Author: Alex Asensi

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ACROFOBIA – Apéndice

Apéndice

Autoinforme jerarquía ascensor entornos Psious
ITEMNivel malestar (0-100)
Entro en un ascensor de cristal y me sitúo cerca de la barandilla 
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos un piso
Después de un largo viaje en el ascensor metálico que parece de una obra, llegamos a la terraza, y para acceder a ella tengo que pasar por un puente metálico y descubierto 
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse 
Entro en un ascensor de cristal y me sitúo lejos de la barandilla
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos un piso
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos cuatro pisos
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue. 
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos dos pisos 
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos tres pisos.
Después de un largo viaje en el ascensor de cristal, llegamos a la terraza, y para acceder a ella tengo que pasar por una pasarela cubierta.
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos un piso.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos cinco pisos.
Entro en un ascensor metálico que parece de una obra y me sitúo lejos de la barandilla.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos cinco pisos.
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos dos pisos
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos cuatro pisos
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue. 
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos tres pisos.
Estoy en un ascensor de cristal, colocado cerca de la barandilla, y subimos tres pisos.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos cinco pisos.
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos cuatro pisos.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el primer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue. 
Entro en un ascensor metálico que parece de una obra y me sitúo cerca de la barandilla.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos cuatro pisos.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos llegando arriba del todo del edificio se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Al cabo de 30 segundos la avería se soluciona y el ascensor sigue. 
Estoy en un ascensor de cristal, colocado lejos de la barandilla, y subimos dos pisos.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos cinco pisos.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado lejos de la barandilla, y subimos tres pisos.
Estoy subiendo en un ascensor de cristal, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy subiendo en un ascensor metálico que parece de una obra, y cuando estamos por el tercer piso se produce una avería, por lo que hay ruido y el ascensor se mueve un poco. Pasan 3 minutos y la avería sigue sin solucionarse.
Estoy en un ascensor metálico que parece de una obra, colocado cerca de la barandilla, y subimos dos pisos.
Auto-registro de relajación

Nombre:___________________________ Fecha:____________________

FechaHoraGrado de Relajación (0-100)AntesGradodeRelajación (0-100)DespuésTiempoUtilizadoDificultades oComentarios
Autorregistro de pensamientos negativos

Nombre:___________________________ Fecha:____________________

FechaDia y HoraSituación¿qué sucedió?¿Con quién?PensamientoEmociónConducta
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Acrophobia – Bibliography

Bibliography

  • Antony, M., & Craske, M. (1995). Mastery of your specific phobia: Client workbook. Albany, New York: Graywind Publications.
  • Emmelkamp, P., Krijn, M., Hulsbosch, A. M., De Vries, S., Schuemie, M. J. & Van der Mast, C. (2002). Virtual reality treatment versus exposure in vivo: A comparative evaluation in acrophobia. Behaviour Research and Therapy. Vol. 40, 509-516.
  • Poulton, R., Davies, S., Menzies, R. G., Langley, J. D., & Silva, P. A. (1998). Evidence for a non-associative model of the acquisition of a fear of heights. Behaviour Research and Therapy, 36(5), 537–544.
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Acrofobia – Bibliografía

Bibliografía

  • Antony, M. y Craske, M. (1995). Dominio de su fobia específica: libro de trabajo del cliente. Albany, Nueva York: Graywind Publications.
  • Emmelkamp, P., Krijn, M., Hulsbosch, A. M., De Vries, S., Schuemie, M. J. y Van der Mast, C. (2002). Tratamiento de realidad virtual versus exposición in vivo: una evaluación comparativa en acrofobia. Investigación del comportamiento y terapia. Vol. 40, 509-516.
  • Poulton, R., Davies, S., Menzies, R. G., Langley, J. D. y Silva, P. A. (1998). Evidencia de un modelo no asociativo de la adquisición del miedo a las alturas. Behavior Research and Therapy, 36 (5), 537–544.
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High Places – Recommendations

Recommendations for use

To increase the sense of immersion in Virtual Reality, you can include comments, questions or ideas in the session so the experience will seem more realistic to your patient.

