TCA – Protocolo de Intervención

Propuesta de intervención

“Toda la información contenida en este apartado es de carácter orientativo. Los entornos de Psious son herramientas de apoyo terapéutico que deben ser utilizadas por el profesional de la salud dentro de un proceso de evaluación e intervención diseñado según las características y necesidades del usuario.

Recuerda además que dispones de la Guía Clínica General en la que tienes más información sobre cómo adaptar las técnicas de intervención psicológica (exposición, desensibilización sistemática, reestructuración cognitiva, economía de fichas…) a los entornos de Psious.”

Es importante remarcar que en este apartado únicamente mostraremos y sugerimos algunos puntos para guiar la intervención con nuestro paciente mediante los dos entornos virtuales de los que dispone Psious para el abordaje de los TCA. 

No obstante, no debemos olvidar que la propuesta de intervención que presentamos a continuación únicamente muestra una parte de la misma, pues el tratamiento íntegro de los TCA requiere también de otros procedimientos (entrevista diagnóstica, evaluación psicométrica, estructuración de pautas alimentarias, prevención de recaídas, etc.) y será más extenso. 

SESIONES PARA TRABAJAR LA DISTORSIÓN DE LA IMAGEN CORPORAL: ESCENA “VESTUARIO”

Las sesiones de intervención que se describen a continuación no tiene por qué ser necesariamente consecutivas, sino que podrán espaciarse a lo largo del tratamiento según la fase del mismo (al inicio, a mitad y al final). 

Esto es así debido a que la percepción de la propia imagen corporal difícilmente vaya a verse modificada semana a semana, por lo que tendría más sentido evaluar sus cambios según la fase del tratamiento en la que se encuentre el paciente.  

SESIÓN 1: Al inicio del proceso terapéutico

• Proporcionar la información básica necesaria sobre conceptos relacionados con la imagen corporal (ideal de belleza, cómo ha ido evolucionando a lo largo de la historia…). 

• Preguntar al paciente en qué grado (del 0 al 10) está satisfecho con su cuerpo en general, con qué partes del mismo está más insatisfecho y cuáles son las que le gustan más.

• Valorar el miedo/malestar que siente el paciente ante el hecho de tener que ver su propio cuerpo y hasta qué punto lo evitaría (o sentiría la necesidad de hacerlo) si esto fuera posible. 

• Presentar y justificar el uso de la RV en este contexto. dar las instrucciones sobre cómo funciona el entorno y que el paciente se familiarice con la herramienta.

• Iniciar la experiencia mediante RV:

• Medir el IMC del paciente y seleccionar la categoría correspondiente para cada parte del cuerpo (“estrecho”, “muy estrecho”, etc.) según la tabla de equivalencias proporcionada en el presente manual. 

• Pedir al paciente que regule las dimensiones de cada parte del cuerpo del avatar que le aparece en las gafas de RV, según se perciba a sí mismo. Se le puede preguntar: “Qué partes de tu cuerpo percibes diferentes a las del avatar y, por tanto, vas a modificar?”

• Cuando el paciente haya establecido las dimensiones del avatar, podemos formular y registrar las respuestas a las siguientes preguntas: 

• “¿Es así como te ves a tí mismo/a?”

• “¿Cuál es tu nivel de malestar ante esta imagen (de 0 a 10)?”

• “¿Cuál es tu nivel de satisfacción ante esta imagen (de 0 a 10)?”

• “¿Hasta qué grado crees que tu cuerpo es así realmente (de 0 a 10)?”

• “¿Hasta qué grado crees que los demás te ven también de esta forma (de 0 a 10)?”

• Activar el evento “Comparación de avatares”. 

• Comentar con el paciente la distorsión de su propia imagen, la cual ahora puede observar de modo objetivo a través de la silueta real. Ello dará pie a un proceso de reestructuración cognitiva. Podemos formular preguntas como: 

• “Este es tu cuerpo real, ¿qué es lo que piensas?”

• “¿Cuál es tu nivel de malestar ante esta imagen (de 0 a 10)?”

• “¿Cuál es tu nivel de satisfacción ante esta imagen (de 0 a 10)?”

• “¿Son ambas figuras (avatar y silueta) iguales?”

• “¿Qué diferencias ves entre ambas?”, “Qué partes del cuerpo tienes distorsionadas?” 

