario Depresión Infantil (CDI) (Kovacs, 1992; del Barrio et al, 1999)

• Escala Depresión del Acoso Violencia Escolar (AVE) (Arce, Velasco, Novo, & Fariña, 2014)

• Depression Self-Rating Scale in Childhood (Birleson et al, 1987)

Otros:

• Perfil de Estilos Educativos para Padres (PEE) (García Pérez y Magaz Lago, 2011 a)

• Escalas de Magallanes de Adaptación (EMA) (García Pérez y Magaz Lago, 2011 b)

2.3. Intervención para víctimas de bullying 

Es importante remarcar que en este apartado únicamente mostraremos y sugerimos algunos puntos para guiar la intervención mediante el entorno virtual de Psious para el abordaje del acoso escolar o Bullying. El tratamiento debe ser adaptado a las características de cada paciente y el terapeuta podrá adaptarlo según su criterio. Una buena primera orientación puede obtenerse en Protocolo de actuación en situaciones de bullying – UNICEF 

2.3.1. Pasos de la terapia para superar el bullying

Tal como hemos visto en el apartado de evaluación, el tratamiento de los casos de bullying suele llevarse a cabo en 3 fases: evaluación, intervención y seguimiento. 

Mediante el uso de nuestro entorno será posible acercar a la víctima del acoso escolar a una situación similar que nos ayude a llevar a cabo el abordaje de las diferentes fases de tratamiento del bullying.

• Evaluación:

En esta primera fase enfrentaremos a nuestro paciente al entorno con el objetivo de evaluar su conducta en relación al problema. Durante el transcurso de la escena y una vez finalizada su ejecución, trataremos de ir recogiendo información relevante sobre el caso, mediante una entrevista 2 semiestructurada. Nos centraremos pues en conocer el perfil del paciente. Es importante recabar información tanto de la parte intrapersonal (como soy yo), como de la interpersonal (como me ven y me relaciono con los demás). De este modo, una vez realizada la exploración inicial tendremos más información para determinar un plan de actuación personalizado. 

• Intervención: 

En esta segunda fase nuestro objetivo de situar al paciente en el entorno será tratar de ejecutar el plan de actuación o entrenamiento adecuado en relación a la fase de evaluación. Por tanto, facilitaremos al paciente aquellas herramientas que le ayuden a solventar aspectos psicopatológicos que contribuyan a agravar o mantener el problema de acoso.

El siguiente cuadro resumen agrupa diferentes aspectos útiles a trabajar en casos de Bullying y las diferentes técnicas que se suelen aplicar:

Aspectos psicopatológicos	Técnicas terapéuticas
Déficit en la autoestima	Reestructuración cognitiva
Ansiedad	Respiración diafragmática / Relajación (Podemos aprovechar los entornos de relajación de Psious)
Déficit en la resolución de problemas	Entrenamiento en resolución de problemas / Entrenamiento en autoinstrucciones
Habilidades sociales/asertividad	Entrenamiento en habilidades de comunicación / debate / discusión / argumentación

Cuadro resumen: Adaptado de Morán Sánchez, 2006

² La información relevante a recoger se encuentra detallada en el apartado 2.2.1.

• Seguimiento:

Es importante una vez realizada la intervención programar unas sesiones de seguimiento al cabo de un periodo de tiempo. De esta manera podremos asegurarnos de la efectividad de la intervención y detectar posibles aspectos que puedan ser necesario reforzar de nuevo.

2.3.2. Propuesta de intervención para víctimas de bullying 

A continuación os mostramos una propuesta de intervención con PSIOUS para víctimas y participantes en situaciones de acoso escolar. 

La siguiente propuesta está planteada para evaluar estilos de afrontamiento en una situación de conflicto escolar. 

Sesión 1

• Informar al paciente acerca del malestar en relación a los problemas en el colegio, así como sobre las respuestas emocionales involucradas: ansiedad, tristeza, ira…

• Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: evaluación de pensamientos y estrategias afrontamiento de situaciones de conflicto y agresión en el colegio, empatía

• Observación y evaluación de pensamientos en situación escolar neutra (en el pasillo del instituto y durante examen.

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
Psicoeducación ansiedad	Qué son las emociones Cómo sentimos las emociones
Estar solo en el pasillo, esperando a que llegue el profesor y de comienzo al examen	Instituto, fácil, sólo
Estar con unos cuantos compañeros en el pasillo antes de un examen y que parezcan muy tranquilos	Instituto, fácil, poca gente
Estar haciendo un examen que es corto en un aula llena de gente	Ansiedad ante exámenes	Instituto, fácil, mucha gente	mucha gente Empezar examen

Sesión 2

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Evaluación conducta, pensamientos y emociones en situación de agresión en el colegio. 

• Evaluación de pensamientos y estrategias afrontamiento de situaciones de conflicto y agresión en el colegio. 

• Identificación estados emocionales 

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
Estar con unos cuantos compañeros en el pasillo antes de un examen y que parezcan muy tranquilos	Ansiedad examenes	Instituto, fácil, mucha gente
Estar en clase y que se acerque un compañero solo a increpar	Bullying	Solo	Comenzar
Identificación estados emocionales (hasta-12 años)	Mindfulness kids: Verano	Ejercicios en entorno Verano, en especial Recarga energía y final del verano	Comenzar
Control de la activación fisiológica: Ejercicios de respiración	Relajación Respiración Bajo el mar/ Pradera	A elección del paciente, ajustar frecuencia de respiración cómoda para el paciente	Comenzar

Sesión 3

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Evaluación conducta, pensamientos y emociones en situación de agresión en el colegio.

• Reestructuración cognitiva 

• Orientación del foco atencional 

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
Estar en clase y que se acerque un compañero solo a increpar	Bullying	acompañado	Comenzar
Focalización Atención	Mindfulness kids: Invierno	Introducción, casa y faro	Comenzar
Control de la activación fisiológica: Ejercicios de respiración	Relajación Respiración Bajo el mar/ Pradera	A elección del paciente, ajustar frecuencia de respiración cómoda para el paciente	Comenzar

Sesión 4

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Evaluación conducta, pensamientos y emociones en entorno de colegio. 

• Reestructuración cognitiva

• Entrenamiento en habilidades sociales

• Generación emociones agradables

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
Estar con unos cuantos compañeros en clase antes de un examen y que parezcan muy tranquilos	Ansiedad examenes	Instituto, fácil, mucha gente	comenzar
Entrenamiento en Habilidades sociales	Audiencia	Poca gente	Comenzar, preguntas fàciles
Generación emociones agradables	Mindfulness kids: Otoño	Introducción, Molinillo	comenzar

Sesión 5

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Evaluación conducta, pensamientos y emociones en entorno de colegio. 

• Reestructuración cognitiva

• Entrenamiento en habilidades sociales

• Generación emociones agradables

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
Estar con unos cuantos compañeros en clase antes de un examen y que parezcan muy tranquilos	Ansiedad examenes	Instituto, difícill, mucha gente	comenzar
Generación emociones agradables	Mindfulness kids: Otoño	Introducción, Molinillo y Proyección alegría y final otoño	comenzar

Sesión 6

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Evaluación conducta, pensamientos y emociones en entorno de colegio. 