Some examples for High Places environments
  • Today we are going to climb up a building of 15 floors. You will be located at the balcony on the highest floor, from where you will observe the fall from above, paying attention to the movement of cars and to the ground distance.
  • Is it true that falling from this height could be deadly?
  • Do you feel that it is a risk situation?
  • We are now in a very high place. Do you feel anxious?
  • Move the head to both sides and look how we are in a very high place.
  • Is it hard not to look down?
  • Do you feel anxious or fearful looking down?
  • Do you feel fear? Is it more intense or less than before?
  • Do you feel like you are in danger right now? How real do you think it is?
  • (Inside the glass elevator) Notice that as the elevator goes up, the distance from the ground is increased and everything looks smaller. How does that make you feel?
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Alturas – Recomendaciones

Recomendaciones de uso

Para incrementar el sentido de presencia es importante acompañar la exposición con comentarios, preguntas o indicaciones para que el paciente se involucre más en la situación y experimente, de este modo, una sesión más realista.

Algunas sugerencias para los entornos de Alturas
  • Hoy vamos a subir a un edificio de quince plantas. Usted se va a situar en el balcón de la última planta y va a observar la caída desde arriba, prestando atención al movimiento de los coches y a la distancia con el suelo.
  • ¿Siente usted que se encuentra ante una situación de riesgo?
  • Estamos ahora mismo en un lugar muy elevado, ¿está nervioso?
  • Puede mover la cabeza hacia ambos lados y observar como realmente se encuentra en un lugar muy alto. Si lo considera necesario, mire hacia abajo.
  • ¿Le cuesta no mirar hacia abajo?
  • ¿Se siente ansioso o temeroso al mirar hacia abajo?
  • ¿El miedo que siente es más intenso o menos que antes?
  • ¿Cree que está en peligro en estos momentos? ¿Peligro de qué?
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Acrophobia – Intervention Protocol

Intervention proposal

“All the information contained in this section is for guidance only. Psious environments are therapy supporting tools that must be used by the healthcare professional within an evaluation and intervention process designed according to the characteristics and needs of the user.

Also remember that you have the General Clinical Guide in which you have more information on how to adapt psychological intervention techniques (exposure, systematic desensitization, cognitive restructuring, chip economy…) to Psious environments.”

As detailed below, a treatment protocol is offered as an example. It includes the Treatment protocol based on Psious Manual Acrophobia use of Psious combined with traditional techniques. Nevertheless we recommend the healthcare professional to adjust the VRʼs strategies to the techniques he already uses in his clinic practice. Moreover, the techniques will have to be adjusted to the needs and evolution of the patient, but especially to the exposure hierarchy, which healthcare professional and patient should elaborate in the first session

SESSION 1: PSYCHOEDUCATION
  • Information about acrophobia is provided (origin, upkeep and appearance of the triple system cognitive, physiological and motor).
  • Treatment techniques that will be used throughout the protocol are explained (emphasizing the exposure to the VirtualReality environments).
  • An exposure hierarchy is elaborated.
SESSION 2 and 3 : RELAXATION
  • The patient learns and practices two types of relaxation techniques: controlled breathing and Jacobson’s progressive muscular relaxation.
  • Familiarization with the Psious platform. The patient learns to use the VR helmets and navigate inside the virtual scenes.

HOMEWORK
Daily practice of relaxation techniques. The self registers of relaxation and negative thoughts are completed (See appendix section)

SESSION 4: COGNITIVE RESTRUCTURING
  • Revision and adjustment of the patient’s negative thoughts.
  • Cognitive restructuring for each of the negative thoughts. Two kinds of cognitive therapy may be used: the one proposed by Beck or the one belonging to Ellis.

