Propuesta de Intervención
“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas de apoyo terapéutico que deben ser utilizadas por el profesional de la salud dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.
Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”
Objetivos de intervención del entorno La Terraza
La Terraza se centra en el trabajo del craving en alcohol, tabaco y cannabis. Los objetivos principales de intervención de este entorno serán dos. El primero de ellos, enmarcado en la modalidad de exposición pasiva, es la extinción del impulso de consumo asociado a los estímulos condicionados, clave o señales relacionadas con la sustancia. El segundo, dentro de las estrategias activas, es el entrenamiento en habilidades sociales en general y en la asertividad negativa y positiva, en particular. Dichos objetivos terapéuticos principalmente se realizarán en dos momentos de la intervención, relacionados con el estado de cambio (Prochaska J.O. y Prochaska J. M., 1993 ). Por un lado, cuando el paciente se haya en la etapa de acción, se podrá trabajar el manejo del craving, y por otro cuando el usuari@ ya está en fase de mantenimiento, se podrá utilizar para la prevención de recaídas (Sánchez-Hervás et al. 2004).
- Entrenamiento en el manejo del craving mediante el entorno La Terraza
En cuanto a las estrategias psicológicas, el entorno La Terraza permite trabajar la Terapia de Exposición a Señales (Cue Exposure Therapy, CET) y la Desensibilización Sistemática (DS) mediante realidad virtual. Así mismo, el entorno está diseñado para el Entrenamiento en Habilidades Sociales (EHS), en especial para practicar la asertividad negativa (rechazo de consumo) y la asertividad positiva.
Las dos primeras técnicas, CET y DS, favorecen la extinción de la relación entre estímulos condicionales, señales o claves (por ejemplo estar en un bar, aburrirse, ver papel de fumar…) y la respuesta condicionada (la activación fisiológica, cognitiva y/o motora relacionada con el consumo de la sustancia). Recordar que tanto CET cómo DS sólo son dos de las múltiples estrategias (farmacológicas, psicológicas y psicosociales) de las que pueden utilizarse en el manejo del craving (véase Castillo, I. I., y Bilbao, N. C., 2008, Hone-Blanchet, A., 2014 ). El EHS por su parte, será esencial en el manejo de situaciones de riesgo, en especial en aquellas en interacción social.
El entorno permite aplicar las tres técnicas, CET, DS y EHS, en una situación ecológica y con diferentes grados de dificultad: combinando variables de configuración (parafernalia, sustancia) y eventos (craving emocional, conversación corta/larga).
- Extinción de respuestas condicionadas mediante el entorno La Terraza
El objetivo de la CET es disminuir la relación condicionada entre una señal relacionada con la sustancia y la respuesta fisiológica al emparejarlas sistemáticamente en un entorno de tratamiento. La combinación constante de un estímulo condicionado con una respuesta condicionada en ausencia de la sustancia reduce la reactividad fisiológica a la señal. Con este proceso se favorecerá una extinción de la asociación señal-respuesta y, por lo tanto, disminuirá la reactividad a las señales, claves relacionadas con la sustancia y que son las responsables del craving (Hone-Blanchet, A., 2014). En el caso de la DS la extinción se producirá por el procedimiento de contracondicionamiento. En este caso, asociará una respuesta de desactivación a las señales o claves consiguiendo de esa forma la extinción de estímulos y respuestas condicionadas. Recuerda, que en caso de aplicar el procedimiento de extinción mediante la DS podrás utilizar los entornos de relajación muscular progresiva y de respiración diafragmática para entrenar al paciente y para aplicar la técnica durante el propio procedimiento.
La modalidad de exposición (en vivo, en imaginación, fotografías, vídeos, realidad virtual, etc.) determina en gran medida la capacidad de los estímulos para producir deseo de consumo y de que las respuestas de habituación o extinción se generalicen fuera del contexto terapéutico. Un campo de investigación reciente se interesa por el desarrollo de nuevos procedimientos de exposición haciendo uso de tecnologías avanzadas como la realidad virtual. La principal ventaja de ésta frente a otros métodos de presentación es que los sujetos no tienen la sensación de ser observadores externos, sino de formar parte de los entornos, incrementando así la sensación de realismo. A pesar de tratarse de un campo de estudio relativamente reciente, las investigaciones publicadas hasta la fecha van aportado expectativas razonablemente positivas sobre la utilidad de esta herramienta para la mejora de las técnicas de exposición a claves (Kuntze et al., 2001; Saladin et al., 2006; Bordnick et al., 2009; Ferrer-García et al., 2010).