• “¿Qué hace que creas que tu/s (mencionar la parte del cuerpo distorsionada) sea/n más grande/s de lo que realmente es/son?” 

• “¿Cómo te afecta esto emocionalmente?” 

• “¿Cómo afecta esto a tu comportamiento (evitación, dietas…)?”

• “¿En qué grado aceptas que sobreestimas las dimensiones de tu cuerpo y que tu percepción de tu propia imagen corporal es diferente a la de tu cuerpo real (del 0 al 10)?”

• “¿Podríamos asumir que las partes de tu cuerpo que menos coinciden con la realidad son aquellas que a ti te disgustan más?”

• ¿Qué has aprendido o qué conclusiones has sacado hoy?

• Explicar cómo realizar un auto-registro de situaciones, pensamientos y emociones relacionadas con la imagen corporal (ver apéndice) (ej.: Situación: “Fui a comprar ropa y no habían pantalones de mi talla”. Pensamiento: “Seguro que no fabrican pantalones para gordas como yo”. Emoción: “Frustración, rabia, vergüenza”). 

• Explicar, si se estima necesario, cómo practicar una DS guiada con una cinta de audio para trabajar la exposición en imaginación a áreas corporales (para reducir el malestar ante el propio cuerpo). 

TAREAS PARA CASA 

• Ir realizando auto-registros diarios de situaciones, pensamientos y emociones relacionados con la imagen corporal. 

• Practicar la DS guiada con una cinta de audio para trabajar la exposición en imaginación a áreas corporales, si procede.

SESIÓN 2: Hacia la mitad del proceso terapéutico

• Repasar los auto-registros diarios hechos hasta la fecha y realizar la reestructuración cognitiva pertinente. 

• Preguntar al paciente en qué grado (del 0 al 10) está satisfecho con su cuerpo en general, con qué partes del mismo está más insatisfecho, y cuáles son las que le gustan más, en este momento del tratamiento. 

• Valorar el miedo/malestar que siente el paciente en esta fase del tratamiento ante el hecho de tener que ver su propio cuerpo y hasta qué punto lo evitaría (o sentiría la necesidad de hacerlo) si esto fuera posible.

• Iniciar la experiencia mediante RV siguiendo los mismos pasos descritos anteriormente en los puntos 5 y 6 de la Sesión 1. Nota: En esta fase del tratamiento es posible que el tamaño corporal real del paciente haya cambiado (que éste haya subido o bajado de peso, etc.). De ser así, debe tenerse en cuenta el IMC actual del paciente para introducir las nuevas dimensiones de cada parte del cuerpo en la plataforma, a fin de generar su nueva silueta real. 

TAREAS PARA CASA 

• Seguir con auto-registro de situaciones, pensamientos y emociones relacionados con la imagen corporal. 

• Seguir practicando la DS guiada con una cinta de audio para trabajar la exposición en imaginación a áreas corporales, si procede. 

SESIÓN 3: Al final del proceso terapéutico

• Repasar los auto-registros diarios hechos hasta la fecha y realizar la reestructuración cognitiva pertinente. 

• Preguntar al paciente en qué grado (del 0 al 10) está satisfecho con su cuerpo en general, con qué partes del mismo está más insatisfecho, y cuáles son las que le gustan más, en este momento del tratamiento. 

• Valorar el miedo/malestar que siente el paciente en esta fase del tratamiento ante el hecho de tener que ver su propio cuerpo y hasta qué punto lo evitaría (o sentiría la necesidad de hacerlo) si esto fuera posible.

• Iniciar la experiencia mediante RV, siguiendo los mismos pasos descritos anteriormente en los puntos 5 y 6 de la Sesión 1. Nota: En esta fase del tratamiento es posible que el tamaño corporal real del paciente haya cambiado (que éste haya subido o bajado de peso, etc.). De ser así, debe tenerse en cuenta el IMC actual del paciente para introducir las nuevas dimensiones de cada parte del cuerpo en la plataforma, a fin de generar su nueva silueta real. El objetivo final será que el paciente consiga ajustar lo máximo posible la figura estimada (avatar con medidas subjetivas) a sus medias reales (silueta con medidas reales). 