• Reestructuración cognitiva

• Entrenamiento en habilidades sociales

• Generación energía = Activación

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
Estar en clase y que se acerque un compañero acompañado a increpar	Bullying	acompañado	Comenzar
Entrenamiento en Habilidades sociales	Audiencia	Mucha gente	Comenzar, preguntas difíciles
Generación Activación	Mindfulness kids: verano	Introducción, objetos mágicos, recarga energía, Final del verano	comenzar

Sesión 7

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Evaluación conducta, pensamientos y emociones en entorno de colegio.

• Reestructuración cognitiva

• Generación activación

• Relajación

Ítem	Entorno	Configuración	Evento
Estar con unos cuantos compañeros en clase antes de un examen y que parezcan muy tranquilos	Ansiedad examenes	Instituto, fácil, mucha gente	comenzar
Generación Activación	Mindfulness kids: verano	Introducción, objetos mágicos, recarga energía, Final del verano	comenzar
Control de la activación fisiológica: Ejercicios de respiración	Relajación Respiración Bajo el mar/ Pradera	A elección del paciente, ajustar frecuencia de respiración cómoda para el paciente	Comenzar

RECUERDA QUE DISPONES DE LA GUÍA CLÍNICA PARA INFORMARTE DE LOS PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS CON EVIDENCIA EMPÍRICA Y DE CÓMO ADAPTARLOS A LA INTERVENCIÓN CON LOS ENTORNOS VIRTUALES DE PSIOUS

3. Recomendaciones de uso

Siempre es interesante y positivo tratar de complementar la experiencia de Realidad Virtual con comentarios, preguntas o indicaciones para facilitar que el paciente pueda ponerse más fácilmente en situación y sienta una mayor inmersión en el entorno. 

Algunos ejemplos podrían ser: “Imagínate que estos son tus compañeros de clase con los cuales estás teniendo problemas”… “¿Qué sientes al verlos?” “¿Qué crees que piensan de ti?” “¿Con cuál te sientes más a disgusto y porque?” “¿Cuál te genera más miedo o ansiedad?” “¿En cuál confías o te da mayor seguridad?” “¿Te ponen nervioso?” “¿Qué suelen hacer cuándo no está el profesor?”, etc.

A su vez, es muy recomendable tratar de mantener al paciente en la misma posición corporal en la que se encuentra el sujeto protagonista de la escena (en este caso, sentado en el pupitre del aula).

Del mismo modo, puede ser útil añadir cualquier elemento propio de la escena o del contexto donde suceden los hechos. En este caso, ofrecer al paciente un bolígrafo o lápiz y una libreta puede ayudar a hacer más efectiva la inmersión y facilitarle al niño/adolescente las sensaciones propias del entorno conflictivo. 

4. Bibliografía Recomendada

Arce, R., Velasco, J., Novo, M., & Fariña, F. (2014). Elaboración y validación de una escala para la evaluación del acoso escolar. Revista Iberoamericana de Psicología Y Salud, 5(1), 71–104. 

Birleson P. Hudson I, Grey-Buchanan D, Wolff S. (1987). Clinical Evaluation of a Self-Rating Scale for Depressive Disorder in Childhood (Depression Self-Rating Scale). J. Child Psychol. Psychiat 28, 43-60 https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.1987.tb00651.x

Cerezo, F. (1997). Conductas agresivas en la edad escolar. Madrid: Pirámide. 

Da Silva, J. L., de Oliveira, W. A., de Mello, F. C., de Andrade, L. S., Bazon, M. R., & Iossi Silva, M. A. (2017). Anti-bullying interventions in schools: a systematic literature review. Ciência & Saúde Coletiva, 22(7), 2329–2340. https://doi.org/10.1590/1413-81232017227.16242015

Del Barrio, V., Moreno-Rosset, C., López-Martínez, R., (1999). El Children’s Depression Inventory [CDI; Kovacs, 1992]. Su aplicación en población española. Clínica y Salud 10, 393-416.

Ezpeleta, L., De La Osa, N., Domenech, J. M., Navarro, J. B., & Losilla, J. M. (1997). Fiabilidad test-retest de la adaptación española de la diagnostic interview for children and adolescents (DICA-R). Psicothema, 9(3), 529–539.

García Pérez, E. M. y Magaz Lago, A. (2011 a). PEE Perfil de estilos educativos (ed. rev.). Bilbao: COHS Consultores en Ciencias Humanas.

García Pérez, E. M. y Magaz Lago, A. (2011 b). EMA Escalas Magallanes de Adaptación (ed. rev.). Bilbao: COHS Consultores en Ciencias Humanas. 

Guillén, K. G., Rojas Molina, L., Astorga, R., Joya, R., & et al. (2015). Protocolo de actuación en situaciones de Bullying, 57. Retrieved from https://www.unicef.org/costarica/Documento-Protocolo-Bullying.pdf

Hollon, S. D., & Kendall, P. C. (1980). Cognitive self-statements in depression: Development of an automatic thoughts questionnaire. Cognitive Therapy and Research, 4(4), 383–395. https://doi.org/10.1007/BF01178214

Hirigoyen, M.F. (1999). El acoso moral. Barcelona: Paidós. 

Irurtia Muñiz, M. J., Avilés Martínez, J. M., Arias González, V., & Arias Martínez, B. (2009). El tratamiento de las víctimas en la resolución de los casos de Bullying. AMAzônica (Revista de Psicopedagogia, Psicologia Escolar E Educaçao), 2(1), 76–99. 

Kirisci, L., Clark, D. B., & Moss, H. B. (1997). Reliability and Validity of the State-Trait Anxiety Inventory for Children in Adolescent Substance Abusers: Journal of Child & Adolescent Substance Abuse, 5(3), 57–70. 

Kovacs, M. (1992). Children’s Depression Inventory (CDI). Toronto, ON: Multi-Health Systems Inc. 

Langer, L. I., Aguilar-Parra, J. M., Ulloa, V. G., Carmona-Torres, J. A., & Cangas, A. J. (2016). Substance Use, Bullying, and Body Image Disturbances in Adolescents and Young Adults Under the Prism of a 3D Simulation Program: Validation of MySchool4web. Telemedicine and E-Helath, 22(1), 18–30. https://doi.org/10.1089/tmj.2014.0213

Melero, S. (2017). Intervención cognitivo-conductual en una adolescente víctima de acoso escolar. Con Niños Y Adolescentes, 4, 149–155.

Morán Sánchez, C. (2006). Intervención cognitivo-conductual en el acoso escolar: un caso clínico de bullying, 2, 51–56.

Piñuel,I y Oñate, A. (2007a). Test AVE, Acoso y Violencia Escolar. Madrid: TEA Ediciones.

Piñuel, I. y Oñate, A. (2007b) Acoso y Violencia Escolar en España: Informe Cisneros X. Madrid: IIEDDI 

Pynoos, R. S.,Frederick, C., Nader, K., Arroyo, W., Steinberg, A., Eth, S., et al. (1987). Life threat and posttraumatic stress in school-age children. Archives of General Psychiatry, 44, 1057–1063.

Quero, S., Andreu-Mateu, S., Moragrega, I., Baños, R. M., Molés, M., Nebot, S., & Botella, C. (2017). Un Programa Cognitivo-Conductual Que Utiliza La Realidad Virtual Para El Tratamiento De Los Trastornos Adaptativos: Una serie de casos. Revista Argentina de Clínica Psicológica, 26(1), 5–18.