HOMEWORK
Daily practice of relaxation techniques. Self-registers of relaxation and negative thoughts are completed (See appendix section)

SESSION 5: VIRTUAL EXHIBITION + RELAXATION
  • As of the fifth session of treatment the gradual and systematic exposure to the virtual environments begins. Throughout all exposure sessions, VR is combined with techniques of relaxation and cognitive restructuring.
  • The patient is exposed to:
    • Bridge and/or Cliff
    • Getting to the second level of the crystal elevator 

HOMEWORK
Daily practice of the relaxation techniques, selfregister of relaxation and negative thoughts and tasks of self exposure to stimulus related to heights..

SESSION 6: EXHIBITION RV + TRADITIONAL TECHNIQUES
  • Homework review. 
  • The patient is exposed to:
    • Getting to the terrace by the crystal elevator introducing interoceptive exposure and leaning to the rail.
    • Getting to the terrace by the crystal elevator introducing a breakdown

HOMEWORK
Daily practice of relaxation techniques, self-registers and tasks of self-exposure to height related stimuli.

SESSION 7: EXHIBITION RV + TRADITIONAL TECHNIQUES
  • Homework review.
  • The patient is exposed to:
    • Getting to the terrace by the metal elevator.

HOMEWORK
Daily practice of relaxation techniques, self-registers and self-exposure tasks to height related stimuli.

SESSION 8: EXHIBITION RV + TRADITIONAL TECHNIQUES
  • Homework review
  • The patient is exposed to:
    • Getting to the terrace by the metal elevator introducing interoceptive exposure.

HOMEWORK
Daily practice of relaxation techniques, self-registers and self-exposure tasks to height related stimuli.

SESSION 9: EXHIBITION RV + TRADITIONAL TECHNIQUES
  • As of the ninth session of treatment the exposure is re-started to the virtual environments but with a higher level of difficulty. With this scenario, we propose to examine the thoughts of the patient and the achieved results. Like in the rest of the exposure it is used in combination with relaxation and cognitive restructuring.
  • The patient is exposed to:
    • New York or Barcelona.

HOMEWORK
Daily practice of relaxation techniques, self-registers and self exposure tasks to height related stimuli.

SESSION 10: RELAPSE PREVENTION
  • Homework review.
  • The therapeutic process is evaluated and future self-exposure tasks are programmed, as well as booster sessions.
  • Relapse management and prevention.

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Acrofobia – Protocolo de Intervención

Propuesta de intervención

“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas de apoyo terapéutico que deben ser utilizadas por el profesional de la salud dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.

Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”

A continuación, y a modo de ejemplo, se ofrece un protocolo de tratamiento en el que Psious se integra con técnicas de tratamiento tradicionales. A pesar de ello, se recomienda que cada profesional de la salud adopte e implemente las estrategias de RV a los protocolos de tratamiento que ya utiliza en su práctica clínica. Del mismo modo, las sesiones de exposición deberán avanzar al propio ritmo y a las necesidades de cada paciente y especialmente a la jerarquía de exposición, que habrá que elaborar en la primera sesión.

SESIÓN 1: PSICOEDUCACIÓN 
  • Se ofrece información sobre la acrofobia (origen, mantenimiento y manifestación en el triple sistema cognitivo, fisiológico y motor).
  • Se explican las técnicas de tratamiento que se utilizarán a lo largo del protocolo (enfatizando la exposición a los ambientes de Realidad Virtual).
  • Se elabora una jerarquía de exposición.
SESIÓN 2 y 3: RELAJACIÓN 
  • El paciente aprende y practica dos tipos de técnicas de relajación: respiración controlada y relajación muscular progresiva de Jacobson.
  • Familiarización con la plataforma Psious. El paciente aprende a utilizar los cascos de RV y a navegar dentro de los ambientes virtuales.

TAREAS PARA CASA
Práctica diaria de las técnicas de relajación. Se completan los auto-registros de relajación (Ver el apartado apéndice).