• . Enfatizar y reforzar las mejorías alcanzadas: Reducción de la distorsión (mostrar cómo el avatar con la medidas subjetivas del paciente y la silueta real cada vez se han ido pareciendo más) y disminución de los niveles de ansiedad/malestar (USAs), si procede. 

TAREAS PARA CASA 

• Seguir con auto-registro de situaciones, pensamientos y emociones relacionados con la imagen corporal, con el objetivo de que sea el propio paciente quien a partir de ahora sea capaz de reestructurar sus propios pensamientos/emociones al respecto con todo lo aprendido. 

• Seguir practicando la DS guiada con una cinta de audio para trabajar la exposición en imaginación a áreas corporales, si sigue conveniendo. 

SESIONES PARA TRABAJAR LA EXPOSICIÓN A ALIMENTOS: ESCENA “RESTAURANTE”

SESIÓN 1

El objetivo de esta primera sesión será presentar y justificar el uso de la RV en el tratamiento y que el paciente se familiarice con la herramienta.

• Presentar y justificar las técnicas que se utilizarán a lo largo del tratamiento: la exposición con RV y exposición en vivo, etc.

• Enseñar el entorno de RV “Restaurante”, explicar cómo funciona y cuál será la dinámica de trabajo.

• Elaborar una jerarquía de exposición (ver apéndice), ordenándose por Unidades Subjetivas de Ansiedad (USAs) de 0 a 100. Nota:

• Si queremos trabajar el miedo a consumir ciertos alimentos: Construir una jerarquía teniendo en cuenta los alimentos temidos o “prohibidos” y las situaciones que lo acompañan (comer con gente, comer solo, etc.), ordenando los ítems de los que menor ansiedad producen a los que mayor ansiedad generan.

• Si queremos trabajar el control de la ingesta (deseo/“craving” o impulso hacia la comida): Construir una jerarquía teniendo en cuenta los alimentos y las situaciones que producen un mayor deseo/impulso de comer, ordenando los ítems de los que menos urgencia/impulso producen a los que más.

• Empezar la exposición gradual y sistemática al entorno “Restaurante”: Proponer empezar por exponerse a alguno de los ítems de la jerarquía que sea cercano a las 20-30 USAs (ver ejemplo de ítems a continuación)

• Explicar que en las siguientes sesiones realizaremos lo mismo, incrementando progresivamente la dificultad (avanzando en los ítems de la jerarquía):

• Para el miedo a consumir ciertos alimentos: Probar alimentos y situaciones que vayan produciendo mayor miedo.

• Para el control de la ingesta y las conductas compensatorias: Probar alimentos y situaciones que vayan produciendo un mayor deseo o impulso de comer, sin la posibilidad de realizar atracones ni conductas compensatorias.
  

Nota: A partir de ahora, a lo largo del presente ejemplo de intervención, trabajaremos sobre un caso hipotético de exposición para el miedo a consumir ciertos alimentos (opción “a”).

ITEM	USA’s	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Estar en el restaurante, solo/a, tomando el menú diurético/hipocalórico	20	Compañía: Solo	Carta + Menú 2 (diurético)/ Menú 4 (hipocalórico)
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú diurético/ hipocalórico, mientras le hablan de un tema neutro	25	Compañía: Acompañado. Conversación: Neutra (ej. frases: “Últimamente tengo bastante tiempo libre y me gusta aprovecharlo para ver películas, uno de mis hobbies favoritos”; “Ayer vi una película que me encantó, creo que se llamaba “El Verano de sus Vidas”).	Eventos: Carta + Menú 2 (diurético)/ Menú 4 (hipocalórico)
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú diurético/ hipocalórico, mientras están callados	30	Compañía: Acompañado Conversación: Silencio	Eventos: Carta + Menú 2 (diurético)/ Menú 4 (hipocalórico)

SESIÓN 2

• Repasar logros de la sesión anterior y establecer objetivos de esta sesión: Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú diurético/hipocalórico, mientras le hablan de temas relacionados con comida/aspecto físico. 

• Seguir con la exposición gradual y sistemática al entorno “Restaurante”: Exponerse a alguno de los ítems de la jerarquía que sea cercano a las 35-50 USAs (ver ejemplo ítem a continuación). Reestructuración cognitiva, si procede: mientras el paciente se expone, preguntar los pensamientos, emociones y dificultades que está experimentando (p.ej.: “no seré capaz de comer”, “que me hable de estos temas mientras como me crea mucha ansiedad”…).