Reynolds, C.R y Richmond, B. O. (2012). CMASR-2. Escala de Ansiedad Manifiesta en Niños Revisada (2ª ed). México: Manual Moderno.

Seinfeld, S., Arroyo-Palacios, J., Iruretagoyena, G., Hortensius, R., Zapata, L. E., Borland, D., … Sanchez-Vives, M. V. (2018). Offenders become the victim in virtual reality: impact of changing perspective in domestic violence. Scientific Reports, 8(1), 1–11. https://doi.org/10.1038/s41598-018-19987-7

Serrano, A. e Iborra, I. (2005). Informe Violencia entre compañeros en la escuela. Valencia, España: Centro Reina Sofía para el Estudio de la Violencia. Recuperado de http://www.centroreinasofia.es

Schwartz, D. (2000). Subtypes of Victims and Aggressors in Children’s Peer Groups. Journal of Abnormal Child Psychology, 28(2), 181–192.

5. Anexos

5.1. Autorregistro de pensamientos negativos

Nombre:_________________________________________ Fecha:___________

Fecha	Dia y Hora	Situación ¿qué sucedió?	¿Con quién?	Pensamiento	Emoción	Conducta

5.2. Protocolo de actuación en situaciones de bullying – UNICEF

¿Qué son las emociones?

Tenemos 6 emociones básicas: la sorpresa, la alegría, el asco, la ira, la tristeza y el miedo. Como los dedos de una mano, nos sirven para diferentes aspectos de nuestra vida: Nos preparan, activando diferentes mecanismos de nuestro organismo; nos motivan, dándonos energía, para acercarnos o alejarnos de determinadas situaciones; y finalmente, nos ayudan a relacionarnos con otras personas y seres (animales, plantas…). Por tanto, nuestras emociones son adaptativas (permiten que nos adaptemos bien a distintas circunstancias de nuestro entorno) y nos ayudan en muchos aspectos de nuestra vida. 

Como otros elementos de nuestro organismo, las emociones pueden “lesionarse”. Igual que nos podemos dar un golpe, hacernos una fisura, un esguince, una fractura en nuestra mano, etc., en ocasiones nuestras emociones pueden funcionar mal. Entonces hablamos de los trastornos emocionales, es decir, de una alteración temporal de alguna o varias de tus emociones que te afecta en tu día a día.

Los profesionales de la salud mental conocemos y contamos con herramientas, igual que un médico utiliza una pomada, una venda, una inmovilización temporal de la mano si se ha dañado, que van a ayudarte a resolver tus problemas emocionales. Una de estas herramientas es la realidad virtual. 

¿Cómo sentimos las emociones?

Todos sentimos, experimentamos y expresamos las emociones de diferente forma. Veamos qué es el triple canal de respuesta de las emociones:

Si imaginamos un televisor con tres canales, una primera vía por la que sentimos es nuestro cuerpo, algo que en psicología denominamos canal fisiológico: palpitaciones, molestias abdominales, dolor de cabeza, temblores, sudar excesivamente, etc. son ejemplos de cómo sentimos en nuestro cuerpo las emociones

Un segundo canal es nuestro comportamiento, o lo que en psicología llamamos canal motor: bloquear-nos por la angustia, llorar, estar de mal humor, evitar o huir de determinadas situaciones, es otra de las vías por las que se manifiesta el miedo..

En tercer lugar, pero no menos importante, están nuestros pensamientos, conocido en psicología como el canal cognitivo. En este canal tendemos a anticipar lo peor y a quedarnos solamente con la parte negativa de la situación (por ejemplo, pensar en tener un accidente). 

Estos tres canales, a diferencia de lo que sucede en un televisor, se perciben al mismo tiempo. Es decir, cuando sentimos una emoción es como si estuviésemos viendo los tres canales al mismo tiempo. Imagínate que estás viendo una película, un documental y un partido de tenis a la vez y en el mismo televisor… Es por eso que, a veces, es difícil entender lo que nos está sucediendo.

¿Cómo aparece un trastorno emocional?

Que un miedo acabe siendo un problema psicológico es más probable si se dan las condiciones siguientes:

Las personas que son más nerviosas por naturaleza (por genética) tienen más probabilidades de padecer un problema emocional.

Pero eso no suele ser una condición suficiente para que aparezca un trastorno del miedo. También se ha descubierto que los trastornos del miedo se aprenden. En otras palabras, nuestras experiencias en relación a determinadas situaciones también tienen mucha importancia: haber tenido una mala experiencia, no haber hecho algo nunca o muy poco, haber visto a otras personas pasarlo mal durante una situación concreta, haber visto o recibido noticias sobre una determinada situación… son vivencias que influyen en nuestro miedo.

En resumen, nuestra forma de ser y nuestras experiencias son los aspectos más importantes para explicar por qué aparece un trastorno del miedo. Saber que el origen del miedo está en nuestra forma de ser y en las experiencias vividas, nos ayuda a explicar cómo y por qué se realiza una asociación entre determinadas situaciones y la aparición del miedo. Además, como se explicará más adelante, nos será de mucha utilidad para comprender cómo se resuelve el miedo.

¿Cómo se mantiene un miedo patológico?

Cuando padecemos una alteración del miedo, éste aparece automáticamente al encontramos ante situaciones relacionadas con el hecho que tememos.

Una conducta habitual suele ser intentar evitar las situaciones en las que nos aparece el malestar emocional (físico y/o cognitivo -mental-). Por ejemplo, si en una conversación se habla de viajar en avión, la persona con miedo a volar no participará en dicha conversación, si nos encontramos mal en un lugar (p.ej.: restaurante, metro, …) nos marchamos a casa, etc. 

Esta conducta permite reducir el miedo de forma muy rápida. Sin embargo, a medio plazo, la evitación es mala, ya que estamos aprendiendo que no hacer aquello que nos da miedo elimina sentir el miedo. No obstante, esto no es cierto, pues no hace que el miedo se resuelva de una vez por todas.

Además, también aprendemos que es bueno evitar con antelación. Es decir, que cuantas más cosas relacionadas con el hecho que tememos podamos evitar, mejor, ya que así tendré menos miedo. Sin embargo, debemos tener en cuenta que así el miedo suele extenderse y generalizarse: cada vez tememos a más cosas; tal vez inicialmente sólo tenías miedo al metro, por ejemplo, pero ahora quizás hayas desarrollado también miedo al momento de alejarte de casa, viajar, etc. 

En conclusión, la Evitación, la Sensibilización y la Generalización explican por qué los trastornos emocionales del miedo no suelen desaparecer solos, o sin que haya un cambio en las conductas que lleva a cabo una persona para gestionar su miedo.

¿Cómo resolver los problemas emocionales?

Para resolver un trastorno emocional aprenderás a cómo romper la Asociación que se ha creado entre la situación o situaciones condicionadas (p.ej.: alejarse de casa, ir en metro, ir en coche, etc.) y el miedo (sensaciones físicas de ansiedad y pensamientos desagradables). 

La psicoterapia te ayudará a entrenar y realizar una serie de aprendizajes que te permitirán romper esa asociación: Mediante la técnica de exposición, te enfrentarás progresivamente a situaciones relacionas con tus temores, lo que te ayudará a romper y reducir la intensidad de la asociación entre tu miedo y esas situaciones. 

Aprender a utilizar la respiración también te puede ser útil para conseguir disminuir las sensaciones de malestar que aparecen cuando tienes miedo.  

