. Psychological evaluation/intervention protocol proposed by Psious
PTSD Evaluation
Evaluation Objectives
Useful tools for PTSD evaluation
Usage Recommendations
Recommended Bibliography
1. Introduction to EMDR
EMDR is a bilateral simulation technique where, on the one hand ocular movements are being carried out, and on the other hand the disturbing thought is kept in mind. (Marín, C., Guillen, A. I., Vergara, S., 2016).
This technique was thought for patients with post traumatic stress disorder (PTSD), for having lived traumatic experiences such as natural disasters, assaults, sexual abuse, etc. Saphiro(2001) differentiated between two types of trauma: “T” type, that corresponds to traumas with danger of death and “t” type, that corresponds to those situations with chronicity, like school bullying situations. According to Saphiro (2001), nearly all disorders can have a traumatic origin, so the use of EMDR is justified in other problems, such as: phobias, addictions, depressive disorders, generalized anxiety, OCD, body image in eating disorders, personality disorders and behavioural problems among others. The EMDR Virtual Reality environment will favor the spacious effect and relaxation due to the patient’s situation which will be at the top of a hill surrounded by trees and mountains. Also, the fact that the therapist doesn’t have to go with the ocular movements can favor and help the patient by the evocation of the disturbing thoughts.
All the information in this section is indicative. Psious’ environments are therapeutic tools that must be used by the sanitary professional inside an evaluation and intervention process designed according to the characteristics and needs of the user.
Remember that you have a General Clinical Guide where you will find more information on how to adapt the psychological intervention techniques (exposure with response prevention, cognitive restructuring…) to Psious’ environments.
2.1. PTSD Evaluation
In this section we propose different strategies and tools on how to evaluate TEPT, as a previous step to using the EMDR technique.
2.1.1 Evaluation objectives
Evaluating the presence and comorbidity with other emotional disorders.
Evaluating the presence of reexperimentation, avoidance and activation increase.
Defining anxiogenic stimuli configurations and in what grade.
Evaluating presence of distorted thoughts.
2.1.2 Useful tools for the Posttraumatic stress disorder
(PTSD) evaluation
Considering the evaluation objectives, we will enumerate some of the tools that can be useful to obtain relevant information about the characteristics of your user. Remember that good objectives definitions, patient characterization and planification of the intervention are important for the therapeutical efficiency and effectiveness just like the user satisfaction. In the bibliography you will find articles where you can revise the characteristics of the proposed tools:
Open or semi-structured interview
Structured interview ADIS-IV
CAPS-DX interview
Scale (TOP-8)
Índice Global de Duke DGRP
Self-report:
PTSD Symptom Scale
Impact of Event Scale (IES)
MMPI PTSD Subscale
PTSD Symtom Scale (PSS)
Child PTSD Symptom Scale (CPSS)
Traumatic Events Questionnaire (TEQ)
Davidson Trauma Scale (DTS)
Mississippi Scale for Combat-Related
The critical war zone experiences (CWE) scale
3. Usage Recommendations
The environment for EMDR will be used to alleviate the symptomatology caused by one or several traumatic situations. For that, the idea is that the the patient, immersed in the scene, feels a certain relaxation feeling caused by the landscape and the environmental sounds. Then, the element that will guide the ocular movements will be introduced, and the speed and direction will be adapted depending on the objectives and characteristics of the subject. Remember that you can also add auditory stimuli that go together with the visual ones.
To favor a better sense of presence, the therapist can contribute with comments encouraging the patient to remember, and this way make the patient re-live the traumatic situation at a cognitive level.
4. Recommended Bibliography
Marín, C., Guillén, A. I., y Vergara, S. (2016). Nacimiento, desarrollo y evolución de la desensibilización y el reprocesamiento por medio de movimientos oculares (EMDR). Clínica de Salud, 27 (3), 101-114. http://dx.doi.org.sire.ub.edu/10.1016/j.clysa.2016.09.001
Echeburúa, E., de Corral, P., Amor, P. J., Zubizarreta, I., y Sarasua, B. (1997). Escala de gravedad de síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático: Propiedades Psicométicas. Análisis y Modificación de Conducta, 23 (90), 503-526. http://zutitu.com/FitxersWeb/20/ARTICULO10.pdf
Bustos, P., Rincón, P., y Aedo, J. (2009). Validación Preliminar de la Escala Infantil de Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático (Child PTSD Symptom Scale, CPSS) en Niños/as y Adolescentes Víctimas de Violencia Sexual. PSYKHE , 18 (2), 113-126. http://dx.doi.org/10.4067/S0718-22282009000200008
Bobes, J., Calcedo, A., García, M.,François, M., Rico, F., González, M. P., Bascarán, M. T., y Bousoño, M. (2000). Actas Esp Psiquiatr, 28 (4), 207- 218. https://www.researchgate.net/profile/Julio_Bobes/ publication/229011090_Evaluacion_de_las_propiedades_ psicometricas_de_la_version_espanola_de_cinco_cuestionarios_ para_la_evaluacion_del_Trastorno_de_Estres_Postraumatico/ links/54a7a5740cf267bdb90a16b2/Evaluacion-de-las-propiedadespsicometricas-de-la-version-espanola-de-cinco-cuestionarios-para-laevaluacion-del-Trastorno-de-Estres-Postraumatico.pdf
Kimbrel, N. A., Evans, L. D., Patel, A. B., Wilson, L. C., Meyer, E. C., Gulliver, S. B., Morissette, S. B. (2014). The critical warzone experiences (CWE) scale: Initial psychometric properties and association with PTSD, anxiety, and depression. Psychiatry Research, 220 (3), 1118-1124. http://dx.doi.org.sire.ub.edu/10.1016/j.psychres.2014.08.053
Disorders of the Eating Behavior and Virtual Reality
Psychological evaluation/intervention protocol proposed by Psious
Evaluation of the Eating Behavior Disorders
Proposal of Intervention in the presence of Eating Disorders
Recommendations for use
Recommended Bibliography
Annexes
Self-registration of body image (situation/thought/emotion)
Self-report hierarchy for Eating Disorders: Restaurant (Psious)
1. Disorders of the Eating Behavior and Virtual Reality
Virtual Reality (VR) is a beneficial tool for the treatment of Eating Disorders, also known as Eating Behavior Disorders (EBD), especially Bulimia Nervosa (BN), Nervous Anorexia (AN) and Binge Eating Disorder (BED).
Several studies demonstrate the effectiveness of VR as an exposure therapy to reduce the desire or impulse towards food and to normalize eating patterns, as well as to help patients to be aware of their distortion of their own body image, to confront and correct such distortion, get a more realistic perception and reduce dissatisfaction with one’s own body (Gutiérrez-Maldonado et al., 2016; Lafond, Riva, Gutierrez-Maldonado, & Wiederhold, 2016; Lozano et al, 2002; Marco, Perpiñá & Botella, 2013; Manzoni et al, 2013; Manzoni et al, 2016; Perpiñá, Botella & Baños, 2003; Perpiñá et al., 2013; Pla-Sanjuanelo et al., 2015; Riva, 2011: Riva et al, 1999; Wiederhold, Riva, & GutiérrezMaldonado, 2016).
2. Psychological evaluation/ intervention protocol proposed by Psious
*All the information contained in this section is indicative. The Psious environments are therapeutic tools that must be used by the healthcare professional within a process of evaluation and intervention designed according to the characteristics and needs of the user. Also remember that you have the General Clinical Guide where you have more information on how to adapt psychological intervention techniques (exposure, DS, cognitive restructuring, etc.) to Psious environments.
2.1. Evaluation of the Eating Behavior Disorders
2.1.1 Objectives of the evaluation
Evaluate the concern for body image, eating habits, diet and physical exercise, the perception of one’s body figure, self-image and self-esteem.
Evaluate the presence of altered eating behaviors (food restriction, binge eating, compensatory behavior…).
Evaluate the presence of distorted thoughts in relation to food / body image.
Evaluate possible comorbidities (depression, anxiety, self-injurious behavior, etc.).
Define stimulation configurations feared by the patient and to what degree: Elaboration of the exposure hierarchy.
2.1.2 Some useful instruments for the Eating Behavior
Disorders evaluation
Taking into account the objectives of the evaluation, we will list some tools and instruments that may be useful to obtain relevant information about the characteristics of your user. Remember that a good definition of objectives, characterization of the patient and planning of the intervention are important for the efficiency and therapeutic efficacy, as well as for the satisfaction of your patients. In the bibliography you will find the articles in which to review the characteristics of the instruments proposed below:
Structured Clinical Interview for disorders of Axis I of the DSM-IV (First, Spitzer, Williams, Gibbon, 1997)
Diagnostic Interview for Children and Adolescents (Shaffer, Fisher, Lucas, Dulcan, Schwab, 2000; Bravo et al, 2001; Ezpeleta L, et al., 1997)
Autoreports:
Body Image:
Gardner’s Body Image Evaluation Scale (Gardner, Stark, Jackson, Friedman, 1999).
Eating Attitudes Test (EAT-40) (Garner and Garfinkel, 1979; Castro, Toro, Salmero, Guimera, 1991).
Eating Disorders Exam – Quetionnaire (EDE-Q) (Fairburn y Beglin, 1994; Elder y Grilo, 2007).
Edinburgh Bulimia Test (BITE) (Henderson and Freeman, 1987).
Bulimia Test (BULIT) (Smith and Thelen, 1984; Vázquez-Morejón et aL, 2007)
Desire / impulse towards food
State and Trait Food Cravings Questionnaires (FCQ-S, FCQ-T)(Cepeda et al, 2000).
Motivation for the treatment
Attitudes Questionnaire against Change in Eating Disorders (ACTA) (Beato Fernández, Rodríguez Cano, 2003).
3.2. Proposal of Intervention in the presence of Eating
Disorders
It is important to note that in this section we will only show and suggest some points to guide the intervention with our patient through the two virtual environments available to Psious for the treatment of EDs. However, we must not forget that the intervention proposal presented below only shows a part of it, because the full treatment of the EDs also requires other procedures (diagnostic interview, psychometric evaluation, structuring of dietary guidelines, prevention of relapse, etc.) and will be more extensive.
SESSIONS TO WORK ON THE DISTORTION OF THE BODY IMAGE: “DRESSING ROOM” SCENE
The intervention sessions described below do not necessarily have to be consecutive, but may be spaced throughout the treatment according to the phase of the treatment (at the beginning, in the middle and at the end). This is so because the perception of one’s body image is hardly going to be modified week by week, so it would make more sense to evaluate their changes according to the phase of treatment in which the patient is located.
SESSION 1: At the beginning of the therapy process
Provide the necessary basic information on concepts related to body image (ideal of beauty, how it has evolved throughout history …).
Ask the patient to what degree (from 0 to 10) he is satisfied with his body in general, with which parts of it he is most dissatisfied and which ones he likes the most.
Assess the fear / discomfort felt by the patient before having to see his own body and to what extent he would avoid it (or feel the need to do so) if this were possible.
Present and justify the use of VR in this context. Give instructions on how the environment works and let the patient become familiar with the tool.
Start experience through VR:
Measure the patient’s BMI and select the corresponding category for each part of the body (“slim”, “very slim”, etc.) according to the table of equivalences provided in this handbook.
Ask the patient to adjust the dimensions of each part of the body of the avatar that appears in the VR glasses, as perceived by himself. You may ask: “What parts of your body do you perceive as different from those of the avatar and, therefore, are you going to modify?”
When the patient has established the dimensions of the avatar, we can formulate and record the answers to the following questions:
“Is this how you see yourself?”
“What is your level of discomfort with this image (from 0 to 10)?”
“What is your level of satisfaction with this image (from 0 to 10)?”
“To what degree do you think your body is really like that (from 0 to 10)?”
“To what degree do you think others see you this way too (from 0 to 10)?”
Activate the event “Avatars comparison”.
Discuss with the patient the distortion of his own image, which he can now observe objectively through the real silhouette. This will lead to a process of cognitive restructuring. We can ask questions like:
“This is your real body, what do you think?”
“What is your level of discomfort with this image (from 0 to 10)?”
“What is your level of satisfaction with this image (from 0 to 10)?”
“Are both figures (avatar and silhouette) the same?”
“What differences do you see between the two?”, “What body parts do you have distorted?”
“What makes you believe that you / they (to mention the distorted part of the body) are / are bigger / bigger than they really are / are?”
“How does this affect you emotionally?”
“How does this affect your behavior (avoidance, diets …)?”
“To what degree do you accept that you overestimate the dimensions of your body and that your perception of your own body image is different from that of your real body (from 0 to 10)?”
“Could we assume that the parts of your body that least match reality are those that dislike you the most?”
“What have you learned or what conclusions have you drawn today?”
Explain how to perform a self-registration of situations, thoughts and emotions related to body image (see appendix) (ex .: Situation: “I went to buy clothes and there were no pants of my size.” Thought: “Surely not they make fat pants like me.” Emotion: “Frustration, anger, shame”).
Explain, if deemed necessary, how to practice a guided SD with an audio tape to work the exposure in imagination to bodily areas (to reduce discomfort to one’s body).
Tasks between sessions:
Do daily self-registration of situations, thoughts and emotions related to body image.
Practice the guided SD with an audio tape to work the exposure in imagination to corporal areas, if applicable.
SESSION 2: Around the halfway of the therapy process
Review the daily self-registrations made to date and perform the relevant cognitive restructuring.
Ask the patient to what degree (from 0 to 10) he is satisfied with his body in general, with which parts of it he is most dissatisfied, and which ones he likes the most, at this moment of treatment.
Assess the fear / discomfort felt by the patient in this phase of treatment before having to see his own body and to what extent he would avoid it (or feel the need to do so) if this were possible
Start the experience by VR following the same steps described above in points 5 and 6 of Session 1. Note: In this phase of treatment it is possible that the actual body size of the patient has changed (whether the patient has gone up or down in weight, etc.). If so, the patient’s current BMI should be taken into account to introduce the new dimensions of each part of the body to the platform, in order to generate its new real silhouette.
Tasks between sessions:
Continue with self-registration of situations, thoughts and emotions related to body image.
Continue practicing the SD guided with an audio tape to work the exposure in imagination to corporal areas, if necessary.
SESSION 3: At the end of the therapy process
Review the daily self-registrations made to date and perform the relevant cognitive restructuring
Ask the patient to what degree (from 0 to 10) he is satisfied with his body in general, with which parts of it he is most dissatisfied, and which ones he likes the most, at this moment of treatment.
Assess the fear / discomfort felt by the patient in this phase of treatment before having to see his own body and to what extent he would avoid it (or feel the need to do so) if this were possible.
Start the experience by VR following the same steps described above in points 5 and 6 of Session 1. Note: In this phase of treatment it is possible that the actual body size of the patient has changed (whether the patient has gone up or down in weight, etc.). If so, the patient’s current BMI should be taken into account to introduce the new dimensions of each part of the body to the platform, in order to generate its new real silhouette. The final objective will be for the patient to adjust as much as possible the estimated figure (avatar with subjective measures) to his real measures (silhouette with real measurements).
Emphasize and reinforce the improvements achieved: Reduction of distortion (show how the avatar with the subjective measures of the patient and the real silhouette have increasingly seemed more) and decrease in levels of anxiety / discomfort (SUDs), if proceeds.
Tasks:
Follow with self-registration of situations, thoughts and emotions related to body image, with the aim that the patient himself who from now on is able to restructure their own thoughts / emotions about it. the learned.
Continue practicing the SD guided with an audio tape to work the exposure in imagination to corporal areas, if it continues to agree.
SESSIONS TO WORK ON THE EXPOSURE TO THE FOOD:
“RESTAURANT” SCENE
SESSION 1:
The objective of this first session will be to present and justify the use of VR in the treatment, and for the patient to get used to the tool.
Present and justify the techniques that will be used throughout the treatment: exposure with VR and live exposure, etc.
Show the VR “Restaurant” environment, explain how it works, and what will the work’s dynamics be like.
Elaborate an exposure hierarchy (see appendix) ordered by Subjective Units of Distress (SUDs) from 0 to 100. Note:
If we wish to work on the fear of consuming certain foods: Elaborate a hierarchy considering feared or “forbidden” foods and the situations that accompany 18 Eating Disorders Handbook them (eating with people, eating alone, etc.), arranging the items from those producing lesser anxiety to those generating more anxiety.
. If we wish to work on the intake control (desire/”craving” or impulse towards food): Build a hierarchy considering foods and situations that produce a greater desire/impulse to eat, arranging the items from those which cause less urgency/impulse to those causing more urgency/impulse.
Begin the gradual and systematic exposure to the “Restaurant” environment: Propose to begin by exposing the patient to one of the hierarchy’s items that is close to 20-30 SUDs (see example of items below).
Explain that the same will be done in the following sessions, progressively increasing the difficulty (advancing in the hierarchy’s items):
For fear of consuming certain foods: Trying foods and situations that produce greater fear
To control the intake and compensatory behaviors: Trying foods and situations that produce a greater desire or impulse to eat, without the possibility of binge eating or compensatory behavior.
Note: From now on, using the present intervention example, we will work on a hypothetical case of exposure due to fear of consuming certain foods (option “a”).
Item
SUDs
Configuration V.:
Event
At the restaurant, alone, eating the diuretic/hypocaloric menu:
20
Company: Alone
Menu + Menu 2 (diuretic)/ Menu 4 (hypocaloric)
At the restaurant, accompanied, eating the diuretic/hypocaloric menu, while talking about a neutral topic:
25
Company: Accompanied. Conversation: Neutral (examples of phrases: “I have a lot of free time lately, and I like to use it to watch movies, one of my favorite hobbies”; “Yesterday, I saw a movie I really liked, I think it was called The Magic of Belle Island”).
Menu + Menu 2 (diuretic)/ Menu 4 (hypocaloric)
At the restaurant, accompanied, eating the diuretic/hypocaloric menu, while they are silent:
30
Company: Accompanied Conversation: Silence
Events: Menu + Menu 2 (diuretic)/ Menu 4 (hypocaloric)
SESSION 2:
Review the achievements of the previous session and establish objectives for this session: To be in the restaurant, accompanied, eating the diuretic/hypocaloric menu, while talking about topics related to food/physical appearance.
Continue with the gradual and systematic exposure to the “Restaurant” environment: Expose the patient to any of the hierarchy’s items close to 35-50 SUDs (see example item below). Cognitive restructuring, if applicable: while the patient is being exposed, ask him/her about his/her thoughts, emotions and the difficulties he/she is experiencing (e.g., “I will not be able to eat,” “to talk about these subjects while eating generates a lot of anxiety for me”…).
Using the platform reports, show the patient the clinical advances achieved
Homework between sessions: Try to eat together with other people (friends, coworkers, family…), even if the patient still does not dare to eat a normalized diet with them.
ítem
USAs
V. Configuración
Evento
At the restaurant, accompanied, eating the diuretic/hypocaloric menu, while talking about topics related to food/physical appearance:
50
Company: Accompanied Conversation: Uncomfortable (examples of phrases: “Mmmm… how good is this!”; “You know that I brought you here because I’ve been told you can eat very well in this restaurant.”)
Event: Menu + Menu 2 (diuretic)/ Menu 4 (hypocaloric)
SESSION 3:
Review the achievements of the previous session and establish objectives for this session: To be in the restaurant, accompanied, eating the standard menu, while talking about a neutral topic.
Continue with the gradual and systematic exposure to the “Restaurant” environment: Expose the patient to any of the hierarchy’s items close to 55-70 SUDs (see example items below). Cognitive restructuring, if applicable: while the patient is being exposed, ask him/her about his/her thoughts, emotions and the difficulties he/she is experiencing (e.g., “I will not be able to eat this”…).
Using the platform reports, show the patient the clinical advances achieved
Homework between sessions: Try to eat together with other people (friends, coworkers, family…) dishes and quantities belonging to a normalized diet (without restrictions or consuming low-calorie foods only).
ítem
USAs
V. Configuración
Evento
At the restaurant, alone, eating the standard menu:
65
Company: Alone
Menu + Menu 3 (standard)
At the restaurant, accompanied, eating the standard menu, while talking about a neutral topic:
70
Company: Accompanied Conversation: Neutral (examples of phrases: “I like films a lot, almost all genres, and even though I watch many movies at home, I believe there is nothing quite like going to the movies”; “I think a movie they have been promoting for some time will be released this weekend, I don’t remember what it’s called, but I think it’s a scary one”).
Menu + Menu 3 (standard)
SESSION 4:
Review the achievements of the previous session and establish objectives for this session: To be at the restaurant, accompanied, eating the standard menu, while talking about topics related to food/physical appearance.
Continue with the gradual and systematic exposure to the “Restaurant” environment: Expose the patient to any of the hierarchy’s items close to 75-80 SUDs (see example items below). Cognitive restructuring, if applicable: while the patient is being exposed, ask him/her about his/her thoughts, emotions and the difficulties he/she is experiencing (e.g., “I will not be able to eat this,” “to talk about these subjects while eating generates a lot of anxiety for me”…).
Using the platform reports, show the patient the clinical advances achieved.
Homework between sessions: Try to eat together with other people (friends, co-workers, family…) dishes and quantities belonging to a normalized diet (without restrictions or consuming low-calorie foods only), while the patient start (if not done by others) a talk regarding physical appearance/food topics that generates some discomfort (e.g., “What is your favorite food? I have always liked macaroni with tomato”, etc.) with the aim of talking about these topics normally and without feeling so much anxiety
ítem
USAs
V. Configuración
Evento
: At the restaurant, accompanied, eating the standard menu, while silent:
75
Company: Accompanied Conversation: Silence
Event: Menu + Menu 3 (standard)
At the restaurant, accompanied, eating the standard menu, while talking about topics related to food/physical appearance:
80
Company: Accompanied Conversation: Uncomfortable (examples of phrases: “Now that I think about it, maybe tomorrow afternoon I won’t be able to meet you because I want to go to the gym, I have not been there for days…”; “I believe I haven’t told you I’m thinking of going to the Islands in summer… I would have to buy a new swimsuit, but I can’t find one that I like how it makes me look…”).
Events: Menu + Menu 3 (standard)
SESSION 5:
Review the achievements of the previous session and establish objectives for this session: To be at the restaurant, accompanied, eating the hypercaloric menu, while talking about a neutral topic.
Continue with the gradual and systematic exposure to the “Restaurant” environment: Expose the patient to any of the hierarchy’s items close to 85-90 SUDs (see example items below). Cognitive restructuring, if applicable: while the patient is being exposed, ask him/her about his/her thoughts, emotions and the difficulties he/she is experiencing (e.g., “I will not be able to eat this,” “this food has a lot of fat,” “I feel I’m going to put on weight if I eat this,” “if there is someone with me, I get more distracted while I eat, but if I’m alone, I’m more focused on the food…”).
Using the platform reports, show the patient the clinical advances achieved.
Homework between sessions: Try to eat, both alone and with other people (friends, co-workers, family, both at home and at a family/friends meal…), some “forbidden” foods (with higher caloric content) that generate discomfort (e.g., pizza, pasta, chocolate, soft drinks with high sugar content…).
ítem
USAs
V. Configuración
Evento
At the restaurant, alone, eating the hypercaloric menu
85
Menu + Menu 1 (hypercaloric)
At the restaurant, accompanied, eating the hypercaloric menu, while talking about a neutral topic
90
Company: Accompanied Conversation: Neutral (examples of phrases: “Next month, there will be a 2×1 promo in all the city’s cinemas, I saw it on the internet”; “I’ve noticed that the more films I watch, the more I notice the amount of good stories you can write about”).
Menu + Menu 1 (hypercaloric)
SESSION 6:
Review the achievements of the previous session and establish objectives for this session: To be at the restaurant, accompanied, eating the hypercaloric menu, while talking about topics related to food/physical appearance.
Continue with the gradual and systematic exposure to the “Restaurant” environment: Expose the patient to any of the hierarchy’s items close to 95-100 SUDs (see example items below). Cognitive restructuring, if applicable: while the patient is being exposed, ask him/her about his/her thoughts, emotions and the difficulties he/she is experiencing (e.g., “I will not be able to eat this,” “this food has a lot of fat,” “I feel I’m going to put on weight if I eat this,“” if there is someone with me, I get more distracted while I eat, but if I’m alone, I’m more focused on the food “, ”when somebody tells me I look better, I think it’s because I gained weight right away”…).
Show the clinical advances achieved using the platform reports, analyze the improvements achieved (reduction of anxiety when compared to the first exposures), and provide the final feedback to the patient regarding the results obtained.
Homework: Eat together with other people (friends, coworkers, family, both at home and at a family/friends meals…) some “forbidden” foods (with higher caloric content) that generate discomfort (e.g., pizza, pasta, chocolate, soft drinks with high sugar content…), while the patient start (if not done by others) a talk regarding physical appearance/food topics that generates some discomfort (e.g., “What is your favorite food? I have always liked macaroni with tomato”, etc.) with the aim of talking about these topics normally and without feeling so much anxiety, while being capable of incorporating previously “forbidden” foods to his/her diet.
ítem
USAs
V. Configuración
Evento
At the restaurant, accompanied, eating the hypercaloric menu, while silent:
95
Company: Accompanied Conversation: Silence
Menu + Menu 1 (hypercaloric)
At the restaurant, accompanied, eating the hypercaloric menu, while talking about topics related to food/physical appearance:
100
Company: Accompanied Conversation: Uncomfortable (examples of phrases: “You know, I think you look much better”; “Oh! I forgot to tell you that we have organized a barbecue next week, I’m counting on you to come…”).
Carta + Menu + Menu 1 (hypercaloric)
3. Recommendations for use
It is important to accompany the exhibition with comments, questions or indications so that the patient becomes more in a situation and experiences the exhibition more realistically. For example, in the Dressing Room scene, comments like “Imagine that this is your real body, that you are the one in this costume right now,” etc. as they could be useful. In the Restaurant scene, we could also make interventions such as “Try to imagine you are eating these foods as if they were real, try to focus on their flavor, texture, temperature…”, “What thoughts come to your mind when you eat in this restaurant while surrounded by other people?”, etc.
4. Recommended Bibliography
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Bravo M, Ribera J, Rubio-Stipec M, Canino G, Shrout P, Ramírez R, Fábregas L, Chavez L, Alegría M, Bauermeister JJ, Martínez Taboas A. (2001). Test-retest reliability of the Spanish version of the Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC-IV). J Abnorm Child Psychol, 29(5), 433-44.
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5. Annexes
5.1 Self-registration of body image
(situation/thought/emotion)
Date/Time
Situation
Thought
Emotion
5.1 Self-report hierarchy for Eating Disorders: Restaurant
(Psious)
ÍTEM
Anxiety/Urgency Level (0-100)
Being in a restaurant, alone, drinking a green tea and eating green salad and a fruit (e.g., kiwi) as desert.
Being in a restaurant, alone, drinking water and eating grilled chicken breast with a salad, and natural yogurt as dessert.
Being in a restaurant accompanied (by a friend, family member, partner…) where there are more tables with people surrounding me, and I am drinking green tea and eating a green salad and a fruit (e.g., kiwi) as desert, while my companion and I remain silent.
Being in a restaurant accompanied (by a friend, family member, partner…) where there are more tables with people surrounding me, and I am drinking green tea and eating a green salad and a fruit (e.g., kiwi) as desert, while my companion talks to me about topics that have nothing to do with food or physical appearance (e.g., films).
Being in a restaurant accompanied (by a friend, family member, partner…) where there are more tables with people surrounding me, and I am drinking green tea and eating a green salad and a fruit (e.g., kiwi) as desert, while my companion talks to me about topics that are more directly or indirectly related to food and physical appearance (e.g., going to the gym, buying clothes, organizing a barbecue…).
Being in a restaurant accompanied (by a friend, family member, partner…) where there are more tables with people surrounding me, and I am drinking water and eating grilled chicken breast with a salad, and natural yogurt as dessert, while my companion and I remain silent.
Being in a restaurant accompanied (by a friend, family member, partner…) where there are more tables with people surrounding me, and I am drinking water and eating grilled chicken breast with a salad, and natural yogurt as dessert, while my companion talks to me about topics that have nothing to do with food or physical appearance (e.g., films).
Being in a restaurant accompanied (by a friend, family member, partner…) where there are more tables with people surrounding me, and I am drinking water and eating grilled chicken breast with a salad, and natural yogurt as dessert, while my companion talks to me about topics that are more directly or indirectly related to food and physical appearance (e.g., going to the gym, buying clothes, organizing a barbecue…).
Being in a restaurant, alone, drinking water and eating a tortilla as a first course, a dish of steamed vegetables as second course, and natural yogurt as dessert.
Being in a restaurant accompanied (by a friend, family member, partner…) where there are more tables with people surrounding me, and drinking water and eating a tortilla as a first course, a dish of steamed vegetables as second course, and natural yogurt as dessert, while my companion and I remain silent.
Being in a restaurant accompanied (by a friend, family member, partner…) where there are more tables with people surrounding me, and drinking water and eating a tortilla as a first course, a dish of steamed vegetables as second course, and natural yogurt as dessert, while my companion talks to me about topics that have nothing to do with food or physical appearance (e.g., films).
Being in a restaurant accompanied (by a friend, family member, partner…) where there are more tables with people surrounding me, and drinking water and eating a tortilla as a first course, a dish of steamed vegetables as second course, and natural yogurt as dessert, while my companion talks to me about topics that are more directly or indirectly related to food and physical appearance (e.g., going to the gym, buying clothes, organizing a barbecue…).
Being in a restaurant, alone, having a soft drink (e.g., Coca-Cola) and eating a hamburger with chips and a piece of cake as dessert.
Being in a restaurant accompanied (by a friend, family member, partner…) where there are more tables with people surrounding me, and I am having a soft drink (e.g., Coca-Cola) and eating a hamburger with chips and a piece of cake as dessert, while my companion and I remain silent.
Being in a restaurant accompanied (by a friend, family member, partner…) where there are more tables with people surrounding me, and I am having a soft drink (e.g., Coca-Cola) and eating a hamburger with chips and a piece of cake as dessert, while my companion talks to me about topics that have nothing to do with food or physical appearance (e.g., films).
Being in a restaurant accompanied (by a friend, family member, partner…) where there are more tables with people surrounding me, and I am having a soft drink (e.g., Coca-Cola) and eating a hamburger with chips and a piece of cake as dessert, while my companion talks to me about topics that are more directly or indirectly related to food and physical appearance (e.g., going to the gym, buying clothes, organizing a barbecue…).
Psychological evaluation/intervention protocol proposed by Psious
Pain and Anxiety Evaluation
Evaluation objectives
Some useful tools for the evaluation of Chronic Pain and Anxiety
Intervention on Pain and Anxiety
Intervention with virtual reality proposal to reduce the pain during diagnostic tests
Use Recommendations
Recommended Bibliography
1. Distraction and Virtual Reality
Pain, despite being an unpleasant sensation, is a vital alarm system of the body since it allows the individual to recognize some stimulus harmful to the body tissue. Acute pain, because of its short duration, ends once the cause is resolved. However, chronic pain loses the alarm function to become an obstacle to achieve the life quality. This pain can be caused by various conditions, and is resistant to standard treatments (Kato, J., Agalave, N. M., and Svensson, C.I., 2016). Some of the causes are burns, cancer, fibromyalgia, among others.
In relation to anxiety, it is a normal reaction to stress. It serves to help a person with a difficult situation and to enable them to deal with it. This type of anxiety is adaptive, but when it becomes excessive it can manifest itself as an anxiety disorder.
The Distraction scene is presented as a good option for patients with chronic pain, acute pain, or anxiety, who have to undergo processes such as hemodialysis, endoscopies, chemotherapy, visits to the dentist, magnetic resonance, etc., in order to decrease the painful sensations or anxiety by focusing the attention on the virtual environment.
There is scientific evidence that when one shifts attention from a noxious stimulus to a more pleasant one, there is a reduction in the perception and experience of pain. Melzack and Wall proposed the gate control theory, which emphasizes the relationship between the central and peripheral nervous systems, according to which only certain painful stimuli would pass to the brain. According to this theory, several CNS activities, especially attention, emotion and memories related to previous experience, play a fundamental role in sensory perception (Gold, JI, Kant, AJ, Kim, SH, and Rizzo, A., 2005)
We have empirical data in favor of the use of virtual reality in these cases (Jones, T., Moore, T., and Choo, J, 2016), since it is a system in which, if one is immersed in the scene, the distraction of painful or anxious sensations can be very high.
All information in this section is for guidance. Psious environments are therapeutic tools that must be used by the healthcare professional in an evaluation and intervention process designed according to the characteristics and needs of the user
Remember also that you have the General Clinical Guide in which you have more information on how to adapt the techniques of psychological intervention (exposure with response prevention, cognitive restructuring …) to the Psious environments.
2.1 Pain and Anxiety Evaluation
2.1.1 Evaluation objectives
Determine the presence of emotional disorders
Determine the presence of pain behaviors and associated distorted thoughts.
Determine the presence of anxiety and associated thoughts.
2.1.2 Some useful tools for the evaluation of Chronic Pain and ç
Anxiety
Taking into account the evaluation objectives, we will list some tools that may be useful to obtain relevant information about the characteristics of your user. Remember that a good definition of the objectives, a well conducted patient characterization and intervention planning are important for the therapeutic efficiency and effectiveness, as well as for the satisfaction of your user. In the bibliography you will find the articles in which to review the characteristics of the tools proposed below:
Open or semi-structured interview.
Structured interview: ADIS-IV (Brown, Di Nardo & Barlow, D, 1994)
Regarding Chronic Pain, there are specific scales to measure it:
Lattinen Index, IL (Monsalve, Soriano and De Andrés, 2006)
Brief Pain Inventory, BPI (Badia et al, 2003)
Neuropathic Pain Rating Scales
The LANSS Pain Scale (Bennett, 2001)
The Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ) (Krause & Backonja, 2003)
Douleur neuropathique en 4 questions (DN4) (Bouhassira et al, 2005)
PainDETECT (Freynhagen et al, 2006)
Regarding Anxiety, there are specific measurement scales:
Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) (Hamilton, 1959)
The State-trait Anxiety Inventory (STAI) (Spielberger et al, 1999)
Beck Anxiety Inventory (BAI) (Beck et al, 1998)
Hospital Anxiety And Depression ScaleAnxiety (HADS-A) (Zigmond & Snaith, 1983)
2.2 Intervention on Pain and Anxiety
2.2.1 Intervention with virtual reality proposal to reduce the
pain during diagnostic tests
In order to achieve a better result, it would be advisable to perform different relaxation techniques both before and after the painful diagnostic test. It is also recommended to evaluate the levels of pain and anxiety at the previous and final moments of the process, in order to analyze the changes in these levels (Cabas Hoyos, Cárdenas López, Gutiérrez Maldonado, Ruiz Esquivel, Torres Villalobos, 2015).
Before the diagnostic test
Assessment of the level of pain and anxiety (baseline). Tools such as visual analogue scales (VAS) for pain and anxiety questionnaires (eg BAI)
Application of relaxation techniques:
Abdominal breathing through Psious virtual environments for this task (eg, diaphragmatic breathing in a meadow, diaphragmatic breathing under the sea).
Abdominal breathing through 360º videos of relaxation (for ex.: cove), with abdominal breathing audio.
During the diagnostic test
Distraction Task using the Psious virtual environment.
After the diagnostic test is done
Assessment of the level of pain and anxiety using the same instruments as in the beginning.
Imagery task through the Beach scene and/or 360º videos of Psious to consolidate the results achieved
3. Use Recommendations
It is recommended to be used on patients with chronic pain, who have to go through a painful intervention or have to undergo a therapeutic process that causes them mild anxiety (not a psychopathological type of phobia) such as an intervention at the dentist, removal of a cast… Managing the focus of attention can actually decrease the painful feeling and help in the management of mild anxiety. The therapist should explain to the patient that the environment consists of a game and encourage him to be immersed in the environment of tranquility, without thinking of anything else. Disconnecting from reality to try to achieve the goals required in the game, progress and earn rewards.
4. Recommended Bibliography
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Psychological evaluation/intervention protocol proposed by Psious
Claustrophobia evaluation (including MRI)
Evaluation objectives
Some useful tools in the evaluation of claustrophobia
Exposure Hierarchy Development with Psiousʼ environments
HierarchyExample
Intervention example in Claustrophobia
Intervention example in Claustrophobia / Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Short case introduction
Example of intervention planning
Usage Recommendations
Recommended bibliography
Appendix
Magnetic Resonance Imaging informed consent
Claustrophobia hierarchy self-report
Magnetic Resonance Imaging hierarchy selfreport
Room in the basement hierarchy self-report
1. Virtual Claustrophobia and virtual reality
According to the American Psychiatric Association, claustrophobia is the fear of being enclosed in small spaces or the feeling of enclosure and/or the fear of not being able to flee. Symptoms are similar to those experienced in a panic Virtual Claustrophobia and virtual reality attack or similar manifestations (dizziness, falls, vomiting, cardiac discomfort, etc). As a consequence, the person tries to avoid these situations limiting their daily lives. With reference to the differential diagnosis, it is important to evaluate (Rachman, S., & Taylor, S.,1993), the fear of immobility and/or running out of breath, or in other words, the oxygen in the space where the person is located runs out (e.g an elevator).
Furthermore, cognitive behavioral therapy relies upon vast observational evidence in terms of evaluating and intervening in this type of psychopathology (Öst, L.-G., et al., 1982; McIsaac, H.K. et al., 1998; Öst, L.-G., et al., 2001 y Thorpe, S. et al. 2008). Nonetheless, ongoing fundamental research continues (Stella F.et al., 2011) seeking explanations as to what the causes of claustrophobia may be.
Virtual reality is an effective alternative tool to the traditional techniques used in the treatment of emotional disorders, including claustrophobia (Botella, C. et al. 1998; Botella, C. et al., 2000; M Krijn et al., 2004; Botella et al., 2012). Virtual reality allows standardization and control over the parameters in exposure sessions. Moreover, it is particularly useful for repeating the exposure to feared situations as many times as needed, providing flexibility and customized therapeutic procedures.
Psious’ environments facilitate the use of multiple psychological intervention techniques: exposure, cognitive reconstruction, systematic desensitization, social skills training… in order to achieve better results, use the most suitable technique that best suits the patient’s characteristics and base your intervention on those techniques with more empirical support.
2. Psychological evaluation/ intervention protocol proposed by Psious
All the information contained in this section is intended as a guideline. Psious’ environments are therapeutic tools which must be used by health professionals in an evaluation process and interventions devised in accordance with the characteristics and needs of the user. There is also a General Clinical Guide available for your reference where you will find further information on how to adapt the psychological intervention techniques to Psious’ environments (exposure, systematic desensitization, cognitive reconstruction).
2.1. Claustrophobia evaluation (including MRI)
2.1.1 Evaluation objectives
Evaluate particular agoraphobia, panic attacks, amongst other phobias the presence and comorbidity of other emotional disorders, in particular agoraphobia, panic attacks, amongst other phobias.
Evaluate anxiety associated with components: asphyxiation and restriction (lack of control).
Set the feared stimulative settings for the patient and define to what extent. Exposure hierarchy development
Evaluate the presence of distorted thoughts. In the case of NMR, in particular concerning asfixia, possible damage caused by the machine and the fear of losing control
2.1.2 Some useful tools in the evaluation of
claustrophobia
Taking the evaluation objectives into account let’s proceed onto listing some tools that can be useful in gathering relevant information on your user characteristics. Always remember that good goal setting, patient characterization and intervention planning are important in effective and efficient therapies, as that for your patients’ satisfaction. In the bibliography you will find some articles where you can refer to see the characteristics of the instruments proposed below:
Claustrophobia Questionnaire (CLQ) – Adaptación española
Claustrophobia Situations Questionnaire (CSQ)
Claustrophobia General Cognitions Questionnaire (CGCQ).
Psious self-report for hierarchy development
2.1.3 Exposure Hierarchy Development with Psiousʼ
environments
Once we have the evaluation information we can then proceed on to developing the hierarchy exposure. We can carry out a series of questions, (for example: what level of discomfort is generated, on a scale of 0 to 100, when left waiting for an elevator on a landing? What level of discomfort is generated, on a scale of 0 to 100, when left enclosed in a small elevator full of people due to abreakdown? Can you think of anything else that would generate even more discomfort?) all geared at the planning of the intervention via the virtual reality.