• Mostrar avances clínicos al paciente mediante informes de la plataforma.

• TAREAS PARA CASA
  Intentar comer junto a otras personas (amigos, compañeros de trabajo, familia…), aunque todavía no se atreva a comer con ellos una dieta normalizada.

ITEM	USA’s	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú diurético/ hipocalórico, mientras le hablan de temas relacionados con comida/ aspecto físico	50	Compañía: Acompañado Conversación: Ansiógena (ej. frases: “Mmmm…que bueno está esto!”; “Que sepas que te he traído aquí porque me han dicho que en este restaurante se come muy bien”)	Carta + Menú 2 (diurético)/ Menú 4 (hipocalórico)

SESIÓN 3

• Repasar logros de la sesión anterior y establecer objetivos de esta sesión: Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú estándar, mientras le hablan de un tema neutro.

• Seguir con la exposición gradual y sistemática al entorno “Restaurante: Exponerse a alguno de los ítems de la jerarquía que sea cercano a las 55-70 USAs (ver ejemplo ítems a continuación). Reestructuración cognitiva, si procede: mientras el paciente se expone, preguntar los pensamientos, emociones y dificultades que está experimentando (p.ej.: “no seré capaz de comerme esto”…).

• Mostrar avances clínicos al paciente mediante informes de la plataforma.

• TAREAS PARA CASA
  jo, familia…) tomando platos y cantidades propias de una dieta normalizada (sin restringir ni tomar únicamente alimentos hipocalóricos).

ITEM	USA’s	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Estar en el restaurante, solo/a, tomando el menú estándar	65	Compañía: Solo	Carta + Menú 3 (estándar)
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú estándar, mientras le hablan de un tema neutro	70	Compañía: Acompañado Conversación: Neutra (ej. frases: “Me gusta mucho el cine, prácticamente todos los géneros, y aunque veo muchas películas en casa, creo que como el cine no hay nada”; “Este fin de semana creo que estrenan una película que llevan anunciando hace tiempo, no recuerdo como se llama pero creo que es de miedo”).	Carta + Menú 3 (estándar)

SESIÓN 4

• Repasar logros de la sesión anterior y establecer objetivos de esta sesión: Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú estándar, mientras le hablan de temas relacionados con comida/aspecto físico.

• Seguir con la exposición gradual y sistemática al entorno “Restaurante”: Exponerse a alguno de los ítems de la jerarquía que sea cercano a las 75-80 USAs (ver ejemplo ítems a continuación). Reestructuración cognitiva, si procede: mientras el paciente se expone, preguntar los pensamientos, emociones y dificultades que está experimentando (p.ej.: “no seré capaz de comerme esto”, “que me hable de estos temas mientras como me crea mucha ansiedad”…).

• Mostrar avances clínicos al paciente mediante informes de la plataforma.

• TAREAS PARA CASA
  Intentar comer junto a otras personas (amigos, compañeros de trabajo, familia…) tomando platos y cantidades propias de una dieta normalizada (sin restringir ni tomar únicamente alimentos hipocalóricos), iniciando él mismo (si no lo hacen los demás) una conversación que trate sobre temas físicos/alimentarios que le generen cierto malestar (ej.: “¿Cuál es tu comida favorita? A mí siempre me han gustado mucho los macarrones con tomate”, etc.) con el objetivo de poder acabar hablando de estos temas con normalidad y sin sentir tanta ansiedad.

ITEM	USA’s	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú estándar, mientras están callados	75	Compañía: Acompañado Conversación: Silencio	Carta + Menú 3 (estándar)
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú estándar, mientras le hablan de temas relacionados con comida/aspecto físico	80	Compañía: Acompañado  Conversación: Ansiógena (ej. frases: “Ahora que me viene a la mente, quizás mañana por la tarde no nos podamos ver porque quiero pasar por el gimnasio que ya hace días que no voy…” ; “Creo que no te he contado que estoy pensando en hacer un viaje a las Islas en verano…me tendría que comprar un bañador nuevo, pero no encuentro ninguno que me guste como me queda…”).	Carta + Menú 3 (estándar)

SESIÓN 5

• Repasar logros de la sesión anterior y establecer objetivos de esta sesión: Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú hipercalórico, mientras le hablan de un tema neutro.