SESIÓN 4: REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA 
  • Reestructuración cognitiva para cada uno de los pensamientos negativos. Se utiliza la terapia cognitiva de Beck o bien la terapia racional-emotiva de Ellis.

TAREAS PARA CASA
Práctica diaria de las técnicas de relajación. Se completan los autorregistros de relajación y de pensamientos negativos (Ver el apartado apéndice).

SESIÓN 5: EXPOSICIÓN VIRTUAL + RELAJACIÓN
  • A partir de la cuarta sesión de tratamiento se inicia la exposición gradual y sistemática a los ambientes virtuales. A lo largo de todas las sesiones de exposición, la RV se combina con las técnicas de relajación y de reestructuración cognitiva, así como con la exposición en vivo.
  • Se realiza exposición a:
    • Vídeo Puente elevado y/o Acantilado
    • Subir al segundo nivel en ascensor de cristal. Acercarnos al borde. 

TAREAS PARA CASA
Práctica diaria de las técnicas de relajación. Se completan los autorregistros de relajación y de pensamientos negativos (Ver el apartado apéndice), además de las tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.

SESIÓN 6: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
  • Revisión de las tareas para casa
  • Se realiza la exposición a:
    • Subir en ascensor de cristal hasta la terraza con exposición interoceptiva e inclinarse a la barandilla.
    • Subir en ascensor de cristal hasta la terraza. Introducir avería.

TAREAS PARA CASA
Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.

SESIÓN 7: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
  •  Revisión de las tareas para casa. 
  • Se realiza la exposición a:
    • Subir en ascensor metálico a la terraza. Iniciar alejado de la barandilla y finalizar al borde del ascensor

TAREAS PARA CASA
Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.

SESIÓN 8: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
  • Revisión de las tareas para casa.
  • Se realiza la exposición a:
    • Subir en ascensor metálico a la terraza + exposición interoceptiva.

TAREAS PARA CASA
Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.

SESIÓN 9: EXPOSICIÓN RV + TÉCNICAS TRADICIONALES
  • Exponer al escenario de mayor dificultad (New York o Barcelona). Revisar los pensamientos del paciente y el progreso logrado. Como en el resto de sesiones la exposición se utiliza de forma conjunta con la relajación.

TAREAS PARA CASA
Práctica diaria de las técnicas de relajación, autorregistro de relajación y pensamientos negativos y tareas de autoexposición a estímulos relacionados con las alturas.

SESIÓN 10: PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
  • Se evalúa el proceso terapéutico y se programan futuras tareas de autoexposición y sesiones de refuerzo.
  • Gestión y prevención de recaídas futuras. 

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Acrophobia – Evaluation Protocol

Evaluation

“All the information contained in this section is for guidance only. Psious environments are therapy supporting tools  that must be used by the healthcare professional within an evaluation and intervention process designed according to the characteristics and needs of the user.

Also remember that you have the General Clinical Guide in which you have more information on how to adapt psychological intervention techniques (exposure, systematic desensitization, cognitive restructuring, chip economy…) to Psious environments.”

Goals of evaluation
  • To evaluate the presence and comorbidity of other emotional disorders, especially panic disorder, anxiety disorders and other phobias.
  • Evaluate component-related anxiety: intensity, fear characteristics…
  • Define stimulating configurations feared by the patient and the degree of it. Elaboration Hierarchy of Exposure.
  • Evaluate the presence of distorted thoughts.
Some useful tools for evaluating acrophobia

In consideration to the evaluation objectives, we will provide a list of some tools that can be useful to obtain relevant information and characteristics about your patient. Remember that a good definition of objectives, characterization of the patient and planning of the intervention are important for the efficiency and efficacy of the therapy, as well as for satisfaction of your patients. In the bibliography, you will find articles to review the characteristics of the instruments proposed below. A combination of the following tools will be used for a complete evaluation of the problem.