2.1.3.1 Hierarchy Example
In the appendix you will find a self-report measure to obtain the exposure hierarchy using Psious’s environments.
2.2 Intervention example in Claustrophobia
SESSION 1
Inform the patient about claustrophobia (Causes, symptoms, prevalence…)
Present and show sufficient grounds for the techniques that are used overtime in the treatment: virtual reality exposure and exposure in vivo…
Exposure hierarchy development and hierarchy item exposure from 20-30 USA’s (Example)
Start exposure hierarchy with an item close to USA’s 30. The main objective is to familiarize the patient with the virtual reality and the working dynamics
Ítem
VR
Configuration
Event
Standing on landing waiting for (large) elevator in anoffice building
Claustrophobia
Big elevator
No event
Entering a large empty elevator
Claustrophobia
Large elevator, nobody
Enter elevator
Standing on landing waiting for (small) elevator inoffice building
Claustrophobia
Large elevator, nobody
No event
Entering a large empty elevator
Claustrophobia
Large elevator, nobody
Enter elevator
Watching the doors close
Claustrophobia
Large elevator, nobody
Enter elevator
Sesión 2
Review achievements from previous session and and set objectives for current session: see a lot of people in a small elevator when the doors open.
From the second session onwards, commencing the systematic and gradual exposure in virtual reality environments is recommended. Cognitive restructuring, if necessary
Demonstrate clinical progress to the patient, using the platform reports
Exercises at home: Short journeys with exposure in vivo in empty elevators (1 or 2 floors)
Ítem
VR
Configuration
Event
Hear the MRI precautions whilst changing
Claustrophobia
Nuclear
Go to the changing room and precautions
Ascending in the elevator after leaving a small basement
Claustrophobia
Room
Exit basement
Ascending in an elevator with a few people and the elevator starts to move
Claustrophobia
Small Elevator – minimum people
Enter elevator + go to another floor
The doors in a small elevator open and there are a lot of people
Claustrophobia
Small Elevator – maximum people
Enter elevator
SESSION 3
Review achievements from previous session and and set objectives for current session: Alone in a small elevator when a short breakdown occurs
Systematic and gradual exposure in virtual reality environments. Cognitive restructuring, if necessary.
Demonstrate clinical progress to the patient, using the platform report
Exercises at home: Short journey with in vivo exposure in empty elevators with a few people + covert exposure of the session using their imagination at home.
Ítem
VR
Configuration
Event
Ascend two floors with a few people in a large elevator
Claustrophobia
Large elevator, a few
Go to another floor and immediately exit the elevator
Ascend 2 floors in a large elevator with quite a few people
Claustrophobia
Large elevator, maximum
Go to another floor and immediately exit the elevator
A short breakdown occurs in the small empty elevator
Claustrophobia
Small elevator, nobody
breakdown
SESSION 4
Review achievements from previous session and and set objectives for current session: Be present in a pretty small changing room and the door shuts suddenly.
Systematic and gradual exposure in virtual reality environments. Cognitive restructuring, if necessary.
Demonstrate clinical progress to the patient, using the platform reports.
Exercises at home: Covert exposure at home revising the session using their imagination.
Ítem
VR
Configuration
Event
In a pretty large storage room when the door shuts
Claustrophobia
Room
Close door (size of room as large as possible)
Ascending a lot of floors in a small elevator with a lot of people
Claustrophobia
Small Elevator
Go long to another floor ( duration long)
Ascending a lot of floors in a large empty elevator
Claustrophobia
Large Elevator
Go long to another floor (duration long)
Being in a pretty large storage room when the door shuts suddenly
Claustrophobia
Room
Close the door (size or bedroom , in middle)
SESSION 5
Review achievements and objectives set in previous session: Ascending a lot of floors in a small elevator with a lot of people
Systematic and gradual exposure in virtual reality environments. Cognitive restructuring, if necessary.
Repeat each exercise twice.
Reveal clinical progress to patient, using the reports provided in the platform.
Exercises at home: Covert exposure at home revising the session using imagination + in vivo exposure entering a storage room or other type of room.
Ítem
VR
Configuration
Event
Ascending a lot of floors in a full small elevator
Claustrophobia
Small elevator maximum
Go long to another floor ( duration long)
In a very small storage room with the doors open quite a lot of people
Claustrophobia
Room
Go to basement (size or room minimum=
Two-minute breakdown in a small elevator with
Claustrophobia
Large elevator,
Breakdown
Ascending a lot of floors in a small elevator with a lot of people
Claustrophobia
Small elevator maximum
Go long to another floor ( duration long)
SESSION 6
Review achievements from previous session and and set objectives for current session: Large elevator with a lot of people, long breakdown.
Systematic and gradual exposure in virtual reality environments. Cognitive reconstruction, if necessary.
Repeat each exercise twice.
Reveal clinical progress to patient, using the reports provided in the platform.
Exercises at home: In vivo exposure with elevators with quite a lot of people + covert exposure at home revising specific ítems from the session using imagination.
Ítem
VR
Configuration
Event
In a very small storage room and the door closes
Claustrophobia
Room
Close doors (in a small-sized room)
In a very small storage room that starts to shrink in size
Claustrophobia
Room
Close doors and reduce size of bedroom
In a large elevator with a lot of people and a long breakdown occurs (more than 5 minutes)
Claustrophobia
Large elevator, maximum, off
Breakdown
2.3 Intervention example in Claustrophobia/ Magnetic Resonance Imaging (MRI)
2.3.1 Short case introduction
Case: a person who attends a consultancy due to having a fear of a nuclear magnetic resonance for a study of headaches with aura
The evaluation indicates the presence of anxietydepressive symptomatology associated with an adaptative process, due to the possible diagnosis: mild claustrophobia and slight discomfort associated with having undergone nuclear magnetic resonance
The principal fear is associated with the immobility incurred and loss/lack of control during the session. Symptomatology does not appear to be associated with asphyxia. Similarly, the user is unaware of the procedure that is used and fears that the radiation may worsen their pain and cause a secondary symptom. When intense claustrophobia is not apparent, focus the intervention on the magnetic resonance procedure. Here you will find an example of intervention planning, including exposure hierarchy.
2.3.2 Example of intervention planning
SESSION 1
• Inform the patient about claustrophobia (Causes, symptoms, prevalence…)
Present and show sufficient grounds for the techniques that are used overtime in the treatment: virtual reality exposure and exposure in vivo…
Exposure hierarchy development and item exposure development from 20-v30 USA’ example
Start exposure hierarchy with an item close to USA’s 30. The main objective is to familiarize the patient with the working dynamics and the virtual reality
Before commencing the exposure, and to facilitate the immersion, you could provide the patient with an informed consent form requesting permission to carry out the NMR (se appendix)
Ítem
VR
Configuration
Event
Just about to leave home in a taxi to have a nuclear magnetic resonance
Fear of flying
At home
Go to airport
On way to hospital in car/metro to have a magnetic resonance (select most common form of transport of patient) *A
Fear of driving
City (medium, sun, day, driver, minimum)
Circuit 1
On way to hospital in car/metro to have a magnetic resonance (select most common form of transport of patient) *B
Agoraphobia
Metro (maximum light, easy)
Go to platform, enter, next stop, exit
In waiting room waiting to have a magnetic resonance
Claustrophobia
Magnetic
Resonance: leg, by defect, off
In waiting room before being briefed about the test
Fear of needles
Waiting Room
Read and sign the informed consent form in the appendix
Driving through a tunnel on way to hospital in a car
Fear of drying
Highway ( day, sun, driver, show, hide)
Type of highway tunnel
Watching a video in the waiting room explaining what nuclear magnetic resonance is.
Claustrophobia
Magnetic resonance: leg, by defect, on)
Close doors (in a small-sized room)
*Choose most common method of patient transport
SESSION 2
Review achievements from previous session and and set objectives for current session: Magnetic resonance room
As and from the second session in treatment, introducing the systematic and gradual exposure to virtual reality environments is recommendable. Cognitive reconstruction, if necessary.
Reveal clinical progress to patient, using the reports provided in the platform.
Homework: Exposure in vivo to a hospital close by and expose them to being present in the MRI waiting room, asking them, to observe a person entering the changing room and to imagine they are doing so themselves.
Ítem
VR
Configuration
Event
Whilst being informed on how to collect the results, the MRI technician tells me that the test has terminated whilst I notice the bed moving out of the tube
Claustrophobia
Magnetic resonance – leg, by defect, on.
Terminate resonance
On my way to get changed, before doing the magnetic resonance
Claustrophobia
Magnetic resonance – leg, by defect, on.
Go to changing room
Whilst in changing room I am informed on the precautions that need to be taken into account, before entering the nuclear magnetic resonance: do not enter with metallic objects, notify if wearing a pacemaker…
Claustrophobia
Magnetic resonance – leg, by defect, off
Precautions
On entering the magnetic resonance room, I see the machine where the test will be taken, with the leg coil setup, and I am informed on the test procedure and not to move during the magnetic resonance
Claustrophobia
Magnetic resonance – leg, by defect, off
–
On entering the magnetic resonance room, I see the machine where the test will be taken, with the abdomen and chest coil set up, and I am informed on the test procedure
Claustrophobia
Magnetic resonance – , torso by defect, off
–
SESSION 3
Review achievements from previous session and and set objectives for current session: Changing room and lie down on treatment bed.
Systematic and gradual exposure in virtual reality environments. Cognitive reconstruction,if it’s necessary.
Reveal clinical progress to patient, using the reports provided in the platform.
Homeworks: Covert exposure at home repeating the procedure worked on in the consultancy using imagination.
Ítem
VR
Configuration
Event
Entering the room to leave metallic objects, you hear the door close and are left in the room, with no windows, and all the doors are closed from the inside.
Claustrophobia
Magnetic resonance – leg, by defect, of
Go to changing room
At home after making magnetic resonance appointment on the telephone
Generalized anxiety
Worried about infectious diseases
–
On entering the magnetic resonance room, I see the machine where the test will be taken, with the head coil set up, and I am informed of the test procedure
Claustrophobia
Magnetic resonance – head, by defect, off
–
Lying down, facing upwards, foot immobilized, before entering the magnetic resonance tube.
Claustrophobia
Magnetic resonance – leg, by defect, off
Lie down
SESSION 4
Review achievements from previous session and and set objectives for current sessio. Lying immobile on the treatment bed.
Systematic and gradual exposure in virtual reality environments. Cognitive reconstruction, if it’s necessary.
Reveal clinical progress to patient, using the reports provided in the platform.
Homework: Covert exposure and make an MRI appointment on the telephone (even if they already have made an appointment)
Ítem
VR
Configuration
Event
Before leaving the room, Before leaving the room, tells me to lie down on the treatment bed and that the test with begin shortly: the leg coil is already in place
Claustrophobia
Magnetic resonance – leg , by defect, off
Lie down
Lying down on the treatment bed the medical technician places the coil on my chest, whilst explaining what is going to happen, and then exits
Claustrophobia
Magnetic resonance – torso, by defect, off
Lie down
On the treatment bed looking at the ceiling and the coil on my chest, before being placed all the way into the magnetic resonance machine
Claustrophobia
Magnetic resonance – torso, by defect, off
Lie down
Whilst on the treatment bed the medical technician stops moving my head to start the test when finished he/she goes to the control room.
Claustrophobia
Magnetic resonance – head, by defect, off
Lie down
SESSION 5
Review achievements from previous session and set objectives for current session, Immobility lying down on treatment bed inside the NMR tube (asphyxia)
Systematic and gradual exposure in virtual reality environments. Cognitive reconstruction, if necessary.
Reveal clinical progress to patient, using the reports provided in the platform.
Exercises at home: Covert Exposure
Ítem
VR
Configuration
Event
Lying down, facing upwards, head immobilized, before entering the magnetic resonance tube and I see the medical technician in the control room in the coil mirror
Claustrophobia
Magnetic resonance – head, by defect, off
Lie down
The test starts: entering cramped magnetic resonance tube to the waist point, leg immobile due to the coil and hear the sounds of the machine for the first time
Claustrophobia
Magnetic resonance – leg , by defect, off
Start resonance
The test starts and I notice my immobile body, due to the coil, sliding to the inside of the magnetic resonance tube. Small space.
Claustrophobia
Magnetic resonance – torso , by defect, off
Start resonance
SESSION 6
Review achievements from previous session and and set objectives for current session.: Immobility lying down on treatment bed inside the NMR tube (asphyxia).
Systematic and gradual exposure in virtual reality environments. Cognitive reconstruction, if necessary.
Reveal clinical progress to patient, using the reports provided in the platform.
Exercises at home: General guidelines for coping with the NMR test in vivo.
Ítem
VR
Configuration
Event
Hear the technician’s voice a short while after entering saying we are about to start Entire body enters the magnetic RMN tube, head immobilized from coil, watching how the technician controls the machine through the little mirror.
Claustrophobia
Magnetic resonance – head , by defect, off
Start resonance
Whilst placed inside the machine, I hear how the sound of the magnetic resonance changes.
Claustrophobia
Magnetic resonance – head , by defect, off
Noise
Noticing how the sound of the magnetic resonance machine becomes deeper
Claustrophobia
Magnetic resonance – head , by defect, off
General volumeregular
PLEASE REFER TO OUR GENERAL CLINICAL GUIDE FOR INFORMATION ON THERAPEUTIC PROCEDURES WITH EMPIRICAL EVIDENCE AND HOWTO ADAPT THEM TO THE INTERVENTION WITH PSIOUSʼ VIRTUAL REALITY ENVIRONMENTS.
3. Usage Recommendations
The therapist can contribute by making comments that will help the the patient immerse in the simulation context.
For example, in the Room environment
“You need to go to the basement because you left the car keys there (or some other important object), so you will need to take the elevator from your block and descend to the last floor”
“The elevator in your block is quite old and narrow, but it is the only way you can get down to the basement, since there are no stairs to the last floor.”
“Once the door closes, remember you will encounter a floor below the first floor and the only way to go back up will be by the way you came.”
“The elevator door has closed, and it may head up since other neighbors may have called the elevator, so if you wish to return, you will not be able to use it immediately,”
“The basement is at the end of quite a narrow hall, the walls are quite dirty so best not to touch them.”
Other example: Elevator environments:
“Going to the ninth floor, so the stairs is not an option, you will have to take the elevator.”
“You will Ascend in the elevator with other neighbours, so staying calm would be a good option so as to avoid an awkward situation”.
“¿How do you feel when you know there are other people in the elevator? ¿Do you become more aggravated or it is calming to know you will be accompanied?”
(Inside the elevator) “Some neighbors in the lobby mention the elevator has been having problems of recent, and the service technician was on holidays ” (this gives rise to the breakdown event activation).
4. Recommended bibliography
Botella, C. et al. (1998). Virtual reality treatment of claustrophobia: a case report. Behaviour research and therapy, 36(2), 239-246.
Botella, C. et al (2000): Virtual reality in the treatment of claustrophobic fear: A controlled, multiple-baseline design, Behavior Therapy, Volume 31, Issue 3, Pages 583-595, ISSN 0005-7894, http://dx.doi.org/10.1016/S0005-7894(00)80032-5
Botella et al. (2012): La realidad virtual para el tratamiento de los trastornos emocionales: una revisión. Anuario de psicología clínica y de la Salud. Volumen 08 • Pág. 7 a 21
Brown, T. A., DiNardo, P. A., & Barlow, D. H. (1994). Anxiety disorders interview schedule for DSM-IV (ADIS-IV), adult version. Albany (NY): Graywind Publications Inc.
Febbraro, G.A.R. y Clum, G.A. (1995). A dimensional analysis of claustrophobia. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 17, 335-351.
Johnsen, B, et al. (1990): Fear questionnaires for simple phobias: Psychometric evaluations for a norwegian sample. Scandinavian Journal of Psychology, 31, 42-48
M Krijn, et al. (2004) Virtual reality exposure therapy of anxiety disorders: A review, Clinical Psychology Review, Volume 24, Issue 3, Pages 259-281, ISSN 0272-7358, http://dx.doi.org/10.1016/j. cpr.2004.04.001. (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S0272735804000418)
Martínez Valls, M.A. et al. (2003): Propiedades psicométricas del cuestionario de claustrofobia en población española. Psicothema 2003. Vol. 15, nº 4, pp. 673-678
McIsaac, H.K. et al. (1998). Claustrophobia and the Magnetic Resonance Imaging Procedure. Journal of Behavioral Medicine, 21, 255-268.
Öst, L.-G., Alm, T., Brandberg, M. & Breitholtz, E. (2001). One vs five sessions of exposure and five sessions of cognitive therapy in the treatment of claustrophobia. Behaviour Research and Therapy, 39(2), 167-183.
Öst, L.-G., Johansson, J., & Jerremalm, A. (1982). Individual response patterns and the effects of different behavioral methods in the treatment of claustrophobia. Behaviour Research and Therapy, 20, 445–460.
Stella F. Lourenco, Matthew R. Longo, Thanujeni Pathman. Near space and its relation to claustrophobic fear. Cognition, (2011); 119 (3): 448 DOI: 10.1016/j.cognition.2011.02.009
Rachman, S., & Taylor, S. (1993). Analyses of claustrophobia. Journal of Anxiety Disorders, 7, 281–291. Rachman, S.J. (1997). Claustrophobia. En G.C.L. Davey (Ed.), Phobias. A Handbook of Theory, Research and Treatment (pp. 163-182). Chichester:Wiley
Thorpe, S. et al. (2008): Claustrophobia in MRI: the role of cognitions, Magnetic Resonance Imaging, Volume 26, Issue 8, October 2008, Pages 1081-1088, ISSN 0730-725X http://dx.doi.org/10.1016/j. mri.2008.01.022 – http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S0730725X0800043X
5. Anexos
5.2 Autoinforme jerarquía Ascensores
Ítem
Nivel malestar (0-100)
Estoy en el rellano de un ascensor pequeño y no hay nadie a mi lado. Las puertas del ascensor están cerradas y estoy esperando a que llegue
Me encuentro subiendo diversos pisos en un ascensor grande que está muy lleno
Subo a un ascensor bastante pequeño con poca gente, entonces las puertas se cierran y empezamos a movernos
Subo a un ascensor grande sin que haya nadie más dentro y pulso el botón para subir
Llega el ascensor, se abren las puertas y veo que es bastante pequeño y que no hay nadie dentro. Me dispongo a subir
Se produce una avería momentánea (aproximadamente 1 minuto) dentro de un ascensor grande mientras voy en él sin nadie más
Acabo de subir a un ascensor pequeño con mucha gente, y las puertas continúan abiertas
Cuando llega el ascensor se abren sus puertas, veo que es bastante pequeño y que no hay mucha gente en su interior (3 personas)
Estoy subiendo muchos pisos en un ascensor grande en el que no va mucha gente
Se produce una avería larga (de aproximadamente 5 minutos) dentro de un ascensor grande mientras voy en él con mucha gente
Me encuentro en un ascensor pequeño con mucha gente y estamos subiendo un par de pisos
Estoy subiendo diversos pisos en un ascensor grande sin gente dentro
Se produce una avería momentánea (aproximadamente 1 minuto) dentro de un ascensor pequeño mientras voy en él con poca gente
Se produce una avería larga ( aproximadamente 5 minutos) dentro de un ascensor pequeño mientras voy en él con mucha gente
Estoy subiendo un par de pisos en un ascensor grande en el que hay poca gente
Subo a un ascensor pequeño sin que haya nadie más dentro, las puertas continúan abiertas
Voy subiendo diversos pisos en un ascensor pequeño que va vacío
Se produce una avería larga (de aproximadamente 5 minutos) dentro de un ascensor grande mientras voy en él sin nadie más
Subo a un ascensor grande con mucha gente, las puertas continúan abiertas.
Subo a un ascensor pequeño con mucha gente, las puertas se cierran y empezamos a movernos
Saliendo de un ascensor grande en el que viajaba con poca gente
Subo a un ascensor pequeño sin que haya nadie más dentro y pulso el botón para subir.
Me encuentro subiendo muchos pisos en un ascensor pequeño con poca gente
Estoy en el rellano de un ascensor grande (tipo centro comercial) sin gente a mi lado. Las puertas del ascensor están cerradas y estoy esperando a que llegue
Voy subiendo muchos pisos en un ascensor grande que va totalmente vacío
Estoy en un ascensor pequeño con poca gente en él, y vamos subiendo un par de pisos
Entro en un ascensor grande con poca gente,y las puertas continúan abiertas
Un ascensor grande llega al rellano, se abren las puertas y está muy lleno. Queda espacio para que yo suba
Se produce una avería momentánea (aproximadamente 1 minuto) dentro de un ascensor pequeño mientras voy en él sin nadie más
Voy saliendo de un ascensor pequeño en el que viajaba con poca gente
Estoy subiendo muchos pisos en un ascensor pequeño sin nadie más
Mientras estoy en un ascensor grande con poca gente, se produce una avería momentánea (aproximadamente 1 minuto)
Me encuentro en un ascensor pequeño que está muy lleno, y vamos subiendo muchos pisos
Entro en un ascensor pequeño con poca gente, y las puertas continúan abiertas.
Se produce una avería larga ( aproximadamente 5 minutos) dentro de un ascensor pequeño mientras voy en él sin nadie más
Subo a un ascensor grande que está muy lleno, las puertas se cierran y empezamos a movernos
Estoy saliendo de un ascensor grande en el que viajaba sin acompañantes
Salgo de un ascensor pequeño en el que viajaba con mucha gente
Se abren las puertas de un ascensor grande y hay poca gente (3 personas) en su interior
Estoy subiendo algunos pisos en un ascensor grande sin gente dentro
Se produce una avería momentánea (aproximadamente 1 minuto) dentro de un ascensor pequeño mientras voy en él con mucha gente
Entro en un ascensor grande sin que haya nadie más dentro, las puertas continúan abiertas
Me encuentro en un ascensor grande que está bastante vacío, y de repente se produce una avería que dura unos 5 minutos
Estoy saliendo de un ascensor grande en el que viajaba con mucha gente
Se produce una avería larga ( aproximadamente 5 minutos) dentro de un ascensor pequeño mientras voy en él con poca gente
Se abren las puertas de un ascensor grande y veo que no hay nadie dentro. Me dispongo a subir.
Estoy saliendo de un ascensor pequeño en el que viajaba sin acompañantes
Voy subiendo muchos pisos en un ascensor que es muy grande y está lleno de gente
Se produce una avería momentánea (aproximadamente 1 minuto) dentro de un ascensor grande mientras voy en él con mucha gente
Un ascensor pequeño llega al rellano, se abren las puertas y está muy lleno. Queda espacio para que yo suba
Subo a un ascensor grande con poca gente, las puertas se cierran y empezamos a movernos
5.3 Autoinforme jerarquía Resonancia Magnetica
Ítem
Nivel malestar (0-100)
Al entrar en la sala de la resonancia magnética, veo la máquina en la que me haré la prueba, con la bobina de cabeza preparada, y me informan de cómo va a ser el proceso de la prueba.
Al entrar en la sala de la resonancia magnética, veo la máquina en la que me haré la prueba, con la bobina de pecho y abdomen preparada, y me informan de cómo va a ser el proceso de la prueba.
Al entrar en la sala de la resonancia magnética, veo la máquina en la que me haré la prueba, con la bobina de pierna preparada, y me informan de cómo va a ser el proceso de la prueba y de que no debo moverme durante la resonancia magnética.
Antes de entrar en la máquina de resonancia magnética estoy tumbado boca arriba con la cabeza inmovilizada y veo al técnico dentro de la sala de control por el espejo de la bobina.
Cuando entro en la sala para dejar los objetos metálicos, oigo cómo se cierra la puerta y me quedo dentro de la habitación, sin ventanas, y con todas las puertas cerradas por dentro.
De camino al hospital paso por un túnel con el coche.
El técnico me indica que empezamos y noto cómo mi cuerpo, inmóvil por la bobina, se desplaza por completo hasta el interior de tubo de resonancia magnética. Veo que se trata de un espacio pequeño.
El técnico me indica que la prueba ha finalizado y noto como la camilla va saliendo del tubo de resonancia magnética, mientras me indican como recoger los resultados.
El técnico, antes de marcharse de la sala, me indica que debo tumbarme en la camilla para iniciar la prueba y que empezaremos en breve: ya llevo la bobina de la pierna puesta.
En caja después de haber pedido cita por teléfono para realizarme una resonancia magnética
En la sala de espera veo un video informativo de lo que es una resonancia magnética nuclear.
Estoy en la sala de espera antes de hacerme la resonancia magnética
Estoy en la sala de espera antes de que me informen de la prueba que tengo que hacerme.
Estoy sobre la camilla mirando al techo y viendo la bobina sobre mi pecho antes de entrar, por completo, en la máquina de resonancia magnética
Justo antes de salir de casa para ir, en taxi, a hacerme una resonancia magnética nuclear
Mientras estoy dentro de la máquina, oigo como el sonido de la máquina de resonancia magnética cambia.
Mientras estoy en la camilla el técnico termina de inmovilizarme la cabeza para prepararme para realizar la prueba. Al terminar se marcha a la habitación de control.
Mientras estoy en la sala para cambiarme me informan de las precauciones a tener en cuenta, no entrar con objetos metálicos, avisar si llevo un marcapasos…, antes de entrar en la sala de la resonancia magnética nuclear.
Noto como el sonido de la máquina de resonancia es más intenso que antes.
Poco después de entrar en la sala de control oigo la voz del técnico indicándome que empezamos: entro por completo en el tubo de la resonancia magnética, con la cabeza inmovilizada por la bobina mientras veo por el espejito de la misma como el técnico controla la máquina.
Se inicia la prueba: con la pierna inmóvil por la bobina mi cuerpo entra hasta la cintura dentro del reducido espacio del tubo del equipo de resonancia magnética y oigo los primeros ruidos de la máquina.
Tumbado boca arriba en la camilla, con la pierna inmovilizada, antes de entrar en el tubo de la resonancia magnética
Tumbado/a en la camilla el técnico termina de colocarme la bobina sobre el pecho mientras me explica, antes de marcharse, que sucederá a continuación.
Voy de camino a la sala para cambiarme, antes de entrar a hacerme la resonancia magnética
Voy de camino al hospital en metro/coche para realizarme una resonancia magnética. (elegir método más habitual de transporte)
Otras situaciones:
5.4 Autoinforme jerarquía Habitación del sótano
Ítem
Nivel malestar (0-100)
Estoy en rellano de mi piso esperando que llegue el ascensor para dirigirme al sótano
Después de andar por el pasillo del sótano, llego al trastero, abro la puerta y entro en la habitación, que es bastante grande, y dejo la puerta abierta
Llega el ascensor y al abrirse las puertas veo que está vacío. Me dispongo a subir a él y empiezo a bajar hacia el sótano
Estoy andando por un pasillo muy estrecho que va a llevarme al trastero del sótano
Estoy saliendo de un ascensor, me paro un momento en el rellano del sótano, y a lo lejos puedo ver la puerta del trastero
Estoy parado en medio de un pasillo muy estrecho. A mi espalda tengo el trastero del que acabo de salir y delante de mí veo el ascensor que me va a llevar a la superfície
Estoy andando por el pasillo y me dirijo hacia el trastero del sótano, y entonces paro de andar un momento
Me encuentro dentro de un ascensor después de haber estado en el trastero, y estoy subiendo desde el piso del sótano hasta otro piso
Al llegar al trastero, abro la puerta y entro en la habitación, que no es muy grande pero tampoco muy pequeña. La puerta sigue abierta
Mientras estoy en un trastero bastante grande, se cierra la puerta
Llego al trastero del sótano, abro la puerta y entro en la habitación dejando la puerta abierta. La habitación es muy pequeña, parece que en ella quepo yo y poco más
Estoy en el medio de un trastero bastante grande, y de repente la habitación empieza a hacerse más pequeña
Mientras estoy en un trastero mediano, ni muy grande ni muy pequeño, se cierra la puerta
Estoy andando por un pasillo muy estrecho que me va a llevar al ascensor, con lo que dejaré el piso donde se encuentra el sótano
Mientras estoy en un trastero muy pequeño, se cierra la puerta
Me dispongo a salir del trastero del sótano, por lo que me giro, abro la puerta y me voy
We have 6 basic emotions: the surprise, the happiness, the disgust, the wrath, the sadness and the fear. Like the fingers of a hand, they help us in different aspects in our life: they prepare us, activating different mechanisms in our organism; they motive us, giving us energy, to get closer or away of determined situations; and finally they help us relate with other people and beings (animals, plants…) therefore, our emotions are adaptive and help us in a lot of aspects of our life
Like other elements of our body, the emotions can be “hurt”. IJust like we can get hit, make us a fissure, a sprain, a fracture in our hand…, in occasions our emotions can be malfunctioning. Then we talk about emotional disorders, that is to say, a temporal alteration of some or several of your emotions affects you in your daily life.
We professionals in mental health know and count with tools, just like a doctor use an ointment, a bandage, a temporary immobilization of the hand if it’s hurt, that will help you solve your emotional problems. One of these tools is virtual reality
How do we feel the emotions?
We all feel, experience and express the emotions in different ways. Let’s see whats the triple answer channel of emotions:
If we imagine a television with three channels, a first way in which we feel is our body, and it is what in psychology we call physiological channel: palpitations, abdominal discomfort, headache, tremors, excessive sweating …, are examples of how we feel the emotions in our body.
A second channel is our behavior, motor channel: block us out of anguish, cry, be in bad humor, avoid or flee of determined situations are another way of fear.
In third place, but not less important, are our thoughts, cognitive channel. In this channel, we tend to anticipate the worst, we stay just with the negative part of the situation, for example, having an accident…
These three channels, unlike what can happen in a television, are perceived at the same time. That is to say, when we feel an emotion is like we are seeing the three channels at the same time. Imagine that you are watching a movie, a documental and a tennis match at the same time and in the same television… Is because of that that sometimes, is difficult to understand what is happening to us.
How the emotional disorders appear?
That a fear ends up being a psychological problem is more likely if the following conditions are met:
People who are more nervous by nature (by genetics) are more likely to have an emotional problem.
But that is not usually a sufficient condition for a fear disorder to appear. It has also been discovered that fear disorders are learned. In other words, our experiences in relation to certain situations are also very important: having a bad experience, not having done something or never or very little, having seen other people having a bad time during a particular situation, having seen or received news about a certain situation … are experiences that influence our fear.
In short, our way of being and our experiences are the most important aspects to explain why a fear disorder appears. Knowing that the origin of the fear is in our way of being and in the lived experiences, help us to explain how and why an association is made between certain situations and the appearance of fear. In addition, (as will be explained later) it will be very useful to us to understand how the fear is solved.
How is a pathological fear kept?
When we suffer from an alteration of fear, it automatically appears when faced with situations related to the fact that we fear
An usual behavior is usually to try to avoid situations in which appears our emotional discomfort (physical and / or cognitive). For example, if a person talks about flying in a conversation, the person who is afraid of flying does not participate, if we find ourselves bad in a restaurant or in the subway … we go home…
This behavior reduces fear very quickly. However, in the medium term, the avoidance is bad, because we are learning that not doing what we are afraid of eliminates feeling the fear. However, it does not make fear to be resolved once and for all.
In addition, we also learn what is good to avoid in advance. That is, the more things related to the fact that we fear we can avoid, the better. Since that way I will have less fear. However, fear is usually widespread and generalized. Every time we fear more things; Maybe initially you were only afraid of the subway, but now you have developed fear the moment you leave home, travel…
In conclusion, Avoidance, Sensitization and Generalization explain why the emotional disorders of fear do not usually disappear alone or without a change in the behaviors that a person performs to manage their fear.
How we solve emotional problems?
To solve an emotional disorder you will learn how to break the Association that has been created between the situation or conditioned situations (getting away from home, going by subway, by car …) and fear (physical sensations and unpleasant thoughts).
Psychotherapy will help you to train and perform a series of learning that will allow you to break that association: Through the exposure technique, you will face progressively, situations related to your fears, which will help you to break down and reduce the intensity of the association between your fear and those situations.
Learning how to use your breath can also be helpful in reducing the feelings of discomfort that appear when you have fear.
Finally, learning to detect negative thoughts and change them to more real and functional ones will help you in your cognitive discomfort.
With training and these lessons you can solve your fear. Cheer up!
What is an exposure hierarchy?
An exposure hierarchy is a list of things or situations that cause you disgust and/or you avoid doing because of fear.
These lists are about specific topics, for example, the fear of flying or the fear of dogs and include in an extensive and varied way the situations that cause me discomfort.
In addition, these situations are ordered from minor to major discomfort, without having to follow a normal chronological order.
How to make an exposure hierarchy?
Let’s use the example of fear of dogs:
First, list the situations that cause you discomfort. Remember that the list should include concrete and varied facts.
Once you have the list made, score on a scale of 0 to 100 the two situations on the list that lesser and greater discomfort provokes to you. Do not worry if you doubt or make any mistake, make changes as often as necessary and score all the other situations, one by one, depending on the subjective degree of discomfort that they generate to you.
Finally, sort the list according to the score that you have assigned to each of its elements (from minor to major discomfort or score).
Congratulations, you already have your exposure hierarchy ready!
Elaboration of the exhibition hierarchy with Psious environments
Example of intervention in agoraphobia
Example of intervention in agoraphobia with 360º videos
Use recommendations
Recommended bibliography
Annexes
Diary of Anxiety and Panic Attacks
Relaxation self-recording
Underground hierarchy self-recording
Videos 360º hierarchy self-recording
1. Agoraphobia and Virtual Reality
According to Bados (2006), the problems with panic and agoraphobia are very frequent in clinical practice; specifically, these are the anxiety problems which people consult about most and they constitute around 50-60% of the phobia cases attended in the clinic (Bados, 2009). In general, if data of population of primary health care is analyzed, numbers will show a higher prevalence than in the general population.
Virtual reality (VR) seems to be a good alternative regarding traditional techniques of exposure in the treatment of agoraphobia. Unlike in vivo exposure, virtual reality allows standardization and control over the exposure session parameters. Moreover, this technology is particularly useful for repeating the exposure of the feared situations as many times as necessary (Botella et al, 2004). It also prevents panic attacks, losing the risk of reinforcing the existing fear.
2. Psious-based Treatment/ Evaluation Protocol
All the information in this section is designed to provoke an indicative nature. Psious environments are therapeutic tools that should be used only by healthcare professionals experienced in the evaluation and intervention processes according to the characteristics of their patient’s needs.
There is a General Clinical Guide that contains more information on how to adapt the techniques of psychological intervention (exposure, systematic desensitization, cognitive reorganization, chip economy…) to Psious environments at your disposal if needed.
2.1 Agoraphobia evaluation
2.1.1 Goals of evaluation
To evaluate the presence and comorbidity of other emotional disorders, especially panic disorder, anxiety disorders and other phobias.
Evaluate component-related anxiety: being in a public place with many people, feelings of distress and thoughts about not being able to escape.
Define stimulating configurations feared by the patient and the degree of it. Elaboration Hierarchy of Exposure.
Evaluate the presence of distorted thoughts: losing control and not being able to escape the situation, suffer a panic attack.
2.1.2 Some useful tools for evaluating agoraphobia
In consideration to the evaluation objectives, we will provide a list of some tools that can be useful to obtain relevant information and characteristics about your patient. Remember that a good definition of objectives, characterization of the patient and planning of the intervention are important for the efficiency and efficacy of the therapy, as well as for satisfaction of your patients. In the bibliography, you will find articles to review the characteristics of the instruments proposed below. A combination of the following tools will be used for a complete evaluation of the problem.
Open or semi-structured interview.
Structured interview: Interview for the Anxiety disorders According to DSM-IV (ADIS-IV)
Observation and self-observation (with auto-registration)
Diary of anxiety and panic attacks
Auto-registration of relaxation
Behavioral approach Test in vivo and/or through virtual reality
Auto – reports
Mobility Inventory for agoraphobia: to evaluate the avoidance of situations and places
Body Sensation Questionnaire: to evaluate the fear of various body sensations
Questionnaire of agoraphobic cognitions: to evaluate the catastrophic thoughts and physical feelings of anxiety
Agoraphobia Inventory
Psious Auto-Reports for the elaboration of the hierarchy
2.1.3 Elaboration of the exhibition hierarchy with Psious environments
Once we have the information from the evaluation, we can proceed to develop the exposure hierarchy. In addition to using the data obtained during the initial assessment, we can make a series of questions (for example: on a scale from 0-100, what level of discomfort would you feel being on a platform waiting for the underground?, a scale from 0 to 100, what level of discomfort would you feel going to shop at a mall with a lot of people?, do you think there is anything that can generate a higher discomfort?…) aimed at planning the intervention through virtual reality.
Here are some items that could be used to create an appropriate hierarchy for treating agoraphobia with Psious. It must be noted that we should ask the patient about the anxiety generated by these situations, and based on this, note and grade the different elements of the hierarchy.
Driving around the city during low-traffic hours
Driving around the city during high-traffic hours ( Environment fear to driving, city)
Highway travel
Being alone at home (Generalized Anxiety Environment, concern…)
Going inside an elevator (Claustrophobic environment, Small elevator)
Being in the Underground entrance (Agoraphobia environment, Metro)
Being at the platform (Agoraphobia environment, Metro)
Getting on a plane and closing the doors (Environment fear of flying, Plane)
Being in the subway wagon with a lot of people (Environment agoraphobia, Metro)
Being on the street away from home with few people (Environment agoraphobia, Square, Boulevard…)
2.2 Intervention example on agoraphobia
SESSION 1
Inform the patient about agoraphobia (causes, symptoms, prevalence…)
Present and justify the techniques that will be used throughout the treatment: the exposure with virtual reality and live exposure.
Elaboration of the hierarchy of exposure and exposure to items from the hierarchy of 20-30 USA’s (example)
Start exposure hierarchy with an item close to 30 USA’s. The main objective will be the patient’ s familiarization with the virtual reality and the work dynamics
Item
USA’s
Environment
Configuration
Event
Being in the square next to your house with few people
20
Square
Take a walk on the beach with few people
20
Video “The beach”
Drive around the city during hightraffic hours
25
City
Sun, day, driver, minimum
Circuit 1
Drive on the highway
30
Highway
Sun, day, driver, show, hide
Tunnel
SESSION 2
Review achievements from the previous session and setting objectives of the actual session: entering an elevator
Starting with the second session of the treatment, we recommend to start the exposure gradually and systematically to environments of virtual reality. If it’s necessary, perform a cognitive restructuring.
Show clinical advances to the patient, through platform reports.
Exercises to do at home:
Exercises to do at home: Live exposure to streets away from home, or go out for a drive through the city.
Item
USA’s
Environment
Configuration
Event
Being in a square near home with plenty of people
40
Square
Maximum
Walking along a very crowded boulevard
45
Video Very Crowded Boulevard
Being alone at home
50
Home
Take a walk along the port
55
Video walk
Entering an elevator
60
Small elevator
SESSION 3
Review achievements from previous sessions and establish new objectives for this: Being in the underground entrance when there is people there.
Gradual and systematic exposure to virtual reality environments. Cognitive restructuration, if it’s necessary.
Show clinical advances to the patient through platform reports.
Exercises to do at home:
Live exposure by going out for a walk in a busy street, being alone at home or entering an elevator (if you have too much anxiety you can do imagery at home, imagining the situations treated in the session).
Item
USA’s
Environment
Configuration
Event
Be in the waiting room of a hospital
60
Magnetic resonance imaging
Waiting room
Go into the elevator
65
Big elevator
Maximum
Into the elevator
Being in the entrance of the Metro without people
70
Metro
Non, clean
Being in the entrance of the Metro surrounded by people
70
Metro
Maximum, clean
SESSION 4
Review the achievements from the previous session and setting new goals: Being on the underground platform
Gradual and systematic exposure to virtual reality environments. Cognitive restructuration if it’s necessary.
Show clinical advances to the patient, through platform reports.
Exercises to do at home:
Live exhibition in the underground, you can start at the entrance and walk down stairs to the ticket machines or do the same with imaginary exposure at home.
Item
USA’s
Environment
Configuration
Event
Very crowded boulevard.
