Indice Manual Ansiedad social
- La ansiedad social y la RV
- Protocolo de evaluación/intervención psicológica propuesto por Psious
- Evaluación Ansiedad Social
- Objetivos de evaluación
- Algunos instrumentos útiles para la evaluación del TEPT
- Elaboración de la jerarquía de exposición con entornos Psious
- Ejemplo de intervención en Ansiedad Social
- Evaluación Ansiedad Social
- Recomendaciones de Uso
- Bibliografía recomendada
- Anexos
1. La ansiedad Social y la RV
Con la llegada del DSM-V, el término fobia social se ha reemplazado por ansiedad social, lo que representa un cambio en la conceptualización del trastorno en la que se entiende que la condición existe en una amplia variedad de condiciones sociales.
Se ha demostrado un notorio potencial en el tratamiento de la ansiedad social con Realidad Virtual por las muchas ventajas que ofrece con respecto a las técnicas tradicionales (Hartanto et al, 2014). La herramienta permite combinar la exposición en situaciones de interacción social informal, modelado, la reestructuración cognitiva, el entrenamiento en habilidades sociales, con el aprendizaje de técnicas de relajación. Asimismo, incluye la posibilidad de ponerlas en práctica en situaciones ansiógenas o poco favorables (por ejemplo sentado, con ruido, dentro de una conversación, etc), además de que otorga al terapeuta control sobre variables tan complejas e impredecibles como son las de las situaciones sociales (diálogos, gestos, etc).
2. Protocolo de evaluación/ intervención psicológica
Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas terapéuticas que deben ser utilizadas por el profesional sanitario dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.
Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo las adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.
2.1. Evaluación Ansiedad Social
Como se ha mencionado anteriormente, este entorno no sólo sirve para realizar exposición, sino que también es útil de cara a la evaluación.
Active el entorno habiendo dado unas mínimas instrucciones sobre lo que verá el paciente.
Durante la reproducción, podrá evaluar la conducta del paciente, tanto a nivel no verbal, si sigue la conversación buscando el contacto visual, si orienta su cuerpo, si hace gestos que acompañen su discurso, como a nivel verbal, es decir, cómo interviene, si es fluido, con volumen adecuado, etc.
Posteriormente, preguntando al paciente, también podrá evaluar lo ocurrido a nivel cognitivo.
2.1.1 Objetivos de evaluación:
- Evaluar presencia y comorbilidad de otros trastornos emocionales, en especial otros trastornos de ansiedad.
- Evaluar ansiedad asociada a componentes: estar en una situación o actuación social donde se está expuesto a la evaluación por parte de los demás.
- Definir configuraciones estimulares temidas por el paciente y en qué grado. Elaboración jerarquía de exposición.
- Evaluar presencia de pensamientos distorsionados: creer que los demás le estarán observando en exceso y que van a evaluarlo de forma negativa, subestimar sus propias capacidades, evaluar de forma excesivamente negativa de la propia actuación social, pensar que si se equivoca todos van a reírse…
2.1.2 Algunos instrumentos útiles para la evaluación
de la ansiedad social
Teniendo en cuenta los objetivos de evaluación pasamos a enumerar algunas herramientas e instrumentos que pueden serte útiles para obtener información relevante sobre las características de tu usuario. Recuerda que una buena definición de objetivos, caracterización del paciente y planificación de la intervención son importantes para la eficiencia y eficacia terapéutica, así como para la satisfacción de tus pacientes. En la bibliografía encontrarás los artículos en los que revisar las características de los instrumentos propuestos a continuación:
Para una evaluación completa del problema se utilizará una combinación de los siguientes instrumentos:
- Entrevista abierta o semi-estructurada.
- Entrevista estructurada: Entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV)
- Observación y auto-observación (con autoregistro):
- Test de aproximación in vivo y/o mediante realidad virtual
- Autorregistro de Relajación
- Escala TOP-8
- Índice Global de Duke DGRP
Autoinformes:
- Escala de Ansiedad y Evitación Social (SADS)
- Inventario de Ansiedad y Fobia Social (SPAI)
- Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (FNES)
- Escala de Ansiedad ante la Interacción (IAS)
- Autoinformes Psious para la elaboración de la jerarquía
2.1.3 Algunos instrumentos útiles para la evaluación
de la ansiedad social
Una vez que tenemos la información de la evaluación podemos proceder a elaborar la jerarquía de exposición. Para ello, además de utilizar los datos obtenidos durante la valoración inicial, podemos realizar una serie de preguntas (ej. ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te genera estar en un bar hablando con unos amigos?, ¿Qué nivel de malestar, en una escala de 0 a 100, te generaría tener que pedir a una camarera que te cambiara la bebida?, ¿Crees que hay algo que pueda generarte un malestar aún mayor?…) dirigidas a planificar la intervención mediante la realidad virtual.