Por último, aprender a detectar pensamientos negativos y a cambiarlos por otros más reales y funcionales te ayudará en tu malestar cognitivo (mental). 

Con entrenamiento y estos aprendizajes podrás resolver tu miedo. ¡Ánimo!

¿Qué es una Jerarquía de exposición?

Una jerarquía de exposición es una lista de cosas o situaciones que te provocan malestar y/o evitas hacer por miedo.

Esta lista es sobre temas concretos (p.ej.: miedo a volar; miedo a los perros; etc.) e incluyen de una forma extensa y variada las situaciones que provocan el malestar.

Además, estas situaciones se ordenan de menor a mayor malestar, sin necesidad de respetar un orden cronológico normal.

¿Cómo hacer una jerarquía de exposición?  

Vamos a utilizar el ejemplo del miedo a los perros: 

• En primer lugar, haz una lista de las situaciones que te provocan malestar. Recuerda que la lista debe incluir hechos concretos y variados.

•  Una vez tengas la lista hecha, puntúa en una escala de 0 a 100 las dos situaciones de la lista que menor y mayor malestar te provoquen. No te preocupes si dudas o te equivocas, haz modificaciones las veces que sea necesario y ves puntuando el resto de situaciones, una a una, en función del grado subjetivo de malestar que te generen.

• Finalmente, ordena la lista en función de la puntuación que hayas asignado a cada uno de sus elementos (de menor a mayor malestar). 

¡Enhorabuena, ya tienes tu jerarquía de exposición lista!

Indice Manual Agorafobia 

1. Agorafobia y Realidad Virtual
2. Protocolo de evaluación/intervención psicológica propuesto por Psious
   1. Evaluación agorafobia
      1. Objetivos de evaluación
      2. Algunos instrumentos útiles para la evaluación de la agorafobia
      3. Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious
   2. Ejemplo de intervención en agorafobia
      1. Ejemplo de intervención en agorafobia con vídeos 360º
3. Recomendaciones de uso
4. Bibliografía recomendada
5. Anexo
   1. Diario de Ansiedad y Ataques de pánico
   2. Autorregistro de relajación
   3. Autoinforme jerarquía metro 
   4. Autoinforme jerarquía vídeos 360º

1. Agorafobia y Realidad Virtual

Según Bados (2006), los problemas de pánico y agorafobia son de los más frecuentes en la práctica clínica. De hecho, son los problemas de ansiedad por los que más se consulta y constituyen alrededor del 50-60% de los casos de fobia atendidos en la clínica (Bados, 2009). En general, si se analizan datos de población de atención primaria, se encuentran cifras de prevalencia más altas que en población comunitaria.

La Realidad Virtual (RV) resulta ser una buena alternativa respecto a técnicas tradicionales de exposición para el tratamiento de la agorafobia. A diferencia de la exposición en vivo, la RV permite estandarización y control sobre los parámetros de las sesiones de exposición. Además, es particularmente útil para repetir la exposición tantas veces como sea necesario (Botella et al, 2004). Asimismo, evita la aparición de ataques de pánico, perdiendo el riesgo de reforzar el miedo existente.

2. Protocolo de evaluación/ intervención psicológica

Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.

Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo las adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.

2.1 Evaluación agorafobia

2.1.1 Objetivos de evaluación 

• Evaluar presencia y comorbilidad de otros trastornos emocionales, en especial trastorno por pánico, trastornos de ansiedad y otras fobias

• Evaluar ansiedad asociada a componentes: encontrarse en un lugar público con mucha gente, encontrarse mal y pensar en no poder escapar

• Definir configuraciones estimulares temidas por el paciente y en qué grado. Elaboración jerarquía de exposición.

• Evaluar presencia de pensamientos distorsionados: perder el control y no poder escapar de la situación, sufrir un ataque de pánico.

2.1.2 Algunos instrumentos útiles para la evaluación de la agorafobia 

Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas e instrumentos que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tus pacientes. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación: Para una evaluación completa del problema se utilizará una combinación de los siguientes instrumentos:

• Entrevista abierta o semi-estructurada.

• Entrevista estructurada: Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV)

• Observación y auto-observación (con autoregistro):

• Diario de Ansiedad y Ataques de Pánico

• Autorregistro de Relajación

• Test de aproximación conductual in vivo y/o mediante realidad virtual 

• Autoinformes

• Inventario de Movilidad para la Agorafobia: para evaluar la evitación de situaciones y lugares

• Cuestionario de Sensaciones Corporales: para evaluar el miedo a diversas sensaciones corporales

• Cuestionario de Cogniciones Agorafóbicas: para evaluar los pensamientos catastróficos sobre las consecuencias de las sensaciones físicas de ansiedad 

• Inventario de Agorafobia

• Autoinformes Psious para la elaboración de la jerarquía

2.1.3 Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious: 

Una vez que tenemos la información de la evaluación podemos proceder a elaborar la jerarquía de exposición. Para ello, además de utilizar los datos obtenidos durante la valoración inicial, podemos realizar una serie de preguntas (ej. ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te genera estar esperando el metro en el andén?, ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te generaría tener que ir a comprar a un centro comercial con mucha gente?, ¿Crees que hay algo que pueda generarte un malestar aún mayor?…) dirigidas a planificar la intervención mediante la realidad virtual. 

A continuación se presentan una serie de ítems que se podrían utilizar para crear una jerarquía adecuada para tratar la agorafobia con Psious. Hay que tener en cuenta que podríamos preguntar al paciente sobre la ansiedad que le generan dichos ítems, y a partir de esto, ir graduando los distintos elementos de la jerarquía. 

• Circular en coche por la ciudad con poco tráfico (entorno miedo a conducir, ciudad) 

• Circular en coche por la ciudad con mucho tráfico (entorno miedo a conducir, ciudad) 

• Circular por autopista (entorno miedo a conducir, carretera) 

• Estar en la calle lejos de casa con poca gente (entorno agorafobia, plaza, ramblas…) 

• Estar sola/o en casa (entorno ansiedad generalizada, preocupación por enfermedades)

• Subir a un ascensor (entorno claustrofobia, ascensor pequeño)

• Estar en la boca del metro (entorno agorafobia, metro)

• Estar en la andana del metro (entorno agorafobia, metro)

• Subir a un avión y que se cierren las puertas (entorno miedo a volar, avión)

• Estar dentro del vagón del metro con mucha gente (entorno agorafobia, metro)

2.2 Ejemplo de intervención en agorafobia

SESIÓN 1

• Informar al paciente acerca de la agorafobia (Causas, síntomas, prevalencia…)

• Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…

• Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo)

• Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s. El objetivo principal será la familiarización del paciente con la realidad virtual y la dinámica de trabajo.

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Estar en la plaza al lado de tu casa con poca gente	20	Plaza	Ninguna
Dar un paseo por la playa con poca gente	25	Vídeo paseo por la playa
Circular en coche por la ciudad con mucho tráfico	25	Ciudad	sol, día, conductor, mínimo	Circuito
Circular en coche por la autopista	30	Carretera	sol, día, conductor, mostrar, esconder	Túnel

SESIÓN 2

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: entrar en un ascensor.

• A partir de la segunda sesión de tratamiento, se recomienda empezar la exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

Tareas para casa:

Exposición en vivo a calles lejos de casa, o bien salir a dar un paseo en coche por la ciudad.