70
Very crowded boulevard
Underground entrance
75
Metro
Maximum, dirty
Crowded market
75
Video crowded market
Go to the underground platform
80
Metro
Maximum, dirty
Platform
SESSION 5
Review of previous session achievements and establish the new objective of the session: Enter the underground train
Gradual and systematic exposure to virtual reality environments. Cognitive restructuration if it’s necessary.
Repeat each one of the exercises twice.
Show clinical advances to the patient, through platform reports.
Exercises to do at home:
Live exposure in crowded streets (if reducing anxiety levels is required, the patient can be accompanied), start to enter into the underground (can be done at timetables when there is not many people)
Item
USA’s
Environment
Configuration
Event
Exit from the underground where there is not many people
80
Metro
None, dirty
Activate “metro” (if you want to be inside) and then click on “leave metro” ( without being a inside for very long)
See how the train arrives without getting in it and waiting for another
80
Metro
None, dirty
No event (do not look at the input viewer)
Exit a subway where there is plenty of people
85
Metro
Maximum, dirty
Activate “metro” (to be inside) and then click on “ leave metro” (without being inside for very long)
Enter a plane and close the doors
90
Plane
Maximum, sun, day, window, non, off
Taxi
Being in the subway near the door
90
Agorafobia
Maximum, dirty
“Metro arrival” (and enter with the viewer)
SESSION 6
Review of previous session achievements and establish the new objective of the session: Be inside a subway wagon with many people when a breakdown occurs.
Gradual and systematic exposure to virtual reality environments. Cognitive restructuration if necessary
Repeat each one of the exercises twice
Show clinical advances to the patient, through platform reports.
Exercises to do at home:
Live exposure in the subway, you can start with a small amount of people in the station and increase the level of crowdedness. First, the patient stands near the door, gets into the subway and takes it until the next stop. Gradually increase the exposure as the session progresses.
Item
USA’s
Environment
Configuration
Event
See how the train arrives without getting on it
85
Metro
Maximum, dirty
“Metro arrival ” and not entering ( let 30 seconds pass)
Entering the train with few people
90
Metro
None, dirty
“Metro arrival” (and enter with the viewer)
Enter the train full of people
95
Metro
Maximum, dirty
“Metro arrival” (and enter with the viewer
Entering the train and staying inside for a few stops
100
Metro
Maximum, dirty
“Inside the metro” and “next station” (several stops)
Being on a full train while a breakdown occurs
100
Metro
Maximum, dirty
“Inside Metro” and “Breakdown”
2.2.1 Intervention Example on Agoraphobia with 360º Format Videos
In addition to virtual environments and normal videos, the agoraphobia scene has several 360º format videos that will allow you to make a more effective intervention. The videos described previously can be used to create a storyline for the agoraphobic patient that are similar to situations that he/she could be experiencing in their everyday life. Gradually increasing the level of difficulty of each of these situations will allow the patient to progressively confront and overcome their fears at a much quicker rate. For example, storylines that can be created are prompting a patient to go inside a market (ground floor) and then having them go inside a mall (first and second floor).
To create this storyline, the following videos can be used: The video with the stair landing (leaving the house), the one in the subway (going to the market), the market videos (ground floor) and the one in the mall (elevator, first floor, second floor…) The use of different videos can be used to create a hierarchy of exposure that will help the patient become used to visiting a mall or a market.
SSESION 1
Inform the patient about agoraphobia (Causes, symptoms, prevalence…)
Discuss the techniques that will be used throughout the treatment: Exposure with virtual reality and live exposure.
Prepare the exposure hierarchy and the 20-30 USA’s hierarchy item exposure. (example)
Initiate exposure hierarchy with an item close to 30 USA’s. The main goal will be to make sure the patient gets comfortable with the virtual reality and the dynamics of the work.
Item
USA’s
Environment
After having left the mall , he/she is out on the street surrounded by people and cars
20
360º video outside the mall
On the elevator, going from the last floor to the ground floor to leave the mall.
25
360º video inside the elevator
Waiting for the elevator to leave the top floor of the mall.
30
360º video waiting for the elevator.
Being at the market’s exit, observing people come in and out.
40
360º video entering a crowded market.
SESIÓN 2
Review the achievements from the previous session and establish session goals: Be on the ground floor of a very crowded market, and watch people shop and walk.
From the second session onwards, it is highly recommended to begin the gradual and systematic exposure to virtual reality environments. Do cognitive restructuring, if necessary.
Show clinical advances to the patient through platform reports.
Exercises to do at home:
Live exposure, going out into the street and going to a market or a mall. The patient doesn’t have to enter it.
Ítem
USA’s
Entorno
Observe people leaving the subway station, right before entering it to go home.
40
360º Video Subway Exit
Being in the entrance hall of their own home after coming back from the mall.
50
360º Video Hall
Being out on the street , observing (from a distance) the mall he/she intends to go to.
55
360º Video Outside the Mall
Being on the ground floor of a crowded market to observe the massive amount of people shopping and walking around.
60
360º Video Ground Floor
SESIÓN 3
Review achievements from the previous session and establish session goals: To be on the first floor of a mall and see the exit doors from a distance.
Gradual and systematic exposure to virtual reality environments. Use cognitive restructuring, if necessary.
Show clinical advances to the patient, through platform reports.
Exercises to do at home:
Live exposure, going to market that isn’t as crowded or just standing outside a mall to observe + image exposure to review session goals.
Ítem
USA’s
Entorno
Taking a slightly crowded elevator to go up to the second floor of the mall
65
360º Video inside the elevator
Waiting to take an elevator to the first floor at a market surrounded by a few people.
70
360º Video waiting for the elevator
On the first floor of a mall with the exit in view in the far distance.
75
360º Video inside the mall. Vídeos
SESIÓN 4
Review achievements from the previous session and establish session goals : To be on the first floor of a market to observe people walk around with city buildings in view in the background.
Gradual and systematic exposure to virtual reality environments . Use cognitive restructuring, if necessary.
Show clinical advances to the patient through platform reports.
Exercises to do at home:
Live exposure going to a crowded market or to a busy mall.
Ítem
USA’s
Entorno
Watching people (in the hall of the subway exit) coming in and out of the subway before entering a busy market.
80
360º Video Subway Exit
At the subway entrance on the way to the market and watching people enter and leave the platform to go out into the street
80
360º Video Subway Exit
On the first floor of a mall with escalators in the distance (use them to go up to the last floor).
90
360º Video Inside the Mall Vídeos
At the roof terrace (on the top floor of the mall), observing people wandering around with buildings in view in the background.
100
360º Video Second Floor
3. Recommended Use
It is important to include comments, questions or indicators in the exposure session (to immerse the patient in the situation) so the experience seems more realistic.
Some suggestions for agoraphobia are:
You are leaving home and you remember you will have to cross a square full of protesters.
Today we are going to take the underground after work during rush hour. Does it produce anxiety in you? Why?
You should be leaving for work now since it’s getting late
If you suffered a panic attack right now, would you be able to manage it?
You should take the underground because if you walk, you won’t get to your destination on time.
Right now, you are in the middle of a protest with a lot of people around you. How do you feel?
Today we will go for a walk from your house to your parents’/friend’s/ girlfriend’s or boyfriend‘s house. This walk will last 10/15/20/”x amount” of minutes.
Imagine that, upon entering the underground station, your phone runs out of battery.
On this occasion you find yourself walking through a(n) empty/ moderately busy/extremely busy – street. How do you feel?
Would you feel any different if you were alone in this situation?
4. Recommended Bibliography
Bados López, A. (2009). Agorafobia y pánico: Naturaleza, evaluación y tratamiento. (http://hdl.handle.net/2445/6261)
Botella, C., García-Palacios, A., Villa, H., Baños, R., Quero, S., Alcañiz, M., & Riva, G. (n.d.). Virtual Reality Exposure In The Treatment Of Panic Disorder And Agoraphobia: A Controlled Study. Clinical Psychology & Psychotherapy, 164-175.
Brown, T. A., DiNardo, P. A., & Barlow, D. H. (1994). Anxiety disorders interview schedule for DSM-IV (ADIS-IV), adult version. Albany (NY): Graywind Publications Inc.
Bullinger, A. (n.d.). Computer generated (virtual reality) three dimensional exposure as a tool in behavioural therapy of agoraphobia. European Psychiatry, 102s-102s.
Cárdenas, G., Muñoz, S., González, M., & Uribarren, G. (n.d.). Virtual Reality Applications to Agoraphobia: A Protocol. CyberPsychology & Behavior, 248-250.
Chambless, D. L., Caputo, C., Bright, P. y Gallagher, R. (1984). Assessment of fear of fear in agoraphobics: The Body Sensations Questionnaire and the Agoraphobic Cognitions Questionnaire. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 52, 1090-1097.
Chambless, D. L., Caputo, G. C., Jasin, S. E., Gracely, E. J. y Williams, C. (1985). The Mobility Inventory for Agoraphobia. Behaviour Research and Therapy, 23, 35-44.
Echeburúa, E., de Corral, P., García Bajos, E., Páez, D. y Borda, M. (1992). Un nuevo inventario de agorafobia (IA). Análisis y Modificación de Conducta, 18, 101-123.
J., C. (n.d.). A Randomized Controlled Study of Virtual Reality Exposure Therapy and Cognitive-Behaviour Therapy in Panic Disorder with Agoraphobia. Frontiers in Neuroengineering.
5. Annexes
5.1 Diary of Anxiety and Panic Attacks
Time and Date
Activity conducted
Sensations
Intensity of the Sensations (0-10)
Alone or in company
Before
During
After
5.2 Relaxation: Self-Recording
Date
Time
Level of relaxation before (0-100)
Level of relaxation after (0-100)
Time
Comments
5.3 Underground Hierarchy: Self Recording
Item
Discomfort Level (0-100)
I’m walking in a square heading towards the subway, which is close to home.
I walk through the corridors of the station to head towards the platform and I realize the station is pretty clean. There is no one around me. When I reach the platform, I stop near the entrance.
I’m inside a train with a few people. When I get to my stop, I get off the train and leave the platform.
I’m standing on the platform with no one around me. The subway arrives, but I do not get in. I wait for the next one instead.
When entering the station, I see there is nobody inside and that the station seems to be quite clean
I am standing on the subway platform (which is quite dirty) with no one next to me. I enter the train when it arrives, but I stay close to the wagon door.
I’m in the middle of a subway wagon surrounded by a few people. I still have 3 stops left on my itinerary so when we reach the next stop, I do not get off. I decide to continue forward with my journey for the remainder of the stops.
I’m in an empty square and I’m about to cross it to enter the subway station
I’m inside a subway wagon with plenty of people. When we get to the next stop, I get off to leave the train
I’m inside a subway wagon with a few people. When it reaches the next stop, I do not get off since I still have 5 stops left on my itinerary
I’m walking through the halls of the station heading towards the platform . There is one around me, and I notice that the station is quite dirty. When I get to the platform, I stop near the entrance.
I’m in a subway with few people around me when the train comes to an unexpected stop. A breakdown has occurred.
I’m in the middle of a crowded subway wagon. When it reaches the next stop, I do not get off, as I still have 2 stops left. I continue forward to my destination.
I’m standing on a platform with people around me. The subway arrives, but I do not get on. I watch it depart from the platform.
I’m standing on the platform (which is quite dirty) with no one around me. The subway arrives and I sit down.
When I enter the lobby of the subway station, I notice that nobody is there. The atmosphere looks dirty and dark.
I’m standing on the platform (which is quite dirty) with no one around me. The subway arrives and I sit down.
When I enter the lobby of the subway station, I notice that nobody is there. The atmosphere looks dirty and dark.
I’m in the middle of a subway wagon with a lot of people. When it reaches the next stop, I do not get off. I still have 7 stops left on my itinerary so I continue on to my destination.
I walk through the corridors of the station and start heading to the platform. I see plenty of people around and the station is a bit dirty and looks dark. When I get to the platform, I stop to wait for the train.
When I enter the station lobby, I notice it is full of people and that the station seems to be quite clean.
I am standing on the subway platform (which is quite clean) with no one around me. When the train arrives, I enter.
I’m in a subway wagon with many people on it. When it reaches the next stop, I do not get off. I have 5 stops left, so I continue on until I reach my destination.
I’m standing on the subway platform (which is quite clean) with a few people around me. When the train arrives, I get in.
I’m inside the subway wagon with a lot of other people. When we reach the next stop, I do not get off.I have 7 stops left, so I continue on until I reach my destination.
I’m walking through the halls of the station heading towards the platform . There is no one around me and the station looks quite clean. When I get to the platform, I stop to wait for the train.
When I enter the lobby of the station, I see that it is full of people. I also notice that the station is dirty and dark.
I’m standing on the subway platform (which is quite clean) with people around me. When the subway arrives, I sit down instead of getting on it.
I’m standing on the platform (which is quite dirty) with a few people around me . When the subway arrives and I enter it.
I’m standing on the platform (which is quite clean) with no one around me. When the subway arrives, I sit down instead of getting on it.
I’m in a subway wagon with a lot of people around me. The train suddenly stops. It seems there has been a breakdown.
5.4 360º Hierarchy Videos: Self-Recording
Item
Discomfort Level (0-100)
Now I’m outside of the market. I can see people going in and coming out.
I’m in the hall of my apartment and I’m about to start my journey to the mall.
I’m inside an elevator going from the top floor to the ground floor because I’m leaving the mall.
I’m at the entrance of thee subway because I am on my way to the mail, I see people exiting the platform and going out to the street
I’m at the entrance of the subway because I am on my way to the mall. I see people exiting the platform and going out to the street.
I enter the mall elevator. I am standing next to four people. I am going up to the second floor
I’m standing in a very busy mall. I can see plenty of people walking and shopping around me.
After leaving the mall, I stop outside for a moment to observe people walking around and cars driving in the area.
I’m inside the mall on the first floor. I am far from the exits, but I can see them in the distance.
I’m in a mall waiting for the elevator to go up to the first floor. There are a few people next to me.
As I’m approaching the subway station to head home, I can see people exiting the station
I’m in the corridor of the subway station exit watching people coming and going. I am on my way to the mall and I know it will be very crowded
I’m on the first floor of the mall and I can see the escalators that I need to take to the top floor in the distance.
I’m on the top floor of the mall waiting for the elevator. I need to take it to the ground floor in order to get to the exit.
Fear of heights —also known as acrophobia— is a condition that affects 3–5% of 1. Phobia of heights 1. Phobia at heights Manual Acrophobia the general population. It is not necessarily pathologic, and it only implies a problem if the anxiogenic response is uncontrollable, if it can drive the patient into a panic attack or into suffocation sensations, etc. This phobia belongs to the category of “specific phobias”, which may provoke an intense and anxious response to a specific stimulus —in this case, when people are exposed to heights.
Fear of heights is considered natural, even adaptative, since the avoidance response could be positive when people feel they are in a risk environment.
There are several agents implied in the development and maintenance of this phobia and Coelho, Waters, Hine and Wallis (2009) consider both non associative —hereditary— and associative —conditioned— factors in their model. So, it is considered as a multi-causal phenomena because not all the patients that seem tosuffer this phobia have developed it in a conditioned or learned way. Moreover, it was found in a longitudinal study realized by Poulton , Davies, Menzies, Langley and Silva (1998) that those who took part in the study and suffered significant lesions and falls before the age of 9 do not show a phobic response when they are 18.
However, some people manifest a phobic behavior pattern when they are exposed to heights, such as feeling anxious or even presenting panic attacks. In these cases, treating the patient is essential since it is shown a high level of acrophobia, so one could try to avoid any place not situated at ground level. The avoidance response intensity depends on the patient’s particular condition but it is particularly important to understand how the avoidance response intensity manifests itself through a continuum, which is a scale of high positions going from climbing up stairs to situate the patient on a cli. This is an important indicator and it has to be taken into account not just when analyzing the impact and the relevancy of the disorder but when the stage.
Finally, it is worth mentioning that Virtual Reality is a good alternative compared to traditional exposure techniques in the treatment of acrophobia because of several reasons.
Firstly, the therapist holds greater control of exposure variables, as opposed to the difficulty of obtaining an optimal environment to treat this phobia.
Secondly, it is less expensive in terms of logistics, treatment time and effort because it does not require the patient and therapist to move around to find suitable places for in vivo exposure: the situation is modeled in a virtual environment . And, last but not least , there are fewer probabilities of the patient not wishing to be exposed to this treatment. Moreover, the use of VR exposure as a technique is at least equally efficient as in vivo exposure treatment (Emmelkamp, & cols; 2002).
2. Virtual environments of Psious
Psious currently offers three scenarios and nine videos for treating acrophobia. In 2.1 New York The patient is located in the highest part of a skyscraper. Furthermore, thanks to RV viewer and to Psious platform, the patient can look around a 360 degrees angle. Moreover, the therapist can control exposure to anxiogenic interoceptive sensations (Figure 2) two of them, the patient is placed at the top of a building: the first one is New York (figure 1) and the second one is Barcelona (figure 1).
Both environments are thought to work on the cognitive aspect, hence the lack of events. On the other hand, if the therapist wants to proceed with gradual exposure, there is a third environment: an Elevator (figure 1).
On the other hand, the videos depict different places located at a certain height: a castle’ s moat, a ferris wheel in an amusement park, a ferris wheel in the city, a fifth floor balcony, an Indoor glass elevator, an outdoor glass elevator, train bridge anda cliff (figure 1)
These virtual environments are very useful for the examination of the patientʼs current state as well as their anxiety response when facing a feared situation.
Figure 1
HOW TO APPLY COGNITIVE BEHAVIORAL TECHNIQUES WITH PSIOUS?
The virtual reality environments and especially the last two can be used for verbal and behavioral questioning of the negative thoughts of the patient.
The fact of being in the situation will facilitate the evocation of recurrent thoughts that it produces. Thus, the therapist will be able to question them and the patient will internalize the procedure, which he will be able to apply more easily when in his real life he finds himself facing the feared situation. In the same way, the patient will be able to test the most feared consequences of the situation, previously discussed with the therapist, and verify that they are not being complied with.
For example, the therapist has an acrophobic patient who believes that if his or her eyesight is clouded, he or she will probably faint, fall and eventually die. In this case, patient and therapist can prove repeatedly in the virtual environment ( New York or Barcelona) that in spite of experiencing these sensations, they are controllable, and their predictions are erroneous and are not fulfilled.
3. Treatment Protocol based on Psious
As detailed below, a treatment protocol is offered as an example. It includes the SESSION 1: PSYCHOEDUCATION SESSION 2 and 3 : RELAXATION SESSION 4: COGNITIVE RESTRUCTURING 3. Treatment protocol based on Psious Manual Acrophobia use of Psious combined with traditional techniques, nevertheless we recommend the therapist to adjust the VRʼs strategies to the techniques he already uses in his clinic practice. Moreover, the techniques will have to be adjusted to the needs and evolution of the patient, but especially to the exposure hierarchy, which therapist and patient should elaborate in the first session
SESSION 1: PSYCHOEDUCATION
Information about acrophobia is provided (origin, upkeep and appearance the triple system cognitive, physiological and motor).
Treatment techniques that will be used throughout the protocol are explained (emphasizing the exposure to the VirtualReality environments).
An exposure hierarchy is elaborated.
SESSION 2 and 3 : RELAXATION
The patient learns and practices two types of relaxation techniques: controlled breathing and Jacobson’s progressive muscular relaxation.
Familiarization with the Psious platform. The patient learns touse the VR helmets and navigate inside the virtual scenes.
Homework: Daily practice of relaxation techniques. The self registers of relaxation and negative thoughts are completed (see annex 6.2)
SESSION 4: COGNITIVE RESTRUCTURING
Revision and adjustment of the patient’s negative thoughts.
Cognitive restructuring for each of the negative thoughts. Two kinds of cognitive therapy may be used: the one proposed by Beck or the one belonging to Ellis.
Homework: Daily practice of relaxation techniques. Self-registers Versión de Prueba of relaxation and negative thoughts are completed (see annex 6.2)
SESSION 5: VIRTUAL EXHIBITION + RELAXATION
As of the fifth session of treatment the gradual and systematic exposure to the virtual environments begins. Throughout all exposure sessions, VR is combined with techniques of relaxation and cognitive restructuring.
The patient is exposed to:
Bridge and/or Cliff
Getting to the second level of the crystal elevator
Homework: Daily practice of the relaxation techniques, selfregister of relaxation and negative thoughts and tasks of self exposure to stimulus related to heights..
SESSION 6: EXHIBITION RV + TRADITIONAL TECHNIQUES
Homework review.
The patient is exposed to:
Getting to the terrace by the crystal elevator introducing interoceptive exposure and leaning to the rail.
Getting to the terrace by the crystal elevator introducing a breakdown
Homework: Daily practice of relaxation techniques, self-registers and tasks of self-exposure to height related stimuli.
SESSION 7: EXHIBITION RV + TRADITIONAL TECHNIQUES
Homework review.
The patient is exposed to:
Getting to the terrace by the metal elevator.
Homework: Daily practice of relaxation techniques, self-registers and self-exposure tasks to height related stimuli.
SESSION 8: EXHIBITION RV + TRADITIONAL TECHNIQUES
Homework review
The patient is exposed to:
Getting to the terrace by the metal elevator introducing interoceptive exposure.
Homework: Daily practice of relaxation techniques, self-registers and self-exposure tasks to height related stimuli.
SESSION 9: EXHIBITION RV + TRADITIONAL TECHNIQUES
As of the ninth session of treatment the exposure is re-started to the virtual environments but with a higher level of difficulty. With this scenario, we propose to examine the thoughts of the patient and the achieved results. Like in the rest of the exposure it is used in combination with relaxation and cognitive restructuring.
The patient is exposed to:
New York or Barcelona.
Homework: Daily practice of relaxation techniques, self-registers and self exposure tasks to height related stimuli.
SESSION 10: RELAPSE PREVENTION
Homework review.
The therapeutic process is evaluated and future self-exposure tasks are programmed, as well as booster sessions.
Relapse management and prevention.
4. Comments for suggestion
It is important to follow the exposure with comments, questions or instructions 4. Comments for suggestion Manual Acrophobia for the patient to feel more exposed to the situation and to experience a much more realistic experience. Some suggestions for acrophobia:
Today we are going to climb up a building of 15 floors. You will be located at the balcony on the highest floor, from where you will observe the fall from above, paying attention to the movement of cars and to the ground distance.
Is it true that falling from this height could be deadly?
Do you feel that it is a risk situation?
We are now in a very high place. Do you feel anxious?
Move the head to both sides and look how we are in a very high place.
Is it hard not to look down?
Do you feel anxious or fearful looking down?
Do you feel fear? Is it more intense or less than before?
Do you feel like you are in danger right now? How real do you think it is?
(Inside the glass elevator) Notice that as the elevator goes up, the distance from the ground is increased and everything looks smaller. How does that make you feel?
5. Recommended bibliography
Antony, M., & Craske, M. (1995). Mastery of your specific phobia: Client workbook. Albany, New York: Graywind Publications.
Emmelkamp, P., Krijn, M., Hulsbosch, A. M., De Vries, S., Schuemie, M. J. & Van der Mast, C. (2002). Virtual reality treatment versus exposure in vivo: A comparative evaluation in acrophobia. Behaviour Research and Therapy. Vol. 40, 509-516.
Poulton, R., Davies, S., Menzies, R. G., Langley, J. D., & Silva, P. A. (1998). Evidence for a non-associative model of the acquisition of a fear of heights. Behaviour Research and Therapy, 36(5), 537–544.
Coelho, C., Waters, A., Jine, T. & Wallis, G. (2009). The use of virtual reality in acrophobia research and treatment. Journal of Anxiety Disorders, 23 (5), 563-574. Recuperado de http://www. sciencedirect.com.sire.ub.edu/science/article/pii/S 0887618509000280
Cohen DC. Comparison of self-report and behavioral procedures for assessing acrophobia. Behavior Therapy. 1977;8:17–23.
Self-report hierarchy elevator environments Psious:
Ítem
Level malaise (0-100)
I walk into a glass elevator and stand near the railing.
I am in a glass elevator, placed near the railing, and we go up one floor
After a long journey in the metal elevator that looks like a work of art, we reached the terrace, and to access it I have to pass through a metal bridge and uncovered
I am going up in a glass elevator , and when we’ re on the first floor there’s a breakdown, so there’ s noise and the elevator moves a little bit. 3 minutes go by and the fault remains unsolved.
I walk into a glass elevator and stand away from the railing.
I am in a metal elevator that looks like a work of art, placed near the railing, and we go up one floor
I am in a glass elevator, placed away from the railing, and we go up four floors
I am going up in a glass elevator, and when we’ re on the third floor there’ s a breakdown, so there’ s noise and the elevator moves a little bit. After 30 seconds the fault is solved and the elevator continues.
I am in a glass elevator, placed near the railing, and we go up two floors
I am going up in a metal elevator that looks like a building site, and when we are on the first floor there is a breakdown, so there is noise and the elevator moves a bit. After 30 seconds the fault is solved and the elevator continues.
I a m in a glass elevator, placed away from the railing, and we go up three floors.
After a long journey in the glass elevator, we arrived at the terrace, and to access it I have to pass through a covered walkway.
I am going up in a metal elevator that looks like a work of art, and when we’ re getting to the top of the whole building there’s a breakdown, so I’ m going to go up in a metal elevator that looks like a work of art.
There is noise and the elevator moves a little. 3 minutes go by and the fault remains unsolved.
I am in a glass elevator, placed away from the railing, and we go up one floor
I am going up in a glass elevator, and when we’ re getting to the top of the whole building there’s a breakdown, so there’ s noise and the elevator moves a little bit. 3 minutes go by and the fault is still not solved.
I am in a metal elevator that looks like a work of art, placed away from the railing, and we go up a floor
I am in a glass elevator, placed away from the railing, and we go up five floors
I enter a metal elevator that looks like a work of art and I stand far from the railing.
I am in a glass elevator, placed near the railing, and we go up five floors
I am going up in a metal elevator that looks like a building site, and when we’ re getting to the top of the whole building there’s a breakdown, so there’ s noise and the elevator moves a bit. After 30 seconds the fault is solved and the elevator continues.
I am in a metal elevator that looks like a building site, placed away from the railing, and we go up two floors.
I am in a glass elevator, placed near the railing, and we go up four floors
I am going up in a metal elevator that looks like a building site, and when we’ re on the third floor there’ s a breakdown, so there’ s noise and the elevator moves a bit. After 30 seconds the fault is solved and the elevator continues.
I am in a metal elevator that looks like a building site, placed near the railing, and we go up three floors
I am in a glass elevator, placed near the railing, and we go up three floors
I am in a metal elevator that looks like a construction site, placed away from the railing, and we go up five floors.
I’ m going up in a metal elevator that looks like a building site, and when we are on the first floor there is a breakdown, so there is noise and the elevator Versión de Prueba moves a bit. 3 minutes go by and the fault remains unsolved.
I am in a metal elevator that looks like a construction site, placed away from the railing, and we go up four floors.
I am going up in a glass elevator, and when we’ re on the first floor there’ s a breakdown, so there’ s noise and the elevator moves a little bit. After 30 seconds the fault is solved and the elevator continues.
I enter a metal elevator that looks like a work of art and I stand near the railing
I am in a metal elevator that looks like a construction site, placed near the railing, and we go up four floors.
I am going up in a glass elevator, and when we’ re getting to the top of the whole building there’ s a breakdown, so there’ s noise and the elevator moves a little bit. After 30 seconds the fault is solved and the elevator continues.
I am in a glass elevator, placed away from the railing, and we go up two floors.
I am in a metal elevator that looks like a construction site, placed near the railing, and we go up five floors.
I am in a metal elevator that looks like a construction site, placed away from the railing, and we go up three floors.
I am going up in a glass elevator , and when we’ re on the third floor there ‘ s a breakdown, so there is noise and the elevator moves a little bit. 3 minutes go by and the fault remains unsolved.
I am going up in a metal elevator that looks like a building site, and when we’ re on the third floor there’s a breakdown, so there’ s noise and the elevator moves a bit. 3 minutes go by and the fault remains unsolved.
I am in a metal elevator that looks like a building site, placed near the railing, and we go up two floors.
Protocolo de evaluación/intervención psicológica propuesto por Psious
Evaluación TOC
Objetivos de evaluación
Algunos instrumentos útiles para la evaluación del TOC
Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious
Ejemplo de intervención en TOC
Recomendaciones de Uso
Bibliografía recomendada
Anexo
1. TOC y Realidad Virtual
Según la Asociación Americana de Psiquiatría, el trastorno obsesivo-compulsivo es un trastorno de ansiedad en el cual las personas tienen pensamientos recurrentes e indeseables, ideas o sensaciones (obsesiones) que comportan, habitualmente, que lleven a cabo conductas ritualizadas (compulsiones) o pensamientos repetitivos (neutralizaciones). Estos comportamientos, tales como lavarse las manos, hacer revisiones o limpiar, pueden interferir de manera significativa con las actividades cotidianas y la relaciones sociales de una persona (Gorrindo, T., Parekh, R., 2015).
Para el diagnóstico diferencial de TOC debe haber presencia de obsesiones y/o compulsiones que consuman mucho tiempo (más de una hora diaria), que provocan estrés, y perjudican el trabajo, las relaciones sociales y otros ámbitos importantes. (APA, 2007). La terapia cognitivo-conductual, el tratamiento mediante fármacos, a parte de otras terapias somáticas de estimulación cerebral, han sido hasta ahora las alternativas más eficaces para tratar este trastorno (APA, 2007).
La realidad virtual se presenta como una buena herramienta alternativa a las técnicas tradicionales empleadas en el tratamiento de los trastornos mentales, entre ellos el trastorno obsesivo compulsivo (Kim, K., et al., 2009). La realidad virtual permite la estandarización y el control sobre los parámetros de las sesiones de exposición. Así mismo, resulta muy útil para repetir la exposición a las situaciones temidas o ansiógenas las veces que sea necesario, facilitando la personalización y flexibilización del proceso terapéutico.
Los entornos de Psious te permiten la utilización de diversas técnicas de intervención psicológica: exposición, reestructuración cognitiva, desensibilización sistemática, entrenamiento en habilidades sociales… Utiliza las más adecuadas a las características de tu paciente y básate en aquellas con mayor apoyo empírico para obtener mejores resultados.
2. Protocolo de evaluación/ intervención psicológica
Toda la información de este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.
Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición con prevención de respuesta, reestructuración cognitiva…) a los entornos de Psious.
2.1 Evaluación TOC
2.1.1 Objetivos de evaluación
Evaluar presencia y comorbilidad con otros trastornos emocionales.
Evaluar la presencia de obsesiones, compulsiones y neutralizaciones.
Definir configuraciones estimulares ansiógenas por parte del paciente y en qué grado. Elaboración jerarquía de exposición.
Evaluar presencia de pensamientos distorsionados. En el caso de TOC, aquellos asociados a las obsesiones y compulsiones.
2.1.2 Algunos instrumentos útiles para la evaluación del TOC
Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tu usuario. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación:
The Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory (MOCI).
Leyton Obsessional Inventory (LOI).
Autoinformes Psious para la elaboración de la jerarquía.
Tests de aproximación conductual:
Behavioral avoidance test for obsessive compulsive disorder (BATs).
2.1.3 Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious:
Una vez que tenemos la información de la evaluación podemos proceder a elaborar la jerarquía de exposición. Para ello, podemos realizar una serie de preguntas (ej. ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te genera estar sentado en la taza del váter, ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te generaría no poder lavarte las manos?, ¿Crees que hay algo que pueda generarte un malestar aún mayor?) dirigidas a planificar la intervención mediante la realidad virtual (y/o video 360º).
2.2 Ejemplo de intervención en TOC
SESIÓN 1
Psicoeducación:Informar al paciente acerca de TOC. Cuales son las causas, síntomas, prevalencia, definición.
Explicar cuáles serán las técnicas que se realizarán durante el tratamiento: tanto la llevada a cabo para la situación ansiógena como otras que se pueden usar como la relajación o mindfulness.
Se elaborará una jerarquía de exposición.
Se hará exposición a ítems que estén alrededor de los 30 USA’s, para familiarizar al paciente con la realidad virtual (y/o video 360º).
El objetivo principal será la familiarización del paciente con la realidad virtual (y/o video 360º) y la dinámica de trabajo.
El protocolo recomendado para la primera sesión:
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Estar en la puerta de un baño público
20
TOC
Limpio
Fuera del baño
Me sitúo delante de la puerta del cubículo del inodoro de un baño público limpio
30
TOC
Limpio
De pie en el cubículo
Al entrar un en baño público limpio, entrar en el cubículo del inodoro y mirar el inodoro
35
TOC
Limpio
Dentro del baño
SESIÓN 2
Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual: Bajar la tapa de un baño público limpio para sentarme.
Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual (y/o video 360º). Restructuración cognitiva, si procede.
Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos.
Tareas para casa
Exposición en vivo entrando baños públicos limpios, entrar en el cubículo del inodoro y sentarme en el inodoro. Empleando relajación si fuera necesario.
El protocolo recomendado para la segunda sesión:
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
De pie frente al inodoro de un baño público limpio, toco la pared con la mano izquierda
40
TOC
Limpio
Tocar la pared (de pie en el cubículo)
Pasear por la rambla con bastante gente
40
TOC
Sucio
Fuera del baño
En el cubículo del inodoro de un baño público limpio, cojo papel y lo tiro a la papelera
40
TOC
Limpio
Coger papel
Toco la escobilla de un baño público limpio
45
TOC
Limpio
Tocar cepillo
Bajo la tapa del inodoro de un baño público limpio para sentarme
45
TOC
Limpio
Bajar tapa
SESIÓN 3
Se repasan los logros de la sesión anterior y se establecen objetivos de la actual: Situarme en frente del lavamanos de un baño público limpio.
Se realiza exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual (y/o video 360º). Restructuración cognitiva, si procede.
Se muestran avances clínicos al paciente, mediante informes de la plataforma.
Tareas para casa
Exposición en vivo, entrando el cubículo de un baño público limpio, sentarse en el inodoro, tocar pared, y situarse en frente del lavamanos. Hacer ejercicio de relajación si fuera necesario.
El protocolo recomendado para la tercera sesión:
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Me siento en el inodoro de un baño público limpio
50
TOC
Limpio
Sentado en la taza
Pasear por la rambla con bastante gente
50
TOC
Limpio
Tocar la pared (sentado en el inodoro)
En el cubículo del inodoro de un baño público limpio, cojo papel y lo tiro a la papelera
50
TOC
Sucio
Dentro del baño
Toco la escobilla de un baño público limpio
55
TOC
Limpio
Tirar la cadena
Bajo la tapa del inodoro de un baño público limpio para sentarme
60
TOC
Limpio
Delante del lavamanos
SESIÓN 4
Se repasan los logros de la sesión anterior y se establecen objetivos de la sesión: Tocar las paredes del cubículo de un baño público sucio.
Se realiza exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual (y/o video 360º). Restructuración cognitiva, si procede.
Se muestran avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.
Tareas para casa
Exposición en vivo entrando en un baño público limpio, hacer uso del inodoro, tirar la cadena y lavarse la manos de manera no compulsiva. Relajación si fuera necesario
El protocolo recomendado para la cuarta sesión:
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Estoy fuera de un baño público limpio,abro la puerta, me sitúo delante delcubículo, abro su puerta, me sitúodelante la taza, bajo la tapa y me siento
60
TOC
Limpio
Desde fuera hasta sentado en inodoro
Entro en el cubículo de un bañopúblico que huele mal y está sucio yel inodoro tiene gotas de pipi
60
TOC
Limpio
De pie en el cubículo
Me lavo las manos en un baño público limpio sin tocar grifo, jabón y secador
65
TOC
Limpio/ Fácil
Lavar manos
Estar sentado en el inodoro de un baño público limpio, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos sin tocar grifo, jabón y secador
70
TOC
Limpio/ Fácil
Completa
Toco las paredes del cubículo de un baño público sucio y que huele mal
70
TOC
Sucio
Tocar la pared (de pie en el cubículo)
SESIÓN 5
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Tocar el cepillo del cubículo del inodoro de un baño público sucio.
Exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual (y/o video 360º). Restructuración cognitiva, si procede.
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.
Tareas para casa
Exposición en vivo, entrando en un baño público, tocando varios elementos dentro del cubículo, hacer uso del inodoro, salir lavarse las manos de manera no compulsiva. Hacer uso de relajación si fuera necesario.
El protocolo recomendado para la quinta sesión:
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Hago uso del lavamanos en un baño público limpio después de haber hecho uso del inodoro, tocando grifo, jabón y secador
75
TOC
Limpio/ Difícil
Lavar manos
Estar sentado en el inodoro de un baño público limpio, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo frente al lavamanos, y lo uso tocando grifo, jabón y secador
75
TOC
Limpio/ Difícil
Desde sentado hasta lavando manos
Estoy fuera de un baño público limpio, abro la puerta y me sitúo delante del cubículo. Abro la puerta de éste y me sitúo delante del inodoro. Bajo la tapa, me siento en la taza, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena y me sitúo en frente del lavamanos. Me lavo las manos sin tocar grifo, jabón y secador
75
TOC
Limpio/ Fácil
Completa
Cojo papel en un cubículo del inodoro de un baño público sucio y lo tiro a la papelera
75
TOC
Sucio
Coger papel
Toco la escobilla del cubículo del inodoro de un baño público sucio
80
TOC
Sucio
Tocar cepillo
SESIÓN 6
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar fuera de un baño público sucio, abro la puerta, me sitúo delante del cubículo, abro su puerta, me sitúo delante la taza, bajo la tapa y me siento.
Exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual (y/o video 360º). Restructuración cognitiva, si procede.
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.
Tareas para casa
Exposición en vivo, entrando en un baño público, tocando varios elementos dentro del cubículo, hacer uso del inodoro, salir lavarse las manos de manera no compulsiva. Hacer uso de relajación si fuera necesario.
El protocolo recomendado para la sexta sesión:
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Estoy fuera de un baño público limpio, abro la puerta y me sitúo delante del cubículo. Abro la puerta de éste y me sitúo delante del inodoro. Bajo la tapa, me siento en la taza, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena y me sitúo en frente del lavamanos. Me lavo las manos tocando grifo, jabón y secador.
80
TOC
Limpio/ Difícil
Completa
Bajar la tapa del inodoro de un baño público sucio
85
TOC
Sucio
Bajar la tapa
Sentarme en el inodoro de un baño público sucio
90
TOC
Sucio
Sentado en taza
Toco la pared del cubículo con la mano izquierda, sentado en el inodoro de un baño público sucio
90
TOC
Sucio
Tocar la pared (sentado en el inodoro)
Estoy fuera de un baño público sucio, abro la puerta, me sitúo delante del cubículo, abro su puerta, me sitúo delante la taza, bajo la tapa y me siento
90
TOC
Sucio
Desde fuera hasta sentado en taza
SESIÓN 7
Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual: Hacer una secuencia completa, en un baño público sucio, con dificultad fácil.
Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con realidad virtual (y/o video 360º). Restructuración cognitiva, si procede.
Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos.
Tareas para casa
Exposición en vivo entrando baños públicos limpios y sucios, entrar en el cubículo del inodoro y sentarme en el inodoro, y hacer uso del lavamanos de manera no compulsiva. Empleando relajación si fuera necesario.
El protocolo recomendado para la séptima sesión:
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Tiro la cadena de un baño público sucio y que huele mal después de haber hecho uso del inodoro
95
TOC
Sucio
Tirar cadena
Me sitúo en frente del lavamanos de un baño público sucio que huele mal
95
TOC
Sucio
Delante del lavamanos
Me lavo las manos en un baño público sucio sin tocar grifo, jabón y secador
95
TOC
Sucio/ Fácil
Lavar manos
Estoy fuera de un baño público sucio, abro la puerta, me sitúo delante del cubículo, abro la puerta de éste, me sitúo delante del inodoro, bajo la tapa, me siento, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos sin tocar grifo, jabón y secador
95
TOC
Sucio/ Fácil
Completa
SESIÓN 8
Se repasan los logros de la sesión anterior y se establecen objetivos de la actual: Secuencia completa, con ambiente sucio y nivel de dificultad difícil.
Se realiza exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con realidad virtual (y/o video 360º). Restructuración cognitiva, si procede.
Se muestran avances clínicos al paciente, mediante informes de la plataforma.