  • Open or semi-structured interview.
  • Structured interview: Interview for the Anxiety disorders According to DSM-IV (ADIS-IV)
  • Behavioral approach Test in vivo and/or through virtual reality
Auto – reports 
  1. Acrophobia Questionnaire (Cohen, Behaviour Therapy, IS, 17-23, 1977).
  1. Fear Questionnaire (FSS-III) (Wolpe J. y Lang P.J., 1964 published by Landy & Gaupp, 1971).
  1. Psious Auto-Reports for the elaboration of the hierarchy
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Acrofobia – Protocolo de Evaluación

Evaluación

“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas de apoyo terapéutico que deben ser utilizadas por el profesional de la salud dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.

Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”

Objetivos de evaluación
  • Evaluar presencia y comorbilidad de otros trastornos emocionales, en especial agorafobia, trastorno por pánico y otras fobias.
  • Evaluar ansiedad: intensidad, características del miedo…
  • Definir configuraciones estimulares temid.as por el paciente y en qué grado. Elaboración jerarquía de exposición.
  • Evaluar la presencia de pensamientos distorsionados. 
Algunos instrumentos útiles para la evaluación de la Claustrofobia

Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tu usuario. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación:

  • Entrevista abierta o semi-estructurada
  • Entrevista estructurada: ADIS-IV (diferencial pánico, agorafobia…)
  • Test de aproximación/evitación conductual en vivo o mediante la realidad virtual
Autoinformes
  1. Generales:
  1. Acrophobia Questionnaire (Cohen, Behaviour Therapy, IS, 17-23, 1977).
  1. Fear Questionnaire (FSS-III) (Wolpe J. y Lang P.J., 1964 published by Landy & Gaupp, 1971).
  1. Autoinformes Psious para la elaboración de la jerarquía.
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Acrophobia and Virtual Reality

Acrophobia
and virtual reality

Fear of heights —also known as acrophobia— is a condition that affects 3–5% of the general population. It is not necessarily pathologic, and it only implies a problem if the anxiogenic response is uncontrollable, if it can drive the patient into a panic attack or into suffocation sensations, etc. This phobia belongs to the category of “specific phobias”, which may provoke an intense and anxious response to a specific stimulus —in this case, when people are exposed to heights. Fear of heights is considered natural, even adaptative, since the avoidance response could be positive when people feel they are in a risk environment.

There are several agents implied in the development and maintenance of this phobia and Coelho, Waters, Hine and Wallis (2009) consider both non associative —hereditary— and associative —conditioned— factors in their model. So, it is considered as a multi-causal phenomena because not all the patients that seem to suffer this phobia have developed it in a conditioned or learned way. Moreover, it was found in a longitudinal study realized by Poulton , Davies, Menzies, Langley and Silva (1998) that those who took part in the study and suffered significant lesions and falls before the age of 9 do not show a phobic response when they are 18.

However, some people manifest a phobic behavior pattern when they are exposed to heights, such as feeling anxious or even presenting panic attacks. In these cases, treating the patient is essential since this shows a high level of acrophobia and the patient may try to avoid any place not situated at ground level. The avoidance response intensity depends on the patient’s particular condition, but it is particularly important to understand how the avoidance response intensity manifests itself through a continuum, which is a scale of high positions going from climbing up stairs to situating the patient on a cliff. This is an important indicator, and it has to be taken into account not just when analyzing the impact and the relevancy of the disorder but also when analyzing the stage of the disorder.

Finally, it is worth mentioning that Virtual Reality is a good alternative compared to traditional exposure techniques in the treatment of acrophobia because of several reasons. Firstly, the healthcare professional holds greater control of exposure variables, as opposed to the difficulty of obtaining an optimal environment to treat this phobia. 

Secondly, it is less expensive in terms of logistics, treatment time and effort because it does not require the patient and healthcare professional to move around to find suitable places for in vivo exposure: the situation is modeled in a virtual environment . And, last but not least , there are fewer probabilities of the patient not wishing to be exposed to this treatment. Moreover, the use of VR exposure as a technique is at least equally efficient as in vivo exposure treatment (Emmelkamp, & cols; 2002).