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Estar en una plaza cercana a casa con bastante gente	40	Plaza	Mucha
Pasear por la rambla con bastante gente	45	Vídeo Rambla con bastante gente
Estar solo en casa	50	Casa
Paseo por el puerto	55	Vídeo paseo por el puerto
Subir a un ascensor	60	Ascenssor Pequeño

SESIÓN 3

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en la boca del metro cuando hay gente.

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

Tareas para casa:

Exposición en vivo saliendo a dar un paseo por alguna calle concurrida, estando solo en casa o bien subir a un ascensor (en caso de tener demasiada ansiedad se puede hacer exposición encubierta en casa, imaginando las situaciones tratadas en la sesión).

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Estar en la sala de espera de un hospital	60	Resonancia Magnética		Sala de espera
Subir a un ascensor	65	Ascensor grande	Máximo	Entrar en el ascensor
Estar en la boca del metro sin gente	70	Metro	Nadie, limpio
Estar en la boca del metro con gente alrededor	70	Metro	Mucha, limpio

SESIÓN 4

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en el andén del metro.

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

Tareas para casa:

Exposición en vivo en el metro, puede empezarse situándose en la boca y bajar las escaleras hasta las máquinas de billetes, exposición encubierta en casa.

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Rambla con mucha gente	70	Vídeo Rambla con mucha gente
Estar en la boca del metro	75	Metro	Mucha, sucio
Mercado concurrido	75	Vídeo mercado concurrido
Ir al andén del metro	80	Metro	Mucha, sucio	Andén

SESIÓN 5

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Entrar en el vagón del metro.

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

Tareas para casa:

Exposición en vivo en calles concurridas (puede ir acompañado si se requiere para reducir la ansiedad), empezar a adentrarse más en el metro (se puede hacer en horarios en los que no haya mucha gente).

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Salir de un metro en el que no haya mucha gente	80	Metro	Nadie, sucio	Activar “metro” (para estar dentro) y acto seguido “abandonar metro” (sin estar mucho tiempo dentro)
Ver que el metro llegar pero no subirse a él, dejar que se vaya	80	Metro	Nadie, sucio	Sin evento (no mirar el visor de entrada)
Salir de un metro en el que haya bastante gente	85	Metro	Mucha, sucio	Activar “metro” (para estar dentro) y acto seguido “abandonar metro” (sin estar mucho tiempo dentro)
Entrar en un avión y que se cierren las puertas	90	Avión	Máximo, sol, día, ventana, ninguna, off	Taxi
Estar en el metro cerca de la puerta	90	Agorafobia	Mucha, sucio	“Llegada metro” (y entrar con el visor)

SESIÓN 6

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar dentro del vagón del metro con mucha gente y que haya una avería.

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente

Tareas para casa:

Exposición en vivo en el metro, puede empezar por estaciones poco concurridas e ir incrementando el nivel de gente, situarse primero cerca de la puerta, hacer sólo una parada, e ir incrementando la exposición gradualmente.

Ítem	USA’s	Entorno	Configuración	Evento
Ver que el metro llegar pero no subirse a él, dejar que se vaya	85	Metro	Mucha, sucio	“Llamar metro” y no subir (dejar pasar 30 seg)
Entrar en un metro con poca gente	90	Metro	Nadie, sucio	“Llegada metro” (y entrar con el visor)
Entrar en el metro lleno de gente	95	Metro	Mucha, sucio	“Llegada metro” (y entrar con el visor)
Entrar en el metro y estar en él durante varias paradas	100	Metro	Mucha, sucio	“Dentro metro” y “siguiente estación” (varias paradas)
Estrar en un metro que va lleno cuando se produce una avería	100	Metro	Mucha, sucio	“Dentro metro” y “Avería”

2.2.1 Ejemplo de intervención en agorafobia con vídeos 360º

Además de los entornos virtuales y de los vídeos normales, el escenario de agorafobia cuenta con varios vídeos en formato 360º que te van a permitir realizar una intervención aún más eficaz. 

Con los vídeos que se han descrito anteriormente se puede crear una historia, de manera que el paciente agorafóbico se enfrente a distintas situaciones que podría vivir en su día a día de una forma jerárquica. En concreto, la situación que se muestra es el hecho de ir a un mercado (planta baja ) y centro comercial (primer y segundo piso). Para ello, se puede usar el vídeo que muestra el rellano de un piso (saliendo de casa), después el del metro (yendo al mercado), los del mercado (planta baja) y el centro comercial (ascensor, primera planta, segunda planta….) A continuación aparece un ejemplo de jerarquía que muestra cómo se podrían utilizar los distintos vídeos para crear una jerarquía de exposición que ayudará al paciente a habituarse al hecho de visitar un centro comercial o mercado.

SESIÓN 1

• Informar al paciente acerca de la agorafobia (Causas, síntomas, prevalencia…) 

• Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…

• Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo).

• Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s. El objetivo principal será la familiarización del paciente con la realidad virtual y la dinámica de trabajo.

Ítem	USA’s	Entorno
Después de haber salido del centro comercial, estar en la calle y ver la gente y los coches de la ciudad	20	Vídeos 360º: Fuera del centro comercial
Estar en el ascensor, bajando de la última planta hasta la planta baja para irse del centro comercial	25	Vídeos 360º: Dentro Ascensor
Después de haber estado en la planta de arriba del centro comercial, estar esperando el ascensor para poder salir	30	Vídeos 360º: Esperando Ascensor
Estar en la salida del mercado, viendo cómo la gente va entrando y saliendo de allí	40	Vídeos 360º: Entrada mercado concurrido

SESIÓN 2

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en la planta baja de un mercado muy concurrido, y ver la gente que compra y pasea por allí.

• A partir de la segunda sesión de tratamiento, se recomienda empezar la exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

Tareas para casa

Exposición en vivo saliendo a la calle y dirigiéndose a un mercado o centro comercial, sin llegar a entrar

Ítem	USA’s	Entorno
Ver la gente que sale del metro, justo antes de entrar para ir hacia casa	40	Vídeos 360º: Salida metro
Estar en el recibidor de tu piso después de salir para ir hacia el centro comercial	50	Vídeos 360º: Rellano de casa
Estar en la calle, y ver el centro comercial al que se está yendo	55	Vídeos 360º: Fuera del centro comercial
Estar en la planta baja de un mercado muy concurrido, y ver la gran cantidad de gente que compra y pasea por allí	60	Vídeos 360º: Primer piso mercado concurrido

SESIÓN 3

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en la primera planta del centro comercial, y ver las salidas aunque estén lejos

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.

Tareas para casa

Exposición en vivo yendo a algún mercado poco concurrido a estando fuera de un centro comercial + exposición imaginal repasando los objetivos de la sesión.

Ítem	USA’s	Entorno
Estar subiendo a la segunda planta del centro comercial en un ascensor un poco lleno	65	Vídeos 360º: Dentro ascensor
Estar esperando el ascensor de un mercado con unas cuantas personas, para subir al primer piso	70	Vídeos 360º: Esperando Ascensor
Estar en la primera planta del centro comercial, y ver las salidas aunque estén lejos	75	Vídeos 360º: Dentro del centro comercial

SESIÓN 4

• Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar en la planta de arriba del mercado, y ver la gente que pasea alrededor y los edificios de la ciudad al fondo.