Tareas para casa
Exposición en vivo entrando baños públicos limpios y sucios, entrar en el cubículo del inodoro y sentarme en el inodoro, y hacer uso del lavamanos de manera no compulsiva. Empleando relajación si fuera necesario.
El protocolo recomendado para la octava sesión:
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Hago uso del lavamanos en un baño público sucio, tocando grifo, jabón y secador
95
TOC
Sucio/ Difícil
Lavar manos
Estar sentado en el inodoro de un baño público sucio, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos sin tocar grifo, jabón y secador
95
TOC
Sucio/ Fácil
Desde sentado hasta lavar manos
Estar sentado en el inodoro de un baño público sucio, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos tocando grifo, jabón y secador
100
TOC
Sucio/ Difícil
Desde sentado hasta lavar manos
Estoy fuera de un baño público sucio, abro la puerta, me sitúo delante del cubículo, abro la puerta de éste, me sitúo delante del inodoro, bajo la tapa, me siento, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos tocando grifo, jabón y secador
100
TOC
Sucio/ Difícil
Completa
4. Recomendaciones de uso
Para favorecer una mejor inmersión el terapeuta puede contribuir con comentarios.
Por ejemplo:
“Va a entrar en el cubículo del baño público. Mucha gente ha entrado en este, y ha tocado sus paredes.”
“Va a tocar el cepillo del inodoro, puede haber salpicado agua del váter en el palo”
“Va a sentarse en el inodoro, se ha sentado mucha gente previamente”
“Va a tirar la cadena, la gente la ha tocado después de hacer sus necesidades sin haberse lavado las manos”
“Se encuentra en frente del lavamanos y tiene las manos sucias después de haber tocado elementos del cubículo”
“Siente un fuerte deseo de realizar compulsiones de lavarse las manos”.
“Va a emplear el lavamanos durante 10 segundos y será suficiente para dejarlas aseadas”.
5. Bibliografía recomendada
American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. Arlington, VA: American Psychiatric Association, 2007.
Kim, K., Kim, Ch. H., Kim, S. Y., Roh, D., Kim., S. I. (2009). Virtual Reality for Obsessive-Compulsive Disorder: Past and the Future. Official Journal of Korean Neuropsychiatric Association, 6, 115-121
Ortiz, J. F. (2002). Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Acta Neurol Colomb, 18 (1), 51-65.
Reid, J.M., Storch, E.A. & Murphy, T.K. (2011). Clinical Correlates and Treatment Response of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale Auxiliary Items. Cognitive Therapy and Research, 35, 404-413
Bejerot, S., Edman, G., Anckarsäter, H., Berglund, G., Gillberg, C. et al. (2014). The Brief Obsessive-Compulsive Scale (BOCS): a self-report scale for OCD and obsessive-compulsive related disorders. Nordic Journal of Psychiatry, 68(8), 549-559. http://dx.doi.org/10.3109/08039488.2014.884631
Freeman, J., Flessner, Ch. A,. y Garcia, A. (2011). The Children’s YaleBrown Obsessive Compulsive Scale: Reliability and Validity for Use Among 5 to 8 Year Olds with Obsessive- Compulsive Disorder. J Abnorm Child Psychol, 39, 877-883.
Steketee, G., Chambless, D. L., Tran, G. Q., Worden, H., y Gillis. M. M. (1996). Behavioral Avoidance Test for Obsessive Compulsive Disorder. Behaviour Research and Therapy, 34 (1), 73-83. http://dx.doi.org.sire.ub.edu/10.1016/0005-7967(95)00040-5
Sánchez, J., López, J. A., López, J. A., Marín, F., Rosa, A. I., y Gómez. A. (2011). The Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory: A reliability generalization meta-analysis. International Journal of Clinical and Health Psychology ,11(3), 473-493.
Bamber, D., Tamplin, A., Park, R. J., Kyte, Z. A., Goodyer, I. M. (2002). Development of a Short Leyton Obsessional Inventory for Children and Adolescents. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 41 (10), 1246-1252. http://dx.doi.org.sire.ub.edu/10.1097/00004583-200210000-00015
Obsessive-compulsive disorders; research conducted at mental health institute has provided new information about obsessivecompulsive disorders. (2014). Mental Health Weekly Digest, , 31. Retrieved from https://search-proquest-com.sire.ub.edu/ docview/1516545423?accountid=15293
Gorrindo, T., y Parekh, R. (2015). What Is Obsessive-Compulsive Disorder?. American Psychiatric Association. https://www.psychiatry.org/patients-families/ocd/what-is-obsessivecompulsive-disorder
6. Anexos
6.1 Diario de Ansiedad y Ataques de Pánico
Ítem
Nivel malestar (0-100)
Al estar en la puerta de un baño público limpio.
Me sitúo delante de la puerta del cubículo del inodoro de un baño público limpio.
Entrar en el cubículo del inodoro y mirar el inodoro.
De pie frente al inodoro de un baño público limpio, toco la pared con la mano izquierda.
En el cubículo del inodoro de un baño público limpio, cojo papel y lo tiro a la papelera.
Toco la escobilla de un baño público limpio.
Bajo la tapa del inodoro de un baño público limpio para sentarme.
Me siento en el inodoro de un baño público limpio.
Sentado en el inodoro de un baño público limpio, toco la pared con la mano izquierda.
Tiro la cadena después de haber hecho uso del inodoro en un baño público limpio.
Me sitúo en frente del lavamanos de un baño público limpio.
Me lavo las manos en un baño público limpio sin tocar grifo, jabón y secador.
Hago uso del lavamanos en un baño público limpio después de haber hecho uso del inodoro, tocando grifo, jabón y secador.
Estoy fuera de un baño público limpio, abro la puerta, me sitúo delante del cubículo, abro la puerta de éste, me sitúo delante del inodoro, bajo la tapa y me siento.
Estar sentado en el inodoro de un baño público limpio, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos sin tocar grifo, jabón y secador
Estar sentado en el inodoro de un baño público limpio, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos tocando grifo, jabón y secador.
Estoy fuera de un baño público limpio, abro la puerta, me sitúo delante del cubículo, abro la puerta de éste, me sitúo delante del inodoro, bajo la tapa, me siento, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos sin tocar grifo, jabón y secador
Estoy fuera de un baño público limpio, abro la puerta, me sitúo delante del cubículo, abro la puerta de éste, me sitúo delante del inodoro, bajo la tapa, me siento, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos tocando grifo, jabón y secador
Al estar en la puerta de un baño público sucio.
Entro en un baño público que huele mal y tiene papeles por el suelo y me sitúo frente el cubículo del inodoro.
Entro en el cubículo de un baño público que huele mal y está sucio y el inodoro tiene gotas de pipi.
Toco las paredes del cubículo de un baño público sucio y huele mal.
Toco la escobilla del cubículo del inodoro de un baño público sucio.
Cojo papel en un cubículo del inodoro de un baño público sucio y lo tiro a la papelera.
Bajar la tapa del inodoro de un baño público sucio.
Sentarme en el inodoro de un baño público sucio.
Toco la pared del cubículo con la mano izquierda, sentado en el inodoro de un baño público sucio.
Tiro la cadena de un baño público sucio y que huele mal después de haber hecho uso del inodoro.
Me sitúo en frente del lavamanos de un baño público sucio y que huele mal.
Me lavo las manos en un baño público sucio sin tocar grifo, jabón y secador, teniéndolos próximos.
Hago uso del lavamanos en un baño público sucio después de haber hecho uso del inodoro, tocando grifo, jabón y secador.
Estoy fuera de un baño público sucio, abro la puerta, me sitúo delante del cubículo, abro la puerta de éste, me sitúo delante del inodoro, bajo la tapa y me siento.
Estar sentado en el inodoro de un baño público sucio, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos sin tocar grifo, jabón y secador.
Estar sentado en el inodoro de un baño público sucio, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos tocando grifo, jabón y secador.
Estoy fuera de un baño público sucio, abro la puerta, me sitúo delante del cubículo, abro la puerta de éste, me sitúo delante del inodoro, bajo la tapa, me siento, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos sin tocar grifo, jabón y secador.
Estoy fuera de un baño público sucio, abro la puerta, me sitúo delante del cubículo, abro la puerta de éste, me sitúo delante del inodoro, bajo la tapa, me siento, cojo papel, me levanto, tiro de la cadena, me sitúo en frente del lavamanos, y me lavo las manos tocando grifo, jabón y secador.
¿Qué nivel general de malestar te produce, en estos momentos, tener que estar en un baño público? ( no pertenece a la jerarquía)
Algunos instrumentos útiles para la evaluación del Ansiedad ante los exámenes
Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious
Ejemplo de jerarquía
Ejemplo de intervención en Ansiedad ante los exámenes
Recomendaciones de Uso
Bibliografía recomendada
Anexo
Autoinforme jerarquía Ansiedad ante los exámenes
Material de estudio y exámenes para instituto
Psicología: “La ansiedad” (Psicoeducación)
Historia: “La España reciente”
Ciencias Naturales: “La célula, unidad de vida”
1. Ansiedad ante los exámenes y realidad virtual
La ansiedad ante los exámenes se ha definido como las respuestas emocionales, fisiológicas y conductuales que se producen entorno a las potenciales consecuencias de evaluaciones negativas o un futuro test, prueba o exámen (Zeidner, 1998)
Spielberg y Vagg (1995) han descrito que la ansiedad ante los exámenes es un elemento de la ansiedad general y que está compuesta por procesos de atención cognitiva que interfieren con el rendimiento en situaciones académicas o exámenes. Al igual que Sapp, Durand y Farrel (1995) que la consideran como un caso de trastorno de ansiedad general relacionado con ser examinado. Los estudios de inicio, prevalencia e incidencia indican que el inicio del problema puede ser muy temprano (7 años), aunque las principales manifestaciones se dan en la adolescencia, Von Der Embse, N., Barterian, J., & Segool, N. (2013) estiman que entre un 10 y un 40% de la población infantil/adolescente puede padecerla. Otros estudios señalan una alta incidencia, , alrededor del 48%, en el acceso a universidad (Kavakci, O., Semiz, M., Kartal, A., Dikici, A., & Kugu, N., 2014).
La desensibilización sistemática (DS) a través de la exposición se muestra efectiva por sí sola para reducir la ansiedad ante los exámenes (Hembree, 1988) además de tener un efecto positivo en los resultados académicos y una disminución de la ansiedad general rasgo y estado.
Los abordajes terapéuticos que combinan DS con reestructuración cognitiva y técnicas de estudio son los que muestran una mayor reducción de la ansiedad ante exámenes (Talbot, 2016). Los entornos de realidad virtual son capaces de generar la respuesta ansiosa que se da ante los exámenes para poder realizar la exposición gradual. Además, la realidad virtual se Ansiedad ante los exámenes y realidad virtual muestra igual de eficaz que la exposición por imaginación y logra una mayor reducción de comportamientos de evitación que la exposición por imaginación (Gutiérrez-Maldonado, Alsina, Carvallo, Letosa & Magallón, 2007) pudiendo ser debido a que la realidad virtual permite una mayor generalización de la respuesta de afrontamiento aprendida.
Los entornos de Psious te permiten la utilización de diversas técnicas de intervención psicológica: exposición, reestructuración cognitiva, desensibilización sistemática, entrenamiento en habilidades sociales…, utiliza las que sean más adecuadas a las características de tu paciente y básate en aquellas con mayor apoyo empírico para obtener mejores resultados.
2. Protocolo de evaluación/ intervención psicológica
Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizada por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.
Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo las adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva…) a los entornos de Psious.
2.1 Evaluación Ansiedad ante los exámenes
2.1.1 Objetivos de evaluación
Evaluar presencia y comorbilidad de otros trastornos emocionales, en especial trastornos de ansiedad como la fobia social.
Evaluar ansiedad asociada a componentes: realizar un examen, tener que estudiar, ir a clase el día que se debe realizar una prueba…
Definir configuraciones estimulares temidas por el paciente y en qué grado. Elaboración jerarquía de exposición.
Evaluar presencia de pensamientos distorsionados como por ejemplo quedarse totalmente en blanco, no haber aprendido nada después de haber estudiado, fallar en los exámenes, suspender siempre…
Evaluar qué componente de la ansiedad ante los exámenes preocupa más al paciente: a,b,c,d
Evaluar qué estilo/estilos de afrontamiento caracteriza al paciente, si es más (a) orientado a la tarea, si se centra en la búsqueda de (b) apoyo social, o bien si es de (c) evitación.
2.1.2 Algunos instrumentos útiles para la evaluación del Ansiedad ante los exámenes
Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tu usuario. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación:
Entrevista abierta o semi-estructurada
Entrevista estructurada: ADIS-IV
Autoinformes:
Unidimensionales
Test Anxiety Scale
Multidimensionales
Test Anxiety Questionare (TAQ)
Test Anxiety Inventory (TAI)
German Test Anxiety Inventory (TAI-G)
Cuestionario de ansiedad ante los exámenes
Cuestionario de ansiedad y de rendimiento
Autoinformes Psious para la elaboración de la jerarquía
2.1.3 Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos de Psious:
Una vez que tenemos la información de la evaluación podemos proceder a elaborar la jerarquía de exposición. Para ello, podemos realizar una serie de preguntas (ej. ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te genera tener que estudiar para un examen?, ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te generaría realizar un examen de ingreso a la universidad?, ¿Crees que hay algo que pueda generarte un malestar aún mayor?) dirigidas a planificar la intervención mediante la realidad virtual.
2.1.3.1 Ejemplo de jerarquía
En el apéndice encontrarás una herramienta autoinformada para obtener la jerarquía de actuación usando los entornos de Psious.
2.2 Ejemplo de intervención en Ansiedad ante los exámenes
Antes de pasar al ejemplo de jerarquía que se podría utilizar en una intervención para tratar la ansiedad ante los exámenes, debemos tener en cuenta que este tipo de problema comprende más factores más allá de los que pueden trabajar usando las técnicas de exposición.
Como se ha comentado anteriormente, es importante distinguir qué tipo de componente caracteriza la ansiedad del paciente, ya que esto podrá guiar en primer momento la intervención psicológica. Debemos tener en cuenta que la ansiedad ante los exámenes es multidimensional.
La desensibilización sistemática(DS) a través de la exposición se muestra efectiva por sí sola para reducir la ansiedad ante los exámenes (Hembree, 1988) además de tener un efecto positivo en los resultados académicos y una disminución de la ansiedad general rasgo y estado. Los abordajes terapéuticos que combinan DS con reestructuración cognitiva y técnicas de estudio son los que muestran una mayor reducción de la ansiedad ante exámenes (Talbot, 2016). Recuerda que la exposición es una técnica igual de eficaz pero más eficiente que la DS y que, además, la exposición mediante realidad virtual se muestra igual de eficaz que la exposición por imaginación y logra una mayor reducción de comportamientos de evitación que la exposición por imaginación (GutiérrezMaldonado, Alsina, Carvallo, Letosa & Magallón, 2007).
En cuanto a técnicas de estudio, puede enseñarse la importancia de gestionar adecuadamente el tiempo y de la planificación, entendiendo que para optimizar el estudio se necesita planificar objetivos a corto, medio y largo plazo. También se pueden utilizar técnicas para el control de la activación como la relajación en caso de tener un paciente con una excesiva activación fisiológica.
Otra técnica útil en estos casos es la reestructuración cognitiva, sobretodo en aquellos pacientes con una excesiva preocupación y con pensamientos distorsionados centrados en las consecuencias negativas de no tener éxito en el examen. De cara a la preparación del examen se puede decir al estudiante que analice la racionalidad de sus pensamientos, que piense cuales tiene habitualmente y como pueden interferir en su desempeño. Además de esto, se le puede decir que elabore una lista de pensamientos alternativos (autoinstrucciones), para poder elegir uno de ellos cuando su mente se focalice en un pensamiento negativo a la hora de hacer un examen. Recuerda que el paciente puede practicar la utilización de todas estas estrategias estando en el entorno de realidad virtual.
A continuación aparece el ejemplo de jerarquía a utilizar con el entorno de Psious. En este caso la escena utilizada es la universidad, pero el mismo ejemplo se podría utilizar con el entorno del instituto.
SESIÓN 1
Psicoeducación: Informar al paciente acerca del miedo a los animales (Causas, síntomas, prevalencia…).
Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…
Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo)
Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s.
El objetivo principal será la familiarización del paciente con la realidad virtual y la dinámica de trabajo.
El protocolo recomendado para la primera sesión:
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Estar en casa unos días antes de realizar un examen importante
20
En casa
Sol, Día
Estar yendo en metro a hacer un examen
25
Metro
Iluminado, Fácil
Entrar
Estar solo en el pasillo, esperando a que llegue el profesor y de comienzo al examen
35
Universidad
Fácil, Solo
Estar con unos cuantos compañeros en el pasillo antes de un examen y que parezcan muy tranquilos
40
Universidad
Fácil, Poca gente
SESIÓN 2
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Estar esperando al profesor con unos pocos compañeros que parecen bastante nerviosos.
Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede.
Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos.
Tareas para casa
Exposición imaginal en casa repasando los objetivos tratados en la sesión + exposición en vivo yendo a la universidad aunque no se tenga un examen.
El protocolo recomendado para la segunda sesión:
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Estar solo esperando al profesor, que este aparezca y te invite a pasar a la clase de forma amable
40
Universidad
Fácil, Solo
Aparece profesor
Estar con mucha gente en el pasillo antes de un examen y que parezcan muy tranquilos
45
Universidad
Fácil, Mucha gente
Estar con unos cuantos compañeros en el pasillo, que aparezca el profesor y os vaya haciendo pasar de forma muy amable
50
Universidad
Fácil, Poca gente
Aparece profesor
Estar esperando al profesor con unos pocos compañeros que parecen bastante nerviosos
60
Universidad
Difícil, Poca gente
SESIÓN 3
Se repasan los logros de la sesión anterior y se establecen objetivos de la actual: Estar en clase a punto de empezar un examen y que los compañeros se muestren muy tranquilos.
Se realiza exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede.
Se muestran avances clínicos al paciente, mediante informes de la plataforma.
Tareas para casa
Exposición encubierta repasando el proceso seguido en consulta
El protocolo recomendado para la tercera sesión:
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Estar esperando el profesor con muchísima gente en el pasillo, y que ellos estén muy nerviosos y agitados
60
Universidad
Difícil, Mucha gente
Aparece profesor
Estar con algunos compañeros esperando en el pasillo, que aparezca el profesor y os diga que paséis de forma muy seria
65
Universidad
Difícil, Poca gente
Aparece profesor
Estar en clase a punto de empezar un examen, y que los compañeros parezcan tranquilos
70
Universidad
Fácil, Poca gente
Entrar en aula
SESIÓN 4
Se repasan los logros de la sesión anterior y se establecen objetivos de la sesión: Ver que los compañeros están muy nerviosos mientras se espera para empezar el examen.
Se realiza exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede.
Se muestran avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.
Tareas para casa
Exposición encubierta en casa, repasando la sesión anterior mediante la imaginación
El protocolo recomendado para la cuarta sesión:
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Al acabar un examen, que el profesor te muestre tu calificación
70
Universidad
Fácil, Poca gente
Finalizar el examen
Estar a solas en clase con el profesor, y que este parezca muy serio
75
Universidad
Difícil, Solo
Entrar en aula y después Sin evento
Estar esperando a que dé comienzo al examen y ver que la gran cantidad de compañeros que hay alrededor parecen muy nerviosos
80
Universidad
Difícil, Mucha gente
Entrar en aula y después Sin evento
SESIÓN 5
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Notar que el profesor vigila mucho mientras se está haciendo un examen que es corto.
Se realiza exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede.
Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios.
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.
Tareas para casa
Exposición encubierta en casa, repasando la sesión anterior mediante la imaginación
El protocolo recomendado para la quinta sesión:
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Estar a solas con el profesor y que de comienzo al examen
80
Universidad
Fácil, Solo
Empezar examen
Estar haciendo un examen que es corto en un aula llena de gente
85
Universidad
Fácil, Mucha gente
Empezar examen
Estar haciendo un examen corto y notar que el profesor está vigilando mucho
90
Universidad
Difícil, Mucha gente
Empezar examen
SESIÓN 6
Repaso logros sesión anterior y establecimiento objetivos de la sesión: Realizar un largo examen mientras varios compañeros van diciendo en voz alta que ya han terminado.
Se realiza exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede.
Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios
Mostrar avances clínicos, mediante informes de la plataforma, al paciente.
Tareas para casa
Exposición encubierta en casa, repasando la sesión anterior mediante la imaginación.
El protocolo recomendado para la sexta sesión:
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Que el murmullo de clase se reduzca y el profesor de comienzo al examen
90
Universidad
Fácil, Poca gente
Empezar examen
Estar realizando un examen bastante largo y que el profesor esté vigilando mucho
95
Universidad
Difícil, Mucha gente
Empezar examen
Estar realizando un examen largo y que varios compañeros vayan anunciando en voz alta que ya han terminado
100
Universidad
Difícil, Mucha gente
Empezar exámen (debe pasar un rato)
RECUERDA QUE DISPONES DE LA GUÍA CLÍNICA PARA INFORMARTE DE LOS PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS CON EVIDENCIA EMPÍRICA Y DE CÓMO ADAPTARLOS A LA INTERVENCIÓN CON LOS ENTORNOS VIRTUALES DE PSIOUS
3. Recomendaciones de uso
El terapeuta puede contribuir a una mejor inmersión a través de comentarios que pongan al paciente en el contexto de la simulación; de esta forma experimentará la exposición de manera más realista.
Estás en casa viendo la tele unos días antes de tener un examen, ¿cómo te sientes sin estar estudiando?
Te estás dirigiendo al instituto/universidad, ya que hoy vas a tener que hacer un examen
Estás solo esperando a que llegue el profesor, y ya no tienes tiempo de repasar más porque va a llegar de un momento a otro
Puedes escuchar a tus compañeros hablando mucho pero no puedes entenderles, aunque parecen bastante tranquilos. ¿Cómo te hace sentir eso?
¿Cómo crees que te sentirías si en lugar de estar rodeado de gente que parece nerviosa, estuvieras tú solo esperando al profesor?
Aparece el profesor y os dice que vayais pasando de forma muy seria, ¿te parece que habrá puesto el examen muy difícil?
¿Cómo te sientes ahora mismo, cómo crees que irá el examen que estás a punto de hacer?
Estás a punto de realizar un breve examen. Piensa que no va a durar mucho, ¿cómo crees que irá?
¿Cómo te hace sentir que tus compañeros vayan diciendo en voz alta que han acabado? ¿Te pone más nervioso?
El murmullo de los compañeros está disminuyendo, por lo que parece que el examen va a empezar. ¿Estás listo?
El examen ya ha acabado. ¿Cómo estás ahora, en qué piensas?
4. Bibliografía recomendada
Ali, M. S., & Mohsin, M. N. (2013). Test Anxiety Inventory (TAI): Factor analysis and psychometric properties. Journal of Humanities and Social Science, 8(1), 73-81
Alsina, I., Carvallo, C. y Gutiérrez-Maldonado, J. (2007). Validity of virtual reality as a method of exposure in the treatment of test anxiety. Behavior Research Methods, 39 (4), 844-851. R
Botella et al. (2012): La realidad virtual para el tratamiento de los trastornos emocionales: una revisión. Anuario de psicología clínica y de la Salud. Volumen 08 • Pág. 7 a 21
Brown, T. A., DiNardo, P. A., & Barlow, D. H. (1994). Anxiety disorders interview schedule for DSM-IV (ADIS-IV), adult version. Albany (NY): Graywind Publications Inc.
Cunha, M., & Paiva, M. J. (2012). Text Anxiety in Adolescents: The role of self-criticism and acceptance and mindfulness skills. The Spanish journal of psychology, 15(2), 533
Kavakci, O., Semiz, M., Kartal, A., Dikici, A., & Kugu, N. (2014). Test anxiety prevalance and related variables in the students who are going to take the university entrance examination. Dusunen Adam, 27(4), 301.
Krijn, et al. (2004) Virtual reality exposure therapy of anxiety disorders: A review, Clinical Psychology Review, Volume 24, Issue 3, Pages 259-281, ISSN 0272-7358, http://dx.doi.org/10.1016/j. cpr.2004.04.001. (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S0272735804000418)
Liebert, R. M., & Morris, L. W. (1967). Cognitive and emotional components of test anxiety: A distinction and some initial data. Psychological reports, 20(3), 975-978.
Mandler, G and Sarason, S B, (1952). A study of anxiety and learning. Journal of Abnormal and Social Psychology, 47, 166–173
Gutiérrez-Maldonado, J., Alsina-Jurnet, I., Carvallo-Becíu, C., LetosaPorta, A., y Magallón-Neri, E. (2007). Aplicaciones clínicas de la realidad virtual en el ámbito escolar. Cuadernos de medicina psicosomática y psiquiatría de enlace, 82, 32-51.
Heredia, D., Piemontesi, S., Furlan, L., y Pérez, E. (2008). Adaptación de la Escala de Afrontamiento ante la ansiedad e incertidumbre preexamen:(COPEAU). Avaliação psicológica, 7(1), 1-9.
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Sarason, I. G. (1972). Experimental approaches to test anxiety: Attention and the uses of information. Anxiety: Current trends in theory and research, 2, 383-403.
Spielberger, C. D & Vagg, P.R. (1995). Test Anxiety: Theory Assessment and Treatment Washington D.C. Taylor Francis, 3-14.
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Valero, L. (1999). Evaluación de ansiedad ante exámenes: Datos de aplicación y fiabilidad de un cuestionario CAEX. Anales de psicología, 15(2), 223-231.
Von Der Embse, N., Barterian, J., & Segool, N. (2013). Test anxiety interventions for children and adolescents: A systematic review of treatment studies from 2000–2010. Psychology in the Schools, 50(1), 57-71.
Zeidner, M. (1998). Test anxiety: The state of the art. Springer Science & Business Media.
5. Anexos
5.1 Autoinforme jerarquía Ansiedad ante los exámenes
Ítem
Nivel malestar (0-100)
Estoy en casa unos días antes de realizar un examen importante
Todos los alumnos estamos hoy en clase realizando un examen muy corto de ansiedad
Mientras estoy solo en el pasillo, aparece el profesor que me va a examinar, y con gesto y voz amable, me invita a pasar al aula
El examen que estoy haciendo hoy es bastante largo, y la clase en la que me encuentro está muy llena
Me encuentro en el pasillo con varios compañeros que parecen tranquilos aunque tenemos un examen. El profesor llega al aula con un aspecto muy serio y nos dice que pasemos
Estoy yo solo en el aula con el profesor, que parece bastante amistoso, esperando a que dé comienzo el examen de ansiedad
Estoy esperando en el pasillo a que llegue el profesor para poder empezar el test de hoy, y hay mucha más gente que también espera y parece bastante ansiosa
Estoy solo en el pasillo, esperando a que llegue el profesor para empezar un examen
Yo y unos cuantos compañeros estamos a punto de empezar el examen de ciencias, todos parecen bastante calmados y el profesor se muestra relajado
Estoy yo solo en el aula con un profesor muy serio y que parece que me vigila, esperando a que dé comienzo el examen de ansiedad
Estoy con mucha gente esperando en el pasillo a que llegue el profesor para poder empezar el test de hoy, y puedo ver como los demás están bastante tranquilos
Estoy solo sentado en la clase, esperando a que el profesor, que parece bastante amistoso, dé comienzo el examen de historia
Al terminar el examen que he estado haciendo, el profesor me muestra el resultado en una pantalla
Me encuentro en el pasillo con unos pocos compañeros que parecen bastante nerviosos, y estamos esperando para realizar un examen
Como el examen va a empezar, el murmullo de los compañeros va bajando hasta que no se oye nada
Yo y unos cuantos compañeros estamos esperando al profesor para poder empezar un examen, y parece que ellos están relajados y tranquilos
Estoy en clase a punto de realizar un examen de ansiedad, en la clase hay bastante gente que se muestra muy intranquila y además el profesor parece muy serio y bastante controlador
Mientras estoy a mitad del examen, uno de mis compañeros anuncia en voz alta que ya ha terminado
Después de esperar un rato solo en el pasillo, aparece el profesor y me dice que pase a la clase de forma muy seria
Soy el único alumno en clase y estoy realizando un examen de ciencias
Me encuentro en clase con muchos compañeros, y estamos haciendo un breve examen de historia
Estoy en el pasillo con varios compañeros que parecen bastante nerviosos. De pronto aparece el profesor y nos indica de forma amable que ya podemos pasar al aula
Estoy yo solo en el aula con el profesor, que está bastante serio, esperando a que dé comienzo el examen de ciencias naturales
Mientras yo y algunos compañeros esperamos tranquilamente a que llegue el profesor, este aparece y nos dice amablemente que vayamos pasando a la clase
Estoy solo en una aula haciendo un examen de ansiedad
Estoy en el aula de historia, y me encuentro haciendo un breve examen de esta materia junto a muchos compañeros
Mientras yo y algunos compañeros que parecen muy ansiosos esperamos al profesor, éste llega y nos dice de forma amigable que ya podemos ir pasando al aula
En la clase donde se hace el examen de historia solo estamos yo y el profesor, que parece muy serio
Estoy en clase a punto de hacer un examen de historia. El aula está llena de gente que parece muy calmada, y el profesor de historia se muestra tranquilo y amigable
Me encuentro haciendo un largo examen de ansiedad, y la clase está bastante llena
Estoy yo solo en el aula con el profesor, que parece muy tranquilo, esperando a que dé comienzo el examen de ciencias naturales
Me encuentro dentro del metro, porque estoy yendo a hacer el examen que tengo hoy
Me encuentro con muchos compañeros en el aula donde va a dar comienzo el examen de ciencias naturales, el profesor parece muy serio y los alumnos están nerviosos
Me encuentro en clase a punto de realizar un examen de ansiedad, la clase está llena de gente que se muestra bastante tranquila y además el profesor es muy amable
Me encuentro a solas con el profesor de historia haciendo un examen
Estoy junto con muchos compañeros realizando un largo examen de ciencias naturales
Estoy en clase a punto de hacer un examen de historia. El aula está llena de gente que parece muy nerviosa, y el profesor se muestra un poco serio y no muy amable
5.2 Material de estudio y exámenes para Instituto
5.2.1 Objetivos de evaluación
Nota: El material de estudio/examen sobre “Psicología: La ansiedad”, será válido tanto para el entorno de Instituto como para Universidad.
Material de estudio
Ansiedad
La ansiedad (del latín anxietas, “angustia, aflicción”) es una respuesta de anticipación involuntaria del organismo frente a estímulos que pueden ser externos o internos, tales como pensamientos, ideas, imágenes, etc., que son percibidos por el individuo como amenazantes y peligrosos, y se acompaña de un sentimiento desagradable o de síntomas somáticos de tensión. Se trata de una señal de alerta que advierte sobre un peligro inminente y permite a la persona que adopte las medidas necesarias para enfrentarse a una amenaza.
La ansiedad adaptativa o no patológica es una sensación o un estado emocional normal ante determinadas situaciones y constituye una respuesta habitual a diferentes situaciones cotidianas estresantes. Por lo tanto, cierto grado de ansiedad es incluso deseable para el manejo normal de las exigencias o demandas del medio ambiente. Únicamente cuando sobrepasa cierta intensidad, en los que se desequilibra los sistemas que ponen en marcha la respuesta normal de ansiedad, o se supera la capacidad adaptativa entre el individuo y el medio ambiente, es cuando la ansiedad se convierte en patológica, provocando un malestar significativo, con síntomas físicos, psicológicos y conductuales, la mayoría de las veces muy inespecíficos.
Una amplia gama de enfermedades médicas pueden producir síntomas de ansiedad. Para aclarar si estos son la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica, se evalúan los datos de la historia clínica, la exploración física, las pruebas de laboratorio y los estudios complementarios, necesarios en función de los síntomas del paciente. Presentar altos niveles de neuroticismo aumenta el riesgo de desarrollar síntomas de ansiedad.
Diferencia entre ansiedad normal y patológica
La ansiedad normal es adaptativa y permite a la persona responder al estímulo de forma adecuada. Se presenta ante estímulos reales o potenciales (no imaginarios o inexistentes). La reacción es proporcional cualitativa y cuantitativamente, en tiempo, duración e intensidad
La ansiedad se considera patológica cuando el estímulo supera la capacidad de adaptación de respuesta del organismo y aparece una respuesta no adaptativa, intensa y desproporcionada, que interfiere con el funcionamiento cotidiano y disminuye el rendimiento. Se acompaña de una sensación desagradable y desmotivadora, síntomas físicos y psicológicos, y persiste más allá de los motivos que la han desencadenado. La ansiedad patológica presenta las siguientes características: se manifiesta intensamente, se prolonga y mantiene en el tiempo más de lo debido, aparecen de forma espontánea sin un estímulo desencadenante (de manera endógena), surge ante estímulos que no debieran generar la respuesta de ansiedad y se presenta una respuesta inadecuada respecto al estímulo que lo suscita.
El límite entre la ansiedad normal y la ansiedad patológica no es fácil de definir y puede variar entre los individuos en función de los rasgos de personalidad o, sobre todo, en función de lo que se ha descrito como un “estilo cognitivo propenso a la ansiedad”. Los criterios diagnósticos del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, ediciones cuarta y quinta (DSM-IV y DSM-5, respectivamente), señalan que la ansiedad debe considerarse patológica cuando “La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad”. Es útil distinguir entre la ansiedad “estado”, que es episódica y transitoria, y la ansiedad “rasgo”, que es persistente y puede reflejar una personalidad “propensa a la ansiedad”.
Si una persona reacciona en alguna ocasión con altos niveles de ansiedad ante una situación, ante la que otras no experimentan tanta ansiedad, se puede considerar simplemente una reacción de alta intensidad, o aguda en un nivel no demasiado alto, que es puntual y no extrema. Esto no suele suponer ningún trastorno.
El problema surge cuando esta forma de reacción aguda es excesivamente intensa, como en los ataques de pánico o en las crisis de ansiedad (en los que la persona no puede controlar su ansiedad y alcanza niveles extremos), o bien cuando dicha reacción aguda se establece como un hábito, es decir, si una reacción de ansiedad de alta intensidad se convierte en crónica, o se vuelve muy frecuente.
Una reacción aguda de ansiedad no siempre es patológica, sino que puede ser muy adaptativa. Por ejemplo, cuando la situación que la provoca requiere una fuerte reacción de alarma que prepare para la acción (si se exige una gran concentración en una tarea para la que se necesitan muchos recursos de la atención); o si requiere una gran activación a nivel fisiológico porque se necesita tensar más los músculos, bombear mayor cantidad de sangre, más oxígeno, etc.). Dicha reacción de ansiedad ayuda a responder mejor ante esta situación.
Ansiedad Social
La ansiedad social o ansiedad interpersonal es la ansiedad (incomodidad emocional, miedo, angustia, temor, tensión, aprensión o preocupación) que siente una persona en diversas situaciones sociales, donde interacciona con los demás, y en donde puede ser potencialmente evaluado, examinado o juzgado por otras personas. La diferencia entre la ansiedad social y la ansiedad normal es que la primera implica una sensación de miedo relativamente intensa en situaciones sociales (mayor respecto a la ansiedad normal y menor respecto al trastorno de ansiedad social) y, especialmente, en situaciones que no son familiares o en las que el sujeto siente o piensa que puede ser evaluado por otros.
La ansiedad social se produce por diferentes razones. La ansiedad social del desarrollo se produce en la infancia como una parte normal del desarrollo de la actividad social, y es una etapa que se supera con el tiempo, pero la ansiedad crónica, puede persistir (tal vez sin darse cuenta) hasta la adolescencia o el principio de la edad adulta y puede desembocar en un cuadro de fobia social o el desarrollo de una personalidad por evitación. La frecuencia de experimentación de ansiedad social y ante qué tipo de situaciones se produce, varía de un sujeto a otro. Las conductas de seguridad juegan un papel esencial en la diferenciación entre ansiedad social y fobia social así como en el mantenimiento del problema.
Habilidades sociales
Las habilidades sociales (a veces designada como competencia social) no tiene una definición única y determinada, puesto que existe una confusión conceptual a este respecto, ya que no hay consenso por parte de la comunidad científico-social; sin embargo, esto puede ser definido según sus principales características, y éstas señalan que las habilidades sociales son un conjunto de conductas aprendidas de forma natural (y que por tanto pueden ser enseñadas), que se manifiestan en situaciones interpersonales, socialmente aceptadas (ello implica tener en cuenta normas sociales y normas legales del contexto sociocultural en el que se actúa, así como criterios morales), y orientadas a la obtención de reforzamientos ambientales (refuerzos sociales) o autorrefuerzos.
No en vano, también son conductas asociadas a los animales, puestas de manifiesto en las relaciones con otros seres de la misma especie. En el caso de las personas, estas dotan al individuo que las posee de una mayor capacidad para lograr los objetivos que pretende, manteniendo su autoestima sin dañar la de las personas que le rodean. Estas conductas se basan fundamentalmente en el dominio de las habilidades de comunicación, y requieren de un buen autocontrol emocional por parte de quien actúa. En muchas enfermedades mentales el área de las habilidades sociales es una de las más afectadas, por lo que el trabajo en la rehabilitación psicosocial es importantísimo.
Origen y desarrollo de las habilidades sociales
Aunque la vieja dimensión relacionada con el comportamiento de lo social ha preocupado siempre, no fue hasta mediados de los años 1970 cuando el campo de las habilidades sociales consiguió su mayor difusión y, en la actualidad sigue siendo objeto de estudio e investigación. Los orígenes de las habilidades sociales se remontan a Salter, hacia 1949, que es considerado uno de los padres de la terapia de conducta, y que desarrolló en su libro Conditioned Reflex Therapy (seis técnicas para habilidades).
Nacieron así diversos estudios basados en los inicios de la denominada terapia de conducta de Salter. Estas fuentes anteriormente citadas se desarrollaron en los Estados Unidos, mientras en Europa, los ingleses Argyle y Kendon (1967) relacionaron el término de habilidad social con la psicología social, definiéndola como “una actividad organizada, coordinada, en relación con un objeto o una situación, que implica una cadena de mecanismos sensoriales, centrales y motores; una de sus características principales es que la actuación, o secuencia de actos, se halla continuamente bajo el control de la entrada de información sensorial”.
Asertividad
La asertividad es un modelo de relación interpersonal que consiste en conocer los propios derechos y defenderlos, respetando a los demás; tiene como premisa fundamental que toda persona posee derechos básicos o derechos asertivos. Como estrategia y estilo de comunicación, la asertividad se sitúa en un punto intermedio entre otras dos conductas polares: la pasividad, que consiste en permitir que terceros decidan por nosotros, o pasen por alto nuestras ideas; y por otro lado tenemos la agresividad, que se presenta cuando no somos capaces de ser objetivos y respetar las ideas de los demás.
El concepto de asertividad suele definirse como un comportamiento comunicacional en el cual la persona no agrede ni se somete a la voluntad de otras personas, sino que manifiesta sus convicciones y defiende sus derechos. Es también una forma de expresión consciente, congruente, directa y equilibrada, cuya finalidad es comunicar nuestras ideas y sentimientos o defender nuestros legítimos derechos sin la intención de herir o perjudicar, actuando desde un estado interior de autoconfianza, en lugar de la emocionalidad limitante típica de la ansiedad, la culpa o la rabia. Contar con un criterio propio dentro de la sociedad es indispensable para comunicarnos de una mejor manera.
Ansiedad ante los exámenes
Cuando llegan las fechas de los exámenes, para algunos alumnos comienza un calvario, del que en ocasiones es difícil salir. Aparecen sentimientos de inseguridad, angustia, miedo, bloqueos o pensamientos del tipo «no voy a ser capaz de aprobar tal o cual asignatura…»; «me pongo a estudiar y me quedo en blanco…»; «cuando estoy en un examen soy incapaz de contestar, me quedo en blanco…», o sensaciones fisiológicas como temblores, taquicardias, dificultades para dormir. Todos estos síntomas convergen en lo que los expertos han denominado ansiedad ante los exámenes. La ansiedad ante los exámenes se ha definido como las respuestas emocionales, fisiológicas y conductuales que se producen entorno a las potenciales consecuencias de evaluaciones negativas o un futuro test, prueba o examen (Zeidner, 1998). Spielberg y Vagg (1995) han descrito que la ansiedad ante los exámenes es un elemento de la ansiedad general y que está compuesta por procesos de atención cognitiva que interfieren con el rendimiento en situaciones académicas o exámenes. Al igual que Sapp, et al. (1995)13 que la consideran como un caso de trastorno de ansiedad general relacionado con ser examinado.