A continuación se presentan una serie de ítems que se podrían utilizar para crear una jerarquía adecuada para tratar la ansiedad social con Psious. Hay que tener en cuenta que podríamos preguntar al paciente sobre la ansiedad que le generan dichos ítems, y a partir de esto, ir graduando los distintos elementos de la jerarquía.
- Estar en un bar con unos amigos
- Que después de hacer una intervención en una conversación con amigos, uno de ellos te haga un comentario crítico
- Tener que pedir done está el baño de un bar
- Que un amigo te pida de forma poco amable que llames a la camarera
- Tener que dar las gracias a tu compañero porque ha pagado la cuenta
- Que te pidan opinión sobre cine
- Recibir un respuesta amable de la camarera al pedirle la bebida
2.2. Ejemplo de intervención en Ansiedad Social
A continuación se presenta la dinámica general de trabajo para las sesiones de RV en ansiedad social y problemas de Habilidades Sociales (HHSS):
- El psicólogo presenta la situación/entorno al paciente: “Estás en un bar con unos amigos hablando de temas diversos, tú podrás intervenir en determinados momentos dando tu opinión…” Es positivo realizar una simulación en consulta, dónde terapeuta promueve que el paciente hable de algún tema concreto (mejor si es alguna de las temática que se tratarán en el entorno) y donde el terapeuta ofrece un modelo asertivo de conducta (dar opinión, hacer una petición, etc)
- Se inicia la exposición y de este modo el paciente puede reproducir lo que ha observado en el modelo
- Finalizada la exposición, el terapeuta retroalimenta al paciente sobre su ejecución: reforzamiento positivo de conductas y propuestas de mejora con formas de modelos alternativos que el paciente pueda ensayar en la consulta, repitiendo el evento de RV y en casa
- Se repite la exposición y la dinámica de trabajo del modelado
Sesión 1
Psicoeducación: Informar al paciente acerca de la ansiedad social (Causas, síntomas, prevalencia…)
- Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con realidad virtual y exposición en vivo…
- Elaboración de la jerarquía de exposición y exposición a ítems de la jerarquía de 20-30 USA’s (ejemplo)
- Iniciar jerarquía de exposición con un ítem cercano a los 30 USA’s.
El protocolo recomendado para la primera sesión:
| Ítem | USA’s | Entorno | Configuración | Evento |
| Estar en un bar con unos amigos de toda la vida y escuchar como hablan | 20 | Bar en grupo | Amables | Sin Eventos |
| Que la camarera traiga la cuenta y de las gracias amablemente | 25 | Bar en grupo | Amables | Pedir cuenta |
| Despedirse de dos amigos que se marchan del bar | 30 | Bar en grupo | Amables | Despedida |
| Agradecer a un compañero que pague la cuenta | 40 | Bar en grupo | Amables | Pedir cuenta |
Sesión 2
- Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual: llamar a la camarera para pedir la bebida.
- Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Reestructuración cognitiva, si procede.
- Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos
Tareas para casa
- Exposición en vivo encontrándose con un par de amigos y escuchando como hablan.
El protocolo recomendado para la segunda sesión:
| Ítem | USA’s | Entorno | Configuración | Evento |
| Un amigo hace un comentario positivo sobre lo que acabo de decir | 45 | Bar en grupo | Amables | Sin Eventos |
| Que tus amigos te pidan que des tu opinión sobre lo que están hablando | 50 | Bar en grupo | Amables | Sin Eventos |
| Decirle a la camarera qué quieres tomar | 55 | Bar en grupo | Amables | Pedir bebida |
| Llamar a la camarera para pedir la bebida | 60 | Bar en grupo | Amables | Pedir bebida |
Sesión 3
- Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual: tener que llamar a la camarera para cambiar las bebidas que ya había traído.
- Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede.
- Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos
Tareas para casa
- Exposición en vivo en un sitio conocido por el paciente, hablando y escuchando a un par de amigos; si se siente cómodo, pedir la bebida.
El protocolo recomendado para la tercera sesión:
| Ítem | USA’s | Entorno | Configuración | Evento |
| Pedirle a la camarera dónde está el baño y que te responda muy cordialmente | 60 | Bar en grupo | Amables | Baño |
| Que te pidan que llames a la camarera para pedir la cuenta | 65 | Bar en grupo | Amables | Pedir cuenta |
| Te piden que llames a la camarera para cambiar la bebida | 70 | Bar en grupo | Amables | Cambio bebida |
Sesión 4
- Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual: Llamar a la camarera y que sea poco amable.
- Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede
- Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos.
Tareas para casa
- Exposición en vivo llamando a una camarera para pedirle dónde está el baño, la cuenta, etc. + exposición encubierta en casa repitiendo el proceso trabajado en consulta mediante la imaginación.
El protocolo recomendado para la cuarta sesión:
| Ítem | USA’s | Entorno | Configuración | Evento |
| Estar en un bar con amigos que se muestran enfadados y distantes | 70 | Bar en grupo | Poco amables | Baño |
| Escuchar que un amigo sólo hace comentarios negativos de lo que dicen los demás | 75 | Bar en grupo | Poco amables | Pedir cuenta |
| Llamar a la camarera para pedir la bebida y que se muestre poco amable | 80 | Bar en grupo | Poco amables | Cambio bebida |
Sesión 5
- Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual: Te piden opinión de un tema que no dominas.
- Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede.
- Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios.
- Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos.
Tareas para casa
- Exposición encubierta repasando el proceso seguido en la sesión.
El protocolo recomendado para la quinta sesión:
| Ítem | USA’s | Entorno | Configuración | Evento |
| Tener que llamar a la camarera porque te han pedido poco amablemente que bajen el aire acondicionado | 80 | Bar en grupo | Poco amables | Temperatura |
| Que tras pedirle a la camarera dónde está el baño te responda de malas formas | 85 | Bar en grupo | Poco amables | Baño |
| Que te pidan opinión sobre un tema que no dominas de forma brusca y poco amable | 90 | Bar en grupo | Poco amables | Sin evento |
Sesión 6
- Repaso de los logros conseguidos en la sesión anterior y establecimiento de objetivos de la sesión actual: Oír comentarios negativos de un amigo tras preguntar a la camarera dónde está el baño.
- Se empieza la exposición con prevención de respuesta gradual y sistemática con la realidad virtual. Restructuración cognitiva, si procede.
- Repetición 2 veces cada uno de los ejercicios
- Se muestran al paciente los informes para que vea los avances clínicos.
Tareas para casa
- Exposición imaginal repasando el proceso seguido en consulta.
El protocolo recomendado para la sexta sesión:
| Ítem | USA’s | Entorno | Configuración | Evento |
| Llamar a la camarera para que te cambie la bebida y que parezca que responde enfadada | 90 | Bar en grupo | Poco amables | Cambio bebida |
| Que un amigo te haga un comentario crítico después de que opines sobre el tema de conversación | 95 | Bar en grupo | Poco amables | Sin evento |
| Tras pedirle a la camarera dónde está el baño, oír como un amigo comenta que por qué no voy yo a ver dónde está en lugar de molestar a la camarera | 100 | Bar en grupo | Poco amables | Baño |
3. Recomendaciones de uso
Es importante que tengamos en cuenta que algunos eventos implican que el paciente dé una breve respuesta verbal exigida por la situación del evento concreto (pedir un cambio de bebida a la camarera, p. ej.). Es por ello que el psicólogo deberá haber informado al paciente sobre cómo va a desarrollarse la sesión antes de empezar la exposición. Concretamente, el psicólogo deberá aclarar el orden que se va a seguir entre los distintos eventos, si van a realizar todos o sólo alguno de ellos.
La exposición a este entorno enfatiza en el papel activo del paciente, que tendrá que interactuar con la situación social. Recuerde que el objetivo no es solo trabajar una exposición para reducir niveles de ansiedad, sino también fomentar el desarrollo de las habilidades sociales. Es por ello que el terapeuta puede modelar conductas antes de exponer al entorno de RV, de modo que el paciente pueda practicarlas en el mismo.
Al finalizar la exposición, el terapeuta puede realizar la retroalimentación y, de ser necesario, repetir el ensayo.
4. Bibliografía recomendada
Bados, A. (2001). Fobia social.
García-López, L. J., Olivares, J., Hidalgo, M. D., Beidel, D. C., & Turner, S. M. (2001). Psychometric properties of the social phobia and anxiety inventory, the Social Anxiety Scale for Adolescents, the Fear of Negative Evaluation Scale, and the Social Avoidance and Distress Scale in an adolescent Spanish-speaking sample. Journal of Psychopathology and behavioral assessment, 23(1), 51-59.
Gebara, C., Barros-Neto, T., Gertsenchstein, L., Lotufo-Neto, F. (2015). Virtual reality exposure using three-dimensional images for the treatment of social phobia.