• Exposición gradual y sistemática ante ambientes de realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.

• Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente. 

Tareas para casa

Exposición en vivo yendo a un mercado concurrido o a un centro comercial con bastante gente.

Ítem	USA’s	Entorno
Haber salido del metro y estar en el pasillo de la salida, viendo cómo la gente entra y sale antes de ir un mercado que va a estar bastante lleno de gente	80	Vídeos 360º: Salida metro
Estar en la entrada del metro para dirigirse al mercado, y ver la gente que entra al andén y que sale a la calle	80	Vídeos 360º: Salida metro
Estar en el primer piso del centro comercial, y ver a lo lejos las escaleras mecánicas por las cuáles se va a subir al último piso	90	Vídeos 360º: Dentro del centro comercial
Estar en la planta de arriba del mercado, y como hay una terraza, ver la cantidad de gente que pasea alrededor y los edificios de la ciudad al fondo	100	Vídeos 360º: Segundo piso mercado concurrido

3. Recomendaciones de uso

Es importante acompañar la exposición con comentarios, preguntas o indicaciones para que el paciente se ponga más en situación y experimente la exposición de manera más realista.

Algunas sugerencias para la Agorafobia: 

• Estás saliendo de casa y recuerdas que tendrás que atravesar la plaza, la cual se encuentra llena de manifestantes.

• Hoy vamos a ir en metro a la hora de salida del trabajo y sabemos que estará lleno.  

• ¿Te genera ansiedad? ¿Qué es lo que te da miedo?

• ¿Si sufrieras un ataque de pánico en este momento, podrías manejarlo?

• Debes tomar el metro esta vez, ya que si vas caminando no podrás llegar a tiempo.

• En estos momentos te encuentras en medio de la manifestación, habiendo gente a todo tu alrededor. ¿Cómo te sientes?

• Hoy haremos un recorrido de tu casa a la casa de tus padres/pareja/amigos y este trayecto toma aproximadamente 10 minutos /15 minutos /20 minutos.

• Piensa que cuando entres al metro se acabará la batería de tu móvil.

• En esta ocasión te encuentras caminando solo por la calle vacía/con poca gente/con un número regular de gente/con mucha gente. ¿Cómo te sientes?

• Si en esta situación te encontrarás solo, ¿Te sentirías de otra manera?

4. Bibliografía recomendada

Bados López, A. (2009). Agorafobia y pánico: Naturaleza, evaluación y tratamiento. (http://hdl.handle.net/2445/6261) 

Botella, C., García-Palacios, A., Villa, H., Baños, R., Quero, S., Alcañiz, M., & Riva, G. (n.d.). Virtual Reality Exposure In The Treatment Of Panic Disorder And Agoraphobia: A Controlled Study. Clinical Psychology & Psychotherapy, 164-175.

Brown, T. A., DiNardo, P. A., & Barlow, D. H. (1994). Anxiety disorders interview schedule for DSM-IV (ADIS-IV), adult version. Albany (NY): Graywind Publications Inc. 

Bullinger, A. (n.d.). Computer generated (virtual reality) three dimensional exposure as a tool in behavioural therapy of agoraphobia. European Psychiatry, 102s-102s.

Cárdenas, G., Muñoz, S., González, M., & Uribarren, G. (n.d.). Virtual Reality Applications to Agoraphobia: A Protocol. CyberPsychology & Behavior, 248-250.

Chambless, D. L., Caputo, C., Bright, P. y Gallagher, R. (1984). Assessment of fear of fear in agoraphobics: The Body Sensations Questionnaire and the Agoraphobic Cognitions Questionnaire. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 1090-1097. 

Chambless, D. L., Caputo, G. C., Jasin, S. E., Gracely, E. J. y Williams, C. (1985). The Mobility Inventory for Agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 23, 35-44. 

Echeburúa, E., de Corral, P., García Bajos, E., Páez, D. y Borda, M. (1992). Un nuevo inventario de agorafobia (IA). Análisis y Modificación de Conducta, 18, 101-123.

J., C. (n.d.). A Randomized Controlled Study of Virtual Reality Exposure Therapy and Cognitive-Behaviour Therapy in Panic Disorder with Agoraphobia. Frontiers in Neuroengineering.

5. Anexos

5.1 Diario de Ansiedad y Ataques de Pánico

Día y Hora	Actividad llevada a cabo	Sensaciones	Intensidad de las sensaciones (0-10)	Solo o en compañia
Antes	Durante	Fin

5.2 Autorregistro de relajación

Día	Hora	Nivel de relajación antes (0-100)	Nivel de relajación después (0-100)	Tiempo	Comentarios

5.3 Autoinforme jerarquía metro

Ítem	Nivel malestar (0-100)
Estoy en una plaza muy cerca de casa, y paseo por ella dirigiéndome hacia el metro, que también está muy cerca de casa
Voy andando por los pasillos de la estación hacia el andén, sin que haya nadie a mi alrededor, y me doy cuenta de que la estación está bastante limpia. Al llegar al andén, me detengo cerca de la salida
Estoy dentro del vagón con poca gente y al llegar a mi parada me bajo y salgo del andén
Estoy de pie en el andén con nadie a mi lado, llega el metro y no me subo a él, dejo que se vaya
Al entrar en el vestíbulo veo que no hay nadie, y que además la estación parece estar bastante limpia
Estoy de pie en el andén (que está bastante sucio) con nadie a mi lado, llega el metro y entro situándome en la puerta del vagón
Estoy en el medio del vagón con poca gente y al llegar una parada no me bajo, como aún me quedan 2 paradas sigo adelante hacia mi destino
Estoy en una plaza donde no hay nadie paseando, y me dispongo a cruzarla para entrar en la estación del metro
Estoy dentro del vagón con bastante gente y al llegar a la parada me bajo y salgo del metro
Estoy en el vagón con poca gente y al llegar una parada no me bajo, cómo aún me quedan 5 paradas sigo adelante hacia mi destino
Voy andando por los pasillos de la estación hacia el andén, sin que haya nadie a mi alrededor, y veo que la estación está un poco sucia. Al llegar al andén, me detengo cerca de la salida
Cuando estoy en un metro con poca gente a mi alrededor, nos detenemos porque parece que ha habido una avería
Estoy en el medio del vagón con mucha gente y al llegar una parada no me bajo, como aún me quedan 2 paradas sigo adelante hacia mi destino
Me dirijo hacia el andén de una estación donde no hay nadie a mi alrededor, pero la estación parece sucia y oscura.
Estoy en una plaza con mucha gente, y me dispongo a entrar en la estación del metro
Estoy de pie en el andén con gente a mi alrededor, llega el metro y no me subo a él, dejo que se vaya
Estoy de pie en el andén (que está bastante sucio) con nadie a mi lado, llega el metro y me siento
Al entrar en el vestíbulo de la estación de metro veo que no hay nadie, pero el ambiente se ve sucio y oscuro
Estoy en el medio del vagón con mucha gente y al llegar una parada no me bajo, como aún me quedan 7 paradas sigo adelante hacia mi destino
Voy andando por los pasillos de la estación hacia el andén y veo que hay bastante gente; además la estación está un poco sucia y se ve oscura. Al llegar al andén, me detengo
Al entrar en el vestíbulo veo que está lleno de gente, pero la estación parece estar bastante limpia
Estoy de pie en el andén (que está bastante limpio) con nadie a mi lado, llega el metro y entro
Estoy en el vagón con mucha gente y al llegar una parada no me bajo, cómo aún me quedan 5 paradas sigo adelante hacia mi destino
Estoy de pie en el andén (que está bastante limpio) con bastante gente a mi alrededor, llega el metro y entro en él
Estoy en el vagón con mucha gente y al llegar una parada no me bajo, cómo aún me quedan 7 paradas sigo adelante hacia mi destino
Voy andando por los pasillos de la estación hacia el andén; no hay nadie a mi alrededor, y además la estación está bastante limpia. Al llegar al andén, me detengo
Al entrar en el vestíbulo veo que está lleno de gente, y que además la estación se ve sucia y oscura
Estoy de pie en el andén (que está bastante limpio) con gente a mi alrededor, llega el metro y me siento
Estoy de pie en el andén (que está bastante sucio) con bastante gente a mi alrededor, llega el metro y entro en él
Estoy de pie en el andén (que está bastante limpio) con nadie a mi lado, llega el metro y me siento
Cuando estoy en un vagón de metro con mucha gente a mi alrededor, nos detenemos porque parece que ha habido una avería