Se han identificado diferentes componentes (Hodapp, 1991, 1995)14 de la ansiedad ante los exámenes:
Emocionalidad: respuesta emocional y fisiológica
Preocupación: pensamientos centrados en las consecuencias negativas de no tener éxito en el examen.
Interferencia: procesos cognitivos que interfieren o bloquean el desempeño durante el examen.
Falta de confianza: Percepción de autoeficacia
Se diferencian tres estilos de afrontamiento que se relacionan con los diferentes componentes de la ansiedad ante exámenes de diferentes maneras (Stöber, 2014):
Orientado a la tarea: (+) emocional, (+)preocupación y (-) interferencia.
Búsqueda de apoyo social: (-) emocional.
Evitación: (-) preocupación, (+) interferencia y (+) falta de confianza.
Pasamos, a continuación, a describir las principales estrategias de afrontamientos de la ansiedad ante los exámenes:
Relájate. En caso de que aparezca una excesiva activación física (palpitaciones, temblores, dificultad para respirar…) es recomendable practicar estrategias de control de la activación o de relajación. Utiliza actividades que sabes que te relajan o aprende a relajarte mediante la respiración o la relajación muscular.
Una buena alimentación e higiene del sueño son básicas para que tu organismo esté descansado y pueda rendir al máximo. ¿Prefieres que te opere un cirujano descansado o uno que no ha dormido y ha comido mal?
Organízate bien el tiempo. Establece objetivos realistas (que puedas cumplir y que se ajusten a tus horarios) a corto, medio y largo plazo. Ves realizando actividades asociadas a la materia de la que te examinaras y cumpliendo los plazos establecidos. Ajusta, en caso de hacer falta, estos objetivos a medida que avances en la materia. Gestionar bien el tiempo ayuda mucho a no generar ansiedad innecesaria. En toda planificación siempre hay que incluir tiempo para el repaso. No olvides tampoco realizar tus pertinentes esquemas, resúmenes y subrayados; estas técnicas facilitarán tu labor y contribuirán a que te sientas más seguro a la hora de estudiar.
Prémiate por ir cumpliendo los objetivos que te has establecido, eso facilitará que sigas organizándote y que estés motivado/a. No es necesario que el premio no sea una bicicleta, pero puede ser una buena película en el cine, escuchar nuestra música favorita o una cena en buena compañía. Si, por el contrario, creemos que no hemos cumplido nuestro objetivo, las opciones pasan por reorganizar de nuevo nuestra planificación, pero también por ser realistas a la hora de evaluar el rendimiento obtenido. En ocasiones ocurre que teníamos planificado estudiar diez páginas y solamente nos ha dado tiempo a estudiar siete, o pensábamos estudiar tres temas y hemos llegado al segundo. En estos casos, nuestros objetivos no están cumplidos al cien por cien y hay que evaluarlo como tal. Tampoco es razonable pensar que hemos sido un completo fracaso, porque no es verdad.
Una buena Aprende a escucharte. En ocasiones aquello que nos decimos puede tener una discrepancia con la realidad. Determinados pensamientos automáticos pueden estar distorsionados y hacernos sentir mal, bloquearse e interferir la actividad que llevamos a cabo, por ejemplo un examen. A continuación se presentan algunos ejemplos de estas distorsiones cognitivas:
Sobregeneralización: interpretar los sucesos negativos como modelos de derrota. Por ejemplo, suspender un examen implica no aprobar ninguno más.
Magnificación y/o minimización: magnificar tus errores y los éxitos de los demás y minimizar tus éxitos y los errores de tus compañeros. Si suspendes, es un fracaso, pero si lo hacen tus compañeros no lo ves así; sin embargo, cuando apruebas piensas que es producto de la suerte.
Abstracción selectiva: poner toda la atención en un detalle, sacándolo de contexto. Me estoy examinando y no recuerdo una pregunta, eso significa que voy a suspender.
Error de adivinar el futuro: las cosas siempre van a salir mal, sin darse la posibilidad de que sean neutrales o positivas. Un ejemplo típico de esta distorsión es pensar que irremediablemente se tiene que suspender un examen aun habiendo estudiado.
Utiliza autoinstrucciones. Decirnos cosas funcionales y adaptativas , antes, durante y después del exámen puede ayudarnos a gestionar la ansiedad. Por ejemplo:
Me voy a mantener centrado en el presente. ¿Qué debo hacer? Contestar a las preguntas del examen. Si he estudiado, en principio, no tengo por qué tener problemas.
Cuando llegue el estrés, haré una pausa para relajarme.
No voy a tratar de eliminar el estrés, sino de mantenerlo en proporciones adecuadas.
El examen puede ser una situación difícil, pero puedo y sé hacer cosas para manejarlo.
No voy a centrarme en mi ansiedad, sino simplemente en lo que debo hacer….
¡Utiliza la información incluida en el documento y aquella que te proporcione tu psicólogo para gestionar mejor la necesaria ansiedad que hay que tener ante un examen!
Bibliografía
Iruarrizaga et al. Reducción de la ansiedad a través del entrenamiento en habilidades sociales.
Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Agencia Laín Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud SNS: UETS No 2006/10. 2008. Consultado el 5 de abril de 2015.
Lorenzo Fernández et al. (2013). Manual de Farmacología Básica y Clínica. Panamericana. ISBN 978-84- 9835-437- 9.
Jeronimus et al. (2016). Neuroticism’s prospective association with mental disorders halves after adjustment for baseline symptoms and psychiatric history, but the adjusted association hardly decays with time: a meta-analysis on 59 longitudinal/ prospective studies with 443 313 participants. Psychological Medicine 46 (14): 2883-2906. doi:10.1017/S0033291716001653.PMID 27523506.
Área de Psiquiatría de la Universidad de Oviedo CIBERSAM, ed. (2010/2011). Ansiedad.
P. Lorenzo et al. (2008). Velázquez. Farmacología Básica y Clínica (18 edición). Panamericana. p. 275.
Nuss, P (2015 Jan 17). Anxiety disorders and GABA neurotransmission: a disturbance ofbmodulation. Neuropsychiatr Dis Treat 11: 165-75. doi:10.2147/NDT. S58841. PMC 4303399.PMID 25653526.
Sociedad Española para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés – SEAS (ed.). Ansiedad normal y ansiedad patológica – ¿Las diferencias individuales en la reacción de ansiedad ante una misma situación indican patología?. Consultado el 5 de abril de 2015.
Marta Vélez C. Conductas de Seguridad en la Ansiedad Social.
Zeidner, Moshe. Test anxiety: The state of the art. Springer Science & Business Media, 1998.
Spielberger, C.D. and P.R. Vagg, 1995. Test anxiety: A Transactional Process Model. In: C.D. Spielberger Research, Competencies for Analysis and and P.R. Vagg, (Eds.), Test Anxiety: Theory, assessment and treatment. Washington, DC Taylor and Francis, pp: 3-14.
Sapp, M., Farrell, W., & Durand, H. (1995). The effects of mathematics, reading, and writing tests in producing worry and emotionality test anxiety with economically and educationally disadvantaged college students. College Student Journal.
Hodapp, V. (1991). Das Prüfungs. ngstlichkeitsinventar TAI-G: Eine erweiterte und modifizierte Version mit vier Komponenten [The Test Anxiety Inventory TAI-G: An expanded and modified version with four components]. Zeitschrift für Pädagogische Psychologie , 5 , 121-130.
Stöber, Joachim. Dimensions of test anxiety: Relations to ways of coping with pre-exam anxiety and uncertainty. Anxiety, Stress & Coping 17.3 (2004): 213-226.
Examen
V. Configuración: Fácil
Enunciado
Respuesta
Las habilidades sociales son un conjunto de comportamientos aprendidos que utilizamos para relacionarnos.
Verdadero
La ansiedad social es el miedo a ser evaluados negativamente
Verdadero
El miedo es una emoción que no nos ayuda en ninguna circunstancia
Falso
El miedo nos permite afrontar situaciones adversas, evitar peligros, huir o evitar amenazas. Solo a veces, los niveles de miedo son muy altos y entorpecen nuestro rendimiento psicológico, social, académico y/o laboral
Verdadero
El miedo ante los exámenes sólo aparece cuando no hemos estudiado.
Falso
La ansiedad es saludable cuando nos permite defendernos
Verdadero
Planificar a largo plazo un examen es la única y mejor forma de eliminar la ansiedad ante los exámenes
Falso
La ansiedad física se puede resolver no pensado en el examen
Falso
En ocasiones, nuestra forma de pensar nos puede causar ansiedad
Verdadero
La ansiedad puede ser la causa de bloquearse durante una evaluación
Verdadero
Examen
V. Configuración: Difícil
Enunciado
Respuesta
Las habilidades sociales son un conjunto de comportamientos aprendidos que utilizamos para relacionarnos con otras personas y que nos sirven para obtener cosas y gestionar situaciones de nuestro entorno
Verdadero
La ansiedad social es miedo a ser evaluados negativamente: pensamos que otra persona cree que lo que hemos hecho, dicho, etc. es incorrecto o equivocado
Verdadero
El miedo es una emoción que no nos ayuda en ninguna circunstancia
Falso
El miedo nos permite afrontar situaciones adversas, evitar peligros, huir o evitar amenazas. Solo a veces, los niveles de miedo son muy altos y entorpecen nuestro rendimiento psicológico, social, académico y/o laboral
Verdadero
El miedo ante los exámenes aparece sólo si no hemos estudiado.
Falso
La ansiedad es saludable cuando nos permite percibir (oír, ver…), pensar y actuar con mayor claridad
Verdadero
Para una buena forma de gestión de la ansiedad ante los exámenes basta con establecer objetivos a largo plazo
Falso
La ansiedad física se puede resolver no pensado en el examen hasta el momento de tener que hacerlo
Falso
En ocasiones, nuestra forma de pensar nos puede causar más ansiedad que algo que esté pasando realmente: puedo estar más ansioso por pensar en el examen que por hacer el examen
Verdadero
Lo que sucede cuando nos bloqueamos en un examen, es que la ansiedad está demasiado alta y no nos deja hacer aquello que hemos aprendido
Verdadero
5.2.2 Historia: “La españa reciente”
Material de estudio
La España reciente
Recuerda lo más importante
La Transición española es el paso de la Dictadura franquista a la Democracia actual, que se produce tras la muerte del General Franco en 1975.
Se produjo, sin embargo, en un difícil contexto: el recuerdo de la Guerra Civil, la inexperiencia política, la crisis económica y los atentados terroristas de diferente signo.
Los presidentes de gobierno de la Democracia han sido, desde 1976, Adolfo Suárez (UCD, 1976-1981), Leopoldo Calvo Sotelo (UCD, 1981-1982), Felipe González (PSOE, 1982-1996), José María Aznar (PP, 1996-2004) y José Luís Rodríguez Zapatero (PSOE, 2004- ).
La Constitución española, aprobada en referéndum el 6 de diciembre de 1978, garantiza las libertades y los derechos de los ciudadanos, fija y regula la forma política de la Monarquía parlamentaria y define los órganos del Estado y su administración.
Hay que destacar la descentralización de la organización político-territorial del Estado, con la creación del denominado “Estado de las Autonomías”, caracterizado por un amplio autogobierno regional.
La España reciente también ha vivido importantes transformaciones de las pautas demográficas, sociales y culturales de nuestro país.
La llegada de la Democracia ha permitido un mayor proceso de apertura de España al mundo, tanto política como económica y culturalmente.
La integración de España en la Unión Europea en 1986, con la apertura del país y las políticas de ayudas, ha supuesto un factor de modernización decisivo para la economía española.
También ha permitido al pueblo español participar de pleno en la “ciudadanía europea”, con plena libertad para viajar, estudiar, vivir y trabajar en los estados miembros de la Unión.
Antes de empezar
Objetivos
Antes de empezar
De la Dictadura a la Democracia
La Transición democrática
La Constitución de 1978
Los gobiernos de la Democracia
La nueva sociedad española
Demografía
Nuevas pautas sociales
La cultura
La economía de la España reciente
España se abre al mundo
Política exterior
España en Europa
En esta quincena aprenderás a:
Conocer el significado del concepto transición.
Valorar la importancia de la Constitución de 1978.
Situar en el tiempo los principales acontecimientos de la época.
Relacionar los cambios en demografía, sociedad y cultura.
Identificar los principales rasgos de la economía española actual.
Conocer el papel de España en las instituciones internacionales.
Destacar la importancia de la integración de España en el proceso de unidad europea.
Investiga Pregunta a alguien cercano a ti sobre un hecho reciente e importante de la historia de España (1975-2009) y cómo lo vivió personalmente.
Alfonso recuerda con nostalgia la Transición
Tras la muerte de Franco el 20 de noviembre de 1975, España vivió un periodo de transición en el que se asentaron las bases de la democracia en nuestro país.
Nombre: Alfonso Muñoz Garrido
Origen: Almogía (Málaga)
Idioma: Español
Contenidos
1. DE LA DICTADURA A LA DEMOCRACIA
La Transición democrática
La “Transición” se inicia tras la muerte de Franco y la proclamación como rey de Juan Carlos I en 1975 y se puede dar por terminada en 1982, con la llegada al poder del primer gobierno socialista desde la Segunda República.
Juan Carlos I nombra presidente de gobierno a Adolfo Suárez, un hombre con un firme compromiso con el retorno a la democracia. Y no hay que olvidar en absoluto el protagonismo de la sociedad civil que, a través de su movilización y de su voto, marcó el camino a seguir, la implantación de un sistema democrático pero sin una ruptura radical con el pasado.
La palabra “Transición” designa el paso de la dictadura franquista al actual sistema democrático.
Observa esta cronología del inicio de la Transición:
Documento
“Libertad sin ira”, un himno de la época
Esta canción del grupo andaluz Jarcha fue inicialmente destinada para promocionar la salida a la calle de Diario16 en 1976, pero fue prohibida por las autoridades. Pronto, sin embargo, llegó a convertirse en una especie de himno de este período histórico de los inicios de la Transición.
Dicen los viejos que en este país Hubo una guerra Que hay dos Españas que guardan aún El rencor de viejas deudas
Pero yo sólo he visto gente Que sufre y calla, dolor y miedo Gente que sólo desea Su pan, su hembra y la fiesta en paz
Libertad, libertad Sin ira libertad Guárdate tu miedo y tu ira
Porque hay libertad Sin ira libertad Y si no la hay sin duda la habrá
Libertad, libertad Sin ira libertad Guárdate tu miedo y tu ira
Porque hay libertad Sin ira libertad Y si no la hay sin duda la habrá
Dicen los viejos que este país necesita Palo largo y mano dura Para evitar lo peor
Dicen los viejos que hacemos Lo que nos da la gana Y no es posible que así pueda haber Gobierno que gobierne nada
Dicen los viejos que no se nos dé rienda suelta Que todos aquí llevamos La violencia a flor de piel
Pero yo sólo he visto gente Muy obediente, hasta en la cama Gente que tan sólo pide Vivir su vida, sin más mentiras y en paz
Libertad, libertad Sin ira libertad Guárdate tu miedo y tu ira
Porque hay libertad Sin ira libertad Y si no la hay sin duda la habrá.
LA TRANSICIÓN DEMOCRÁTICA
EL INICIO DEL CAMBIO
El primer gobierno de la monarquía, dirigido por Carlos Arias Navarro, es demasiado continuista, pero, a partir de 1976, con la presidencia de Adolfo Suárez – un hombre joven proveniente del franquismo pero deseoso del cambio- , se toman una serie de importantes iniciativas: se decreta una amnistía para los presos políticos y se facilita el retorno de los exiliados; se legalizan los partidos políticos, incluido el Partido Comunista de España, y las asociaciones sindicales; y en las propias Cortes franquistas (y después por referéndum popular) se aprueba la Ley de Reforma Política, que prepara el camino a las elecciones democráticas.
LAS ELECCIONES DE 1977
El día 15 de junio de 1977 se celebran las primeras elecciones democráticas a las Cortes españolas desde febrero de 1936. Suponen la victoria del partido de Adolfo Suárez, la Unión de Centro Democrático (UCD), mientras que el Partido Socialista Obrero Español (PSOE) se convierte en el principal partido de la oposición. La tarea fundamental de estas nuevas Cortes será la redacción de una Constitución, que más tarde, será ratificada por el pueblo español en el referéndum del 6 de diciembre de 1978.
MOMENTOS DIFÍCILES
La Transición, no obstante, no fue un período fácil: existían temores ante el recuerdo de la Guerra Civil, la postura del ejército, la debilidad de los partidos políticos o la inexperiencia política de la sociedad española. También hay que situar este proceso político en un contexto de violencia provocado por el terrorismo (en especial el de ETA) y una situación de fuerte crisis económica y por tanto de abundantes conflictos laborales. A pesar de todo, la Transición española se convirtió en un modelo a imitar en el proceso de cambio pacífico de un modelo de gobierno dictatorial a otro democrático.
1. De la Dictadura a la Democracia
La Constitución española de 1978
Las Cortes surgidas tras las elecciones de 1977 ven la necesidad de crear un nuevo texto constitucional pero compartido por todos, lo que se denomina una política de “consenso”. Se crea así una ponencia con siete representantes de diferentes partidos políticos (“los padres de la Constitución”) que presentan un anteproyecto a las Cortes en enero de 1978. El texto es aprobado el 31 de octubre de 1978 por el Congreso de los Diputados (325 votos a favor, 6 en contra y 14 abstenciones) y más adelante por el Senado.
El 6 de diciembre de 1978, el pueblo español aprueba en referéndum el texto constitucional (87% de votos a favor). El rey sanciona, finalmente, el nuevo marco legal (27 de diciembre de 1978).
En un referéndum se someten a voto popular las decisiones políticas de especial trascendencia.
LA CONSTITUCIÓN DE 1978
¿QUÉ ES UNA CONSTITUCIÓN?
La Constitución es la ley fundamental de un Estado (por eso se la denomina también la “Carta Magna”), y es importante porque:
Recoge los derechos y los deberes de los ciudadanos.
Fija y regula el sistema de poder.
Define los órganos del Estado y sus funciones, así como la organización territorial.
Es la base del sistema legislativo posterior.
ESTRUCTURA
La Constitución consta de un Preámbulo (la declaración de intenciones), un Título Preliminar y diez Títulos más (en total, 169 artículos), así como varias disposiciones adicionales, transitorias y finales (como sobre su posible reforma).
En el Título Preliminar se define a España como un “estado social y democrático de derecho”, en el que la Soberanía nacional reside en el pueblo. La forma de Estado es la Monarquía parlamentaria. Se reconoce el pluralismo político y la importancia de Sindicatos y de Asociaciones empresariales.
TÍTULO I. DE LOS DERECHOS Y DEBERES FUNDAMENTALES
Se garantiza a los españoles los derechos humanos universales y todas las libertades fundamentales, abole la pena de muerte, reconoce la libertad de enseñanza, la libertad de empresa y la economía de mercado. Proclama también que no hay religión oficial de Estado. Entre los deberes, defender a España (aunque reconoce la objeción de conciencia), el sostenimiento económico del Estado y el conocimiento de la lengua castellana (aunque reconoce la oficialidad de otras lenguas en sus respectivos territorios.
TÍTULOS II A VII. LOS ÓRGANOS DE PODER
Se establece como forma de Estado la Monarquía Parlamentaria, con un papel de árbitro pero no de gobierno. El Parlamento es garante de la Soberanía nacional, de composición bicameral (Congreso y Senado), y asume el poder legislativo.
El presidente de gobierno, el poder ejecutivo, es elegido por el Parlamento y ha de responder ante él. Las libertades y derechos están asegurados por el Defensor del Pueblo, un poder judicial que es independiente y, en última instancia, el Tribunal Constitucional.
TÍTULO VIII. LA ORGANIZACIÓN TERRITORIAL DEL ESTADO
Como afirma el artículo 2, “la Constitución se fundamenta en la indisoluble unidad de la Nación española, patria común e indivisible de todos los españoles, y reconoce y garantiza el derecho a la autonomía de las nacionalidades y regiones que la integran y la solidaridad entre todas ellas”. Cada una de las autonomías tendrá un gobierno propio, un Parlamento, un Estatuto y las competencias que correspondan. También se destaca el papel de las entidades locales, como los ayuntamientos.
1. De la Dictadura a la Democracia
Los Gobiernos de la Democracia
Los diferentes partidos que han conseguido acceder al gobierno en la España reciente han desarrollado su política en torno a una serie de temas comunes:
Desarrollo del proceso de descentralización administrativa y política a través del desarrollo autonómico.
La consolidación de un estado social (pensiones, educación y sanidad universales) y de derecho (libertades políticas e individuales).
Lucha por el reto de la modernización del país (infraestructuras, investigación, etc.).
La adaptación de la economía española a una economía de mercado más abierta y globalizada (especialmente difícil en periodos de crisis)
La lucha contra el terrorismo, en especial contra ETA (pero también contra GRAPO, grupos islamistas o la extrema derecha).
Un proceso de apertura al exterior, en especial la integración en Europa.
LOS GOBIERNOS DE LA DEMOCRACIA Y DE LA TRANSICIÓN
EL GOBIERNO DE ADOLFO SUÁREZ (1976-1981)
Adolfo Suárez, ya en el poder desde 1976, ve consolidar su posición con el triunfo de la UCD en las elecciones de 1977 y 1979. La fuerte crisis económica internacional lleva a una política de consenso en temas económicos y sociales (los Pactos de la Moncloa, 1977).
Se restablece el autogobierno en las llamadas “nacionalidades históricas” (como Cataluña o Euskadi) y se abre el proceso al resto de preautonomías. El terrorismo golpea con mucha dureza en este período, con las cifras más altas de víctimas de ETA y GRAPO en todo el período democrático.
EL FIN DE LA UCD (1981-1982)
Las disensiones internas en la UCD fuerzan la dimisión de Suárez, que es sustituido por Leopoldo Calvo Sotelo. En plena investidura del nuevo presidente de gobierno (23 de febrero de 1981) se produce un intento de golpe de estado militar que fracasa, destacando la intervención del rey y el papel de los medios de comunicación. Durante el breve gobierno de Calvo Sotelo se produce el ingreso en la organización político-militar occidental OTAN, con una inicial oposición del PSOE. Se continúa con la fuerte crisis económica.
PRIMERA ETAPA SOCIALISTA (1982-1996)
Las elecciones de 1982 otorgan mayoría absoluta al PSOE, y Felipe González se convierte en presidente de gobierno. En política interior destaca por completar el mapa autonómico, una importante política social y una política económica liberal, que le enfrenta a los sindicatos en varias ocasiones (huelgas generales). Desde el punto de vista exterior, el referéndum por la permanencia en la OTAN en 1986 (con victoria del sí) y, en especial, la integración en las Comunidades Europeas (adhesión firmada en junio de 1985). El coste social de su política económica, la lucha antiterrorista y algunos casos de corrupción fueron decisivos para el fin del gobierno.
LOS GOBIERNOS DEL PP (1996-2004)
José Mª Aznar consolida un fuerte partido de centro-derecha (Partido Popular) que le lleva a la victoria en las elecciones de 1996 y, especialmente, de 2000 (mayoría absoluta). Destaca el éxito de su política económica, que permite el ingreso en la moneda única (euro) en 2002. Desaparece el servicio militar obligatorio.
Desde el punto de vista exterior se alía claramente con la política del gobierno norteamericano de G. Bush, especialmente tras los atentados del 11-S en EE.UU. (2001).
El coste político por el apoyo del gobierno a la guerra de Iraq y el impacto de los atentados del 11 de marzo de 2004 provocan la derrota del PP en las elecciones de 2004.
SEGUNDA ETAPA SOCIALISTA (2004- )
José Luís Rodríguez Zapatero se convierte en presidente en 2004. Su primer esfuerzo se dedica a temas de política exterior (retirada de Iraq) y política social (Ley de dependencia, matrimonio homosexual), aunque la fuerte crisis económica iniciada el año 2007 condiciona fuertemente a partir de entonces la política gubernamental.
2. La nueva sociedad española
Demografía
A partir de 1978 se producen cambios en el movimiento natural de la población española: la fuerte crisis económica, la incorporación masiva de la mujer a la esfera pública y los nuevos modelos familiares hacen que España llegue a tener una de las tasas de fecundidad más bajas del mundo. Eso, unido a una de las esperanzas de vida más elevadas, provocan un rápido envejecimiento de la población, todavía no muy acusado hoy en día a causa de que se partía de un modelo inicial todavía joven.
Respecto a los movimientos migratorios, disminuyen los internos entre Comunidades Autónomas y se pasa en pocos años de ser un país emisor de emigrantes al exterior a otro donde los inmigrantes son ya una parte estadísticamente importante de la población del Estado.
LA ESTRUCTURA DEMOGRÁFICA ESPAÑOLA, UN REFLEJO DE SUS CAMBIOS SOCIALES (1975-2009)
La población española de 1975, un modelo de población joven
En los inicios de la Transición la población española era de 35.824.000 habitantes (año 1976), de los que unos 100.00 eran inmigrantes. Era una población joven, con el grupo de edad más numeroso entre 5 y 15 años.
La esperanza de vida era de 70,4 años para los hombres y 76,2 para las mujeres.
La fecundidad, 2,8 hijos por mujer, y la edad media de la madre al tener su primer hijo, 24,9 años.
El porcentaje de hijos de mujeres no casadas era sólo del 2,16%
La población urbana a inicios de los 70, un 55%, fruto de un fuerte éxodo rural previo.
La población activa estaba bastante equilibrada entre los sectores secundario y terciario, pero con una importante población dedicada al sector primario.
La población española a inicios del siglo XXI, un nuevo modelo demográfico
A inicios del siglo XXI la población es de 46.157.822 habitantes (año 2008), de los que un 11,41% son inmigrantes. Es una población más envejecida, con el grupo de edad más numeroso entre 30 y 44 años.
La esperanza de vida para las mujeres es de 83 años, y de 77 para los hombres (datos de 2005).
La fecundidad ha bajado a 1,45 hijos por mujer, y el primer hijo se tiene de media a los 29,4 años
El porcentaje de hijos de mujeres no casadas es del 30,6% (año 2007).
La población urbana ha subido al 67% (año 2005), concentrada en unos pocos núcleos.
La población activa ha abandonado el sector primario y se concentra en el sector servicios
ANÁLISIS DE UNA PIRÁMIDE DE EDADES
Envejecimiento de la población: la mejora de la situación económica y social en España facilita un aumento de la esperanza de vida, una de las más altas del mundo. Este hecho, unido a la baja natalidad, suponen que un importante tanto por ciento de la población española se sitúe en las zonas más altas de la pirámide.
Más mujeres: la esperanza de vida femenina es más elevada que la masculina, por lo que, en el sector de población madura, hay un importante desequilibrio a nivel de sexos a favor de las mujeres.
Los hijos del “baby boom”: los años sesenta e inicios de los setenta corresponden al denominado “desarrollismo”, una situación económica favorable que facilitó un aumento de las tasas de natalidad, aunque otra causa fue que la mujer siguiera situada especialmente en el ámbito doméstico. En la actualidad el grupo que nació en esta época es el más numeroso de la pirámide.
Baja natalidad : a partir de 1978 la fuerte crisis económica provocada por el aumento de los precios del petróleo y los cambios sociales y políticos provocados por la Transición (más libertad de la mujer, anticonceptivos libres, nuevos modelos familiares) provocan un importante descenso de la natalidad hasta llegar a uno de las tasas de fecundidad más bajas del mundo.
¿un nuevo “baby boom”?: a inicios del siglo XXI se observa un ligero repunte de la natalidad, a causa de varios factores, destacando la llegada de inmigrantes jovenes, con unas pautas demográficas diferentes – aunque se adaptan rápidamente al modelo español- y, sobre todo, dado la tardía edad en que las mujeres españolas tiene su primer hijo, el importante número de mujeres en torno a treinta años.
2. La nueva sociedad española
Nuevas pautas sociales
Las transformaciones que han afectado a la sociedad española desde la Transición han sido espectaculares:
Se ha constituido un modelo de sociedad postindustrial: dominio del sector servicios, importancia de las clases medias, sociedad de consumo.
Se ha consolidado el Estado de Bienestar (sanidad, pensiones, política social). A cambio, siguen existiendo bolsas de pobreza y un paro casi estructural. La transformación ha llegado también al modelo familiar (divorcio, matrimonio civil, familias monoparentales).
España ha pasado de ser un país de emigración a otro de inmigración, convirtiéndonos en muy poco tiempo en un país multicultural.
Una sociedad secularizada, donde la Iglesia ha perdido importancia.
Cambio del papel de la mujer: si la igualdad formal es clara, el proceso hacia la igualdad real se está produciendo más lentamente, pero de manera firme.
Documento
EL VALOR DE LA EXPERIENCIA
La historia oral es una técnica de la ciencia histórica que utiliza las fuentes orales como base fundamental para la reconstrucción del pasado. Y en esta quincena, en la que tratamos de conocer más sobre nuestra historia más reciente, puede ser un instrumento muy válido para acercarnos a ella de un modo diferente.
Para trabajar la historia oral necesitamos tres elementos: en primer lugar, conseguir testimonios lo suficientemente interesantes; en segundo lugar, una metodología propia, que en este caso es la preparación previa de una entrevista; y, finalmente, medios técnicos, como una grabadora o una cámara para hace más adelante una transcripción fiel del contenido.
Si no disponemos de todo ello, siempre podemos recurrir al Archivo de la experiencia (enlace en http://www.archivodelaexperiencia.es). Se trata de un vasto proyecto, iniciado en 2007, que trata de recuperar los testimonios de españoles que han vivido diferentes etapas históricas (desde la República hasta la Democracia) y que reflejan sus vivencias sobre los más variados temas: el cine, los cambios sociales, el impacto del turismo, las celebraciones deportivas, los principales acontecimientos políticos, etc.
Aunque la Historia oral es una manera atractiva de trabajar la Historia – y también de relacionarnos con nuestros mayores- también tiene sus inconvenientes, en especial la gran subjetividad que tiene cualquier tipo de testimonio personal, así como la necesidad de elegir testimonios adecuados a los temas que se traten. El tipo de entrevista y las preguntas también pueden condicionar el tipo de respuesta del entrevistado.
En los últimos años, la sociedad ha cambiado mucho, las mujeres han pasado de encargarse de la casa y los hijos, a compartir estas responsabilidades y obligaciones con la pareja
2. La nueva sociedad española
La cultura
Dos elementos podemos destacar a la hora de analizar la cultura de la España reciente. En primer lugar, el intento de identificar las señas de la identidad española a través de la recuperación de voces silenciadas (en el exilio o apagadas por el monolitismo cultural del franquismo) y crear un nuevo modelo – siempre enraizado en nuestro pasado común- más acorde con una España moderna y democrática.
En segundo lugar, el logro de las libertades individuales y colectivas provocó una auténtica explosión cultural, que abarcó todos los ámbitos (música, cine, pintura, cómic, etc.) y a muchos territorios del Estado.
La “Movida” madrileña fue un movimiento “pop” surgido a finales de los setenta y relacionado con la noche, con un gran interés por la cultura alternativa.
LA CULTURA DE LA TRANSICIÓN
EL RETORNO DEL GUERNICA
El cuadro de Picasso “Guernica” es un símbolo de nuestra Guerra Civil y un icono del arte del siglo XX. Colgado por primera vez en el Pabellón de la República española en la Exposición Internacional de Paris de 1937 como homenaje a la ciudad vasca víctima de salvajes bombardeos, fue exhibido durante décadas en el Museum of Modern Art de Nueva York, bajo petición expresa del pintor malagueño de que el cuadro volviera a su país cuando retornara la democracia. Así, tras cuatro años de intensas negociaciones, el 9 de septiembre de 1981 el cuadro vuelve a España. Fue uno de los éxitos más simbólicos de la Transición española y un gran acontecimiento cultural.
LAS CULTURAS RECUPERADAS
El retorno a la normalidad democrática permite el regreso de muchos intelectuales que habían vivido exiliados fuera de España y que, por tanto, su obra apenas había tenido repercusión en nuestro país, o incluso había sido prohibida.
Por otra parte, las culturas en catalán, vasco, gallego y otras lenguas minoritarias del Estado, que habían estado incluso perseguidas por el franquismo, observan un resurgir que se observa claramente en el mundo de la educación, de la literatura o el cine, y en el uso cotidiano y oficial en la sociedad en general.
LA “MOVIDA”
Uno de los aspectos más significativos de los inicios de la Transición fue la explosión que se produjo en todo tipo de ámbitos culturales: el cine, la música, el cómic, la pintura, etc., que reflejamos aquí con una expresión madrileña, la “movida”: un movimiento “pop” fruto del ambiente de libertad, tan deseada por muchos creadores, que se establece a finales de los setenta e inicios de los ochenta y que se extiende por toda España, e incluso con repercusión internacional.
EL PAPEL DE LAS ADMINISTRACIONES
Para comprender el aumento del “consumo” de productos culturales que se produce en nuestro país en este período (cine, lectura, asistencia a espectáculos o exposiciones), hay que tener en cuenta el aumento del nivel de vida de la población española y el significativo papel que han tenido todo tipo de administraciones, tanto la central (en 1977 se crea el Ministerio de Cultura), como las autonómicas o locales. De esa manera, aparecen importantes infraestructuras (auditorios, museos, bibliotecas) y se realizan intensas campañas (de lectura, de circuitos teatrales o alfabetización digital, etc.) que descentralizan y popularizan la cultura.
3. La economía de la España reciente
La crisis económica mundial de los años setenta contribuyó a dificultar todavía más el proceso de transición democrática. A partir de mediados de los ochenta, no obstante, se produce un fuerte desarrollo económico que hace que, ya a mediados de los noventa, España se convierta en el octavo país del mundo en Producto Interior Bruto y se sitúe también entre los primeros respecto al Desarrollo Humano, ya que la prosperidad económica conseguida estos años ha hecho posible un incremento del gasto social que ha acabado por configurar el Estado del bienestar.
A continuación analizaremos las diferentes coyunturas económicas de los últimos años y las fortalezas y debilidades de la economía española.
LA ECONOMÍA DE LA ESPAÑA RECIENTE
UNA DIFÍCIL TRANSICIÓN ECONÓMICA
La crisis mundial provocada por la fuerte subida de los precios del petróleo afectó de manera muy grave a la frágil economía española de finales de los setenta: inflación, paro, bancarrota del Estado y déficit comercial.
La política de los gobiernos centristas (Pactos de la Moncloa de 1977) y de los primeros gobiernos socialistas fue muy similar: mayor presión fiscal, reconversión de los sectores industriales más anticuados (como minería, textil o la siderurgia) y aumento del gasto público. La crisis sólo se superó de forma definitiva hacia 1986, con varios años de retraso respecto a la recuperación general en el mundo occidental.
EL IMPACTO DE LA INTEGRACIÓN EN EUROPA
La entrada de España en las Comunidades Europeas en 1986 ha supuesto sin duda un factor de modernización por varias razones:
La entrada en el Mercado único obligó a realizar muchas adaptaciones, tanto legislativas como de sectores económicos concretos (como en la agricultura). Facilitó también la expansión internacional de empresas españolas.
La llegada de fondos de ayuda europeos fue utilizada, sobre todo, para mejorar las infraestructuras, así como para invertir en las regiones más desfavorecidas del país
La entrada en el euro ha obligado a realizar una política centrada en la estabilidad económica.
UNA ECONOMÍA GLOBALIZADA
A partir de mediados de los noventa, España ya puede hacer frente a una economía mundial cada vez más globalizada.
Una parte del crecimiento del país se basa ya en el fuerte consumo interior.
Es esencial la participación en el Mercado Único europeo, donde se concentran nuestras exportaciones.
Ya se ha hablado de la estabilidad basada en el control de la inflación y una disminución del déficit público.
La apertura al exterior de bancos y empresas españolas: España se ha convertido en el primer inversor europeo en Iberoamérica.
DEBILIDADES DEL MODELO ECONÓMICO ESPAÑOL
En momentos de crisis económica, como la iniciada en 2007, se muestran, sin embargo, las flaquezas del modelo económico español:
La excesiva dependencia del sector de la construcción, que creó una auténtica “burbuja inmobiliaria”, en especial en zonas de costa.
El crónico déficit comercial, en especial la fuerte dependencia respecto a las fuentes de energía de origen fósil (gas, petróleo).
La baja productividad de las empresas españolas y su escasa inversión en investigación y desarrollo (I+D).
4. España se abre al mundo
Política exterior
Los diferentes gobiernos de la Democracia han mantenido – a pesar de sus diferenciaslas mismas grandes líneas en política exterior, que se pueden definir así:
La política exterior de la Democracia, iniciada aún en la Guerra Fría, sitúa su pertenencia en el bloque occidental (ingreso en la OTAN en 1981). Una política que se ha mantenido de manera más o menos intensa (total apoyo a la política de los EE.UU. tras el 11-S, 2001; retirada de Iraq, 2004).
Los lazos históricos con Iberoamérica y los recíprocos movimientos migratorios hacen que las relaciones entre ambas orillas del Atlántico sean intensas (Cumbres Iberoamericanas, Conmemoración del V Centenario en 1992).
Otra zona también muy importante estratégicamente es el Magreb, tanto por lazos de vecindad (Marruecos) como por la dependencia energética (Argelia).
MISIONES DE DEFENSA EN EL EXTERIOR
Desde 1989, 100.000 militares españoles han participado en más de 50 operaciones militares y de ayuda humanitaria en cuatro continentes. Ya sea bajo la bandera de las Naciones Unidas, de la Unión Europea o de la OTAN, los tres ejércitos han participado en todo tipo de misiones , algunas en zonas muy conflictivas, y aún a costa de un significativo tributo en vidas humanas.
Las más frecuentes han sido las misiones de paz. Estas envían observadores (oficiales desarmados para verificar el mantenimiento de un alto el fuego o patrullar fronteras) o tropas armadas (que actúan para garantizar la ayuda humanitaria y la paz en una zona).
En 2009 cuatro son las misiones en curso:
ATALANTA. Aguas de Somalia
Basada en las resoluciones de las Naciones Unidas, tiene como objetivo básico garantizar la seguridad de la navegación en la zona ante el constante ataque de piratas somalíes. La Política Europea de Seguridad y Defensa decidió en 2008 enviar una flota multinacional al océano Índico para contribuir a la disuasión, prevención y protección frente a los ataques piráticos.
España ha enviado varias fragatas y aviones de patrulla marítima a esta zona, muy frecuentada por la flota pesquera española de altura.
EUFOR “Althea”. Bosnia-Hercegovina
La Unión Europea diseñó esta operación en 2004, al amparo de anteriores resoluciones de la ONU. Heredera de misiones anteriores consecuencia de las guerras balcánicas que provocaron la desintegración de la antigua Yugoslavia en los años 90, la fuerza actual es más reducida (2.000 hombres y mujeres, de los que más de un 10% son españoles), y tiene sobre todo una finalidad policial.
También colabora con el Tribunal Internacional Penal de la Haya para perseguir y detener a los acusados de crímenes de guerra de las citadas guerras balcánicas.
Tiene prevista su finalización – al menos respecto a la participación española- a lo largo de 2010.
ISAF. Afganistán
El gobierno español autorizó la participación de unidades militares españolas en la Fuerza Internacional de Asistencia para la Seguridad (International Security Assistance Force, ISAF) en apoyo del Gobierno interino afgano. Las primeras unidades españolas llegaron al país a finales de enero de 2002.
Las actividades del contingente español van dirigidas en dos vías: por un lado, facilitar las actividades de reconstrucción en la provincia de Badghis, y por otro proporcionar los apoyos a la seguridad del resto de fuerzas internacionales en el oeste de Afganistán. También han trabajado para garantiza las elecciones generales del país.
LIBRE HIDALGO. Líbano
La crisis palestino-israelí de 2006 decidió a la ONU a incrementar sus fuerzas de mediación en la frontera libano-israelí (USFIL, sus siglas en inglés). España se comprometió desde el principio con la misión y, tras la preceptiva autorización parlamentaria, que recibió un apoyo cercano a la unanimidad y ningún voto en contra, envió un contingente de 1.100 efectivos, al que se le asignó el mando del sector Este del despliegue.