A continuación se presenta una propuesta de procedimiento de la CET (Vallejo, M.A. y Comeche, M.I., 2016) :
1. Selección individual de las claves a las que se expondrá cada sujeto en función de su historia de consumo y/o preferencias.
2. Elaboración de una jerarquía de exposición comenzando por los estímulos o situaciones que producen menos deseo y siguiendo en orden ascendente.
3. Selección del tipo de respuesta que se tendrá en cuenta para evaluar la reactividad. Por lo general, se utiliza el deseo subjetivo de consumo del paciente o craving. Por ejemplo utilizando una Escala Visual Analógica (EVA o Visual Analogue Scale)
4. Selección del criterio de extinción en función de la medida de línea base y de la reactividad que lleguen a producir las claves, por ejemplo, cambios en la medida de conductancia de la piel, nivel basal de deseo de consumo ante el estímulo.
5. Exposición a los ítems de la jerarquía con el procedimiento correspondiente (en vivo, fotografías, videos, realidad virtual, etc.).
6. La exposición puede ser totalmente pasiva, en la que únicamente buscan respuestas de habituación, o activa, donde la exposición se acompaña de estrategias de afrontamiento entrenadas previamente, por ejemplo, entrenamiento en habilidades sociales de rechazo del consumo.
7. Durante la exposición es necesario garantizar que el paciente no tenga conductas de escape, fundamentalmente, de desatención al estímulo.
8. Se utilizan tareas para casa en las que se programa una exposición en vivo con prevención de respuesta.
- Entrenamiento en Habilidades Sociales (EHS) con el entorno La Terraza
El entorno La Terraza cuenta con la variable de configuración sustancia (alcohol, tabaco o cannabis) y con el evento conversación (corta o larga) para favorecer el EHS, en especial en relación a la asertividad negativa: rechazo de consumo.
La dinámica de intervención permitirá configurar una de las Sustancias (alcohol, tabaco o cannabis) y graduar el nivel de dificultad seleccionando el nivel de Parafernalia (poca/medio/alta) antes de lanzar la escena. Una vez configurada y activada la escena, el inicio del evento Conversación determinará el objetivo terapéutico. La selección de la Conversación Corta permitirá evaluar el estilo comunicativo del paciente (agresivo, pasivo, asertivo) y/o intervenir en el entrenamiento para el uso de respuestas más asertivas. Cabe señalar que, en todos los casos, la respuesta que puede dar el paciente a la oferta de consumo es negativa y lo que el paciente podrá seleccionar sólo se refiere al estilo comunicativo. Las opciones de respuesta para el paciente son muy variadas, tanto en contenido verbal como en no verbal y paraverbal y se alternaran para evitar un efecto de aprendizaje.
En el caso de la Conversación Larga el objetivo terapéutico será el entrenamiento en asertividad negativa y gestión emocional. El avatar acompañante insistirá en repetidas ocasiones para incitar el consumo, utilizando tanto la insistencia como incluso el “ataque” personal al paciente, para convencerle de que le acompañe en el consumo de la sustancia seleccionada en la configuración inicial. El paciente podrá ir eligiendo opciones de respuesta, de nuevo asertivas, pasivas o agresivas. Un algoritmo de decisión premiará, haciendo la conversación más corta y agradable, o castigará, haciendo la conversación más insistente y tensa, según el criterio de selección del paciente: Si elige opciones asertivas el avatar acompañante insistirá menos, dará más apoyo y comprensión. Si el paciente elige opciones pasivas o agresivas, el avatar acompañante será más insistente y desagradable. Para más detalle del algoritmo se recomienda la revisión del apartado: Eventos-Conversación-Larga.
Cada una de las opciones de respuesta que puede elegir el paciente representa una estrategia asertiva negativa: Decir no (“No, gracias”, “Muy bien, pero no quiero…”), Disco rayado ( “Lo siento, no me interesa…”, “Lo siento, no me interesa…”), Para tí, para mí (“Puede que para ti es que me pasa algo. Para mí sólo es que no quiero animarme así”), Banco de niebla (“Puede ser que lleves razón, pero prefiero que no”)…, En el apéndice 6.2 encontrarás una descripción de las opciones de las que dispondrá el paciente clasificadas en función del tipo de asertividad negativa utilizada.