5.4 Autoinforme jerarquía vídeos 360º

Ítem	Nivel malestar (0-100)
Ahora estoy justo a la salida del mercado, y puedo ver cómo la gente va entrando y saliendo de allí
Estoy en el recibidor del piso después de salir, y estoy a punto de ir hacia el centro comercial
Me encuentro dentro del ascensor, bajando de la última planta hasta la planta baja, porque ya me estoy yendo del centro comercial
Estoy en la planta de arriba del mercado, y como hay una terraza, además de la gente que hay a mi alrededor, también puedo ver los edificios de la ciudad al fondo
Me encuentro en la entrada del metro yendo hacia el mercado, y veo la gente que entra al andén y que sale a la calle
Estoy en la calle, y a lo lejos ya puedo ver el centro comercial al que me estoy dirigiendo
He subido al ascensor del centro comercial y, junto a cuatro personas, estoy subiendo a la segunda planta
Estoy de pie en un mercado muy concurrido, y puedo ver la gran cantidad de gente que compra y pasea por allí
Después de haber salido del centro comercial, me paro un momento fuera y veo el bullicio de la ciudad, la gente que pasea y los coches que circulan por la zona
Me encuentro dentro del centro comercial, en la primera planta. Aunque estoy lejos de ellas, puedo ver las salidas.
Estoy en un mercado esperando el ascensor para subir al primer piso. Hay unas cuantas personas a mi lado.
Puedo ver la gente que sale del metro, justo antes de entrar a él para dirigirme a mi casa
He salido del metro y estoy en el pasillo de la salida, viendo cómo la gente entra y sale mientras estoy a punto de dirigirme a un mercado que va a estar bastante lleno de gente
Estoy en el primer piso del centro comercial, y a lo lejos puedo ver las escaleras mecánicas por las cuáles voy a subir al último piso
Después de haber estado en la planta de arriba del centro comercial, estoy esperando el ascensor que me va a llevar a la planta baja para poder salir

Indice Manual Acrofobia

1. Fobia a las alturas
2. Ambientes virtuales de Psious
3. Protocolo de tratamiento basado en Psious
4. Comentarios para la sugestión
5. Bibliografía recomendada

1. Fobia a las alturas

La acrofobia, también llamada miedo a las alturas, es una condición que prevalece entre el 3% y el 5% de la población general (Antony, Craske, & Barlow, 1995) y que no necesariamente debe ser patológica. De hecho, sólo implica un problema cuando la respuesta ansiógena es insoportable o cuando produce ataques de pánico, sensación de sofoco, miedo a caer, etc. La acrofobia forma parte del subtipo de “fobias específicas”, en el que una respuesta de ansiedad intensa, incluso de miedo, emerge cuando el paciente entra en contacto con un estímulo específico, en este caso, cuando el paciente está situado a una altura o a una elevación determinada.

La acrofobia, también llamada miedo a las alturas, es una condición que prevalece entre el 3% y el 5% de la población general (Antony, Craske, & Barlow, 1995) y que no necesariamente debe ser patológica. De hecho, sólo implica un problema cuando la respuesta ansiógena es insoportable o cuando produce ataques de pánico, sensación de sofoco, miedo a caer, etc. La acrofobia forma parte del subtipo de “fobias específicas”, en el que una respuesta de ansiedad intensa, incluso de miedo, emerge cuando el paciente entra en contacto con un estímulo específico, en este caso, cuando el paciente está situado a una altura o a una elevación determinada.

Sin embargo, hay personas que al exponerse a las alturas muestran respuestas de ansiedad muy por encima de lo saludable. En estos casos es esencial tratar al paciente porque muestra un intenso nivel de acrofobia que lo puede llevar a evitar cualquier situación en la que no esté a ras de suelo. La intensidad de la respuesta evitativa depende de las condiciones de cada paciente y de la situación pero, particularmente, es importante comprender cómo se manifiesta a través de un continuum, es decir, una escala de situaciones en las que el paciente está expuesto a unas alturas determinadas que fluctúan entre subir un piso por las escaleras y situar al paciente frente a un precipicio muy elevado. Así podremos analizar la importancia, la repercusión del trastorno y la fase en la que se encuentra.

Es importante mencionar que la realidad virtual es una buena alternativa comparada con las técnicas tradicionales de exposición en el tratamiento de la acrofobia por diversos motivos. En primer lugar, la realidad virtual ofrece al terapeuta un mayor control de las variables de exposición, lo que es muy útil si tenemos en cuenta la dificultad de encontrar un entorno óptimo para tratar esta fobia. En segundo lugar, y relacionado con lo anterior, se trata de un tratamiento menos costoso en cuanto a logística, tiempo y esfuerzo, ya que la realidad virtual permite modelar la situación y, por tanto, no requiere que el paciente y el terapeuta se desplacen para encontrar los lugares idóneos para una exposición en vivo. Finalmente, debemos tener en cuenta que disminuyen las probabilidades de que el paciente no desee someterse al tratamiento y que la realidad virtual es una terapia, en cuanto a tratamiento, igual de eficiente, como mínimo, que la exposición en vivo (Emmelkamp, & cols; 2002).

2. Ambientes virtuales de Psious

Actualmente, Psious dispone de tres escenarios para el tratamiento de la acrofobia. En dos de ellos el paciente se encuentra en la parte más elevada de un edificio: en Nueva York (primer escenario) y en Barcelona (segundo). Ambos entornos están pensados para trabajar la parte cognitiva y por ello no disponen de eventos. Por contra, si se quiere hacer exposición gradual, hay un tercer entorno: un ascensor exterior a un rascacielos. Por otro lado, la plataforma cuenta con dos videos que simulan recorridos a una altura considerable desde un acantilado y un puente elevado. Estos entornos virtuales pueden ser muy útiles para la exploración del estado actual del paciente y de su configuración ansiógena frente a la situación temida. Por ejemplo, al poner al paciente en situación se pueden analizar sus pensamientos negativos o sus reacciones fisiológicas (en caso de disponer de equipo de biofeedback).

¿CÓMO APLICAR TÉCNICAS COGNITIVO CONDUCTUALES CON PSIOUS? 