El contingente español desempeña importantes actividades de desminado y desactivación de explosivos, y también destaca su colaboración con las autoridades civiles para la reconstrucción de la zona y para otros proyectos culturales y educativos.
Observadores en otras misiones
Existen también en la actualidad observadores españoles que dependen de las Naciones Unidas (los llamados “boinas azules”) en diferentes misiones de paz en Kosovo, República Democrática del Congo, Chad y también en República Centroafricana.
4. España se abre al mundo
España en Europa
Aunque ya hubo algunos tímidos intentos durante el franquismo, no es hasta la llegada de la Democracia a España que pudo plantearse la entrada de España en las entonces denominadas Comunidades Europeas (actualmente Unión Europea).
En julio de 1977 se solicita formalmente la adhesión, y en febrero de 1979 se inician las conversaciones, que no culminarán sin embargo hasta el 12 de junio de 1985 con la firma del Tratado de Adhesión. España entra como pleno miembro de las Comunidades Europeas el 1 de enero de 1986.
España y Portugal entraron juntas en lo que se llamó entonces “La Europa de los doce”.
Desde su ingreso, el Estado español participa de forma activa en el proceso de construcción europea. Su incorporación coincide con una de las etapas en la que se ha dado mayor impulso hacia una efectiva integración económica y una mayor cooperación política, así como una ampliación geográfica.
ESPAÑA EN EUROPA
ESPAÑA EN LAS INSTITUCIONES
España participa de manera intensa en la política de la Unión y en sus tres instituciones principales:
El Parlamento europeo supervisa la labor de la UE y participa en su legislación. España, en función de su población, cuenta con 54 eurodiputados (58 a partir del Tratado de Lisboa).
El Consejo Europeo y los Consejos de Ministros representan la voz de los gobiernos. España ya ha presidido por turno la Unión Europea en cuatro ocasiones, y destaca su lucha por una política de Interior y Justicia común y por el acercamiento a Iberoamérica y al Mediterráneo.
La Comisión europea representa el interés común. Son 27.
UN MERCADO UNICO
La integración de España en la Unión Europea en 1986 ha sido un factor de modernización decisivo para la economía española. La necesaria apertura de la economía española en un Mercado Único europeo ha supuesto el espectacular aumento de los intercambios comerciales y de capitales. El impacto de las políticas de la UE en España se ha extendido además a todos los sectores productivos y de servicios, y han permitido a las empresas españoles competir en una economía globalizada.
Por otra parte, destacar también la entrada de España en el grupo de cabeza de la Unión Económica y Monetaria (el euro sustituye a la peseta en 2002).
UNA POLÍTICA DE SOLIDARIDAD
La Política de Cohesión garantiza, a través de sus diferentes fondos (Regional, Social y de Cohesión), la reducción de la desigualdad tanto entre estados y regiones como entre ciudadanos de la Unión.
España ha recibido fondos por valor del 0,8% de nuestro PIB durante cada año desde 1987, aunque en la actualidad esto se ha reducido por superar nuestro país ya la media del PIB de la Unión. Las ayudas de la UE permitieron modernizar las infraestructuras del país, crear millares de empleos durante muchos años y beneficiar, a través de políticas sociales, a desempleados, jóvenes y mujeres.
LA EUROPA DE LOS CIUDADANOS
Uno de los objetivos del Tratado de la Unión Europea (Maastrich, 1992) fue la consolidación de “la Europa de los ciudadanos”: se crea así una ciudadanía única europea, y se garantiza de manera plena la libertad para viajar, vivir, trabajar y estudiar en cualquiera de los países miembros. Como el Programa Erasmus para estudiantes universitarios: en el curso 2006- 2007 más de 27.000 europeos estudiaron en Universidades españolas, mientras que 22.300 españoles estudiaron fuera de nuestro país.
Otro ejemplo es la libertad de circulación que, a través del Acuerdo de Schengen, ha permitido la desaparición de la mayoría de los controles fronterizos internos de los países miembros.
OTRAS POLÍTICAS COMUNITARIAS
Gran parte de la legislación española ha de estar conforme con la legislación europea, por lo que el impacto de Europa en España es todavía mayor. Podemos destacar políticas comunitarias en materia de salud, trabajo, medioambiente, agricultura y pesca.
También existe una importante cooperación europea en aspectos como la seguridad, la política exterior, la ayuda al desarrollo o la política de asilo e inmigración.
Examen
V. Configuración: Fácil
Enunciado
Respuesta
El referéndum por el que el pueblo español aprobó la Constitución se realizó el 6 de febrero de 1976
Falso
El líder del partido vencedor en las primeras elecciones democráticas fue Adolfo Suárez
Verdadero
El líder del Partido Socialista Obrero Español en la victoria electoral de 1982 fue Felipe González
Verdadero
El Partido Popular consiguió el triunfo en las elecciones de 1992 y 1996
Falso
Antes de la aparición de Izquierda Unida (IU) en 1986, como coalición electoral de partidos de izquierda, la principal baza electoral de la Izquierda en anteriores elecciones generales a las cortes era el Partido Comunista de España (PCE)
Verdadero
A partir de 1976, aproximadamente, se produce un marcado descenso de la natalidad española
Verdadero
Las principales causas del descenso de natalidad en España a partir de 1976 son: problemas en la fertilidad de los hombre españoles, el descubrimiento de los métodos anticonceptivos masculinos y la crisis económica
Falso
En los últimos años se ha producido un repunte de la natalidad gracias a la maternidad tardía de las españolas del gran grupo de edad de 30 años y la llegada de inmigrantes jóvenes con otras pautas demográficas
Verdadero
El repunte de la natalidad y la maternidad tardía producirá un derrumbe de la esperanza de vida por colapso en los hospitales y una fuerte carga sobre las pensiones
Falso
Una combinación entre una baja natalidad y alta esperanza de vida como sucede actualmente en España puede provocar un rápido envejecimiento de la población, crisis del sistema de pensiones y una bajada en el sistema productivo
Verdadero
Examen
V. Configuración: Difícil
Enunciado
Respuesta
En el año 1983, durante el gobierno de Unión de Centro Democrático (UCD) un grupo guardias civiles tomó en Congreso de los Diputados
Falso
El 6 de diciembre de 1978 el pueblo español aprobó la Constitución mediante referéndum
Verdadero
Las principales características de nuestro sistema electoral desde 1979 son: elegir a nuestros representantes al Congreso y el senado cada 4 años (aproximadamente), la circunscripción electoral es provincial y en las elecciones al Senado se escoge a la persona y no al partido
Verdadero
El orden de los presidentes de la democracia Española es: Suárez, Calvo-Sotelo, González, Aznar, Zapatero, Rajoy
Verdadero
El presidente de España durante el golpe de estado de 1978 era Leopoldo Calvo- Sotelo Bustelo
Falso
España entra como pleno miembro de las Comunidades Europeas el 1 de enero de 1982
Falso
El modelo económico Español presenta en momentos de crisis económica mundial, como por ejemplo la de 2007, una serie de debilidades como por ejemplo la excesiva dependencia del turismo, poca mano de obra de baja cualificación y poca capacidad atraer inmigración
Falso
España ingresa en la la Organización del Tratado del Atlántico Norte a principios de la década de los 80
Verdadero
Uno de los objetivos del Tratado de la Unión Europea (Maastrich, 1992) fue la consolidación de “la Europa de los ciudadanos”: se crea así una ciudadanía única europea
Verdadero
El Euro sustituyó la peseta en el año 2000
Falso
5.2.3 Ciencias Naturales: “La célula, unidad de vida” Material de estudio
La célula, unidad de vida
Objetivos
En esta quincena aprenderás a:
Conocer y valorar la teoría celular.
Conocer cómo es y cómo funciona una célula.
Reconocer los distintos tipos de células según sus características.
Distinguir las fases del ciclo celular.
Diferenciar los distintos modelos de reproducción celular.
Utilizar el microscopio óptico.
Antes de empezar
Niveles de organización
Teoría celular
La célula
Generalidades
La célula procariota
La célula eucariota
Parte de la célula
Membrana plasmática
Citoplasma
Mitocondrias y cloroplastos
Núcleo
Funciones celulares
El ciclo celular
Mitosis
Meiosis
Diferencias entre células
Procariota y eucariota
Animal y vegetal
1. Niveles de organización
Toda la materia está organizada. Partiendo de un elemento que se asocia a otros y aumenta la complejidad de la estructura.
De la misma forma la materia viva se organiza en distintos niveles de complejidad.
Nivel atómico. Constituido por los átomos. Los átomos que forman la materia viva se conocen con el nombre de bioelementos. Los bioelementos más importantes son el carbono, el hidrógeno, el oxígeno, el nitrógeno, el azufre y el fósforo.
Nivel molecular. Este nivel está formado por las moléculas que se originan al unirse dos o más átomos. Las moléculas que constituyen la materia viva se denominan biomoléculas. Las biomoléculas pueden ser inorgánicas como el agua, las sales minerales o los gases, u orgánicas como los glúcidos, los lípidos, los prótidos y los ácidos nucleicos.
Nivel celular. Se incluyen las células. Toda célula está formada por los niveles inferiores, el molecular y el atómico. La complejidad de este nivel es mucho mayor, ya que la célula es una unidad anatómica y funcional, esto significa que es la estructura más pequeña que podría sobrevivir por si misma en el medio.
Nivel pluricelular. Supone la asociación de varias células que pueden llegar a constituir un organismo completo. Este nivel se puede subdividir en los siguientes subniveles:
Tejidos: formados por grupos de células que tienen el mismo aspecto y la misma función.
Órganos: estructuras formadas por varios tejidos que entre todos realizan una función concreta.
Sistemas: conjunto de órganos de estructura similar que cumplen funciones muy parecidas. Por ejemplo el sistema muscular.
Aparatos: conjunto de órganos que pueden tener estructuras diferentes pcoordinados para realizar una determinada función. Por ejemplo, el aparato digestivo.
El conjunto forma el individuo pluricelular.
Nivel población. Incluye al conjunto de individuos de la misma especie que viven en un lugar concreto y en un tiempo determinado pudiendo relacionarse entre sí.
Nivel ecosistema. Abarca las relaciones que se establecen entre las poblaciones que viven en un determinado lugar (biocenosis) y el lugar en el que habitan (biotopo). Los grandes ecosistemas se denominan biomas. El conjunto de biomas forma la BIOSFERA.
2. Teoría celular
Las células son la base de todos los organismos, ya que todos los seres vivos estamos constituidos por células. Pero la célula y su estructura no se pudieron conocer hasta que no se crearon los artilugios necesarios para verla. Esos artilugios son los microscopios.
En 1665 el científico Robert Hooke describió una lámina de corcho que observó al microscopio. Hooke vio una gran cantidad de celdillas a las que llamó células.
Posteriormente muchos científicos se han asomado al microscopio y han descrito las distintas estructuras de la célula.
Todas las observaciones realizadas han llevado a la creación de la teoría celular. Esta contiene cuatro conceptos principales:
Todos los seres vivos están constituidos por una o más células.
Toda célula es la unidad anatómica y fisiológica de los seres vivos. Es la unidad de vida más pequeña.
Toda célula proviene de la división de una célula anterior.
Toda célula contiene material hereditario donde se encuentran las características del ser vivo y que serán transmitidas desde una célula madre a sus hijas.
Esta teoría fue desarrollada por varios investigadores entre los que cabe resaltar a Schwann y Schleiden (1839), Virchow (1885) y Santiago Ramón y Cajal (1906).
3. La célula
Aplicando la teoría celular, sabemos que todos los organismos están compuestos por células, pero las células pueden ser de distintos tipos. Además, los seres vivos pueden estar formados de una o más células.
Las células se clasifican atendiendo al grado de complejidad que presentan en su estructura. De este modo se distinguen:
Célula procariota: Son todas aquellas cuyo material genético no se encuentra protegido por una membrana y el citoplasma no está compartimentado. Es el tipo celular más sencillo.
Célula eucariota: Son todas aquellas cuyo material genético se encuentra en el interior de una estructura, el núcleo, protegido por una membrana. El citoplasma está compartimentado. Es el tipo celular más complejo.
Los organismos están formados por células. Según el número de ellas que presenten pueden ser de dos tipos:
Organismos unicelulares:
Son aquellos que están formados por una sola célula. La célula realiza todas las funciones vitales. Pueden ser procariotas o eucariotas. Ejemplo de este tipo de organismos son las bacterias, las algas cianofíceas, los protozoos y muchas algas eucariotas.
A veces viven en grupos estables, denominados colonias. En este caso, unas células realizan un tipo de función y otras células otro. Sin embargo, cada célula puede vivir de forma independiente de la colonia, asumiendo todas las funciones vitales.
Organismos pluricelulares:
Son seres vivos, todos ellos eucariotas, formados por muchas células. Todas las células del organismo han surgido a partir de una única célula que ha formado a las demás. Por ello, todas las células presentan la misma información genética, aunque no la expresen de la misma manera.
Las células no sobreviven aisladas, ya que pierden algunas capacidades, con el fin de especializarse en una función concreta. Así se forman los distintos tejidos que pueden formar un organismo pluricelular.
Ejemplo de organismos pluricelulares son los animales, incluida la especie humana, las plantas, los hongos y muchas algas eucariotas.
La célula procariota
Las células procariotas no contienen núcleo que proteja al material genético. Los organismos procariotas son las bacterias y las algas cianofíceas. Todos ellos pertenecen al Reino Moneras.
Generalmente presentan las siguientes partes:
Pared rígida que le da forma.
Membrana plasmática que les separa del medio donde viven y que controla el paso de sustancias. Presenta unas arrugas hacia su interior que se denominan mesosomas. En ellos se realiza gran cantidad de actividades celulares, como fijar el ADN, realizar la respiración celular, produciendo energía o controlar la división de la célula.
Citoplasma, que está lleno de agua y contiene gran cantidad de sustancias disueltas, gotas de lípidos o inclusiones de sustancias de reserva como el almidón. En el citoplasma se realizará el conjunto de reacciones químicas que le permiten a la célula sobrevivir. Esto es, el metabolismo celular.
Ribosomas, son los lugares donde se construyen las proteínas.
ADN, que es el material genético que controla la actividad celular. El ADN se encuentra formando una estructura circular, constituye el único cromosoma de la célula. Parece en una zona del citoplasma denominada nucleoide.
Plásmidos, pequeñas secuencias de ADN circular extracromosómico que le confieren a la célula la capacidad de intercambiar material genético con otras células o resistencia frente a antibióticos.
Muchas bacterias poseen flagelos, que son estructuras que permiten que la célula se mueva
Otras bacterias presentan Pili que son estructuras rígidas que parten de la membrana celular. Sirven para que las células se conecten y así puedan transmitirse información.
AMPLIACIÓN DE BACTERIAS
Algunas bacterias poseen una cápsula viscosa. La cápsula es una estructura de protección frente a agentes bactericidas, aunque también les permite asociarse a otras bacterias.
Las bacterias se presentan solas o formando colonias. En estas colonias no aparece ningún tipo de especialización celular. Las bacterias que se separen de la colonia pueden vivir de forma independiente.
Las bacterias pueden tener distintas formas. Pueden ser alargada (bacilo), redonda (coco), alargada con un flagelo (vibrio) o en forma de muelle (espirilo).
Las algas cianofíceas, o cianobacterias, son células procariotas muy grandes, que contienen tilacoides en su interior. Éstos son unas bolsas membranosas que poseen clorofila. Con ella hacen la fotosíntesis.
La célula eucariota
La célula eucariota tiene el material genético protegido por una membrana formando el núcleo, además en citoplasma aparecen unas estructuras denominadas orgánulos celulares que realizan distintas funciones.
4. Partes de la célula eucariota
Membrana plasmática: formada por lípidos , proteínas y una pequeña proporción de glúcidos. Los lípidos se organizan en dos capas e impiden el paso de cualquier sustancia polar. Las proteínas suelen situarse atravesando las dos capas de lípidos creando unos canales por donde se regula el paso de sustancias. Los glúcidos sólo se encuentran en el exterior de la membrana formando una capa que puede captar información del exterior. Es el límite celular, controla el paso de moléculas y recibe los estímulos producidos en el medio.
Pared celular: es una estructura dura y en algunos casos muy gruesa, formada por glúcidos de tipo Polisacárido, como la celulosa. Es un esqueleto externo que proporciona una forma definida y estable a la célula. También impide que la célula se rompa cuando absorbe mucha agua. En las paredes aparecen pequeños poros para la entrada de agua, nutrientes y gases. Solo aparece en células vegetales.
Citoplasma: se encuentra entre la membrana plasmática y el núcleo. En él se encuentran los orgánulos y el citoesqueleto, incluidos en el hialoplasma.
Citoesqueleto: estructura formada por proteínas. Es el esqueleto celular.
Ribosomas: están formado por dos subunidades de ARN y proteínas. Sirven para la construcción de proteínas gracias a la información suministrada por el ARN mensajero.
Centríolos: son estructuras cilíndricas huecas formadas por microtúbulos. Organizan la construcción del citoesqueleto, el huso acromático y las estructuras del movimiento, cilios y flagelos. Sólo aparecen en células de tipo animal.
Cilios y flagelos: son prolongaciones filamentosas formadas por microtúbulos de proteína rodeados de membrana plasmática. Los cilios son cortos y pueden aparecer cubriendo toda la superficie celular o una determinada zona. Los flagelos son largos y poco numerosos. La función de estas estructuras está relacionada con el movimiento celular o con producir pequeñas corrientes para captar los nutrientes cercanos.
Retículo endoplásmico: orgánulo formado por túbulos contorneados y vesículas aplanadas o redondeadas. Se encuentran por todo el citoplasma relacionándose entre si. Su función consiste en sintetizar, transformar, acumular y transportar sustancias. También forma vesículas que darán lugar a otros orgánulos de la célula.
Existen dos tipos de retículo endoplásmico:
Retículo endoplásmico rugoso, presenta aspecto rugoso por tener asociados ribosomas a la membrana del orgánulo. Su función es producir proteínas que actúen en el interior de una vesícula o en el exterior de la célula.
Retículo endoplásmico liso, sin ribosomas. Su función es sintetizar lípidos.
Aparato de Golgi: está formado por sacos y vesículas que provienen del retículo endoplásmico. En aparato de Golgi se transforman sustancias producidas en el retículo endoplásmico. También se generan vesículas que pueden unirse a la membrana, liberando su contenido al exterior, o bien dar origen a otros orgánulos.
Lisosomas: son orgánulos formados por vesículas redondeadas llenas de enzimas digestivas, que realizan la digestión celular. Los lisosomas provienen del aparato de Golgi.
Vacuolas: vesículas grandes y redondeadas. Acumulan en su interior todo tipo de sustancias, como pigmentos, sustancias de reserva, de desecho y sobre todo agua.
Mitocondrias: Son orgánulos grandes y ovalados, con doble membrana. La externa es lisa, la interna presenta repliegues denominados crestas. Se presentan en la célula en número variable pero son muy numerosas si la célula necesita consumir mucha energía. El interior de la mitocondria se llama matriz mitocondrial. En la matriz encontramos ADN circular, ARN y ribosomas, como las bacterias. Son capaces de formar proteínas y de dividirse.
La función que realizan las mitocondrias es producir la mayor parte de la energía que necesita la célula, mediante procesos de oxidación de materia orgánica. Para ello, utiliza materia orgánica y oxígeno, liberando energía y dióxido de carbono. Este proceso se denomina respiración celular.
Cloroplastos: Son orgánulos propios de la célula vegetal. Son grandes, con formas variadas y con doble membrana. La externa es lisa y a la interna se le asocian vesículas alargadas llamadas lamelas, sobre estas se depositan vesículas discoidales de color verde denominas tilacoides o granum que contienen pigmentos fotosintéticos.
Los tilacoides se agrupan formando pequeñas pilas llamadas grana. El espacio libre de vesículas es el estroma del cloroplasto, donde se encuentra el ADN circular, ARN y ribosomas, similares a las de bacterias. Estos orgánulos tienen capacidad de dividirse y de formar proteínas.Los cloroplastos son orgánulos que utilizan la luz y el agua para transformar materia inorgánica (CO2) en materia
orgánica (glucosa). A este proceso se le conoce como fotosíntesis. Existen otros tipos de plastos en las células vegetales. Estos orgánulos suelen acumular materia de reserva o sustancias coloreadas.
El núcleo es la estructura característica de la célula eucariota. Se distinguen las siguientes partes:
Membrana nuclear, formada por dos membranas que provienen del retículo endoplásmico. Toda la superficie está salpicada de poros por los que entra y sale información.
Nucleoplasma, sustancia similar al hialoplasma.
Nucleolo, es una zona muy densa formada por ADN, ARN y proteínas. Es el lugar donde se forman los ribosomas
ADN o material genético, se encuentra condensado en forma de cromatina. El ADN contiene la información genética y controla la actividad celular.
Cuando la célula entra en división la cromatina se espiraliza hasta formar los cromosomas. Las partes de un cromosoma son las siguientes:
Cromátidas, son partes idénticas, contienen la misma información genética.
Centrómero zona constreñida del cromosoma.
Brazo, zonas situadas por encima o por debajo del centrómero. Los brazos contienen distinta información genética.
No todos los cromosomas son iguales. Atendiendo a la longitud de los brazos cromosómicos se clasifican en cromosomas metacéntricos, submetacéntricos, acrocéntricos y telocéntricos.
5. Funciones celulares
Todo organismo realiza una serie de funciones para mantenerse con vida y generar individuos como él.
La célula es el ser vivo más sencillo aun así realiza también esas funciones.
Función de nutrición. Consiste en la toma de nutrientes y posterior transformación para poder crecer, relacionarse o dividirse.
Función de relación. Es el conjunto de procesos encaminados a generar una respuesta (tactismos) frente a los cambios producidos en el medio (estímulos).
Función de reproducción. Corresponde a los mecanismos que establecen las células para dividirse con el fin de acrecentar su número de individuos de la especie.
6. Funciones celulares
Es el conjunto de cambios que sufre una célula desde su formación a partir de una división celular hasta que se divide para formar dos células nuevas.
El ciclo celular tiene distinta duración entre las células de diferentes seres vivos, incluso entre células del mismo ser vivo. En todo caso, la mayor parte del ciclo está ocupada por la interfase. Después de ella se produce la división celular.
INTERFASE
Esta fase es la que no presenta grandes cambios visibles en la estructura de la cromatina. Sin embargo, la célula se encuentra en plena actividad de síntesis de todo tipo de sustancias, incluidas las necesarias para dividirse después de la interfase.
Se divide en 3 periodos llamados G1, S y G2. El primer periodo aparece después de la división que originó la célula, por lo que debe sintetizar gran cantidad de moléculas y aumentar su tamaño, incrementando el número de orgánulos heredados de la célula que la ha originado.
Cuando la célula se va a volver a dividir debe hacer una duplicación de ADN, una vez sintetizadas en la fase G1 todas las sustancias necesarias para este proceso. En caso que la célula no vaya a dividirse no necesita duplicar su información genética y el ciclo se bloquea en una fase denominada G0. Este bloqueo se da en las neuronas, las células musculares, las células de la epidermis que se llenan de queratina y otros tipos celulares que se diferencian para cumplir su función específica dentro del organismo, perdiendo la capacidad de división.
Síntesis de ADN La fase S consiste en la duplicación del ADN. En este proceso la célula gasta mucha energía para hacer una copia idéntica de la información genética que contiene. El proceso se basa en la adición de nucleótidos de bases complementarias a las hebras ya existentes. De cada hebra de la doble hélice se hace una hebra nueva Una vez completado el proceso, la célula contiene la información genética por duplicado en cada cromosoma. De este modo, se podrá repartir en las dos células hijas formadas por la división celular.
Antes de que se produzca la división celular y después de la duplicación del ADN, la célula entra en una fase denominada G2. En ella, la célula sintetiza gran número de proteínas implicadas en la creación del huso acromático. En las células de tipo animal se sintetizan nuevos centriolos. A partir de cada uno de los preexistentes se forma uno nuevo, perpendicular a él.
MITOSIS
La mitosis es una división celular de tipo asexual que forma dos células idénticas genéticamente entre sí y clones de la célula madre. Consiste en el reparto equitativo de la información genética y la posterior separación de las células al dividirse el citoplasma por citocinesis. Este último proceso no es necesario para que se produzca la mitosis.
La mitosis se divide en profase, metafase, anafase y telofase.
Profase A nivel citoplásmico, las parejas de centriolos se han dispuesto lo más separado posible el uno del otro. Entre ellos se ha construido un citoesqueleto formado por microtúbulos. Esta estructura recibe el nombre de huso acromático. Se genera a partir de cada pareja de centriolos un áster de microtúbulos que crece hacia la zona ecuatorial de la célula. Los microtúbulos de un polo y otro contactan entre sí. La cromatina se condensa, formando los cromosomas. Se deshace el nucleolo.
Metafase Es la fase de mayor duración. Se produce la colocación de todos los cromosomas en la zona central de la célula es la formación de una placa oscura llamada placa ecuatorial.
Anafase Las cromátidas de cada cromosoma se separan cada una a un polo. Las cromátidas son arrastradas a los polos celulares, con lo que aparecen el mismo número de cromátidas en cada polo.
Telofase La envoltura nuclear se organiza a partir del retículo endoplásmico rugoso, sobre las cromátidas que empiezan a descondensarse y se forma el nucleolo, necesario para sintetizar ribosomas.
Generalmente continúa el proceso con una citocinesis, en la que los citoplasmas de las dos células nuevas, se separa.
AMPLIACIÓN DE CITOCINESIS
En las células de tipo animal se produce un anillo contráctil que se contrae en la zona donde estaba la placa ecuatorial, estrangulando el citoplasma de esta región. Finalizando el proceso, el espacio es tan pequeño que la membrana plasmática se fusiona y separa una célula hija de la otra.
En las células de las plantas la citocinesis se produce por intervención de microtúbulos del citoesqueleto dispuestos en el ecuador celular y vesículas del aparato de Golgi que contienen las sustancias que forman la pared celular. Las vesículas se fusionan entre sí, formando un disco lleno de hemicelulosa y pectina. La membrana del disco se fusiona con la membrana plasmática, con lo que las dos células hijas quedan separadas y entre ellas aparece la lámina media. Esta pared primordial es compartida por las dos células y está atravesada en muchos puntos por puentes citoplásmicos, que forman los plasmodesmos.
La citocinesis implica un reparto de los orgánulos de la célula madre para las células hijas recién formadas. Este reparto se produce de forma equitativa cuando el citoplasma dividido es la mitad. Una vez dividida, la célula crece aumentando el número de orgánulos. En el caso de las mitocondrias y los plastidios, estos orgánulos tienen cierta autonomía de división, con lo que incrementan su número dependiendo de las necesidades fisiológicas de la célula.
No todas las citocinesis reparten por igual los componentes citoplásmicos. La gemación consiste en un modo de reproducción asexual en el que la célula madre duplica y aporta su información genética a la hija que recibe menos cantidad de citoplasma. Este modelo de división se produce en las levaduras.
MEIOSIS
La meiosis es un modelo de división celular en el que se produce intercambio de información entre cromosomas homólogos y se reduce a la mitad el número de cromosomas en las células formadas, por lo que son haploides.
Así, cuando dos células haploides se fusionen, la célula formada restablece el número de cromosomas de manera que permanece invariable este número a lo largo del tiempo. Por el contrario, el contenido de la información genética que aparece en esa nueva célula ha variado. Este avance evolutivo permite que aparezcan seres variados genéticamente, que pueden resultar mejor o peor adaptados que sus progenitores al medio ambiente en el que se desarrollan.
La meiosis ocurre en dos etapas de división, denominadas primera división meiótica y segunda división meiótica. Cada una de ellas se divide en 4 fases que reciben el nombre de profase, metafase, anafase y telofase.
PRIMERA DIVISIÓN MEIÓTICA
Profase I
La cromatina se condensa formando cromosomas, visibles al microscopio óptico, que se unen por sus extremos a la envoltura nuclear.
Los cromosomas homólogos (de una misma pareja) se juntan produciendo un emparejamiento en el que se produce intercambio de información genética (recombinación genética), mediante un sobrecruzamiento de las cromátidas.
A nivel citoplásmico se ha formado el huso acromático a partir de los microtúbulos que salen de las regiones polares, en las que se encuentra las parejas de centriolos, una en cada polo celular
Metafase I
Se origina la placa ecuatorial por la unión de los cromosomas homólogos a los microtúbulos del huso acromático.
Anafase I
Los cromosomas homólogos se separan, dirigiéndose cada uno a un polo opuesto de la célula. En cada polo aparece la mitad de cromosomas (n).
Telofase I
Los cromosomas alcanzan los polos celulares. En torno a ellos se forma la membrana y aparece el nucleolo. Generalmente se produce una citocinesis, que conlleva un reparto de citoplasma, que en muchos casos no es equitativo.
SEGUNDA DIVISIÓN MEIÓTICA
Entre la primera y la segunda división no se produce duplicación de ADN.
Profase II
Los cromosomas vuelven a condensarse, con sus dos cromátidas diferentes, resultado de la recombinación genética producida por el sobrecruzamiento. Desaparece el nucleolo y la envoltura nuclear y los cromosomas se adhieren a los microtúbulos del nuevo huso acromático.
Metafase II
Los cromosomas se disponen en el ecuador celular, formando la placa ecuatorial.
Anafase II
Las cromátidas de cada cromosoma se separan, cada una a un polo.
Telofase II
Se organiza una envoltura nuclear alrededor de los cromosomas que se van descondensando. Aparece el nucleolo y se reparte el contenido citoplásmico mediante una citocinesis.
RESULTADO DE LA MEIOSIS
El resultado obtenido es de 4 células (a veces, sólo una) con la mitad de información genética que la célula de la que se parte. Cada célula obtenida es diferente a las demás, ya que se ha producido una variabilidad grandísima, debido al reparto de los cromosomas homólogos y al reparto de las cromátidas. Además las cromátidas son diferentes de las que aparecían en la célula madre, debido a los intercambios generados por el sobrecruzamiento.
Las células obtenidas en la meiosis pueden fusionarse con otras, produciendo una nueva célula que tiene el mismo contenido genético que la célula inicial. Sin embargo, mediante este mecanismo es imposible que se forme una célula genéticamente idéntica a la inicial.
La meiosis implica un avance evolutivo en la forma de reproducción de los organismos al producirse un intercambio de materiales genéticos de distintas células, por lo que se generan células genéticamente nuevas, diferentes a las progenitoras. Esta variablilidad supone la posibilidad de adaptación de algunos organismos a las condiciones cambiantes en el medio donde viven, perviviendo los mejor adaptados.
7. Diferencias entre células
CÉLULA PROCARIOTA Y CÉLULA EUCARIOTA
La célula procariota no tiene núcleo protector del material genético. La célula eucariota sí presenta núcleo limitado por una estructura membranosa.
El citoplasma de la célula eucariota se encuentra compartimentado, presentando orgánulos, mientras que en la procariota no aparece esta compartimentación.
La célula procariota está protegida por una pared bacteriana distinta a la que envuelve a las células vegetales.
Las células procariotas son organismos más primitivos que las células eucariotas.
El ADN de células procariotas es circular, mientras que el ADN de eucariotas es lineal.
Cuando presentan flagelos, la estructura es diferente en procariotas y eucariotas.
La membrana plasmática de procariotas contiene más cantidad de proteínas que la membrana de las eucariotas.
La célula procariota tiene invaginaciones en su membrana, denominadas mesosomas.
CÉLULA ANIMAL Y CÉLULA VEGETAL
Las plantas están formadas por células, igual que los animales. Sin embargo, aunque la mayor parte de estructuras celulares que presentan funcionan igual, tienen otras estructuras distintas a las de las células animales.
La célula vegetal suele ser más grande que la animal y presenta una pared exterior, rígida, formada por celulosa. La pared celular da a la célula vegetal una forma constante y con aspecto poliédrico.
Además, la célula vegetal contiene orgánulos fotosintéticos, de color verde por su contenido en clorofila. Estos orgánulos se llaman cloroplastos. Las células con cloroplastos son autótrofas. Sin embargo, las células animales son heterótrofas.
Las células vegetales suelen contener una bolsa de almacén de sustancias, principalmente agua. A este orgánulo se le llama vacuola, que a veces es tan grande que ocupa casi todo el interior celular.
Las células vegetales no presentan centriolos, aunque tienen citoesqueleto y forman huso acromático en su división.
Cuando la célula se divide en dos, por mitosis, la división del citoplasma se realiza por la formación de una pared que la separa en dos partes, se conoce con el nombre de fragmoplasto. El resultado, igual que en la célula animal, es la formación de dos células hijas, idénticas entre sí e idénticas a la célula madre.
Examen
V. Configuración: Fácil
Enunciado
Respuesta
En la mitosis se obtienen dos células genéticamente iguales a la célula madre
Verdadero
El aparato de Golgi se asocia a los ribosomas
Falso
Los microscopios se crearon después de enunciarse la teoría celular
Falso
El citoesqueleto de las células animales se organiza por los centriolos
Verdadero
La célula eucariota contiene material genético en un compartimento que denominamos núcleo
Verdadero
Una bacteria tipo coco tiene forma redonda
Verdadero
Los órganos unicelulares no sobreviven aislados
Falso
El nivel ecosistema incluye a los seres vivos que viven en un lugar y las relaciones que se establecen entre ellos
Verdadero
La membrana plasmática sólo aparece en células animales, las células vegetales presentan pared celular
Falso
La mitocondria tiene una membrana interna lisa
Falso
Examen
V. Configuración: Difícil
Enunciado
Respuesta
La célula procariota tiene el material genético disperso por el citoplasma
Verdadero
En la meiosis se producen dos células con idéntica información genética que la célula madre
Falso
Algunas células procariotas pueden presentar cloroplastos
Falso
La teoría celular dice que la célula es la unidad anatómica y funcional de los seres vivos
Verdadero
El cloroplasto realiza la respiración celular
Falso
El retículo endoplasmático liso sirve para almacenar lípidos
Verdadero
Las proteínas se forman en los ribosomas
Verdadero
Los cilios y flagelos tienen la función de proteger a la célula
Falso
Dentro de los niveles de organización de la materia, el Carbono se encontraría en el nivel molecular
Falso
La célula procariota puede presentar plásmidos
Verdadero
5.3.2 Biología: “Inmunopatología-Autoinmunidad”
Material de estudio
INMUNOPATOLOGÍA III.EL LABORATORIO CLÍNICO EN EL ESTUDIO DE LA AUTOINMUNIDAD. AUTOANTICUERPOS SISTÉMICOS Y ÓRGANO ESPECÍFICOS. ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Una característica fundamental del sistema inmune es la de respetar los componentes propios del individuo donde asienta, aún cuando posee la cualidad de destruir cualquier sustancia extraña, como microbios. Desde hace varias décadas se sabe que esta capacidad de aceptación de los componentes propios del organismo se debe a un fenómeno conocido como tolerancia inmunológica, que consiste en la ausencia específica de respuesta del sistema inmune frente a un antígeno provocada por la exposición previa a dicho antígeno, ya sea propio (autoantígeno) o extraño.
En este proceso se basa el importante hecho de que el sistema inmune de un individuo no destruya a sus propios componentes que son previamente reconocidos como tales en el timo y en la medula osea. Esto a su vez hace que cuando este proceso de tolerancia por alguna razón falla aparezcan En este proceso se basa el importante hecho de que el sistema inmune de un individuo no destruya.
Conocer las bases moleculares y celulares de la tolerancia inmunológica no ha sido tarea fácil y ha constando un gran esfuerzo investigador.
Todo comezó cuando Medawar en los años 40 realiza repetidos experimentos en los que observó, por ejemplo, que injertos de piel realizados de un ratón adulto a otro también adulto que expresan distintos haplotipos de histocompatibilidad son sisteméticmanete rechazados. Sin embargo observa que esto no ocurre cuando el injerto es realizado de un ratón adulto a otro ratón pero ahora recién nacido.
En esta misma línea de experimentación Medawar pudo demostrar también que si repetía el injerto de piel en el ratón recién nacido que había aceptado el trasplante pero pasado cierto tiempo y por tanto ya convertido en ratón adulto, éste seguía manteniendo la propiedad de no rechazarlo. Por el ocntrario si el trasplante era relaizado de otro cepa de ratones con hapltipos de histocompatibilidad diferentes, se producía el rechazo del injerto. (Figura: Tolerancia duradera).
El sistema inmune requiere de un estricto control y autorregulación al objeto de que su funcionamiento sea lo más eficiente y ajustado a las necesidades defensivas de cada momento. De los muchos aspectos que requieren ser regulados destacan dos.
El primero es la necesidad de computarizar su respeto de los componentes propios del organismo donde asienta,con su función de ataque y defensa de todo lo extraño que implique un riesgo para su vida. De no darse esta circunstancia de no agresión de lo propio, conocida como tolerancia inmunológica, el sistema inmune en lugar de ser nuestro defensor se convertiría en nuestro enemigo en terminar con la vida de un individuo en cuestión de horas. En segundo lugar, el poder establecer un autocontrol del inicio, desarrollo y punto final de la propia respuesta inmune. De no existir este tipo de intervención, el sistema inmune descontrolado no solo no nos defendería sino que seria una seria fuente de conflictos.
Analizaremos por separado estos dos aspectos, tolerancia inmunológica y control de la respuesta inmune.
Tolerancia Inmunológica
Conocer las bases moleculares y celulares de la tolerancia inmunológica no ha sido tarea fácil y ha costado un gran esfuerzo investigador. Todo comenzó cuando Medawar demostró mediante injertos de piel realizados de un ratón adulto a otro también adulto no emparentado son sistemáticamente rechazados. Sin embargo, observa que esto no ocurre cuando el injerto es realizado a otro ratón no emparentado, pero ahora recién nacido (Figura: Tolerancia duradera).
Al mismo tiempo Medawar pudo demostrar también que si repetía el injerto de piel en el ratón recién nacido que había aceptado el trasplante, pero pasado cierto tiempo y por tanto ya convertido en ratón adulto, éste seguía manteniendo la propiedad de no rechazarlo, aunque mantenía la capacidad de rechazar el injerto de piel de otros ratón distintos.
Esto indicaba que la capacidad de aceptar el injerto puede inducirse en animales recién nacidos y además que esta propiedad puede permanecer durante largo tiempo. Así Medawar, pudo concluir que el fenómeno de aceptación de injertos de piel en ratones se debe a un estado especial, que denominó tolerancia inmunológica.
Hoy sabemos que la tolerancia forma parte consustancial de la respuesta inmune e incluso conocemos sus características, que se pueden resumir en cuatro puntos: especificidad frente a cada antígeno, que es de carácter duradero y que se induce en el proceso madurativo de los linfocitos, tolerancia central, pero también en linfocitos ya maduros a nivel periférico,tolerancia periférica. Todo ello par evitar reacciones de autodestrucción del organismo por linfocitos autorreactivos donde asientan (Tabla: Tipos de tolerancia).
Tanto los linfocitos T como B, tienen mecanismos de tolerogenización distintos, que analizaremos seguidamente.
Tolerancia linfocitos T
Al poseer los linfocitos T capacidad de producir citocinas que actúan sobre una gran variabilidad de células, hace que la tolerogenización de estas células sea esencialmente importante.
Tolerancia central linfocitos T.
Las células T se tolerogenizan en el timo en donde consiguen madurar sólo los linfocitos no autorreactivos. Este proceso se lleva a cabo en dos fases aparentemente contradictorios: la selección positiva de aquellos timocitos (futuros linfocitos) cuyo receptor es capaz de reconocer las moléculas propias presentadas por el HLA y la selección negativa que consiste en la eliminación de las células T autorreactivas, tal como se ha visto en capítulos anteriores (Figura: Tolerancia T central).
Tolerancia periférica linfocitos T.
En el timo el proceso de delección de clones autorreactivos no puede ser exhaustivo ya que se puede reducir dramáticamente el repertorio de linfocitos T disponible para responder a los antígenos ajenos, por lo que se mantienen en circulación ciertos clones capaces de reconocer antígenos propios de los tejidos “periféricos” (Figura: Tolerancia T periférica).