• Seguir con la exposición gradual y sistemática ante al entorno “Restaurante”: Exponerse a alguno de los ítems de la jerarquía que sea cercano a las 85-90 USAs (ver ejemplo ítems a continuación). Reestructuración cognitiva, si procede: mientras el paciente se expone, preguntar los pensamientos, emociones y dificultades que está experimentando (p.ej.: “no seré capaz de comerme esto”, “esta comida tiene mucha grasa”, “siento que si me como esto voy a engordar”, “si hay alguien conmigo me distraigo más mientras como, pero estando sola/o me centro mucho en el plato”…).

• Mostrar avances clínicos al paciente mediante informes de la plataforma.

• TAREAS PARA CASA
  Intentar comer, tanto solo/a como junto a otras personas (amigos, compañeros de trabajo, familia, tanto en casa como en alguna comida familiar/de amigos…), algunos de los alimentos “prohibidos” (con mayor contenido calórico) que le generan malestar (ej.: pizza, plato de pasta, chocolate, refrescos con alto contenido en azúcar…). 

ITEM	USA’s	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Estar en el restaurante, solo/a, tomando el menú hipercalórico	85	Compañía: Solo	Carta + Menú 1 (hipercalórico)
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú hipercalórico, mientras le hablan de un tema neutro:	90	Compañía: Acompañado Conversación: Neutra (ej. frases: “El mes que viene saldrá una promoción 2×1 en todos los cines de la ciudad, lo vi en las redes sociales.”; ”Me he fijado en que, cuanto más películas veo, más me doy cuenta de la cantidad de buenas historias sobre las que se puede escribir”).	Carta + Menú 1 (hipercalórico)

SESIÓN 6

• Repasar logros de la sesión anterior y establecer objetivos de esta sesión: Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú hipercalórico, mientras le hablan de temas relacionados con comida/aspecto físico.

• Seguir con la exposición gradual y sistemática ante el entorno “Restaurante”. Exponerse a alguno de los ítems de la jerarquía que sea cercano a las 95-100 USAs (ver ejemplo ítems a continuación). Reestructuración cognitiva, si procede: mientras el paciente se expone, preguntar los pensamientos, emociones y dificultades que está experimentando (p.ej.: “no seré capaz de comerme esto”, “esta comida tiene mucha grasa”, “siento que si me como esto voy a engordar”, “si hay alguien conmigo me distraigo más mientras como, pero estando sola/o me centro mucho en el plato”, “cuando me dicen que me ven mejor enseguida pienso que es porque he ganado peso”…).

• Mostrar avances clínicos mediante informes de la plataforma, analizar las mejorías alcanzadas (reducción de la ansiedad respecto a las primeras exposiciones) y dar el feedback final al paciente sobre los resultados obtenidos.

• TAREAS PARA CASA
  Comer junto a otras personas (amigos, compañeros de trabajo, familia, tanto en casa como en alguna comida familiar/de amigos…) algunos de los alimentos “prohibidos” (con mayor contenido calórico) que le generan malestar (ej.: pizza, plato de pasta, chocolate, refrescos con alto contenido en azúcar…), iniciando él mismo (si no lo hacen los demás) una conversación que trate sobre temas físicos/ alimentarios que le generen cierto malestar (ej.: “Cuál es tu comida favorita? A mí siempre me han gustado mucho los macarrones con tomate”, etc.) con el objetivo de poder acabar hablando de estos temas con normalidad y sin sentir tanta ansiedad, a la vez que es capaz de incorporar a su dieta alimentos hasta ahora “prohibidos”.

ITEM	USA’s	CONFIGURACIÓN	EVENTO
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú hipercalórico, mientras están callados	95	Compañía: Acompañado Conversación: Silencio	Carta + Menú 1 (hipercalórico)
Estar en el restaurante, acompañado/a, tomando el menú hipercalórico, mientras le hablan de temas relacionados con comida/aspecto físico:	100	Compañía: Acompañado/a  Conversación: Ansiógena (ej. frases: “¿Sabes? Te veo mucho mejor”; “Ah! Se me olvidó decirte que la semana que viene hemos organizado una barbacoa, cuento que vendrás eh…”).	Carta + Menú 1 (hipercalórico)