Hartanto, D., Kampmann, I.L., Morina, N., Emmelkamp, P.G., Neerincx, M.A. y Brinkman, W. (2014). Controlling social stress in virtual reality environments. PLos ONE, 9(3), 1-17-. doi: 10.1371/journal. pone.0092804
Herbelin, B., Vexo, F. y Thalmann, D. (2002). Sense of presence in virtual reality exposures therapy. Virtual Reality Laboratory, Federal Institute of Technology (EPFL). Recuperado de: http://citeseerx.ist.psu. edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.9.9590&rep=rep1&type=pdf
Klinger, E., Bouchard, S., Légeron, P., Roy, S., Lauer, F., Chemin, I. y Nugues, P. (2005). Virtual Reality Therapy versus Cognitive Behavior Therapy for Social Phobia: A preliminary controlled study. CyberPsychology & Behavior, 8(1):76-88. DOI: 10.1089/cpb.2005.8.76
McNeil, D.W. y Randall, C.L. (2014). Conceptualizing and describing Social Anxiety and its disorders. En S.G. Hofmann y P.M. DiBartolo (Eds.), Social Anxiety. Clinical, developmental, and social perspectives (pp. 3-21). Londres: Elsevier.
Morrison, J. (2015). DSM-5: Guía para el diagnóstico clínico. México, D.F.: El Manual Moderno
Nichols, A. L., & Webster, G. D. (2015). Designing a brief measure of social anxiety: Psychometric support for a three-item version of the Interaction Anxiousness Scale (IAS-3). Personality and Individual Differences, 79, 110-115.
5. Anexos
5.1. Autoinforme jerarquía bar en grupo entornos Psious
| Ítem | Nivel malestar (0-100) |
| He llamado a la camarera para pedir la bebida y además de venir muy rápido me ha pedido qué queríamos de forma muy amable | |
| Mis compañeros hablaban sobre el deporte, y después de que yo haya dado mi opinión, uno de ellos me hace un comentario negativo | |
| Me encuentro en un bar con unos amigos y parece que estén enfadados conmigo y distantes | |
| Me encuentro en un bar con unos amigos y me piden amablemente que pida la bebida a la camarera | |
| Mientras estamos tomando algo, mis amigos me piden secamente que le diga a la camarera que baje el aire acondicionado | |
| Cuando mis amigos están hablando sobre cine, me piden mi opinión | |
| Un compañero acaba de pagar la cuenta, así que se lo agradezco | |
| Cuando la camarera se acerca a nuestra mesa, le pregunto dónde se encuentra el baño y me responde de forma agradable | |
| Uno de mis compañeros me pide un poco enfadado que pida la bebida a la camarera | |
| Mientras estamos tomando algo, dos amigos se despiden y se marchan del bar | |
| Uno de mis amigos me dice, de forma poco amable, que le pida a la camarera que nos cambie la bebida | |
| Un compañero ha iniciado una conversación sobre viajes y me pregunta qué opino al respecto | |
| Uno de mis amigos me pide que llame a la camarera y le pida que baje el aire, porque tiene bastante frío | |
| Estoy en un bar con unos cuantos amigos y todos hablan sobre varios temas | |
| Después de que unos compañeros se hayan ido me quedo con un par de amigos, que se muestran distantes y poco amigables | |
| He llamado a la camarera para pedir la bebida, y aunque viene muy rápido me habla de forma desagradable y con prisas | |
| Mis amigos me piden que pida la cuenta a la camarera | |
| Mis compañeros me han pedido si podría avisar a la camarera para que nos cambie la bebida, por lo que debo llamarla y pedírselo | |
| Cuando le pido a la camarera que me indique donde está el baño, me responde pero de una forma poco amable | |
| Llamo a la camarera ya que mis amigos me han pedido poco amablemente que pidiera la cuenta | |
| Después de hacer un comentario en relación al tema de los hijos, uno de mis amigos halaga mi opinión | |
| Estoy en un bar con amigos y uno de ellos sólo hace comentarios de tipo desagradable | |
| La camarera es muy amable al darnos la cuenta, dice que espera que volvamos pronto | |
| Después de llamar a la camarera para pedirle dónde está el baño, oigo como uno de mis compañeros dice que por qué no voy yo a mirar dónde está |
5.2. Autorregistro de relajación
Nombre: ………………………………………………………………….
Fecha:……………………..
| Fecha | Hora | Grado de relajación (0-100) Antes | Grado de relajación (0-100) Después | Tiempo utilizado | Dificultades o comentarios |
5.3. Autorregistro de autoexposición
Nombre: ………………………………………………………………….
Fecha:……………………..
| Fecha | Hora | Descripción de la situación (En caso de auto-exposición a situación temida) | Tiempo utilizado | Dificultades o comentarios |