Normalmente estos clones a pesar de ser autorreactivos, no responden a los antígenos periféricos de cada organismo. La explicación a ello ha tardado tiempo pero ahora sabemos que en ello pueden intervenir diferentes factores, entre los que destacan: Ignorancia clonal, anergia clonal de linfocitos T, eliminación de clonos autorreactivos y supresión por células T reguladoras.
Ignorancia clonal a linfocitos T.
Se entiende por ignorancia clonal el mecanismo por el cual los linfocitos T no detectan la presencia de células propias. Se incluye como una situación especial pero que en realidad no corresponde con una situación de tolerancia puesto que no ha habido ningún elemento inductor. Esto es por ejemplo lo que ocurre por la presencia de barreras anatómicas interpuestas entre las células del organismo y los linfocitos T autorreactivos. El resultado es que los clones autorreactivos se mantendrán indiferentes frente a células que, si bien contienen antígenos reconocibles por ellos, se encuentran aislados y por tanto inmunológicamente ausentes.
El mecanismo de ignorancia clonal fue puesto de manifiesto cruzando una línea de ratones transgénicos que expresaban un antígeno viral en un tejido periférico (las células beta del páncreas) con otra línea que expresaba el gen para las cadenas alfa y beta del TCR capaz de reconocer dicho antígeno viral (de hecho un péptido) en ese contexto de moléculas de histocompatibilidad (Figura: Una prueba de ignorancia clonal).
Anergia de clonos T autorreactivos.
Se ha demostrado que algunos linfocitos T circulantes autorreactivos no proliferan en respuesta a ciertos autoantígenos se denomina anergia. Se cree este fenómeno aparece como consecuencia de una activación incompleta de los linfocitos por falta de una segunda señal. Esto se debe a que esta segunda señal, sólo se produce cuando las células presentadoras de antígenos interactúan con los linfocitos T después de reconocer agentes patógenos. De modo que si esto no sucede y están presentando exclusivamente antígenos propios no expresarán moléculas coestimuladoras y los linfocitos que reconozcan los péptidos propios en ausencia de esta moléculas, quedan en una situación de no respuesta, anergia, ante ulteriores estímulos. Un caso especial de la anergia es cuando la inhibición clonal ocurre después del momento en el que la estimulación se pone en marcha, y una serie de mecanismos reguladores que terminan por inhibir la proliferación del clon correspondiente. De entre estos mecanismos inhibidores el más conocido es aquel en el que interviene la molécula de superficie CTLA-4 (cytotoxic-T-lymphocyte associated protein 4) también denominada CD152. Ello se debe a su mayor afinidad por el CD80, que es el ligando del CD28 y a su acción inhibidora de todo, lo cual veremos más extensamente en el apartado dedicado a la regulación del sistema inmune.
Eliminación de clonos T autorreactivos.
Se trata de la muerte de linfocitos mediante apoptosis con lo cual desapareen ciertos clonos autorreactivos, delección clonal, con lo cual ocurre generalmente en dos situaciones: una en la que debido a estímulos insuficientes de los linfocitos por carencia de coestímulo, estos pueden producir ciertas proteínas que producen la muerte linfocitaria vía mitocondrial. La segunda posibilidad es por una sobre estimulación de los linfocitos, tal como puede ocurrir en las fases finales de la respuesta inmune frente a un patógeno, los linfocitos adquieren la capacidad de sintetizar FAS, que al unirse al FASL se desencadena un proceso de destrucción de estos linfocitos por apoptosis (Figura: Tipos de tolerancia T).
Acción mediada por células T reguladoras.
El descubrimiento por Gershon de que en el curso de la respuesta inmune se genera actividad supresora, es decir, mediadores capaces de inhibir la reacción inmunológica en marcha, llevó a la especulación sobre la existencia de células T con actividad supresora de la respuesta inmune.
En la actualidad, con una gran cantidad de datos, se puede afirmar que efectivamente existen células T reguladoras(Treg) que son de gran importancia dirigiendo el curso de la respuesta inmune. Se han identificado tres tipos diferentes de células T reguladoras: Células T reguladoras naturales, inducibles y reguladoras Th17.
Células Treg naturales.
Estas células que se caracterizan por ser CD4+CD25+ FOXP3 +, dependientes de IL-2 y desempeñan un papel central en el mantenimiento de la tolerancia a nivel periférico frente a antígenos propios. Representan un 10 % de los linfocitos T CD4+ y su ausencia se asocia con la presencia de enfermedades de tipo autoinmune. Su acción consiste en inhibir la producción de citocinas por las células Th1, Th2 y CTL mediante la liberación de IL-10 y TGF-beta (Figura: Tolerancia por Treg). Células Treg de tipo inducible. Son células CD4+ CD25+ que se generan a nivel periférico y tiene como función bloquear al sistema inmune frente a antígenos propios y extraños, de ahí su nombre de inducibles. Pueden ser de dos tipos: Células reguladoras productoras de IL-10 y células productoras de TGB-beta que se caracterizan y TGB-beta, respectivamente. Ambas poseen la capacidad de inhibir linfocitos T colaboradores y T citotóxicos. Células T reguladoras Th17. Estas células productoras de la citocina 17 han demostrados ser cruciales controlando la inflamación y las enfermedades autoinmunes por mecanismos muy flexibles y adaptables a cada circunstancia.
Tolerancia linfocitos B
Los linfocitos Bal igual que los T, adquieren funciones tolerogénicos evitando producir anticuerpos contra los componentes propios. Sin embargo, como los linfocitos B requieren para su activación, el apoyo de citocinas producidas por los linfocitos T, si ya los T son tolerogénicos dificultan la acción a los B. En todo caso la tolerancia B, tanto central como periférica intervine de manera importante evitando enfermedades autoinmunes, sobre todo en las personas mayores.
Tolerancia central de linfocitos B
Los linfocitos B si en su proceso madurativo se encuentran con antígenos propios presentes en la médula ósea, mueren por apoptosis. Esto ocurre de tal forma que los linfocitos B inmaduros que no reciben señal alguna los son los únicos que consiguen culminar el proceso de maduración.Sin embargo, no todos los antígenos propios del individuo pueden alcanzar la médula ósea para inducir tolerancia de los linfocitos B, por lo que muchos de estos linfocitos abandonan la médula ósea con capacidad para reconocer moléculas propias. Afortunadamente, estas células B son controladas mediante mecanismos de inducción de tolerancia en los tejidos periféricos evitándose así complicaciones, tales como enfermedades autoinmunes.
Tolerancia B periférica
Entre los linfocitos B circulantes son muy numerosas las células capaces de reconocer auto antígeno. Afortunadamente linfocitos B autorreactivos, en su mayoría, no se activan por si solos ya que requieren señales en forma de citocinas proveniente de las células T colaboradores, cuyo repertorio es mucho menos autorreactivos y está mucho más regulado. La alta frecuencia de linfocitos B autorreactivos se explica porque éstos no sufren un proceso de selección negativa tan riguroso como el de los linfocitos T en el timo y de hecho se ha postulado que la autorreactividad B -de baja afinidad- es normal. Además la generación de diversidad de los receptores (Ig) de los linfocitos B incluye un mecanismo, hipermutación somática, que actúa en el curso de la respuesta inmune y que, expandiendo de nuevo el repertorio, puede generar autoanticuerpos de alta afinidad.
Mecanismos de escape a la tolerancia
A pesar de los múltiples mecanismos, tanto centrales como periféricos, encargados de inducir y mantener la tolerancia inmunológica, en muchos casos fallan y consecuentemente dan lugar a enfermedades autoinmunes. Existen diversas circunstancias que explican este fenómeno de ruptura de tolerancia. Entre ellas destacan:
La imposibilidad de contacto de células inmunocompetentes con autoantígenos que normalmente no son accesibles al sistema inmune, como ocurre en situaciones de daño tisular por ejemplo postraumático o inflamatorio.
Fuerte activación de linfocitos B anérgicos por linfocitos T autorreactivos. En el caso especifico de las células B, como veíamos anteriormente, necesitan para su completa activación la ayuda de los linfocitos T, por lo que aunque existan clones autorreactivos de células B, basta con que no lo sean los clones de linfocitos T que reconocen el mismo antígeno (aunque distintos epítopos), para que éstas se vuelvan anérgicas. Sin embargo, en algunos casos se producen mecanismos de escape de la tolerancia. Esto se debe a que las células B autorreactivas pueden reconocer epítopos de un antígeno que contiene otros epítopos reconocidos por las células T, con lo que al procesar y presentar esos epítopos a las células T éstas se activan y mandan segundas señales a los linfocitos B, suficientemente intensas que hagan que salgan de su estado de reposo y pasen a una nueva situación de autorreactividad (Figura: Escape tolerancia B).
Activación masiva de linfocitos T o B, como consecuencia de infecciones. Por ellos muchas infecciones se consideran elementos causantes o coadyuvantes en etiopatogenia de enfermedades autoinmunes, como la esclerosis múltiple o la diabetes tipo I. Dentro de este grupo se pueden considerar al menos tres supuesto distintos inductores de enfermedades autoinmunes por infecciones.
Cuando se activa un gran número de clones por superantígenos, generalmente presentes en bacterias.
Al aumentar la cantidad de citocinas activadoras e incluso de moléculas coestimuladoras por infecciones intercurrentes.
Cuando hay similitud estructural de antígenos presentes en patógenos y autoantígenos, mimetismo molecular, lo que haría que la respuesta inmune generada por los patógenos durante una infección reconoce a antígenos propios y por tanto pueden atacar a antígenos propios.
¿Cómo se induce tolerancia inmunológica?
En múltiples situaciones clínicas es necesario producir un estado de tolerancia para evitar específicamente la destrucción de ciertos tejidos en caso de enfermedades autoinmunes o para evitar el rechazo de órganos trasplantados, entre otros.
Hasta ahora el único remedio terapéutico disponible para estas situaciones era provocar una inmunosupresión generalizada e inespecífica. Esto aunque mejora el curso de las enfermedades de tipo autoinmune e incluso la supervivencia de órganos trasplantados, tiene el inconveniente de dejar al individuo en una situación de parálisis inmune que a su vez puede ser causa del padecimiento de enfermedades infecciosas. Por ello, los esfuerzos actualmente van encaminados a producir tolerancia selectiva frente a los componente deseados en cada momento, con lo cual se evitan los efectos colaterales tan indeseados.
Sin embargo, hoy sabemos que aunque la tolerancia se estableció fundamentalmente en el sistema inmune inmaduro del feto o del animal recién nacido, recientemente se ha demostrado que es posible inducir tolerancia en animales adultos. Esta posibilidad ha despertado obviamente un gran interés por su aplicación práctica en clínica humana, especialmente en el campo de la reumatología y de los trasplantes de órganos.
Los experimentos pioneros demostrativos de la inducción de tolerancia en adultos fueron realizados por Mitchinson en Inglaterra, quien demostró efectos tolerogénicos relacionados con el:
Forma de administración del antígeno. Así la inyección endovenosa previa durante varios días de un antígeno soluble podía inducir, según la dosis administrada, tolerancia a inyecciones posteriores del mismo antígeno. También se ha demostrado que cuando los antígenos se administran por vía endovenosa son muy poco inmunogénicos mientras que cuando se hace vía subcutánea son muy inmunogénicos y más si se reclutan macrófagos mediante un adyuvante de Freud. Está demostrado que el coadyuvante de Freud hace expresar moléculas coestimuladoras gracias a la presencia de componentes bacterianos en el adyuvante que facilita la respuesta inmune, de ahí su uso en vacunas.
Cantidad de antígeno administrado. Sabemos comodosis muy bajas o muy altas de antígenos inducen tolerancia mientras que existe una dosis media que depende de cada uno de los antígenos, que son capaces de inducir respuestas inmunes intensas (Figura: Ag y tolerancia).
Características fisicoquímicas del antígeno. Los antígenos apolares y solubles son más tolerogénicos, al igual que ocurre con antígenos de peso molecular inferior a 6000 Dalton, probablemente porque difícilmente atraen a las células presentadoras de antígenos.
Tratamiento con IL-2. En este caso se genera una activación incompleta (sin segunda señal) generando en consecuencia anergia de los linfocitos.
Bloqueo de moléculas coestimuladoras. La estrategia de bloqueo de moléculas estimulantes se suele utilizar para bloquear la respuesta inmune en situaciones clínicas graves. Uno de estos procedimientos es el bloqueo del receptor CD28 por CD80, administrando CTLA-4 recombinante fusionado a un dominio de inmunoglobulina (CTLA-4Ig), como veremos al final de este capítulo. El bloqueo de la coestimulación asociado a determinadas terapias inmunosupresoras está abriendo la posibilidad de inducir tolerancia duradera en pacientes trasplantados, lo cual permitirá disminuir, e incluso interrumpir a medio plazo, las terapias inmunosupresoras, evitando los efectos indeseables asociados a las mismas.
Sin embargo en la mayoría de los intentos realizados hasta ahora, mientras que la inducción de tolerancia puede prevenir en muchos casos la aparición de enfermedades autoinmunes o el rechazo de injertos, en muy pocos casos existen estrategias que permitan revertir enfermedades autoinmunes ya establecidas.
Control de la respuesta inmune. El tipo de respuesta inmune requerida en cada momento debe de ajustarse en su inicio, desarrollo y terminación a cada una de las circunstancias que la motivaron. Hoy sabemos que, para este control el individuo dispone de múltiples sistemas de auto-regulación, entre los que destacan el tipo y cantidad de anticuerpos formados, las linfocinas intervinientes, la acción de los linfocitos T reguladores, la presencia o ausencia de moléculas de tipo activador o inhibidor, la red idiotipo-antiidiotipo, moléculas de histocompatibilidad presentes en cada individuo y la influencia del sistema endocrino y nervioso. Veamos los aspectos más sobresalientes de cada uno de estos elementos participantes.
Papel regulador de los anticuerpos El tipo y cantidad de anticuerpos intervienen frenando en muchos casos la respuesta inmune. Esto se atribuye a que los anticuerpos formados bloquean el contacto del antígeno con la célula B correspondiente, evitando su activación y diferenciación. Otra forma de inhibición se relaciona con el hecho de los complejos Ag-Ac formados se unan a células presentadoras de antígeno, ya que estas células tienen receptores Fc con lo que se facilitaría la endocitosis de los antígenos y así se bloquearía la respuesta inmune al faltar la causa desencadenante.
Función reguladora de linfocinas. Las linfocinas, al actuar en la activación, proliferación o diferenciación de las células inmunocompetentes, intervienen de una manera diferente regulando la respuesta inmune. Esta función es tanto más atrayente en cuanto que pueden actuar bien facilitando o bien inhibiendo los proseos en los que intervienen. En concreto, algunas linfocinas poseen unos efectos inhibidores como son la IL-10 y el TGF-beta sobre la respuesta inmune, mientras como la IL-2, lo hacen activando la proliferación.
Función reguladora de linfocitos Treg. Los linfocitos Treg ejercen un importante papel regulando la respuesta inmune, con la intervención de los tres tipos de células T reguladoras, ya estudiadas en este capítulo.
Función reguladora de moléculas activadoras e inhibidoras. En cada uno de los escalones de la respuesta inmune intervienen receptores con función activante de las células inmunocompetentes, tales como el TCR, CD28, etc. y también receptores cuya acción es inhibitoria, como es el caso de los receptores ILT-2, KIR2DL, moléculas CTLA-A (Cytotoxic TLymphocyte Antigen 4) y PD-1 (Programmed Death 1), etc.
En concreto, en estadios finales de la respuesta inmune se activa la producción de CTLA-4 que posee mucha mayor afinidad por el CD80 que el CD28, pero su unión al CD28 no produce activación celular. De eta manera el organismo mediante su producción evita de manera fisiológica la estimulación de los linfocitos T, dejando a estas células sin la segunda señal. La molécula PD-1 actuaría de una manera equivalente al CTLA-4. Este es el fundamento de la utilización en terapias clínicas de “CTLA-4 soluble” para bloquear al sistema inmune, como veremos después. (Figura: Terapia con CTLA-4). Además, es conocido como a lo largo de una respuesta inmune frente a un estímulo, después de una fase de máxima expansión celular, se produce otra en la que van despareciendo muchas de las células formadas (delección). En este declive interviene las células Treg e inductoras del proceso de apoptosis y muerte, con lo cual disminuye la cantidad de células, quedando sólo las células memoria (Figura: Regulación T).
Función reguladora de la red idiotipo-anti-idiotipo Otro mecanismo de regulación inmune relevante, se descubrió al observarse que determinantes antigénicos configurados por las partes variables de las cadenas pesadas y ligeras de las inmunoglobulinas (idiotipos) pueden constituir en sí un amplio repertorio de autoantígenos. Estos autoantígenos se encuetan normalmente en muy pequeña cantidad para ser identificados por el sistema inmune, pero cuando un determinado clon es estimulado por su antígeno, el sistema inmune ya no puede ignorarlo y produce segundos anticuerpos (anti-idiotipo), que reconocería a dicho antígeno y tendrían además un efecto modulador que puede ser positivo o negativo. A este proceso se le denominó, teoría de la red de anticuerpos, (Figura: Teoría del idiotipo-antiidiotipo).
Inmuno-regulación del sistema nerviosos y endocrino. Es de destacar que el sistema inmune no trabaja aisladamente, sino que lo hace coordinadamente con otros sistemas del organismo y principalmente con el sistema nervios y el sistema endocrino. La conexión sistema inmune y nervioso ha sido después ampliamente demostrada en ambas direcciones de tal manera que, en su conjunto, se mantiene la homeostasis del organismo de una forma integrada con participación de los sistemas inmune, nervioso y el endocrino. De ahí que se encuentre en permanente expansión una nueva área de la ciencia conocida como neuro-inmunoendocrinología (Figura: Interacción diferentes sistemas).
La confirmación original de este fenómeno se hizo cuando se demostró que durante la respuesta inmunitaria eleva los niveles de glucocorticoides, que como sabemos sus niveles son regulados por el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal.
Así, el sistema nervioso que es receptor de múltiples estímulos, entre los que destacan los de estrés, y responde a los mismos mediante mediadores, como neurotransmisores y hormonas, llegan al sistema inmunitario sobre el que pueden actuar a través de las hormonas adrenalina y glucocorticoides. Todo esto puede demostrar algo que se conoce ya a nivel general y es que el estrés continuado deteriora al sistema inmune probablemente por acción directa de dichas hormonas, adrenalina y cortisol que tiene acción inmunosupresora. Para hacer posible esta rica interacción muchas de las células de estos tres sistemas, inmune, endocrino y nervioso, poseen receptores que reconocen tanto a linfocinas, neurotransmisores y hormonas. De esta manera, las linfocinas, producidas mayoritariamente por el sistema inmune pueden ser reconocidas por células tanto del sistema nervioso como endocrino. De igual manera podemos decir de las hormonas, muchas de las cuales son reconocidas por el sistema inmune y nervioso, al igual que ocurre con los neurotransmisores que pueden ser reconocibles por células inmunocompetentes y endocrinas (figura: interrelaciones entre el sistema inmune, nervioso y endocrino)
Función reguladora de las moléculas HLA El hecho concreto es que cada individuo responde de manera única y distinta frente a estímulos iguales. Esto fue originalmente demostrado en ratones con diferentes haplotipos de histocompatibilidad (H-2) en los que se observó que respondían de manera desigual aunque se les administrase un mismo antígeno. Así, a ciertos antígenos sintéticos responden de manera más intensa los ratones C57L que los BALB/c/ o los CBA (Figura: H-2 y respuesta Ags).
Esta manera diferente de responder a antígenos está claramente establecida en humanos. Por ejemplo existe en los individuos heterocigotos para HLA la infección de sida progresa de manera más rápida que los homocigotos. O que individuos HLA-B57 positivos poseen la cualidad de desarrollar más lentamente la enfermedad de sida. De esta manera podríamos ir citando una interminable lista de casos demostrativos de la influencia de las moléculas HLA en el desarrollo de la respuesta inmune. Antes de terminar este capitulo, hemos de indicar que a pesar del gran avance en el conocimiento de los procesos moleculares subyacentes del sistema inmune, aún nos hallamos lejos de comprender con detalle cómo se regula la respuesta inmune y más lejos aún de entender el funcionamiento global del sistema inmune.
Muestra de este desconocimiento es la gran cantidad de cuestiones que quedan por resolver tales como ¿Qué hace que se desregule la respuesta inmune?, ¿Por qué el sistema es a veces nuestro peor enemigo? Preguntas que dejamos en el aire esperando nuevos datos que aclaren estas cuestiones. Bibliografía
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2.-AUTOINMUNIDAD
2.1 MECANISMOS DE AUTOINMUNIDAD
La Autoinmunidad patológica viene definida por reacciones de base inmunológica, habitualmente persistentes y de larga duración, en las que intervienen antígenos propios (autoantígenos). Su expresión clínica es la consecuencia de la alteración orgánica o funcional de las células, u órgano donde reside el antígeno que interviene en la reacción (enfermedades autoinmunes órganoespecíficas). Cuando complejos de autoantígeno-autoanticuerpos, circulan por la sangre y se depositan en diversos lugares del organismo, dan lugar a patología a nivel de diversos órganos, y constituyen la base de las denominadas enfermedades autoinmunes sistémicas o no órgano especificas. La idea de Autoinmunidad patológica lleva implícita, la de autoinmunidad fisiológica o natural. En efecto todos los individuos, tenemos linfocitos T y linfocitos B con potencialidad autorreactiva. Sin embargo como ha quedado dicho en el capitulo anterior, existen una serie de mecanismos que permiten que aquellos linfocitos autorreactivos potencialmente peligrosos sean eliminados física o funcionalmente.
CRITERIOS QUE DEFINEN LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES
No existen unos criterios definidos y aceptados internacionalmente que permitan incluir como autoinmune una determinada enfermedad. Sin embargo muchas de las que actualmente se aceptan como autoinmunes lo son por combinar algunos o todos los criterios que apuntamos a continuación:
Presencia en el suero del enfermo de autoanticuerpos reactivos con autoantígenos, presentes especificamente en el órgano o en algunas células del órgano diana de la enfermedad; o autoanticuerpos contra autoantígenos distribuidos de forma más general en el organismo.
Presencia de autoanticuerpos fijados en las células o estructuras que sufren el proceso patológico.
Demostración de que dichos autoanticuerpos juegan un papel patógenico en la enfermedad correspondiente.
Presencia de infiltrados linfocitarios de forma crónica en los tejidos afectados.
Demostración de que los linfocitos T aislados del órgano que sufre el proceso autoinmune, pueden ser activados in vitro por el autoantígeno putativo presentado adecuadamente.
Existencia de modelos experimentales espontaneos o inducidos que remeden la enfermedad correspondiente en el hombre, y en los que se demuestre que el sistema inmunólogico juega el papel fundamental en su instauración.
Asociación en un mismo paciente de alguna otra enfermedad considerada de base autoinmune
Mejoría del cuadro clínico con tratamientos inmunosupresores.
La observación de que un órgano o tejido transplantado de un individuo idéntico, es rechazado de forma acelerada por el receptor, confirma el origen autoinmune del proceso que llevó a la necesidad de dicho transplante. (Este hecho se ha visto en pacientes diabeticos transplantados con páncreas de gemelos idénticos).
FACTORES GENÉTICOS Y ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Hoy sabemos que existen factores genéticos que imprimen susceptibilidad para el desarrollo de enfermedades autoinmunes y en muchos casos el genotipo del complejo principal de histocompatibilidad influye en la susceptibilidad a desarrollar determinadas enfermedades autoinmunes como se trata en el capitulo HLA y enfermedad. Sin embargo, el mecanismo que relaciona la asociación de determinados alelos del complejo principal de histocompatibilidad con susceptibilidad a enfermedades autoinmunes no esta aclarado y hay que dejar constancia del carácter incompleto de dichas asociaciones. Solamente una pequeña fracción de los individuos que presentan un determinado alelo HLA desarrollará la enfermedad con que dicho alelo se asocia.
FACTORES AMBIENTALES Y ENFERMEDADES AUTOINMUNES
La concordancia de gemelos monocigotos para una enfermedad autoinmune no supera en ningún caso el 60%. En consecuencia debe haber factores no controlados genéticamente que intervienen en la expresión de las enfermedades autoinmunes. A dichos factores en general les denominamos factores ambientales. Entre ellos destacan los:
Agentes infecciosos
Es frecuente que una enfermedad autoinmune venga precedida de forma más o menos próxima de una enfermedad infecciosa. Los agentes infecciosos pueden poner en marcha una enfermedad autoinmune actuando de diversas maneras, por ejemplo:
Actuando como superantígenos, pueden mediar la activación policlonal de linfocitos T y/o B y macrófagos y liberar gran cantidad de citocinas que rescatarian células anergizadas autorreactivas.
Pueden causar la modificación de un autoantígeno, creándose un neoantígeno capaz de desencadenar una respuesta que actuaría sobre el autoantígeno.
Virus infectando las propias células linfocitarias podrían destruir o alterar la función de determinadas poblaciones con capacidad reguladora de la respuesta.
Los anticuerpos y/o linfocitos T generados en una respuesta inmune contra componentes de un agente infeccioso, pueden reaccionar en forma cruzada con ciertos componentes del propio huesped, al presentar estos últimos ciertos epítopos compartidos con el componente microbiano. Este fenómeno de reactividad cruzada entre componentes de un huesped y componenetes de un agente infeccioso suele designarse como mimetismo molecular. El mimetismo molecular como mecanismo de enfermedad autoinmune, fue descrito por primera vez, al demostrarse que pacientes con fiebre reumatica presentaban anticuerpos que reaccionaban con antígenos del estreptococo y con el tejido cardiaco.
El mecanismo de mimetismo molecular, es uno de los que en la actualidad tiene más predicamento para explicar la iniciación del fenómeno autoinmune. En esta dirección se han buscado moléculas en agentes infecciosos con epítopos reconocidos por linfocitos B y que se encuentren también en moléculas propias, y aun más importante moléculas conteniendo secuencias con los motivos requeridos para poder ser presentados por determinados alelos de antígenos de histocompatibilidad y que mimeticen peptidos propios. Epítopos con estas características se han encontrado en moléculas altamente conservadas en la filogénia, de todas ellas las más analizadas han sido las proteinas de estrés o de choque térmico (HSP heat shock proteins).
Las proteínas de estrés, son producidas por todas las células procariotas y eucaritas. Existen varias familias de estas proteínas cuya producción se incrementa rápidamente, en situaciones de estrés o estímulos adversos para la célula ( incremento de la temperatura, desecación, falta de glucosa en el medio, falta de otros nutrientes, irradiación ultravioleta, radiaciones ionizantes, estímulos inductores de apoptosis en general). Entre las proteínas de estrés equivalentes de distintos orígenes existe una alta similitud. La denominada HSP 70 de la Escherichia coli (E. coli) y del hombre tienen un 50% de homologias. Por otra parte dichas proteínas juegan un papel fundamental en el correcto plegamiento de determinadas proteínas a las que a veces acompañan temporalmente para translocarlas de un compartimento de la célula a otro.
En cualquier caso una respuesta inmunológica montada en principio contra epitopos o peptidos de la proteína de estrés del microorganismo podría reaccionar cruzadamente con proteínas de estrés propias y colaborar a que se establezca por un mecanismo de spreading (diseminación) respuesta contra antígenos propios, preferentemente contra la proteínas que acompañadas por las proteínas de estrés forman con ellas complejos moleculares.
Anticuerpos contra varias proteínas de estrés se encuentran en diversas enfermedades autoinmunes como diabetes tipo I, enfermedad de Crohn, artritis reumatoide, lupus eritematoso. Intervienen en el desarrollo de enfermedades autoinmunes experimentales, como en la artritis por adyuvante, y posiblemente en aquellas que se consiguen por la inmunización de animales con extractos proteicos emulsionados con adyuvante completo.
Sustancias químicas.
Ciertas drogas como hidralazina y procainamida, pueden inducir la aparición de Lupus eritematoso sistémico (LES) y de determinados anticuerpos antinucleares. Otras como la alfa metil dopa pueden inducir anemia hemolitica por anticuerpos de la clase IgG. El halotane y ácido tienílico anticuerpos contra el citocromo P450 y hepatopatia. Por otra parte la administración de cloruro de mercurio a animales de experimentación les induce cuadro de LES con neuropatía y anticuerpos antinucleares. En este momento no se conoce con certeza el mecanismo de actuación de dichas sustancias en el desarrollo del fenomeno, pero una posibilidad es que modifiquen determinadas proteínas creando neoantígenos y que estos intervengan en la rotura de la tolerancia para los antígenos propios.
Factores hormonales
Las hormonas sexuales femeninas intervienen de forma aun no aclarada en favorecer la aparición de enfermedades autoinmunes. De hecho las enfermedades autoinmunes son en general mucho más frecuentes en mujeres que en varones. La relación mujer varón va desde 4:1 para la diabetes tipo I y para la artritis reumatoide, hasta 50:1 para la tiroiditis de Hashimoto, cirrosis biliar primaria y hepatitis autoinmune clásica.
2.2 TIPOS DE ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Las enfermedades autoinmunes se clasifican clásicamente en: sistémicas o no específicas de órgano y específicas de órgano.
Entre las primeras se incluyen las que afectan a gran número de órganos y se asocian a menudo a hiperactividad de linfocitos B y a un número amplio y variado de autoanticuerpos. En este grupo destacan: LES, Artrtitis reumatoide, Esclerodermia, Dermatomiositis y Polimiositis. De todas ellas la verdaderamente sistémica y que sin duda presenta más alteraciones inmunologicas es el LES. Ademas la existencia de diversas cepas de ratones (NZBxNZW, MRL lpr/lpr ó n/n, BXSB, SWRxSJL), que de forma espontanea presentan un cuadro clínico y hallazgos inmunológicos muy similares a los del lupus del hombre, ha permitido conocer más a fondo diversos aspectos inmunológicos y genéticos de dicha enfermedad.
En las enfermedades autoinmunes específicas de órgano, como la miastenia gravis, el pénfigo o la tiroiditis de Hashimoto, los autoanticuerpos se dirigen específicamente contra un órgano o un tipo celular concreto de un órgano determinado.
Existe un grupo de enfermedades autoinmunes dificilmente incluibles en las dos anteriores clasificaciones, por compartir características de ambos grupos, esto es, afectar un órgano solo o preferentemente, pero tener autoanticuerpos contra estructuras antigénicas diversas sobre todo nucleares. Entre ellas destacan: la cirrosis biliar primaria, la hepatitis autoinmune, y el síndrome de Sjógren.
Autoanticuerpos y enfermedades autoinmunes sistemicas
Una característica de las enfermedades autoinmunes sistémicas, es la presencia de autoanticuerpos frente a antígenos de localización intracelular y no órgano ni especie específicos. En generico suelen denominarse anticuerpos antinucleares. El nucleoplasma, la matriz nuclear y el nucleolo, son los compartimentos en que dichos antígenos suelen estar localizados, aunque con la misma denominación de antinucleares se definen con frecuencia a algunos que reconocen antígenos de localización citoplásmica. Los antígenos diana suelen ser moléculas muy conservadas a lo largo de la evolución, como el ácido desoxirribonucleico (DNA) las histonas y ciertas enzimas intranucleares.
Algunos de los anticuerpos antinucleares (ANA), se han asociado específicamente a una determinada enfermedad, (e incluso a la prevalencia de determinados signos o sintomas), y se utilizan como marcadores para su diagnóstico. Esto ocurre con los anticuerpos anti DNA nativo y anti Sm en el LES, los anti Scl-70 en la esclerodermia difusa, el anti-centrómero en el sindrome de CREST (calcinosis, Raynaud, dismotilidad esofágica,esclerodactilia y telangiectasias), anti sintetasas de ácido ribonucleico (RNA) de transferencia en la dermatomiositis-polimiositis. Otros autoanticuerpos se encuentran en diversas entidades como los anti-histonas en el LES y en el lupus inducido por drogas, el anti U1 RNP en el lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, y algunos casos de esclerodermia, anti La y anti Ro en LES y en el sindrome de Sjögren y otros muchos de menor significación.
Enfermedades autoinmunes específicas de órgano
Aunque algunos autores como McDevitt, preconizan que todas las enfermedades autoinmunes son específicas de órgano y que la única diferencia con las enfermedades autoinmunes sistémicas (como el LES), radicaría en que en estas últimas el órgano diana de la autoinmunidad es el núcleo de las células, lo cierto es que existen claras diferencias entre ambos tipos de enfermedades. En primer lugar la diversidad de autoanticuerpos que se encuentra en el suero de los pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas es mucho más amplia y variada que en las enfermedades de órgano, en las cuales los autoanticuerpos, y en conjunto la célula diana de la enfermedad, se limitan con frecuencia a un solo órgano, e incluso a antígenos concretos de algún tipo celular de dicho órgano. Por otra parte en las enfermedades específicas de órgano, los autoanticuerpos o son especie específicos o reaccionan con más alta afinidad con antígenos de la propia especie.
Además, en las enfermedades autoinmunes específicas de órgano solo se afecta el órgano diana, mientras que en las sistémicas, la repercusión del fenómeno autoinmune , alcanza diversas estructuras del organismo. Desde el punto de vista de la instauración de la respuesta autoinmune (y sin descartar alteraciones de la regulación inmunológica comunes a ambos tipos de enfermedades autoinmunes), todo hace pensar que en las enfermedades específicas de órgano existirían alteraciones cuantitativas o cualitativas relacionadas con alguno o algunos antígenos del órgano diana, mientras que en las sistémicas el factor más importante sería el fracaso de la regulación inmunológica con una hiperactivación policlonal aunque restringida de linfocitos B.
El número de enfermedades a las que se adjudica un mecanismo autoinmune específico de órgano, se ha incrementado con el tiempo, lo que se debe por una parte, al desarrollo de técnicas más sensibles para la detección de autoanticuerpos y, por otra al empleo de técnicas de estudio funcional, que permiten demostrar el efecto que producen dichos anticuerpos.
2.2.1 MECANISMOS PATOGÉNICOS EN LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Los mecanismos inmunológicos de daño tisular en las enfermedades autoinmunes son de los mismos tipos que los que operan en las reacciones inmunológicas denominadas de hipersensibilidad. En algunos casos el resultado final es la consecuencia de la reacción secuencial o simultanea de varias de ellas (ver Hipersensibilidad).
Cuando la respuesta autoinmune va dirigida contra antígenos presentes en las membranas basales como en el caso del sindrome de Goodpasture, la activación del complemento in situ conduce a la liberación de mediadores que concentran granulocitos en la zona, los cuales liberan localmente enzimas lisosomales que conducen al daño de la membrana.
En algunos casos los autoanticuerpos van dirigidos contra receptores hormonales, y pueden actuar como activadores como en el hipertiroidismo de Graves. En otros los autoanticuerpos no activan sino que bloquean los receptores y conducen a una situación de hipofunción sin destruir tejidos, esta es la situación en un tipo de diabetes denominada insulino resistente, en la que anticuerpos contra el receptor de la insulina, interfieren con la acción de dicha hormona. En la miastenia gravis, los autoanticuerpos contra el receptor de acetil colina, no solo bloquean los receptores de acetilcolina en la placa neuromuscular sino que facilitan la internalización y degradación de dichos receptores. En todos los casos descritos y por los mecanismos expuestos, los autoanticuerpos son patogénicos.
La adjudicación de responsabilidad patogénica en los casos de enfermedades autoinmunes no órgano especificas es más incierta. En el lupus eritematoso sistémico, los anticuerpos anti DNAds (de doble hebra) o nativo, mediante la formación de complejos DNA-anti DNA circulantes, se depositan preferentemente en riñones y piel en donde activan complemento. Los productos liberados durante la activación del complemento atraen y activan células fagociticas a la zona . Dichas células vertiendo localmente sus enzimas lisosomales,y determinadas quimocinas, son las verdaderas efectoras del daño local.
Para otros muchos autoanticuerpos muy frecuentes y variados en el LES no se ha podido demostrar un papel claro en la patogenia. Solamente los anticuerpos anti Ro y anti La en los casos de lupus neonatal, se han demostrado patogénicos, produciendo en algunos casos bloqueo auriculo ventricular y lesiones dermatológicas denominadas eritema anular. El mecanismo de acción no queda claro, pero su patogenicidad si, ya que las lesiones guardan correlación con la presencia de tales autoanticuerpos en la madre, que los transfiere al hijo a través de la placenta. Las lesiones del niño remiten cuando el catabolismo de la IgG (y por tanto los autoanticuerpos transferidos de la madre) lleva a su desaparición.
Mientras que la patogenicidad de los autoanticuerpos es en general fácilmente demostrable, la de los linfocitos T no lo es. La complejidad del sistema que reconoce el linfocito T (peptidos en el contexto de antígenos de histocompatibilidad), constituye un sistema mucho más complejo que el de antígenos y anticuerpos, para analizar in vitro. Por otra parte el análisis in vivo por transferencia pasiva solo es posible en modelos animales, de modo que es a través de dichos modelos, que conocemos algunos datos a este respecto.
En este sentido se ha podido demostrar que linfocitos T obtenidos de animales con enfermedades autoinmunes, bien desarrollada de una forma espontanea como en el caso de la Diabetes tipo I en los ratones NOD, o bien inducida mediante la administración de antígenos o péptidos de dichos antígenos, como en la encefalomielitis autoinmune experimental, son capaces de transferir pasivamente a animales de la misma cepa, la enfermedad correspondiente.
Los linfocitos T pueden producir lesiones por dos mecanismos fundamentalmente. Uno es dependiente de linfocitos T citotóxicos, que están mediados por poroperforinas, granzimes y apoptosis y el otro por linfocitos T colaboradores mediante la liberación de citocinas inflamatorias. En este último caso, es difícil entender como un mecanismo de este tipo podría actuar con tal finura como para destruir unas células y respetar otras intimamente relacionadas en el espacio (como ocurre por ejemplo con las células beta de los islotes pancreaticos en la dibates tipo I). No obstante en modelos de transferencia pasiva en ratones se ha podido demostrar que células CD4+ con especificidad para antígenos presentes en células beta de los islotes, pueden mediar la destrucción de dichas células.
Recientemente se ha puesto en evidencia un nuevo mecanismo en la producción de lesiones tisulares en varias enfermedades autoinmunes: tiroiditis de Hashimoto, diabetes de ratones NOD, y sindrome de Sjögren. En estas entidades la concomitante expresión de Fas y Fas-L, en los tirocitos, células beta de los islotes pancreáticos y epitelio de las glándulas salivares, correspondientes a los órganos diana de las enfermedades antes enunciadas, lleva a la denominada muerte fratricida por mecanismo de apoptosis (la destrucción se produce entre las propias células al interacionar el Fas-L de unas con el Fas de las otras). Este mecanismo no requeriría en principio una respuesta autoinmune. Desde esta perspectiva las reacciones autoinmunes formarían parte de una fenomenología más amplia que conduciría a la destrucción de las células o tejidos involucrados.
La patogenia de las enfermedades autoinmunes puede dividirse en dos: mecanismos mediados por anticuerpos y aquellos procesos mediados por células. La capacidad patogénica de los autoanticuerpos puede llevarse a cabo por varios mecanismos, incluyendo la opsonización de factores solubles o células, activación de la cascada inflamatoria vía complemento o interfiriendo en las funciones fisiológicas de moléculas solubles o células. El síndrome de Goodpasture, una enfermedad caracterizada por hemorragia pulmonar y glomerulonefritis grave, representa un ejemplo de anticuerpos que activan localmente la cascada del complemento y provocan la acumulación y activación de neutrófilos. El autoanticuerpo en esta enfermedad se une a la cadena alfa 3 del colágeno tipo IV de la membrana basal. En el LES, la activación de la cascada de complemento y el depósito de inmunoglobulinas en el glomérulo renal son considerados los mecanismos más importantes de daño renal.
Por otra parte, los autoanticuerpos también pueden interferir en el normal funcionamiento de factores solubles o de actividades celulares. Los anticuerpos contra receptores hormonales pueden provocar la estimulación o la inhibición de la función de una célula concreta, así ocurre en la enfermedad de Graves donde los anticuerpos poseen una función agonista, uniéndose al receptor de la TSH (hormona estimuladora del tiroides) y provocando una estimulación excesiva de la actividad tiroidea (hipertiroidismo). Por el contrario, los anticuerpos que se unen al receptor de la insulina pueden provocar diabetes mellitus insulinorresistente por bloqueo de sus receptores.