- Prevención de recaídas
Uno de los momentos en los que es de especial relevancia el manejo del craving en un trastorno relacionado con sustancias es durante el mantenimiento de la abstinencia. La prevención de recaídas es uno de los aspectos de vital importancia en el trabajo de esta psicopatología. A continuación y siguiendo las pautas de las estrategias de prevención de recaídas de Witkiewitz y Marlatt (2007), presentamos una propuesta adaptada para el entorno de La Terraza:
| Estrategias de prevención de recaídas | Objetivo terapéutico | Configuración / Eventos |
|---|---|---|
| Psicoeducación: enseñanza sobre conceptos de recaída/caída, identificación de señales de alarma temprana, plan de tratamiento e intervención general. | ||
| Enumeración de las situaciones de alto riesgo y estrategias de manejo de las mismas. El terapeuta debe mostrar modelos para hacerlo durante la sesión (juego de roles). | Utiliza el entorno para obtener información ecológica, in situ/virtuo, sobre el nivel de craving que generan determinadas Señales/Claves. Acompaña la RV sin y con estímulos táctiles (una botella, papel de fumar…) y olfativos (un una vela, incienso…) relacionados con las sustancias para graduar la intensidad del impulso de consumo. Antes de realizar la intervención mediante RV es recomendable explicar al paciente los conceptos básicos de Craving y del EHS. Así mismo será importante ofrecer ejemplos y modelos de los diferentes estilos comunicativos (pasivo-asertivo-agresivo). | Gradúa la presentación de las escenas de menor a mayor número de parafernalia y con la ausencia o presencia de craving emocional. |
| Adquisición de habilidades cognitivas: es importante establecer límites en las relaciones interpersonales. Los pacientes también deben adquirir la habilidad de comunicación de aserción negativa. | Durante el proceso de intervención en EHS se recomienda seguir el proceso: a) Establecimiento de objetivos (ej. evaluación estilo comunicativo, entrenamiento en decir no…) b) Modelado (ej. estilo asertivo, estilo agresivo, estilo pasivo o asertividad negativa) c) Ensayo de conducta en vivo (ej. rol playing de rechazo de sustancia) d) Retroalimentación sobre el ensayo de conducta e) Repetición del rol playing si es pertinente. f) Introducción de la escena virtual y Ensayo de conducta virtual g) Retroalimentación sobre el ensayo de conducta virtual h) Repetición de la escena virtual si es pertinente i) Establecimiento de objetivos y tareas para casa. | Utiliza la variable de configuración sustancia para trabajar con una Señal (alcohol, tabaco o cannabis) específica. También puedes modular la dificultad usando los diferentes niveles de la variable de configuración Parafernalia.El Evento Conversación: corta/larga te permitirá centrarte más en la detección del estilo comunicativo o en el EHS: asertividad negativa/rechazo de consumo |
| Darse cuenta de que las emociones mismas y gestión de las reacciones resultantes de las mismas. | Las respuestas emocionales como moduladoras tanto del craving como de la correcta utilización de las HHSS serán un objetivo relevante en la prevención de recaídas. | El evento Craving emocional está especialmente diseñado para el trabajo de identificación y gestión emocional del craving. |
| Comprender el deseo de consumo: lidiar con el craving y hacer ejercicio para recuperar el control. | La gestión del Craving será importante tanto en el proceso de deshabituación como en mantenimiento y prevención de recaídas. La Terraza permite evaluar craving y HHSS sociales en diferentes momentos del proceso terapéutico. El entorno te ayudará también a la intervención para extinguir Señales relacionadas con el craving e incrementar las HHSS para rechazar el consumo, favoreciendo en ambos casos un mejor manejo del impulso de consumo. | Las variables de configuración, en especial Parafernalia y sustancia, te permitirán ajustar la escena a las necesidades de tu paciente y al momento terapéutico. |
| Aprendizaje de distorsiones cognitivas y contratiempos: ayudar al paciente a modificar las perspectivas cognitivas para prevenir la recaída. | La Terraza ayudará a evaluar e intervenir en procesos cognitivos, percepción, atención (mapas de calor), pensamientos (evaluación cognitiva durante ejecución de la escena virtual) y memoria (extinción de estímulos condicionados). Todo ello dirigido a incrementar los recursos de tu paciente en el manejo del Craving. Pregúntale a tu paciente sobre qué está pensando durante la escena (mediante la comunicación a través del visor) después de lanzar un evento específico. Obtén información sobre lo que está pensando cuando ve una Señal específica en la escena o por ejemplo sobre que piensa después de rechazar un ofrecimiento de consumo. | Utiliza las diferentes posibilidades del entorno, variables de configuración (Parafernalia, Sustancia…), eventos (Craving emocional, Conversación…) y herramientas (línea de tiempo, registro de respuesta galvánica, mapas de calor…) para |
| Valoración de otras afecciones comórbidas y situaciones especiales. El profesional de la salud debe considerar los posibles riesgos de presencia de patologías y psicopatología duales. |