Los ambientes de realidad virtual y especialmente los dos últimos pueden utilizarse para el cuestionamiento verbal y conductual de los pensamientos negativos del paciente. El hecho de encontrarse en la situación temida facilitará la evocación de pensamientos recurrentes que ésta le produce. Así, el terapeuta podrá cuestionarlos y el paciente interiorizará el procedimiento, que podrá aplicar más fácilmente cuando en su vida real se encuentre frente la situación temida. De la misma forma, el paciente podrá poner a prueba las consecuencias más temidas de la situación, previamente discutidas con el terapeuta, y comprobar que no se cumplen. A modo de ejemplo, planteemos que el terapeuta tiene un paciente con acrofobia que cree que si se le nubla la vista, probablemente se desmayará, caerá y eventualmente morirá. En este caso, paciente y terapeuta pueden comprobar repetidamente en el entorno virtual (Nueva York o Barcelona) que a pesar de experimentar estas sensaciones, son controlables, y sus predicciones son erróneas y no se cumplen.

3. Protocolo de tratamiento basado en Psious

A continuación, y a modo de ejemplo, se ofrece un protocolo de tratamiento en el que Psious se integra con técnicas de tratamiento tradicionales. A pesar de ello, se recomienda que cada psicoterapeuta adapte e implemente las estrategias de RV a los protocolos de tratamiento que ya utiliza en su práctica clínica. Del mismo modo, las sesiones de exposición deberán avanzar al propio ritmo y a las necesidades de cada paciente y especialmente a la jerarquía de exposición, que habrá que elaborar en la primera sesión.

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SESIÓN 1: PSICOEDUCACIÓN 

• Se ofrece información sobre la acrofobia (origen, mantenimiento y manifestación en el triple sistema cognitivo, fisiológico y motor).

• Se explican las técnicas de tratamiento que se utilizarán a lo largo del protocolo (enfatizando la exposición a los ambientes de Realidad Virtual).

• Se elabora una jerarquía de exposición.

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SESIÓN 2 y 3: RELAJACIÓN 

• El paciente aprende y practica dos tipos de técnicas de relajación: respiración controlada y relajación muscular progresiva de Jacobson.

• Familiarización con la plataforma Psious. El paciente aprende a utilizar los cascos de RV y a navegar dentro de los ambientes virtuales.

Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación. Se completan los autorregistros de relajación (ver anexo 6.1).

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SESIÓN 4: REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA 

• Reestructuración cognitiva para cada uno de los pensamientos negativos. Se utiliza la terapia cognitiva de Beck o bien la terapia racional-emotiva de Ellis.

Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación. Se completan los autorregistros de relajación (ver anexo 6.1) y de pensamientos negativos (ver anexo 6.2).

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SESIÓN 5: EXPOSICIÓN VIRTUAL + RELAJACIÓN

• A partir de la cuarta sesión de tratamiento se inicia la exposición gradual y sistemática a los ambientes virtuales. A lo largo de todas las sesiones de exposición, la RV se combina con las técnicas de relajación y de reestructuración cognitiva, así como con la exposición en vivo.

• Se realiza exposición a:
  • Vídeo Puente elevado y/o Acantilado
  • Subir al segundo nivel en ascensor de cristal. Acercarnos al borde. 

Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación. Se completan los autorregistros de relajación (ver anexo 6.1) y de pensamientos negativos (ver anexo 6.2), además de las tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.

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SESIÓN 6: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

• Revisión de las tareas para casa

• Se realiza la exposición a:
  • Subir en ascensor de cristal hasta la terraza con exposición interoceptiva e inclinarse a la barandilla.
  • Subir en ascensor de cristal hasta la terraza. Introducir avería.

Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.

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SESIÓN 7: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

•  Revisión de las tareas para casa. 

• Se realiza la exposición a:
  • Subir en ascensor metálico a la terraza. Iniciar alejado de la barandilla y finalizar al borde del ascensor

Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.

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SESIÓN 8: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

• Revisión de las tareas para casa.

• Se realiza la exposición a:
  • Subir en ascensor metálico a la terraza + exposición interoceptiva.

Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.

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SESIÓN 9: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES

• Exponer al escenario de mayor dificultad (New York o Barcelona). Revisar los pensamientos del paciente y el progreso logrado. Como en el resto de sesiones la exposición se utiliza de forma conjunta con la relajación.

Tareas para casa: Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.

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SESIÓN 10: PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

• Se evalúa el proceso terapéutico y se programan futuras tareas de autoexposición y sesiones de refuerzo.

• Gestión y prevención de recaídas futuras. 

4.  Comentarios para la sugestión

Es importante acompañar la exposición con comentarios, preguntas o indicaciones para que el paciente se involucre más en la situación y experimente, de este modo, una exposición más realista. 

Algunas sugerencias para la acrofobia:

• Hoy vamos a subir a un edificio de quince plantas. Usted se va a situar en el balcón de la última planta y va a observar la caída desde arriba, prestándole atención al movimiento de los coches y a la distancia con el suelo.

• ¿Siente usted que se encuentra ante una situación de riesgo?

• Estamos ahora mismo en un lugar muy elevado, ¿está nervioso?

• Puede mover la cabeza hacia ambos lados y observar como realmente se encuentra en un lugar muy alto. Si lo considera necesario, mire hacia abajo.

• ¿Le cuesta no mirar hacia abajo?

• ¿Se siente ansioso o temeroso al mirar hacia abajo?

• ¿El miedo que siente es más intenso o menos que antes?

• ¿Cree que está en peligro en estos momentos? ¿Peligro de qué?

5.  Bibliografía recomendada

Antony, M., & Craske, M. (1995). Mastery of your specific phobia: Client workbook. Albany, New York: Graywind Publications.

Emmelkamp, P., Krijn, M., Hulsbosch, A. M., De Vries, S., Schuemie, M. J. & Van der Mast, C. (2002). Virtual reality treatment versus exposure in vivo: A comparative evaluation in acrophobia. Behaviour Research and Therapy. Vol. 40, 509-516.

Poulton, R., Davies, S., Menzies, R. G., Langley, J. D., & Silva, P. A. (1998). Evidence for a non-associative model of the acquisition of a fear of heights. Behaviour Research and Therapy, 36(5), 537–544.

Autoinforme jerarquía ascensor entornos Psious: 

Ítem	Nivel malestar (0-100)
Entro en un ascensor de cristal y me sitúo cerca de la barandilla
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos un piso
Después de un largo viaje en el ascensor metálico que parece de una obra, llegamos a la terraza, y para acceder a ella tengo que pasar por un puente metálico y descubierto
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse
Entro en un ascensor de cristal y me sitúo lejos de la barandilla
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos un piso
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos cuatro pisos
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos dos pisos
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos tres pisos.
Después de un largo viaje en el ascensor de cristal, llegamos a la terraza, y para acceder a ella tengo que pasar por una pasarela cubierta.
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos un piso.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos cinco pisos.
Entro en un ascensor metálico que parece de una obra y me sitúo lejos de la barandilla.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos cinco pisos.
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos dos pisos
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos cuatro pisos
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos tres pisos.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos tres pisos.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos cinco pisos.
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos cuatro pisos.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue.
Entro en un ascensor metálico que parece de una obra y me sitúo cerca de la barandilla.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos cuatro pisos.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos dos pisos.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos cinco pisos.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos tres pisos.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos dos pisos.