En la tabla se exponen los distintos mecanismos de daño tisular en las enfermedades autoinmunes.
2.2.2. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Las enfermedades autoinmunes pueden clasificarse en dos grandes grupos: enfermedades autoinmunes órgano-específicas y no órgano-específicas, en la tabla siguiente se recogen dichas enfermedades.
3.-MÉTODOS PARA EL ANÁLISIS DE AUTOANTICUERPOS
El laboratorio representa una ayuda importante para los clínicos en el diagnostico y tratamiento de las enfermedades autoinmunitarias. El laboratorio de autoinmunidad analiza y mide un número cada vez más elevado de autoanticuerpos diferentes, para lo cual emplea un abanico amplio de técnicas y métodos. La principal característica del laboratorio de autoinmunidad que, de alguna manera, lo diferencia de los otros laboratorios que emplean como técnicas básicas los inmunoanálisis es que determina anticuerpos (autoanticuerpos) y no antígenos. Al determinar anticuerpos, las técnicas de inmunoanálisis que se utilizan en los laboratorios de autoinmunidad deben emplear antígenos como reactivos.
La determinación de los ANA debe realizarse en muestras de suero, conservadas a 4º C hasta un máximo de 72 horas o bien congeladas a -20º C. Se desconoce el tiempo de conservación a esta última temperatura.
Los ANA se pueden detectar mediante diversas metodologías y distintos sustratos antigénicos utilizados con el fin de capturar a los autoanticuerpos circulantes. Los métodos mayoritariamente utilizados en la actualidad para la detección de estos anticuerpos incluyen la inmunofluorescencia indirecta (IFI) e inmunoensayos en fase sólida, como el inmunoanálisis enzimático (EIA), quimioluminiscente o fluorimétrico, y la inmunotransferencia (IT).
En cuanto a los sustratos antigénicos, se pueden utilizar células completas o secciones de tejidos, en el caso de la IFI, y antígenos nativos altamente purificados o recombinantes en los ensayos en fase sólida.
También existen, en la actualidad, nuevas tecnologías basadas en la citometría de flujo y las micromatrices de antígenos que permiten la determinación simultánea de un gran número de autoanticuerpos en una misma muestra. Los trabajos publicados hasta ahora presentan resultados similares a los de los métodos tradicionales, pero si llegan a imponerse supondrán un cambio importante en el manejo de los autoanticuerpos en el futuro. Todavía, a día de hoy, los comités de expertos no se han definido y no hay guías de práctica clínica (GPC) publicadas al respecto.
En las GPC publicadas hasta la actualidad se hace referencia únicamente a los ANA determinados por IFI y EIA.
TÉCNICAS PARA EL ESTUDIO DE LOS AUTOANTICUERPOS
En la actualidad, los científicos de los laboratorios y los de la industria del diagnóstico están diseñando a un ritmo muy rápido nuevas tecnologías para el análisis y a evaluación de autoanticuerpos. El objetivo es conseguir una mejor reproductibilidad en la confirmación de un diagnóstico y la estimación de un pronóstico, con lo que, en última instancia, se mejora la calidad de la asistencia . Para conseguir estos objetivos, debe demostrarse la eficacia de estas pruebas en estudios con un número de pacientes suficientemente elevado antes de que pueda aceptarse el uso clínico de un nuevo análisis. El conocimiento de estos datos requiere la colaboración de pacientes, clínicos experimentados y motivados y científicos del laboratorio, así como la cooperación de la industria del diagnóstico . En la Tabla se da una relación de las principales técnicas analíticas que se utilizan en los laboratorios de autoinmunidad. Durante los últimos años la tendencia más significativa en e laboratorio de autoinmunidad ha sido a sustitución gradúa de las técnicas microscópicas (inmunofluorescencia indirecta) y otros métodos manuales como la inmunodifusión doble y la contrainmunoelectroforesis por los inmunoanálisis con reactivos marcados y fundamentalmente por los enzimoinmunoanálisis, que requieren una menor destreza de los operadores, son más objetivos y pueden automatizarse con más facilidad.
Tabla Principales técnicas analíticas utilizadas en el laboratorio de autoinmunidad
Aglutinación
Inmunoprecipitación
Turbidimetría
Nefelometría
Inmunodifusión doble
Contrainmunoelectroforesis
Inmunofluorescencia
Inmunoanálisis con indicadores marcados
ELISA (ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas)
RÍA (ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas)
Inmunotransferencia
Transferencia puntual (dot blot]
Transferencia Western
Inmunofluorescencia indirecta
La inmunofluorescencia indirecta (IFI) ha sido y aún sigue siendo una técnica fundamental en los estudios de autoinmunidad. Inicialmente se empleaban cortes de tejidos de ratón o rata para realizar el análisis. Los cortes se fijan por medio de los métodos adecuados a os portas. Luego se incuban con las muestras y la unión de los autoanticuerpos presentes en las muestras con los correspondientes antígenos en los tejidos se detecta utilizando un antisuero contrainmunoglobulina marcado con un compuesto fluorescente. Los principales compuestos fluorescentes que se utilizan en la IFI son el isotiocianato de fluoresceína (FICT) y la rodamina B. El FICT emite luz ultravioleta con fluorescencia verde manzana y la rodamina B da una fluorescencia naranja.
Los autoanticuerpos producen imágenes fluorescentes características que se denominan patrones de fluorescencia. De esta manera es posible tener una orientación y, en muchos casos, caracterizar el autoanticuerpo. Las principales ventajas de la IFI que la hacen aún una técnica indispensable en los laboratorios de autoinmunidad es la posibilidad de discriminar entre diversos patrones y que es un buen método de detección sistemática (screening). Las principales desventajas son la interpretación subjetiva, la gran variabilidad, tanto intralaboratorio como interlaboratorio, el que proporciona resultados semicuantitativos y que no puede automatizarse.
Un avance importante de la IFI en e estudio de autoanticuerpos fue el empleo de las células HEp-2 en sustitución de los cortes de tejido para e análisis de los anticuerpos antinucleares (ANA) y los anticuerpos antimitocondriales . Las células HEp-2 son células epiteliales humanas procedentes de un carcinoma de laringe que poseen núcleos y nucléolos mayores, lo cual facilita su apreciación a microscopio y proporcionan una mayor sensibilidad para detectar cantidades pequeñas de anticuerpos y una expresión mayor de algunos antígenos. Además, la existencia de células en mitosis y diferentes fases del ciclo celular permite observar antígenos cuya expresión varía en las diferentes fases del ciclo. Las células HEp-2 poseen varias ventajas sobre los tejidos de roedores en los estudios de los ANA:
Son un sustrato más sensible que permite la identificación de muchos patrones
Su origen humano garantiza una mayor especificidad que la de los tejidos animales
Los núcleos son mucho mayores de forma que pueden verse detalles nucleares complejos
La monocapa celular asegura que son visibles todos los núcleos
Las tasas de división celular son mayores de forma que se localizan con facilidad los antígenos producidos so o en la división celular
No hay una matriz intercelular que produzca fondo
La distribución de los antígenos es uniforme
La mayor sensibilidad de las pruebas de ANA con células HEp-2 en comparación con los tejidos de roedor está unida a una menor especificidad. Así, tienen resultados positivos más pacientes con enfermedades diferentes del LES y las personas sanas. Para solventar este problema se ha recomendado un título de 1/160 como punto de corte más aceptable entre los sueros normales y anormales . Como se ha indicado antes, una de las objeciones que se han hecho a la IFI es su subjetividad y que no es posible su automatización. Recientemente, se han realizado trabajos que tratan de superar estos problemas. Se ha descrito un sistema de ordenador para clasificar os patrones de fluorescencia de las células HEp-2 en interfase para el diagnóstico autoinmunitario . Diseñado como un sistema de apoyo, el operador capta con una cámara digital unida al microscopio los patrones representativos y los transfiere al ordenador. Utilizando un programa específico de análisis de imagen, extracción de características y algoritmos de aprendizaje de máquina, pueden obtenerse las características relevantes que describen a los patrones. El sistema puede emplearse para discriminar entre los sueros positivos y negativos y para una clasificación previa de los patrones principales.
Con relación a la automatización, en los últimos años se ha incorporado a los robot procesadores de las microplacas para ELISA la capacidad de manejar los portas con las preparaciones de las células o los tejidos. Estos sistemas añaden de forma automática los sueros, incuban las preparaciones, las lavan y las tiñen y añaden los conjugados fluorescentes. Dejan, de esta manera, las preparaciones listas para su análisis al microscopio.
Expresión de resultados. Títulos
Antes del análisis, las muestras de suero deben diluirse con una disolución isotónica y de pH neutro, normalmente, solución salina y tampón fosfatos. Para realizar una estimación de la concentración de autoanticuerpos en la muestra pueden efectuarse diluciones dobles seriadas a partir de la dilución inicial del suero del paciente. Los resultados se expresan en forma de título entendido como la mayor de las diluciones efectuadas a la muestra que proporciona fluorescencia específica apreciable. Se consideraran como negativos los títulos inferiores a 1/40, como positivos bajos los títulos superiores a 1/40 e inferiores a 1/160 y como positividad alta aquellos títulos iguales o superiores a 1/160. Cuando el valor discriminante se establece en 1/40, la prueba posee elevada sensibilidad y baja especificidad diagnóstica para el LES, mientras que cuando el valor discriminante se establece en 1/160, la sensibilidad es menor y la especificidad mayor.
Los títulos de dilución de ANA de 1/80 y 1/160 son los adecuados para la detección de enfermedades autoinmunes sistémicas (EAS). Estos resultados indican que un resultado negativo de ANA-HEp-2 a una dilución 1/80 es poco probable en pacientes con EAS, especialmente en aquellos con LES, esclerosis sistémica y SS.
El título de los ANA-HEp-2 es un parámetro relevante pero limitado para discriminar entre los ANApositivos Por ello, aunque hasta ahora se ha recomendado realizar una dilución inicial a 1/80, para aumentar en individuos sanos y pacientes con EAS. la especificidad, en la actualidad, se recomienda el título de 1/160 como punto de corte mas aceptable para discriminar entre aquellos sueros de sujetos supuestamente sanos de los posibles patológicos, aunque el patrón de ANA sobre células HEp-2 es más sólido que el título para discriminar entre individuos sanos y pacientes con EAS
Estandarización
Uno de los principales problemas para la medicion de los ANA es la estandarización. La Fundación para la Artritis (AF) en colaboración con los Center for Disease Control and Prevention (CDC) elaboró un panel de cinco AF-CDC sueros de referencia que incluye especificidades para ANA, ds-DNA, SS-B, RNP y Sm anticuerpos.
Existen estándares de referencia internacional con un contenido y especificidad de ANA definidos preparados por la OMS y por el Laboratorio de Referencia de ANA del CDC, como el WHO-IRP 66/ con patrón homogéneo o AF/CDC 1-10, a los que referir los resultados para poder expresarlos en unidades en lugar de en títulos. Sin embargo, la escasa disponibilidad de estos materiales no hace viable esta práctica por lo que se recomienda expresar los resultados en títulos de dilución.
La determinación de los ANA presenta una alta variabilidad metodológica y dificultad de estandarización. Los resultados de los ANA varían ampliamente dependiendo de múltiples factores, entre ellos, la diversidad y naturaleza de los sustratos empleados, el tipo de conjugado utilizado, los tipos de fijación de los sustratos, los métodos utilizados para su determinación, el grado de desempeño y de automatización del laboratorio de análisis, la formación del analista, las características del microscopio y la manera de expresar los resultados.
Se ha descrito una variabilidad en la determinación de los ANA del 16% intralaboratorios y del 51% interlaboratorios para un resultado de un título 1/40.
Enzimoinmunoanálisis
Los enzimoinmunoanálisis son una de las técnicas mas utilizadas en los laboratorios clínicos. Los principales componentes de un ELISA para autoanticuerpos son:
Fase sólida
Antígeno
Sistema de lavado
Anticuerpo conjugado con la enzima
Sustrato de la enzima
Fases sólidas
Las principales fases sólidas utilizadas en los ELISA son las microplacas, las bolas y las partículas magnéticas. Para la determinación de autoanticuerpos en los laboratorios de autoinmunidad se utilizan fundamentalmente las microplacas. Estos soportes son muy útiles para la puesta a punto de las técnicas y funcionan bien con un número de especímenes no muy elevado. La manipulación de las pruebas de ELISA en microplaca se ha automatizado por medio del empleo de robot. En la actualidad se están presentando sistemas que utilizan como fases sólidas bolas y partículas magnéticas.
Antígenos en las pruebas de ELISA
La especificidad de los ELISA para la determinación de autoanticuerpos depende en gran medida de la disponibilidad de un antígeno puro. En los ELISA para la determinación de autoanticuerpos es fundamental que el antígeno tenga exactamente la misma configuración que la del que se encuentra en el organismo que generó e autoanticuerpo. Los principales requerimientos de un antígeno para su empleo en las técnicas de ELISA son:
La secuencia, conformación y modificaciones posteriores a la traducción, como las glucosilaciones, deben ser idénticas a las del antígeno humano.
Debe obtenerse una preparación lo más pura posible, ya que un fondo proteico elevado del extracto puede dar lugar a resultados falsos positivos.
Debe poder obtenerse en grandes cantidades.
El proceso de purificación debe ser fácil y rápido.
Los costes de producción deben ser relativamente bajos.
Debe mantener una estabilidad elevada durante el proceso de recubrimiento.
Origen del material antigénico
Uno de los principales problemas en las técnicas de ELISA para la determinación de autoanticuerpos es la calidad del antígeno o los antígenos que se utilizan. En a Tabla se indican las fuentes principales de material antigénico. Un paso fundamental en la obtención de los antígenos es su purificación. Suele hacerse por cromatografía de afinidad a partir de los tejidos humanos o animales, Durante el proceso de purificación deben mantenerse todas las modificaciones posteriores a la traducción, así como las estructuras terciaria y cuaternaria de la proteína. Asimismo, deben mantenerse los epítopos conformacionales. Si durante e proceso de purificación se arrastra algún antígeno acompañante pueden producirse posteriormente reacciones cruzadas durante el proceso de ELISA.
Tabla . Fuentes de material antigénico
Nativas
Tejidos humanos y productos sanguíneos
Tejidos animales
Recombinantes
Procariotas (E. Coli)
Eucariotas
Células de mamíferos
Levaduras
Células de insecto/baculovírus
Antígenos recombinantes
Se utilizan diversas estrategias para obtener el DNA complementario (DNAc) que codifica los autoantígenos. Estos procedimientos comienzan con el aislamiento del RNA mensajero (mRNA) del tejido humano, diana de los autoanticuerpos patogénicos. El mRNA total se transforma en DNAc utilizando la enzima transcriptasa inversa. El DNAc se inserta en bacteriófagos vectores y se construye una biblioteca de DNAc. Los DNAc se introducen en la célula huésped mediante un proceso denominado transfección. Se cultivan las células huésped y se deja que expresen la proteína. Esta se purifica y se analiza su antigenicidad empleando anticuerpos.
La tecnología del DNA recombinante ha permitido la producción de antígenos en cultivos de bacterias o células eucariotas . Las principales ventajas de los antígenos recombinantes son que se fabrican de forma selectiva los antígenos ¡nmunodominantes, que se combinan de forma óptima en el recubrimiento de la fase sólida, que dan una excelente reproductibilidad, lo que proporciona una buena precisión y cuantificación, y que proporcionan pruebas con una gran sensibilidad.
Sistemas de expresión
El sistema más empleado en la biotecnología recombinante es la bacteria E. Coli. Sin embargo, para la producción de antígenos en el análisis de autoanticuerpos las bacterias no son muy adecuadas. Las alternativas han sido las levaduras y las células de insectos/baculovirus .
Cuando se diseña un ELISA para la determinación de autoanticuerpos, las estrategias en la eección de los antígenos que han de unirse a las fases sólidas son utilizar:
Extractos celulares
Antígenos purificados a partir de tejidos animales
Antígenos recombinantes
Mezclas de extractos celulares y antígenos purificados
Mezclas de extractos celulares y antígenos recombinantes
Mezclas de antígenos purificados y recombinantes
Comparación con la inmunofluorescencia indirecta
Una de las líneas de trabajo potenciada en los últimos años ha sido la de los estudios comparativos entre la IFI y los ELISA para la determinación de los anticuerpos antinucleares. El objetivo es poder sustituir las técnicas de IFI por ELISA para la detección sistemática de los ANA. Los resultados obtenidos de los estudios comparativos presentan discordancias.
Citometría de flujo
Recientemente, se ha aplicado la citometría de flujo con micropartículas con un formato de inmunoanálisis para la determinación simultánea de diversas sustancias. Entre las aplicaciones de esta tecnología se encuentra la determinación simultánea de varios autoanticuerpos.
El sistema utiliza conjuntos de microesferas de látex marcadas internamente con diferentes proporciones de dos fluorocromos. Cada fluorocromo puede tener cualquiera de 10 intensidades de fluorescencia diferentes, lo cual crea una familia de 100 conjuntos de microesferas. A las microesferas se les unen los antígenos de los autoanticuerpos que quieren determinarse.
Para la realización de la prueba se incuba el suero con las microesferas durante 30 minutos y luego se añade un anti-lgG conjugado con otro compuesto fluorescente. Se vuelve a incubar durante otros 30 minutos y posteriormente se llevan las microesferas al citómetro de flujo que lee en cada una de ellas cuatro parámetros: dispersión lateral, fluorescencia de los dos fluorocromos internos de as microesferas y fluorescencia de los conjugados unidos a las microesferas. Así, con este sistema pueden determinarse de forma simultánea un gran número de autoanticuerpos.
Se han comercializado diversos sistemas de citometría de flujo para la determinación simultánea de varios autoanticuerpos (enfermedades reumáticas, tiroideas, intestinales). Recientemente, se ha publicado la evaluación de un equipo de reactivos para la determinación simultánea de forma cuantitativa en la misma muestra de 9 especificidades de anticuerpos antinucleares (dsDNA, SSA, SSB, Sm, Sm/RNP, Scl-70, Jo1, ribosomas y centrómero B) . Los resultados obtenidos indican que este sistema es fiable con coeficiente de valoración (CV)<10% y se correlaciona muy bien con los enzimoinmunoanálisis de estas especificidades antigénicas.
Micromatrices proteicas
La tecnología de las micromatrices (microarrays) permite el análisis simultáneo de miles de parámetros moleculares. Las micromatrices se fabrican utilizando métodos de síntesis sobre chip o con un fabricador de matrices de impresión por contacto o con tecnología de inyección de tinta.
Los antígenos (proteínas, fragmentos de ácidos nucleicos) se depositan en forma de micropuntos en posiciones definidas del chip. Estas moléculas de captura, denominadas ligandos o sondas, se inmovilizan en filas y columnas sobre el soporte sólido. Los chips se exponen a las muestras que contienen los autoanticuerpos que se unen a sus correspondientes antígenos inmovilizados en la micromatriz. La concentración del autoanticuerpos en la muestra puede determinarse detectando el complejo resultante antígeno-autoanticuerpo en los micropuntos del chip. El reconocimiento de los autoanticuerpos puede detectarse utilizando mareaje fluorescente o radiactivo, qumioluminiscencia, espectrometría de masas o métodos electroquímicos.
Se han presentado diversos trabajos que utilizan micromatrices para el análisis de autoanticuerpos. El primero se publicó en 2000. Utilizaba micromatrices para el análisis simultáneo de 18 autoantígenos conocidos (TPO, MPO, dsDNA, Sm, Sm/RNP, SmB’, U1 snRNP A, U1 snRNP C, Ul snRNP 68 kDa, SSA, SSB, Ro 52 kDa, Scl/0, CENP B, Jo-1, PM-Scl 100, beta2-glucoproteína). Emplearon un anticuerpo de conejo contrainmunoglobulina humana marcado con peroxídasa y la detección se realizó utilizando como sustrato luminol y medida de quimiolumíniscencia. Las imágenes de quimioluminiscencia se registraron con una cámara de vídeo y posteriormente se analizaron los datos con programas de análisis de imagen. Posteriormente, se ha publicado un estudio en el que se han utilizado micromatrices con 196 autoantígenos . Los autores señalan que las micromatrices de autoantígenos representan una herramienta poderosa para el estudio de la especificidad y patogenia de las respuestas de autoanticuerpos y para identificar y definir los autoantígenos relevantes en las enfermedades autoinmunitarias.
Más recientemente, se ha presentado otro estudio de micromatrices con 15 autoantígenos para la detección de autoanticuerpos en las enfermedades autoinmunitarias reumáticas . Los autores señalan que el empleo de micromatrices combinado con análisis de inteligencia artificial puede proporcionar mejoras en el rendimiento, los costes y la eficacia en el diagnóstico molecular de las enfermedades autoinmunitarias. Se han publicado también varias revisiones y análisis de opinión y teóricos sobre el empleo de las micromatrices en el estudio de las enfermedades autoinmunitarias.
Direcciones futuras
El futuro de los análisis de autoanticuerpos camina hacia sistemas muy automatizados capaces de determinar simultáneamente un número elevado de autoanticuerpos en una pequeña cantidad de muestra. Con estos sistemas será posible realizar estudios prospectivos de un gran número de personas sanas para detectar autoanticuerpos que señalen el posterior desarrollo de enfermedades autoinmunitarias. Asimismo, permitirán obtener perfiles completos de autoanticuerpos en pacientes con enfermedades autoinmunitarias.
Examen
V. Configuración: Fácil
Enunciado
Respuesta
El sistema inmune posee la cualidad de destruir cualquier sustancia extraña, como los microbios
Verdadero
En las enfermedades autoinmunes, únicamente influyen los factores genéticos
Falso
Las enfermedades autoinmunes se clasifican en: sistémicas (no específicas de órgano, o no órganoespecíficas) y específicas de órgano (u órganoespecíficas)
Verdadero
Las enfermedades autoinmunes específicas de órgano afectan a gran número de órganos
Falso
De entre todas las enfermedades autoinmunes sistémicas, la que presenta más alteraciones inmunológicas es el lupus eritematoso sistémico (LES)
Verdadero
La enfermedad “Miastenia gravis” es autoinmune órgano-específica
Verdadero
La “Esclerosis Múltiple” es una enfermedad autoinmune sistémica (no-órgano específica)
Falso
Las siglas “mRNA ” significan RNA mensajero
Verdadero
Las siglas “DNAc” significan DNA comprimido
Falso
La creación en un futuro de sistemas muy automatizados para analizar los autoanticuerpos hará posible realizar estudios con personas sanas para detectar autoanticuerpos que señalen el posterior desarrollo de enfermedades autoinmunitarias
Verdadero
Examen
V. Configuración: Difícil
Enunciado
Respuesta
La tolerancia inmunológica consiste en la ausencia específica de respuesta del sistema inmune frente a un antígeno, provocada por la exposición previa a dicho antígeno, ya sea propio (autoantígeno) o extraño
Verdadero
La autoinmunidad patológica viene definida por reacciones de base inmunológica, habitualmente transitorias y de corta duración, en las que intervienen antígenos extraños
Falso
La “mejoría del cuadro clínico con tratamientos inmunosupresores” no es uno de los criterios para considerar como autoinmune una enfermedad
Falso
Es frecuente que una enfermedad autoinmune venga precedida de forma más o menos próxima de una enfermedad infecciosa
Verdadero
Algunos de los anticuerpos antinucleares (ANA) se han asociado específicamente a una determinada enfermedad y se utilizan como marcadores para su diagnóstico, algo que ocurre por ejemplo con los anticuerpos anti DNA nativo y anti Sm en el lupus eritematoso sistémico (LES)
Verdadero
En la inmunofluorescencia indirecta (IFI), una de las técnicas fundamentales en los estudios de autoinmunidad, los autoanticuerpos producen imágenes fluorescentes características que se denominan patrones de fluorescencia
Verdadero
Las únicas técnicas analíticas que se utilizan en los laboratorios de autoinmunidad son Aglutinación, Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) e Inmunotransferencia
Falso
Los principales componentes de un ELISA para autoanticuerpos son: Fase sólida, Antígeno, Sistema de lavado, Anticuerpo conjugado con la enzima y Sustrato de la enzima
Verdadero
Para la producción de antígenos en el análisis de autoanticuerpos, las bacterias son adecuadas
Falso
Entre las aplicaciones de la “Citometría de flujo” se encuentra la determinación simultánea de varios autoanticuerpos
Protocolo de evaluación/intervención psicológica propuesto por Psious
Evaluación Ansiedad Social
Objetivos de evaluación
Algunos instrumentos útiles para la evaluación del TEPT
Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos Psious
Ejemplo de intervención en Ansiedad Social
Recomendaciones de Uso
Bibliografía recomendada
Anexos
1. La ansiedad Social y la RV
Con la llegada del DSM-V, el término fobia social se ha reemplazado por ansiedad social, lo que representa un cambio en la conceptualización del trastorno en la que se entiende que la condición existe en una amplia variedad de condiciones sociales.
Se ha demostrado un notorio potencial en el tratamiento de la ansiedad social con Realidad Virtual por las muchas ventajas que ofrece con respecto a las técnicas tradicionales (Hartanto et al, 2014). La herramienta permite combinar la exposición en situaciones de interacción social informal, modelado, la reestructuración cognitiva, el entrenamiento en habilidades sociales, con el aprendizaje de técnicas de relajación. Asimismo, incluye la posibilidad de ponerlas en práctica en situaciones ansiógenas o poco favorables (por ejemplo sentado, con ruido, dentro de una conversación, etc), además de que otorga al terapeuta control sobre variables tan complejas e impredecibles como son las de las situaciones sociales (diálogos, gestos, etc).
2. Protocolo de evaluación/ intervención psicológica
Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.
Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo las adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.
2.1. Evaluación Ansiedad Social
Como se ha mencionado anteriormente, este entorno no sólo sirve para realizar exposición, sino que también es útil de cara a la evaluación.
Active el entorno habiendo dado unas mínimas instrucciones sobre lo que verá el paciente.
Durante la reproducción, podrá evaluar la conducta del paciente, tanto a nivel no verbal, si sigue la conversación buscando el contacto visual, si orienta su cuerpo, si hace gestos que acompañen su discurso, como a nivel verbal, es decir, cómo interviene, si es fluido, con volumen adecuado, etc.
Posteriormente, preguntando al paciente, también podrá evaluar lo ocurrido a nivel cognitivo.
2.1.1 Objetivos de evaluación:
Evaluar presencia y comorbilidad de otros trastornos emocionales, en especial otros trastornos de ansiedad.
Evaluar ansiedad asociada a componentes: estar en una situación o actuación social donde se está expuesto a la evaluación por parte de los demás.
Definir configuraciones estimulares temidas por el paciente y en qué grado. Elaboración jerarquía de exposición.
Evaluar presencia de pensamientos distorsionados: creer que los demás le estarán observando en exceso y que van a evaluarlo de forma negativa, subestimar sus propias capacidades, evaluar de forma excesivamente negativa de la propia actuación social, pensar que si se equivoca todos van a reírse…
2.1.2 Algunos instrumentos útiles para la evaluación
de la ansiedad social
Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas e instrumentos que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tus pacientes. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación:
Para una evaluación completa del problema se utilizará una combinación de los siguientes instrumentos:
Entrevista abierta o semi-estructurada.
Entrevista estructurada: Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV)
Observación y auto-observación (con autoregistro):
Test de aproximación in vivo y/o mediante realidad virtual
Autorregistro de Relajación
Escala TOP-8
Índice Global de Duke DGRP
Autoinformes:
Escala de Ansiedad y Evitación Social (SADS)
Inventario de Ansiedad y Fobia Social (SPAI)
Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (FNES)
Escala de Ansiedad ante la Interacción (IAS)
Autoinformes Psious para la elaboración de la jerarquía
2.1.3 Algunos instrumentos útiles para la evaluación
de la ansiedad social
Una vez que tenemos la información de la evaluación podemos proceder a elaborar la jerarquía de exposición. Para ello, además de utilizar los datos obtenidos durante la valoración inicial, podemos realizar una serie de preguntas (ej. ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te genera estar en un bar hablando con unos amigos?, ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te generaría tener que pedir a una camarera que te cambiara la bebida?, ¿Crees que hay algo que pueda generarte un malestar aún mayor?…) dirigidas a planificar la intervención mediante la realidad virtual.
A continuación se presentan una serie de ítems que se podrían utilizar para crear una jerarquía adecuada para tratar la ansiedad social con Psious. Hay que tener en cuenta que podríamos preguntar al paciente sobre la ansiedad que le generan dichos ítems, y a partir de esto, ir graduando los distintos elementos de la jerarquía.
Estar en un bar con unos amigos
Que después de hacer una intervención en una conversación con amigos, uno de ellos te haga un comentario crítico
Tener que pedir done está el baño de un bar
Que un amigo te pida de forma poco amable que llames a la camarera
Tener que dar las gracias a tu compañero porque ha pagado la cuenta
Que te pidan opinión sobre cine
Recibir un respuesta amable de la camarera al pedirle la bebida
2.2. Ejemplo de intervención en Ansiedad Social
A continuación se presenta la dinámica general de trabajo para las sesiones de RV en ansiedad social y problemas de Habilidades Sociales (HHSS):
El psicólogo presenta la situación/entorno al paciente: “Estás en un bar con unos amigos hablando de temas diversos, tú podrás intervenir en determinados momentos dando tu opinión…” Es positivo realizar una simulación en consulta, dónde terapeuta promueve que el paciente hable de algún tema concreto (mejor si es alguna de las temática que se tratarán en el entorno) y donde el terapeuta ofrece un modelo asertivo de conducta (dar opinión, hacer una petición, etc)
Se inicia la exposición y de este modo el paciente puede reproducir lo que ha observado en el modelo
Finalizada la exposición, el terapeuta retroalimenta al paciente sobre su ejecución: reforzamiento positivo de conductas y propuestas de mejora con formas de modelos alternativos que el paciente pueda ensayar en la consulta, repitiendo el evento de RV y en casa
Se repite la exposición y la dinámica de trabajo del modelado
Sesión 1
Psicoeducación: Informar al paciente acerca de la ansiedad social (Causas, síntomas, prevalencia…)
Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…
Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo)
Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s.
El protocolo recomendado para la primera sesión:
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Estar en un bar con unos amigos de toda la vida y escuchar como hablan
20
Bar en grupo
Amables
Sin Eventos
Que la camarera traiga la cuenta y de las gracias amablemente
25
Bar en grupo
Amables
Pedir cuenta
Despedirse de dos amigos que se marchan del bar
30
Bar en grupo
Amables
Despedida
Agradecer a un compañero que pague la cuenta
40
Bar en grupo
Amables
Pedir cuenta
Sesión 2
Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual:llamar a la camarera para pedir la bebida.
Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos
Tareas para casa
Exposición en vivo encontrándose con un par de amigos y escuchando como hablan.
El protocolo recomendado para la segunda sesión:
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Un amigo hace un comentario positivo sobre lo que acabo de decir
45
Bar en grupo
Amables
Sin Eventos
Que tus amigos te pidan que des tu opinión sobre lo que están hablando
50
Bar en grupo
Amables
Sin Eventos
Decirle a la camarera qué quieres tomar
55
Bar en grupo
Amables
Pedir bebida
Llamar a la camarera para pedir la bebida
60
Bar en grupo
Amables
Pedir bebida
Sesión 3
Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual: tener que llamar a la camarera para cambiar las bebidas que ya había traído.
Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede.
Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos
Tareas para casa
Exposición en vivo en un sitio conocido por el paciente, hablando y escuchando a un par de amigos; si se siente cómodo, pedir la bebida.
El protocolo recomendado para la tercera sesión:
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Pedirle a la camarera dónde está el baño y que te responda muy cordialmente
60
Bar en grupo
Amables
Baño
Que te pidan que llames a la camarera para pedir la cuenta
65
Bar en grupo
Amables
Pedir cuenta
Te piden que llames a la camarera para cambiar la bebida
70
Bar en grupo
Amables
Cambio bebida
Sesión 4
Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual: Llamar a la camarera y que sea poco amable.
Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede
Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos.
Tareas para casa
Exposición en vivo llamando a una camarera para pedirle dónde está el baño, la cuenta, etc. + exposición encubierta en casa repitiendo el proceso trabajado en consulta mediante la imaginación.
El protocolo recomendado para la cuarta sesión:
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Estar en un bar con amigos que se muestran enfadados y distantes
70
Bar en grupo
Poco amables
Baño
Escuchar que un amigo sólo hace comentarios negativos de lo que dicen los demás
75
Bar en grupo
Poco amables
Pedir cuenta
Llamar a la camarera para pedir la bebida y que se muestre poco amable
80
Bar en grupo
Poco amables
Cambio bebida
Sesión 5
Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual: Te piden opinión de un tema que no dominas.
Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede.
Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios.
Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos.
Tareas para casa
Exposición encubierta repasando el proceso seguido en la sesión.
El protocolo recomendado para la quinta sesión:
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Tener que llamar a la camarera porque te han pedido poco amablemente que bajen el aire acondicionado
80
Bar en grupo
Poco amables
Temperatura
Que tras pedirle a la camarera dónde está el baño te responda de malas formas
85
Bar en grupo
Poco amables
Baño
Que te pidan opinión sobre un tema que no dominas de forma brusca y poco amable
90
Bar en grupo
Poco amables
Sin evento
Sesión 6
Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual: Oír comentarios negativos de un amigo tras preguntar a la camarera dónde está el baño.
Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede.
Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios
Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos.
Tareas para casa
Exposición imaginal repasando el proceso seguido en consulta.
El protocolo recomendado para la sexta sesión:
Ítem
USA’s
Entorno
Configuración
Evento
Llamar a la camarera para que te cambie la bebida y que parezca que responde enfadada
90
Bar en grupo
Poco amables
Cambio bebida
Que un amigo te haga un comentario crítico después de que opines sobre el tema de conversación
95
Bar en grupo
Poco amables
Sin evento
Tras pedirle a la camarera dónde está el baño, oír como un amigo comenta que por qué no voy yo a ver dónde está en lugar de molestar a la camarera
100
Bar en grupo
Poco amables
Baño
3. Recomendaciones de uso
Es importante que tengamos en cuenta que algunos eventos implican que el paciente dé una breve respuesta verbal exigida por la situación del evento concreto (pedir un cambio de bebida a la camarera, p. ej.). Es por ello que el psicólogo deberá haber informado al paciente sobre cómo va a desarrollarse la sesión antes de empezar la exposición. Concretamente, el psicólogo deberá aclarar el orden que se va a seguir entre los distintos eventos, si van a realizar todos o sólo alguno de ellos.
La exposición a este entorno enfatiza en el papel activo del paciente, que tendrá que interactuar con la situación social. Recuerde que el objetivo no es solo trabajar una exposición para reducir niveles de ansiedad, sino también fomentar el desarrollo de las habilidades sociales. Es por ello que el terapeuta puede modelar conductas antes de exponer al entorno de RV, de modo que el paciente pueda practicarlas en el mismo.
Al finalizar la exposición, el terapeuta puede realizar la retroalimentación y, de ser necesario, repetir el ensayo.
4. Bibliografía recomendada
Bados, A. (2001). Fobia social.
García-López, L. J., Olivares, J., Hidalgo, M. D., Beidel, D. C., & Turner, S. M. (2001). Psychometric properties of the social phobia and anxiety inventory, the Social Anxiety Scale for Adolescents, the Fear of Negative Evaluation Scale, and the Social Avoidance and Distress Scale in an adolescent Spanish-speaking sample. Journal of Psychopathology and behavioral assessment, 23(1), 51-59.
Gebara, C., Barros-Neto, T., Gertsenchstein, L., Lotufo-Neto, F. (2015). Virtual reality exposure using three-dimensional images for the treatment of social phobia.
Hartanto, D., Kampmann, I.L., Morina, N., Emmelkamp, P.G., Neerincx, M.A. y Brinkman, W. (2014). Controlling social stress in virtual reality environments. PLos ONE, 9(3), 1-17-. doi: 10.1371/journal. pone.0092804
Herbelin, B., Vexo, F. y Thalmann, D. (2002). Sense of presence in virtual reality exposures therapy. Virtual Reality Laboratory, Federal Institute of Technology (EPFL). Recuperado de: http://citeseerx.ist.psu. edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.9.9590&rep=rep1&type=pdf
Klinger, E., Bouchard, S., Légeron, P., Roy, S., Lauer, F., Chemin, I. y Nugues, P. (2005). Virtual Reality Therapy versus Cognitive Behavior Therapy for Social Phobia: A preliminary controlled study. CyberPsychology & Behavior, 8(1):76-88. DOI: 10.1089/cpb.2005.8.76
McNeil, D.W. y Randall, C.L. (2014). Conceptualizing and describing Social Anxiety and its disorders. En S.G. Hofmann y P.M. DiBartolo (Eds.), Social Anxiety. Clinical, developmental, and social perspectives (pp. 3-21). Londres: Elsevier.
Morrison, J. (2015). DSM-5: Guía para el diagnóstico clínico. México, D.F.: El Manual Moderno
Nichols, A. L., & Webster, G. D. (2015). Designing a brief measure of social anxiety: Psychometric support for a three-item version of the Interaction Anxiousness Scale (IAS-3). Personality and Individual Differences, 79, 110-115.
5. Anexos
5.1. Autoinforme jerarquía bar en grupo entornos Psious
Ítem
Nivel malestar (0-100)
He llamado a la camarera para pedir la bebida y además de venir muy rápido me ha pedido qué queríamos de forma muy amable
Mis compañeros hablaban sobre el deporte, y después de que yo haya dado mi opinión, uno de ellos me hace un comentario negativo
Me encuentro en un bar con unos amigos y parece que estén enfadados conmigo y distantes
Me encuentro en un bar con unos amigos y me piden amablemente que pida la bebida a la camarera
Mientras estamos tomando algo, mis amigos me piden secamente que le diga a la camarera que baje el aire acondicionado
Cuando mis amigos están hablando sobre cine, me piden mi opinión
Un compañero acaba de pagar la cuenta, así que se lo agradezco
Cuando la camarera se acerca a nuestra mesa, le pregunto dónde se encuentra el baño y me responde de forma agradable
Uno de mis compañeros me pide un poco enfadado que pida la bebida a la camarera
Mientras estamos tomando algo, dos amigos se despiden y se marchan del bar
Uno de mis amigos me dice, de forma poco amable, que le pida a la camarera que nos cambie la bebida
Un compañero ha iniciado una conversación sobre viajes y me pregunta qué opino al respecto
Uno de mis amigos me pide que llame a la camarera y le pida que baje el aire, porque tiene bastante frío
Estoy en un bar con unos cuantos amigos y todos hablan sobre varios temas
Después de que unos compañeros se hayan ido me quedo con un par de amigos, que se muestran distantes y poco amigables
He llamado a la camarera para pedir la bebida, y aunque viene muy rápido me habla de forma desagradable y con prisas
Mis amigos me piden que pida la cuenta a la camarera
Mis compañeros me han pedido si podría avisar a la camarera para que nos cambie la bebida, por lo que debo llamarla y pedírselo
Cuando le pido a la camarera que me indique donde está el baño, me responde pero de una forma poco amable
Llamo a la camarera ya que mis amigos me han pedido poco amablemente que pidiera la cuenta
Después de hacer un comentario en relación al tema de los hijos, uno de mis amigos halaga mi opinión
Estoy en un bar con amigos y uno de ellos sólo hace comentarios de tipo desagradable
La camarera es muy amable al darnos la cuenta, dice que espera que volvamos pronto
Después de llamar a la camarera para pedirle dónde está el baño, oigo como uno de mis compañeros dice que por qué no voy yo a mirar dónde está
5.2. Autorregistro de relajación
Nombre: ………………………………………………………………….
Fecha:……………………..
Fecha
Hora
Grado de relajación (0-100) Antes
Grado de relajación (0-100) Después
Tiempo utilizado
Dificultades o comentarios
5.3. Autorregistro de autoexposición
Nombre: ………………………………………………………………….
Fecha:……………………..
Fecha
Hora
Descripción de la situación (En caso de auto-exposición a situación temida)
